新型农村合作医疗改革前后安徽省定远县和阜南县住院患者医保分配方式比较.docx

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1、新型农村合作医疗改革前后安徽省定远县和阜南县住院患者医保分配方式比较分类诊断和治疗体系是三项基本医疗和卫生制度中的第一个。它强调，人们应该在附近享 受高质量的医疗服务，减少他们的疾病经济负担。科学的医保支付方式有助于推动分级诊 疗格局形成数据来源和方法1.1 区域按刹经费的支付方式为提升县域医疗资源的配置和使用效率,提高县乡两级医疗服务能力，缓解住院病人外流， 有效合理地控制医疗费用，安徽省定远县和阜南县于2015年启动县域医共体试点工作,在 医疗机构尊重意愿,双向选择的基础上,定远县组建了 1个医共体,阜南县组建了 3个医共 体。新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）针对医共体实施区域按人头

2、总额预付的支付方式 是试点工作的核心。县新农合办根据历史运行数据,适当考虑门诊和住院人次和费用的合 理上涨,开展签约服务等因素，以不超过当年新农合筹资总额提取风险基金后的95%作为总 预算,并将总预算转换成参合人头费交由医共体包干,承担辖区居民当年在符合规定的医疗 机构（包括医共体机构、体外定点机构以及外转机构）的门诊和住院服务、必要的转诊以及 医保补偿方案规定的费用报销。对于预付给医共体资金扣除医疗成本及费用报销后的结余, 按照各级医疗机构在其考核体系中的得分进行分配，原则上县级牵头单位按50%、55%、60% 三个档次进行划分；乡级医疗机构按30%、35%. 40%三个档次进行划分;村卫生

3、室按10%的 比例分配。1.2 住院患者医保结算数据资料来源于安徽省定远县和阜南县2014年和2016年度的新农合住院患者医保结算信 息库，从中提取高血压、糖尿病和慢阻肺3种常见慢性病住院患者相关信息，包括出院诊断、 就诊医疗机构、住院总费用和个人实际补偿费用等。1. 3改革前后3种常见慢性病患者的住院患者基本特征比较对两县实施区域按人头总额预付前后两年的分级诊疗数据进行描述性统计，以年为单位,分 析改革前后3种常见慢性病住院患者在服务利用、整体流向、费用和补偿水平上的变化， 采用卡方检验比较改革前后3种常见慢性病患者在各级医疗机构住院人次、住院费用和新 农合基金使用分布上的差异。结果2. 1

4、住院总人数、住院次数变化较2014年,2016年两县3种常见慢性病的住院总人次及涉及总人数均有所提升,其中阜南 县增幅较大（20.08%）,两县人均住院次数变化不明显。见表lo2.2不同级别医疗机构中常见慢性病患者的流向2. 2. 1不同级别医疗机构中常见慢性病患者的整体流程改革前后两县3种常见慢性病患者不同级别医疗机构住院总人次分布存在差异（定远：2. 2.2民营医疗机构的选择改革前后两县县级医疗机构间3种常见慢性病住院患者向县级公立医院流入。具体而言， 在县级医疗机构住院的3种常见慢性病患者中，2014年定远县、阜南县分别存在31.10%.11. 60%的患者选择了民营医疗机构。2016年

5、定远县、阜南县分别存在11.60%、6.15%的 患者选择了民营医疗机构。2. 2.3住院患者进出医疗机构就医情况较2014年,2016年定远县乡级医疗机构中3种常见慢性病住院患者向一般卫生院及乡级民 营医疗机构流入,其中前者占比上升2. 22%,后者占比上升1. 68%;阜南县乡级医疗机构中3 种常见慢性病住院患者向中心卫生院流入，其占比上升6. 91%o2.3不同类型医疗机构中常见慢性病患者的住院费用改革前后两县3种常见慢性病在不同级别医疗机构的住院总费用分布存在差异（定远：2. 4不同级别医疗机构中常见慢性病患者新型农村合作医疗基金的流 向改革前后两县3种常见慢性病在不同级别医疗机构的基

6、金使用分布存在差异（定远：2.5住院患者次均费用及住院费用改革前后定远县县级医疗机构高血压、乡级医疗机构糖尿病、慢阻肺住院患者，阜南县县 外医疗机构慢阻肺、乡级医疗机构3种常见慢性病住院患者次均住院下降,其他住院患者 次均住院费用上升。阜南县3种常见慢性病住院患者次均住院费用增幅整体小于定远县。 见表5o较2014年,2016年定远县3种常见慢性病住院患者住院实际补偿在县级医疗机构上升5. 49%,在乡级医疗机构上升1. 89%,在县外医疗机构下降1. 88%;阜南县3种常见慢性病患 者在县外、县级和乡级医疗机构住院实际补偿比分别上升1.45%、2.71%和1.27队讨论5.1 制定出台防止住

7、院率过高的惩处办法一方面，区域按人头总额预付根据医共体覆盖的人头数测算并支付总额，促使医共体内部机 构加大力度控制患者外流。定远县要求由签约村卫生室和村医负责控制本村的县外住院就 诊率，并对此给予适当的处罚或奖励;阜南县第一、第二医共体实施了医共体病人外流监 测和奖惩办法，关注群众到县外医疗机构住院的条件。另一方面，理论上区域按人头总额 预付“超支不补，结余留用”的结算方式和以绩效考核为基础的利益分配制度能促使医共 体自主形成控费机制，引导医疗服务提供方根据患者疾病的轻重缓急将其转至到医共体内 治疗成本相对较低且能提供适宜服务的医疗机构,其有助于提高县域内住院率,包括提高乡 级医疗机构住院人次

8、占比3. 2相关配套措施影响常见慢性病住院患者县级医疗机构就医情况改革后两县3种常见慢性病住院患者向县域内回流,定远县3种常见慢性病住院患者、阜 南县慢阻肺住院患者向乡级医疗机构流动，阜南县高血压、糖尿病住院患者县域内流向至 县级医疗机构，导致其产生的原因可能与相关配套措施存在关联3.3县级医疗机构常见慢性病患者次均住院费用有效合理控制医疗费用，保障医保基金可持续发展是实施各项医保政策的重要目标之一。 研究发现,改革前后两县县级医疗机构3种常见慢性病住院总费用和新农合基金支出均有 所增长,且其增幅明显高于住院人次数。这表明，县级医疗机构常见慢性病住院患者可能存 在过度医疗消费,住院服务供给行为

9、需进一步规范。定远县县级医疗机构糖尿病、慢阻肺 患者次均住院费用，阜南县县级医疗机构3种常见慢性病患者次均住院费用均有所增长。这一方面可能与社会经济发展有关,另一方面说明，改革初期区域按人头总额预付理应达成 的控费作用尚不明显。此外,县级医疗机构3种常见慢性病患者次均住院费用的增长幅度 较实际补偿比大。因此,常见慢性病住院患者的疾病经济负担尚未得以有效缓解,医共体对 费用控制的相关考核仍待加强。县级医院对慢病房的治疗措施通过以上研究,本研究认为可采取以下措施促进常见慢性病住院患者流向趋于合理,并有效 控制医疗费用:基层医疗机构的能力提升注重与慢病防控和健康管理工作结合。慢病管 理团队应通过帮扶

10、和技术指导,着重强化基层慢病预防及诊治功能,配合家庭医生签约服务 和公共卫生功能的落实，使慢病健康管理在基层能够得到有效开展,减少以往慢病管理团队中县级医院对慢病患者的吸引力,提升慢病患者对基层医疗机构的信任感,从而扭转现有就 医趋势。改革医疗机构及医务人员绩效考核，强调健康改善、费用控制与服务质量的多 重保障,对医务人员设计科学合理的补偿机制,激励县乡两级医务人员服务行为转变,提升 其纵向协作的积极性。可进一步调整乡村两级医疗机构慢性病患者的门诊报销比例及转 诊住院患者补偿水平。平衡医共体竞争与协作机制。阜南县常见慢病患者次均住院费用 整体增幅小于定远县,这可能与该县组建多医共体,一定程度上产生竞争存在关联。未来需 进一步在配套措施上予以跟进,避免恶性竞争,恶意收治对方医共体患者。此外,可按照功 能定位不同适当对医共体内医疗机构科室或者医务人员进行整合,实现差异化发展、竞争 和协作，最大限度的利用现有医疗资源。研究结果显示，民营医疗机构在收治常见慢性病 患者上仍占有一定比例，但由于其以自愿参与的原则加入医共体，两地暂未有民营医疗机构 纳入医共体。将民营医疗机构纳入县域各医共体，使其发挥专科特色及先进的管理理念,有 助于增强医共体内部活力，同时进一步促进形成合理的竞争机制。