14例护理不良事件原因分析.docx

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1、14例护理不良事件原因分析护理不良是指护理过程中不计划的、不想住院的事件，包括与患者住院期间发生的所有与 治疗目的无关的事件，如患者住院期间发生的摔倒、用药错误、迷路、吸入或窒息、烧伤 和其他与患者安全相关的非正常和非正常护理事件。患者安全是医疗卫生系统关注的重点问题，也是护理管理中的重要问题。如何提高护理服 务质量，减少医疗护理不良事件已成为当前医疗卫生服务行业面临的重要课题1临床数据1. 1根据综合计算，选择2015年发生的14例护理不利事件，进行回 顾和分析1.2良事件及时上报科内建立护理不良事件报告登记表，由护士长督查、专人负责管理，对发生的护理不良事 件及时上报。根据护理不良事件的性

2、质和情节，护士长于严重护理不良事件发生后3日 内、一般不良事件发生后7日内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见及 防范措施，书面材料一式两份，一份科内存档，另一份提交护理部。2结果2. 1 14例不适当的护理事件的分类：4例不接受的意外拔针和检查， 分别占28.57%。给药错误、输液、穿刺意外、导管堵塞、护理教育、 患者自杀和事故发生的情况为7. 14%。14例护理事件的分类：1例0 级，7例第7级，5例第5例，1例第7级。14例护理事件的责任护士 的服务年限和专业能力：负责护理活动的护士的服务年限小于2年，9 例3年5年，3例6年10年；其中，6例护理事件的责任护士被指定 为护士

3、，其余8例是护士。14个护理事件的发生期：6个班、5个班、 3个班和3个班，呈下降趋势2.2原因分析2. 2. 1 14例护理事件的分类、程度和原因2. 2. 1.标本采集错误14例护理不良事件中，意外拔管、查对不严发生率均高达28. 57%。意外拔管患者中1例 为意外拔除鼻肠管，II级;3例为意外拔除鼻胃管，I级。查对不严引起的不良事件中：1 例为静脉输液药物规格错误，I级；1例为采血管选择错误导致标本采集错误，n级；1例 为患者大小便标本盒发放错误，【级；1例为手术患者手腕带信息错误，I级。其他护理不 良事件:给药错误为患者擅自服用过量华法林，I级;输液穿刺意外为责任护士输液排气不 充分、

4、穿刺失败致皮下气肿，n级;导管堵塞为鼻饲药物前后未给予温开水冲管致鼻肠管 堵塞，II级;护理教学事件为实习学生抽取10%氯化钾溶液5 ml欲为患者进行留置针封管、 带教老师核对并及时发现而未使用该溶液封管，0级;意外跌倒为偏瘫患者由轮椅转运至病 床时，轮椅尚未制动，患者急切下阵、跌倒致左肩关节疼痛，长海痛尺疼痛评分3分，II 级；患者自杀事件为患者深夜自行皮下注射自备门冬胰岛素注射液300U,被及时发现，经 抢救脱离生命危险，IV级。2. 2. 1.未核对患者信息全面或欠规范(1)我科意外拔除的管道均为鼻肠管和鼻胃管，与该两种管道通过咽喉部、影响患者舒 适、不同程度地增加患者的痛苦有关(2)

5、4例查对不严护理不良事件为护理人员未严格执行查对制度。静脉输液未实施三查七 对，药品剂量与浓度查对不全，药物提前挂于床旁输液架上，换瓶前未再次核对输液卡。 夜班护士晨间采集血液标本前，信息核对不全面，仅核对条码信息，未核对采血管的种类。 为患者发放大小便标本盒时，未认真核对患者身份，只喊床号，未核对患者姓名、床头卡 及手腕带，同时拿两位患者的标本盒。目前我科住院患者手腕带信息仍为手写版，患者入 院未经第二位护士核对即为患者佩戴，手术患者交接时，信息核对不全面，仅核对床号、 姓名、年龄，未核对住院号。这些由于查对不严引起的护理不良事件应引起护理人员的关 注，严格执行查对制度，避免此类不良事件的发

6、性。(3)外科住院患者口服药物缺乏规范管理(4)住院患者自杀不仅会造成不良的社会影响，也会给在院患者、家属及医务人员的心 理带来严重的不良刺激和负面影响2. 2.2提升自身素质，职业素养不高。据专业方面看14例护理不良事件中，发生人群的责任护士职称均为护士和护师，9例发生在工作年限为 35年者，占64. 28%。这与她们业务知识和技能不熟悉，临床经验不足，安全意识差，制 度执行力差，职业素养不足有关。工作两年以下者发生率低于工作35年者，这可能与新 入职护士小心谨慎、认真负责的工作态度有关，而随着工作年限的增长，自我职业感良好, 安全意识逐渐降低，习惯性思维和经验主义作怪，导致护理不良事件的发

7、生。2. 2.3 p班相对不足，员工工作负荷大，容易发生护理不良事件我科实行APN排班模式，并注意新老搭配。14例护理不良事件中，A班、P班、N班发生 率依次递减。原因分析:一天治疗护理大多集中在A班，工作量大，而护理人力相对不 足，此时段最容易发生护理不良事件。P班相对A班，人力减少，由A班5位护士减为 P班2位护士，虽护理治疗相对减少，但外科手术患者多，P班仍有较多治疗，而且此时 段易收治急危重症患者，P班护士工作负荷大，护理不良事件发生率仍较高。N班治疗 护理较A班、P班明显减少，患者多处于睡眠状态，可能在睡梦中无意识拔除管道，而此 时段是人最疲乏的时段，巡视间隔时间延长，监护力量减弱，

8、有自杀倾向的患者可能伺机 行动，护理不良事件仍难以避免。3讨论经原因分析，针对护理不良事件制定护理对策如下。3. 1严格执行护理工作的核心制度规章制度的建立是在无数次不良事件的基础上甚至是用血的教训换来的3.2 规范操作步臊，规范护理行为随着护理学科的发展和护理模式的转变，护理改革不断深化，护理理论、知识、技术和方 法不断更新和拓展，规范的操作步骤对护理程序指导下的护理工作具有重要的指导作用。 护理工作者只有严格遵守护理操作规程，坚持“以人为本”的护理理念，秉承慎独精神， 实施“以患者为中心”的整体护理，才能保证护理工作的顺利进行，促进患者安全，提高 服务质量和效率，为患者提供满意服务。3.3

9、 患者质控管理安全是人的基本需要，护理人员需要为患者提供从入院到出院无缝隙的安全管理措施，才 能保障患者安全作为血管外科的特殊药物，华法林需要特殊管理。整盒发放、自行口服的 方式存在安全隐患，因此我科特作出如下规定:药品经患者签字领取后，存放于装有门禁 系统的治疗室内的专柜（不交给患者保管），根据医生开出的长期医嘱，责任护士需及时 打印口服药卡贴于患者床头，并按时按量为患者发放华法林、严格做到“看服到口”。在 患者安全风险评估方面，我院对新入院、转科患者均需完成压疮、跌倒坠床风险评估，对 中高危患者及其家属进行告知和宣教，签署告知书，床头悬挂标识，做好交接班，并提供 个体化的切实可行的预防措施

10、，护理记录得以体现，适时进行再次评估。对于有自杀倾向 的特殊患者，除加强沟通、做好交接班之外，应加强危险物品的管理，凡是可作为自杀工 具的医疗器械和设施均应妥善保管（如将胰岛素存放于治疗室内），最大限度地降低自杀 危险物品取用的近便性3.4 断扩展的服务对象随着生物-心理-社会医学模式的转变，护理经历了 “以疾病为中心” “以患者为中心”、 “以健康为中心”三个阶段的演变，新的观念和理念要求护理人员在为患者提供护理时应 将服务对象看成具有生理和社会心理需要的整体。护理人员角色范围不断扩展，包括计划 者、沟通者、协调者、教育者及咨询者等。同时要求护理人员具有责任心、同情心及能设 身处地地为服务对

11、象着想，有扎实的理论知识及实践技能，有良好的沟通、咨询及教育能 力。护理人员应根据服务对象文化程度和需要，运用沟通交流技巧，提供预防疾病、促进 健康的信息，帮助人们认识危害个体健康的环境因素及不良的行为和生活方式，通过健康 教育，帮助患者解决问题，恢复和保持健康。对于特殊患者，如本报告中的因病痛折磨表 现得悲观消极的自杀患者，护理人员应与患者建立良好的护患关系，尽量体贴和关怀患者, 应用倾听、移情、沉默等沟通技巧对患者表示理解和关心，帮助患者调整心态，及时对服 务对象的需要做出反应，使其感受到护理人员的关心和重视，增强其对生活的信心。3.5 保证护理安全实习护生是未来临床护理工作的主力军，保证带教质量就是保证护理安全。带教老师是护 生效仿的对象，是护生进入护士角色的指导者，教师的言行举止能起到潜移默化的效应4执行临床带教职责是护理不良事件发生的基护理工作琐碎但对于患者的安全健康非常重要，护理人员必须拥有高度责任心，遵守护理 核心制度和护理操作规程，加强健康教育，促进与患者的有效沟通，落实安全防范措施， 认真履行临床带教职责，才能减少或避免护理不良事件的发生。护理管理者要鼓励上报护 理不良事件，采取不批评、非惩罚措施，减轻责任人的心理负担，通过分析总结，分享经 验教训，最大限度地减少或避免同类护理不良事件的发生，以提高护理服务质量。