内科学慢性阻塞性肺疾 .pptx

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1、1第二篇 呼吸系统疾病 第三章第三章慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)2讲授目的和要求n掌握慢性阻塞性肺疾病的临床表现、诊断及防治措施n熟悉慢性阻塞性肺疾病的病因、发病机制及病理变化特征3n慢性支气管炎的定义：是气管、支气管粘膜慢性支气管炎的定义：是气管、支气管粘膜及周围组织的慢性非特异性炎症。及周围组织的慢性非特异性炎症。n诊断依据：临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，诊断依据：临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，或有喘息，每年发病持续或有喘息，每年发病持续3 3个月或更长时间，个月或更长时间，连续连续2 2年或以上，并排除具有咳嗽、

2、咳嗽、年或以上，并排除具有咳嗽、咳嗽、喘息症状的其他疾病。喘息症状的其他疾病。慢性支气管炎 4慢性支气管炎n患病率患病率:人群患病率人群患病率3.2%3.2%，5050岁者高岁者高达达15%15%n危害危害:可进展为阻塞性肺气肿和肺心病可进展为阻塞性肺气肿和肺心病5支气管腔不完全性阻塞 吸气时管腔相对扩张，气体易入 呼气时阻塞加重，气体难出终末气道压力升高扩张 慢性支气管炎阻塞性肺气肿6肺气肿n肺气肿是指肺部终末细支气管远端气腔肺气肿是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏，而无明显的肺纤维化细支气管的破坏，而无明显的肺纤维

3、化7n可以可以预防预防和和治疗治疗n持续气流受持续气流受限（持续呼吸道症状）限（持续呼吸道症状）为为特征特征 n气流受限多呈气流受限多呈进行性发展进行性发展n与吸入有害气体或有害颗粒导致的与吸入有害气体或有害颗粒导致的肺组织和气肺组织和气道异常道异常有关有关 n可能可能伴有气道高反应伴有气道高反应COPD定义8肺功能下降 呼吸困难 急性加重 运动耐量下降健康状况恶化死亡气流受限COPD：一种以炎症为核心，气流受限不完全可逆，并呈进行性加重的疾病粘液纤毛功能障碍结构改变气道炎症全身效应9男性：12.4%女性：5.1%农村：7.8%城镇：8.8%中国COPD患病率n40岁及以上人群：8.2%(约4

4、300万)10COPD将成为全球第三大致死病因1990126 63109714缺血性心脏病脑血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺结核胃癌2020123 34567811现状：COPD未得到充分重视未被认知诊断治疗12COPD与慢性支气管炎、哮喘、肺气肿的关系慢性支气管炎肺气肿哮喘气流受限13COPD病因n多种环境因素与集体自身因素长期相互作用n外因有吸烟、感染（病毒、细菌、支原体等）、空气污染、职业粉尘和化学物质等n内因包括呼吸道局部防御及免疫功能减低和植物神经功能紊乱等141516171819COPD发病机制（一）炎症机制（一）炎症机制（二）蛋白酶（二）蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制抗蛋

5、白酶失衡机制（三）氧化应激机制（三）氧化应激机制（四）其他（四）其他20病理病理 镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少21病理分类 全小全小全小全小叶型叶型叶型叶型肺气肺气肺气肺气肿肿肿肿小叶小叶小叶小叶中央中央中央中央型肺型肺型肺型肺气肿气肿气肿气肿22临床表现 n症状：慢性起病、反复发作和病程较长症状：慢性起病、反复发作和病程较长 1 1、咳嗽：慢性、长期、反复、咳嗽：慢性、长期、反复 2 2、咳痰：以白色粘痰为主，可有脓痰、咳痰：以白色粘痰为主，可有脓痰 3 3、喘息：部分病人出现、喘息：部分病人出现 4 4、劳力性呼吸困难、劳力性呼吸困难 23体征体征n早期无阳性体征，并发

6、感染时干湿啰音，早期无阳性体征，并发感染时干湿啰音，并发肺气肿时有相应体征并发肺气肿时有相应体征 n典型体征有桶状胸、呼吸运动减弱，触典型体征有桶状胸、呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈过清音，听觉语颤减弱或消失，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱、呼气时间延长等诊呼吸音减弱、呼气时间延长等24肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长 25实验室和其他检查 n胸部影像学检查：诊断手段nX线检查、胸部CT 26n肺功能检查：慢性支气管炎早期正常。肺功能检查：慢性支气管炎早期正常。有小气道阻塞时可有最大呼气流量有小气道阻塞时可有最大呼气流量容容积曲线在积曲线在75%75%肺容量

7、时呼气流速下降。严肺容量时呼气流速下降。严重时有阻塞性通气功能障碍重时有阻塞性通气功能障碍27实验室和其他检查 肺功能检查主要检查，用于诊断、程度、预后等判断FEV1/FVC：评价气流受限指标FEV1占预计值%：评价严重程度吸入舒张剂后FEV1/FVC70%，表示不完全可逆其它还有RV、TLC和RV/TLC28n血常规检查：有感染或过敏时有意义血常规检查：有感染或过敏时有意义n痰检查：细菌培养有助于指导治疗痰检查：细菌培养有助于指导治疗n心电图检查：低电压，但无诊断意义心电图检查：低电压，但无诊断意义n血气分析：判断呼吸衰竭血气分析：判断呼吸衰竭29nCOPD诊断的主要线索 2015年GOLD

8、修订版 n*大于40岁，出现以下任何症状，应考虑临床诊断nCOPD的可能性，进行肺功能检查。n*症状本身不能诊断，但提示 COPD 的可能性。n呼吸困难：进行性（随时间恶化）、活动后加剧 n 持续性（每日都发生）、患者诉说：喘气费劲、呼吸用力、气不够用 n慢性咳嗽：可为间断、伴有多痰 n慢性咳痰：任何类型的痰量增多可能表明COPD n危险因素的接触史：吸烟 n 职业粉尘和化学物品 n 厨房烟尘和燃料 30313233343536373839404142COPD综合评估方法43诊断标准依据：依据：1 1、吸烟等高危因素、吸烟等高危因素2 2、慢支、慢支+逐渐加重的呼吸困难逐渐加重的呼吸困难3 3

9、、体征：肺气肿、气流受限、体征：肺气肿、气流受限4 4、肺功能见持续气流受限示诊断的必备条件、肺功能见持续气流受限示诊断的必备条件5 5、排除可以引起类似症状和肺功能改变的其他、排除可以引起类似症状和肺功能改变的其他疾病疾病44病程分期n急性加重期急性加重期n稳定期稳定期nCOPDCOPD的分期和分级对其治疗方案的分期和分级对其治疗方案选择和确定的重要意义选择和确定的重要意义 45急性加重症状呼气性气流受限动态性肺过度充气COPDCOPD炎症是发生急性加重的基础炎症是发生急性加重的基础支气管狭窄；水肿；痰液全身性炎症心血管疾病细菌诱发因素COPD气道炎症越严重，病理生理改变越明显，导致症状加重

10、，使患者寻求医疗帮助，通常被诊断为急性加重。病毒加剧的气道炎症反应污染COPD炎症性气道共同作用效果46小结:诊断 COPD诊断应结合临床症状和危险因素接触史，肺功能检查是确诊的条件 COPD分为稳定期和急性加重期 COPD病情评估基于患者的症状，肺功能及急性加重史2547并发症 n自发性气胸：有时不易诊断自发性气胸：有时不易诊断n慢性呼吸衰竭：肺部感染为常见诱因慢性呼吸衰竭：肺部感染为常见诱因n慢性肺心病慢性肺心病48COPD和合并症 1.心血管疾病 （1）缺血性心脏病（IHD）（2）心力衰竭（HF）（3）心房颤动（AF）（4）高血压 2.骨质疏松 3.焦虑和抑郁 4.肺癌 5.感染 6.代

11、谢综合征和糖尿病 49治 疗n诱因：如感染或气胸诱因：如感染或气胸n舒张支气管：舒张支气管：2 2受体激动剂、抗胆碱类药、受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类茶碱类n低流量吸氧低流量吸氧n糖皮质激素糖皮质激素n抗生素抗生素n祛痰药祛痰药急性加重期502015年年COPD全球策略修订版推荐全球策略修订版推荐 COPD常用药物的类型常用药物的类型n短效2激动剂（SABA)n长效2激动剂 （LABA）n短效抗胆碱能药物(SAMA)n长效抗胆碱能药物(LAMA)n短效2激动剂和抗胆碱能药物联合制剂 n甲基黄嘌呤（Methylxanthines）n吸入性糖皮质激素（ICS）n联合吸入糖皮质激素/支气管扩张剂治

12、疗 ICS+LABA 51525354其他药物治疗 n疫苗 减少COPD患者社区获得性肺炎发生率n1抗胰蛋白酶补充疗法 n抗生素：持续预防性应用抗生素对COPD的急性加重无效 n祛痰药 n免疫调节剂n镇咳药 55n高危因素：脱离高危因素：脱离n舒张支气管：舒张支气管：2 2受体激动剂、抗胆碱类药、受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类茶碱类n祛痰药祛痰药n糖皮质激素糖皮质激素n长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOTLTOT）：延缓肺动脉高压发生）：延缓肺动脉高压发生稳定期56预 后 n肺部代偿能力较大，其预后与肺部代偿能力较大，其预后与FEV1FEV1值相关值相关nFEV11.2LFEV11.2L生存年

13、限为生存年限为1010年，年，FEV11.0LFEV11.0L生存年生存年限为限为5 5年，年，700ml700ml生存年限为生存年限为2 2年年57复习思考题n试述试述COPDCOPD诊断要点？诊断要点？n试述试述COPDCOPD的防治原则？的防治原则？58病例分享n覃XX，女性，84岁。因“反复咳嗽咳痰伴气喘5年余，再发5天”于2014-02-18 12:10非急诊入院。59n患者自诉5年余前受凉后反复出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性咳，非刺激性，非犬吠样，咳痰，多为白色粘稠痰，不易咳出，晨起为多，伴气喘，咳嗽剧烈及活动后明显，休息后可好转，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，无颜面浮肿，无胸闷、

14、胸痛、心悸，无咯血及痰中带血。上述症状多于每年冬春季节天气变化时出现。每年发作次数1-3次不等，每次持续10余天至1月余不等，曾在多次诊断“慢性支气管炎”，每次经抗炎等治疗后症状可缓解。60n5天前因受凉后上述症状再发，伴发热，最高体温38.7，伴畏寒、鼻塞，无端坐位呼吸困难，无胸闷、心悸、胸痛，无头痛、耳鸣，无恶心、反酸，无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿，至我院门诊，予头孢他啶、左氧氟沙星抗感染治疗，仍有发热，为进一步治疗，门诊拟“发热查因”收入我科。患病来精神食欲睡眠差，大小便未见异常，体重无明显改变；61查体nT 37.6、P102次/分、R20次/分、Bp110/60mmHg。神清，慢性病容，两肺叩诊呈过清音，听诊两肺呼吸音粗，两肺闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率102次/分，律齐，心音正常，无杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无水肿。NS（-）。62实验室检查n2014-02-17我院门诊血常规示：WBC 10.66109/L，N%78.7%，L%11.4%。63影像学64肺功能65n一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据n二、鉴别诊断二、鉴别诊断n三、进一步检查三、进一步检查n四、治疗原则四、治疗原则