健康评估护理诊断及护理病历书写 .ppt

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1、目录目录第第1 1章章 绪论绪论 第第2 2章章 问诊问诊 第第3 3章章 体格检查体格检查 第第4 4章章 心电图检查心电图检查 第第5 5章章 影像学检查影像学检查第第6 6章章 常用实验室检查常用实验室检查 第第7 7章章 心理及社会评估心理及社会评估 第第8 8章章 功能性健康型态评估功能性健康型态评估 第第9 9章章 护理诊断护理诊断 第第1010章章 护理病历书写护理病历书写 第九章 护理诊断 nursing diagnosis 内容内容第一节第一节 护理诊断的概念护理诊断的概念第二节第二节 护理诊断的分类护理诊断的分类第三节第三节 护理诊断的构成护理诊断的构成 第四节第四节第四节

2、第四节 护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述方式第五节第五节第五节第五节 合作性问题合作性问题合作性问题合作性问题第六节第六节第六节第六节 诊断性思维与步骤诊断性思维与步骤诊断性思维与步骤诊断性思维与步骤第第 章章 护护理理诊诊断断9 9第一节 护理诊断的概念案例案例91：男性，65岁。慢性咳嗽、咳痰20多年，近8年来出现活动后气促，5天前受凉后发热、咳嗽、咳大量黏液脓痰且不易咳出，气急，口唇发绀。吸烟史30余年。体检：T38.2，P110次/分，R26次/分，BP135/87mmHg。神志清楚，桶状胸，两侧语颤减弱，叩诊过清音，听诊两肺散在干湿啰音。心率110

3、次分，律齐。肝脾未触及。下肢水肿（）。血WBC 12109/L，中性粒细胞0.85。医疗诊断：慢性支气管炎急性发作期、阻塞性肺气肿。护理诊断：（1）气体交换功能受损：肺通气、换气功能障碍有关。（2）体温过高：与支气管、肺部感染有关。（3）清理呼吸道无效：与痰量粘稠不易咳出有关。（4）知识缺乏：缺乏慢性支气管炎的防治知识。第第 章章 护护理理诊诊断断 第 节护护理理诊诊断断的的概概念念9 91 1第一节 护理诊断的概念问题思考：问题思考：通过分析该病例说明医疗诊断与护理诊断的不同点。第第 章章 护护理理诊诊断断 第 节护护理理诊诊断断的的概概念念9 91 1一、护理诊断的发展5050年代：出现护

4、理诊断一词年代：出现护理诊断一词7373年：成立全美护理理诊断分类小组年：成立全美护理理诊断分类小组8282年：北美护理诊断协会（年：北美护理诊断协会（NANDANANDA）成立）成立第第 章章 护护理理诊诊断断 第 节护护理理诊诊断断的的概概念念9 91 1North American North American Nursing Diagnosis Nursing Diagnosis AssociationAssociationNANDA1996年将护理诊断定义为：护士护士做出的临床判断临床判断对护理对象护理对象的反应反应做判断第第 章章 护护理理诊诊断断 第 节护护理理诊诊断断的的概概念

5、念9 91 1二、护理诊断的定义 个体、家庭、社区个体、家庭、社区个体、家庭、社区个体、家庭、社区 对现存的或潜在对现存的或潜在对现存的或潜在对现存的或潜在健康问题健康问题健康问题健康问题的的的的反应反应反应反应三、护理诊断与医疗诊断的区别诊断的侧诊断的侧重点重点 诊断者诊断者诊断对象诊断对象服务手段服务手段医疗诊断医疗诊断健康状态健康状态及疾病的及疾病的本质本质医师医师个体个体医疗医疗护理诊断护理诊断健康问题健康问题的反应的反应 护士护士个体、家个体、家个体、家个体、家庭、社区庭、社区庭、社区庭、社区护理护理第第 章章 护护理理诊诊断断 第 节护护理理诊诊断断的的概概念念9 91 1案例案例

6、9 91 1护理分析：护理分析：（1 1）诊断的侧重点不同：该病例的医疗诊断）诊断的侧重点不同：该病例的医疗诊断为病理解剖诊断及分期诊断，指出病变的部为病理解剖诊断及分期诊断，指出病变的部位、性质、组织结构的改变及疾病的分期。位、性质、组织结构的改变及疾病的分期。而气体交换功能受损等护理诊断侧重于疾病而气体交换功能受损等护理诊断侧重于疾病给病人带来的反应。给病人带来的反应。三、护理诊断与医疗诊断的区别第第 章章 护护理理诊诊断断 第 节护护理理诊诊断断的的概概念念9 91 1案例案例9 91 1护理分析：护理分析：（2 2）诊断的数量和稳定性不同：慢性支气管）诊断的数量和稳定性不同：慢性支气管

7、炎、阻塞性肺气肿的诊断在整个住院过程中炎、阻塞性肺气肿的诊断在整个住院过程中不会发生改变，而护理诊断数量较多并可随不会发生改变，而护理诊断数量较多并可随病情变化发生改变。如病人通过治疗，二天病情变化发生改变。如病人通过治疗，二天后体温恢复正常，则体温增高的护理诊断就后体温恢复正常，则体温增高的护理诊断就不存在了。不存在了。三、护理诊断与医疗诊断的区别第第 章章 护护理理诊诊断断 第 节护护理理诊诊断断的的概概念念9 91 1案例案例9 91 1护理分析：护理分析：（3 3）服务手段不同：医生主要采用抗炎、吸）服务手段不同：医生主要采用抗炎、吸氧、改善通气等措施来治疗，而护士则采用氧、改善通气等

8、措施来治疗，而护士则采用做好患者基础护理、让病人取半卧位、保持做好患者基础护理、让病人取半卧位、保持适宜的病室环境、物理降温、翻身拍背、遵适宜的病室环境、物理降温、翻身拍背、遵医嘱给氧、防病知识宣教等措施来解决病人医嘱给氧、防病知识宣教等措施来解决病人的健康问题。的健康问题。三、护理诊断与医疗诊断的区别第第 章章 护护理理诊诊断断 第 节护护理理诊诊断断的的概概念念9 91 1案例案例案例案例9 92 2：王女士因王女士因“频繁腹泻频繁腹泻3 3天天”入院，护理体检：体温入院，护理体检：体温 36.7 36.7 脉搏脉搏 105 105 次次/分分 呼吸呼吸 20 20 次次/分分 血压血压1

9、20/80 120/80 mmHgmmHg。意识清醒，面色苍白，皮肤弹性差，指端。意识清醒，面色苍白，皮肤弹性差，指端发冷。护士通过评估分析资料，得出发冷。护士通过评估分析资料，得出“体液不足：体液不足：与急性腹泻致体液丢失有关与急性腹泻致体液丢失有关”。问题思考：问题思考：问题思考：问题思考：这一护理诊断属于哪一类型？这一护理诊断属于哪一类型？其相关因素属于哪个方面？其相关因素属于哪个方面？该护理诊断属于哪类功能性健康型态？该护理诊断属于哪类功能性健康型态？第第 章章 护护理理诊诊断断 第 节护护理理诊诊断断的的分分类类9 92 2第二节 护理诊断的分类一、字母顺序排列法一、字母顺序排列法二

10、、人类反应形态分类法二、人类反应形态分类法北美护理诊断协会（北美护理诊断协会（NANDANANDA）制定的以）制定的以“人的人的9 9个反应个反应形态形态”的护理诊断分类法的护理诊断分类法三、功能性健康形态分类法（三、功能性健康形态分类法（FHPsFHPs）戈登（戈登（Gordon)Gordon)的的1111种功能性健康形态种功能性健康形态四、多轴系健康型态分类四、多轴系健康型态分类 第第 章章 护护理理诊诊断断 第 节护护理理诊诊断断的的分分类类9 92 2二、二、NANDANANDA的的9 9个人类反应形态个人类反应形态1 1、交换（、交换（ExchangingExchanging）:相互

11、的施与受相互的施与受2 2、沟通、沟通(Communicating):(Communicating):传递思想、情感和信息传递思想、情感和信息3 3、关系、关系(Relating):(Relating):建立相互联系（人际、社会）建立相互联系（人际、社会）4 4、价值、价值(Valuing):(Valuing):相关的价值赋予相关的价值赋予第第 章章 护护理理诊诊断断 第 节护护理理诊诊断断的的分分类类9 92 2二、二、NANDANANDA的的9 9个人类反应形态个人类反应形态5 5、选择、选择(Choosing):(Choosing):各种可能性的选择各种可能性的选择6 6、移动、移动(M

12、oving):(Moving):进行、停止活动等进行、停止活动等7 7、感知、感知(Perceiving):(Perceiving):接受信息接受信息8 8、知识、知识(Knowing):(Knowing):信息的理解信息的理解9 9、感觉、感觉(Feeling):(Feeling):信息的主观认知信息的主观认知第第 章章 护护理理诊诊断断 第 节护护理理诊诊断断的的分分类类9 92 2三、功能性健康形态分类法（三、功能性健康形态分类法（FHPsFHPs）1 1 1 1、健康感知、健康感知、健康感知、健康感知健康管理型态健康管理型态健康管理型态健康管理型态如如：成成长长发发展展改改变变、保保持

13、持健健康康能能力力改改变变、不不合合作作、有有受伤的危险受伤的危险2 2 2 2、营养、营养、营养、营养代谢型态代谢型态代谢型态代谢型态如如：有有体体温温改改变变的的危危险险、体体温温过过低低、体体温温过过高高、体体温温调节无效、体液不足、体液过多、营养失调调节无效、体液不足、体液过多、营养失调第第 章章 护护理理诊诊断断 第 节护护理理诊诊断断的的分分类类9 92 2三、功能性健康形态分类法（三、功能性健康形态分类法（FHPsFHPs）3 3 3 3、排泄型态、排泄型态、排泄型态、排泄型态如：便秘、结肠性便秘、感知性便秘、腹泻、排便失如：便秘、结肠性便秘、感知性便秘、腹泻、排便失禁、排尿异常

14、、压迫性尿失禁等禁、排尿异常、压迫性尿失禁等4 4 4 4、活动、活动、活动、活动运动型态运动型态运动型态运动型态如如：活活动动无无耐耐力力、有有活活动动无无耐耐力力的的危危险险、疲疲乏乏、心心输输出量减少、娱乐活动缺乏等出量减少、娱乐活动缺乏等5 5 5 5、睡眠、睡眠、睡眠、睡眠休息型态休息型态休息型态休息型态如：睡眠型态紊乱如：睡眠型态紊乱第第 章章 护护理理诊诊断断 第 节护护理理诊诊断断的的分分类类9 92 2三、功能性健康形态分类法（三、功能性健康形态分类法（FHPsFHPs）6 6 6 6、认识、认识、认识、认识感知型态感知型态感知型态感知型态如：疼痛、慢性疼痛、急性意识障碍、抉

15、择冲突、反如：疼痛、慢性疼痛、急性意识障碍、抉择冲突、反射失调等射失调等7 7 7 7、自我认识、自我认识、自我认识、自我认识自我概念型态自我概念型态自我概念型态自我概念型态如如：焦焦虑虑、恐恐惧惧、绝绝望望、无无能能为为力力、自自我我形形象象紊紊乱乱、自尊紊乱等自尊紊乱等8 8 8 8、角色、角色、角色、角色关系型态关系型态关系型态关系型态 如如：语语言言沟沟通通障障碍碍、家家庭庭作作用用改改变变、预预感感性性悲悲哀哀、有有孤独的危险等孤独的危险等第第 章章 护护理理诊诊断断 第 节护护理理诊诊断断的的分分类类9 92 2三、功能性健康形态分类法（三、功能性健康形态分类法（FHPsFHPs）

16、9 9 9 9、性、性、性、性生殖型态生殖型态生殖型态生殖型态如：性功能障碍、性生活型态改变如：性功能障碍、性生活型态改变10101010、应对、应对、应对、应对应激耐受型态应激耐受型态应激耐受型态应激耐受型态如如：照照顾顾者者角角色色困困难难、个个人人应应对对无无效效、调调节节障障碍碍、无无效性否认、家庭应对无效等效性否认、家庭应对无效等11111111、价值、价值、价值、价值信念型态信念型态信念型态信念型态如：精神困扰、潜在的精神健康增强如：精神困扰、潜在的精神健康增强第第 章章 护护理理诊诊断断 第 节护护理理诊诊断断的的分分类类9 92 2第三节第三节 护理诊断的构成护理诊断的构成 第

17、第 章章 护护理理诊诊断断 第 节护护理理诊诊断断的的构构成成9 93 3一、名称一、名称二、定义二、定义三、诊断依据三、诊断依据四、相关因素四、相关因素第三节第三节 护理诊断的构成护理诊断的构成 第第 章章 护护理理诊诊断断 第 节护护理理诊诊断断的的构构成成9 93 3名称名称定义定义诊断依据诊断依据相关因素相关因素现存的现存的 有危险的有危险的 危险因素危险因素健康的健康的 可能的可能的 怀疑因素怀疑因素综合的综合的 一、名称第第 章章 护护理理诊诊断断 第 节护护理理诊诊断断的的构构成成9 93 3有关被评估者对健康状态或疾病的反应的概括性描述。分类：分类：现存的现存的 如：如：体温过

18、高体温过高有有-危险的危险的 如：如：有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险健康的健康的 如：如：母乳喂养有效母乳喂养有效二、定义第第 章章 护护理理诊诊断断 第 节护护理理诊诊断断的的构构成成9 93 3对护理诊断的一种清晰、精确的描述以此与其他护理诊断相区别 举例：举例：压迫性尿失禁压迫性尿失禁个体处于在腹压增加时即能排出少于50ml尿液的状态完全性尿失禁完全性尿失禁个体处于持续的、不能预测的排尿状态三、诊断依据第第 章章 护护理理诊诊断断 第 节护护理理诊诊断断的的构构成成9 93 3指护理诊断的临床判断标准症状/体征/病史/危险因素类型：必要依据 必须具备主要依据 80%-100

19、%具备次要依据 50%-70%具备三、诊断依据第第 章章 护护理理诊诊断断 第 节护护理理诊诊断断的的构构成成9 93 3举例：腹泻主要依据：1排便次数、量增加，形状呈水样或松散便，每日在三次以上（必要依据）；2腹部疼痛。次要依据：1食欲下降；2恶心、腹部不适；3体重下降。四、相关因素第第 章章 护护理理诊诊断断 第 节护护理理诊诊断断的的构构成成9 93 3促成护理诊断成立和维持的原因或情境促成护理诊断成立和维持的原因或情境现存的现存的健康的健康的有有-危险的危险的相关因素相关因素危险因素危险因素四、相关因素第第 章章 护护理理诊诊断断 第 节护护理理诊诊断断的的构构成成9 93 3来自于：

20、来自于：1 1、疾病发面、疾病发面体温过高：与肺部感染有关体温过高：与肺部感染有关2 2、心理方面、心理方面活动无耐力：与病人处于严重抑郁状态有关活动无耐力：与病人处于严重抑郁状态有关3 3、与治疗有关、与治疗有关睡眠型态紊乱：与连续睡眠型态紊乱：与连续2424小时静脉输液有关小时静脉输液有关4 4、情境方面、情境方面营养失调：高于机体需要量：与饱餐后静坐有关营养失调：高于机体需要量：与饱餐后静坐有关5 5、成熟发展、成熟发展便秘：与老人活动量小、肠蠕动减慢有关便秘：与老人活动量小、肠蠕动减慢有关案例案例9 92 2护理分析：护理分析：1.1.护理诊断类型：现存的护理诊断护理诊断类型：现存的护

21、理诊断2.2.其相关因素：属于病理生理学因素其相关因素：属于病理生理学因素3.3.该护理诊断的功能性健康型态属于：排泄型态该护理诊断的功能性健康型态属于：排泄型态第第 章章 护护理理诊诊断断 第 节护护理理诊诊断断的的构构成成9 93 3第四节第四节 护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述方式案例案例9 93 3：李先生，李先生，7575岁。慢支肺气肿病史岁。慢支肺气肿病史3030年，近一周来受凉年，近一周来受凉后出现咳嗽、咳大量粘液脓性痰，伴心悸、气喘，后出现咳嗽、咳大量粘液脓性痰，伴心悸、气喘，护理体检护理体检:体温体温 37.7 37.7 脉搏脉搏 90 90 次次/分分 呼吸呼吸 28 28

22、 次次/分分 血压血压140/90 mmHg140/90 mmHg。神智清醒，呼吸急促，口唇及面。神智清醒，呼吸急促，口唇及面颊发绀，颈静脉充盈，下肢轻度水肿。颊发绀，颈静脉充盈，下肢轻度水肿。问题思考：问题思考：该病人首选的护理诊断是什么？该病人首选的护理诊断是什么？用用PESPES公式陈述该项诊断公式陈述该项诊断第第 章章 护护理理诊诊断断 第 节护护理理诊诊断断的的陈陈述述方方式式9 94 4第四节第四节 护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述方式第第 章章 护护理理诊诊断断 第 节护护理理诊诊断断的的陈陈述述方方式式9 94 4三部分陈述法三部分陈述法二部分陈述法二部分陈述法一部分陈述法一部

23、分陈述法一、三部分陈述法一、三部分陈述法第第 章章 护护理理诊诊断断 第 节护护理理诊诊断断的的陈陈述述方方式式9 94 4PES公式P：护理诊断的名称(Problem)E：相关因素(Etiology)S：临床表现(Symptom)多用于现存的护理诊断举例：体温过高：T 39，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关一、二部分陈述法一、二部分陈述法第第 章章 护护理理诊诊断断 第 节护护理理诊诊断断的的陈陈述述方方式式9 94 4PE公式用于“有-危险”的护理诊断举例：有受伤的危险：与头晕有关一、一部分陈述法一、一部分陈述法第第 章章 护护理理诊诊断断 第 节护护理理诊诊断断的的陈陈述述方方式式9

24、94 4P P公式公式用于用于“健康的健康的”护理诊断护理诊断举例：举例：执行治疗方案有效执行治疗方案有效潜在的精神健康增强潜在的精神健康增强一、一部分陈述法一、一部分陈述法第第 章章 护护理理诊诊断断 第 节护护理理诊诊断断的的陈陈述述方方式式9 94 4P P公式公式用于用于“健康的健康的”护理诊断护理诊断举例：举例：执行治疗方案有效执行治疗方案有效潜在的精神健康增强潜在的精神健康增强四、陈述护理诊断的注意事项四、陈述护理诊断的注意事项第第 章章 护护理理诊诊断断 第 节护护理理诊诊断断的的陈陈述述方方式式9 94 4规范使用规范使用护理诊断护理诊断/护理问题护理问题相关因素的陈述相关因素

25、的陈述1 1、与、与 有关有关2 2、有多种因素，指导相应的护理措施、有多种因素，指导相应的护理措施 3 3、禁用医疗诊断、禁用医疗诊断知识缺乏知识缺乏缺乏缺乏 方面的知识方面的知识第第 章章 护护理理诊诊断断 第 节护护理理诊诊断断的的陈陈述述方方式式9 94 4案例93护理分析：1.首选的护理诊断为：气体交换受损2.PES公式描述为：气体交换受损：咳大量浓痰、气喘，呼吸28次/分及发绀：与肺部炎症有关。护士需要解决的问题护士需要解决的问题护士直接采取措施就护士直接采取措施就可以解决的问题可以解决的问题与其他健康保健人员与其他健康保健人员尤其是尤其是医生医生共同合作共同合作解决的问题，护士主

26、解决的问题，护士主要承担要承担监测职责监测职责护理诊断护理诊断合作性问题合作性问题护理诊断护理诊断第第 章章 护护理理诊诊断断 第 节合合作作性性问问题题9 95 5第五节第五节 合作性问题合作性问题 collaborative problems第第 章章 护护理理诊诊断断 第 节合合作作性性问问题题9 95 5一、概念一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题一、概念第第 章章 护护理理诊诊断断 第 节合合作作性性问问题题9 95 5并非所有的并发症都属于合作性问题：举例：有皮肤完整性受损的危险 护

27、士可解决护士可解决属于护理诊断二、合作性问题的陈述方式第第 章章 护护理理诊诊断断 第 节合合作作性性问问题题9 95 51、潜在并发症：如：潜在并发症：出血2、也可简写为：PC：如:PC：电解质紊乱第第 章章 护护理理诊诊断断 第 节合合作作性性问问题题9 95 5护理诊断合作性问题 决策者护士护士与其他人员（尤其是医生）合作处理陈述的方式以冠心病为例胸痛：与心肌缺血有关潜在并发症：心律失常 预期目标需要为病人确定预期目标，作为评价护理效果的标准不强调确定预期目标，因为不是护理能独立解决的 护理措施 的原则预防、减轻、消除病痛，促进健康预防、监测并发症的发生和病情的变化，医护共同进行干预第六

28、节第六节 诊断性思维与步骤诊断性思维与步骤第第 章章 护护理理诊诊断断 第 节诊诊断断性性思思维维与与步步骤骤9 96 6并非所有的并发症都属于合作性问题：举例：有皮肤完整性受损的危险 护士可解决护士可解决属于护理诊断第六节第六节 诊断性思维与步骤诊断性思维与步骤收集资料收集资料目前和既往的资料目前和既往的资料整理资料整理资料核实资料核实资料按需要进行分类整理按需要进行分类整理分析资料分析资料形成诊断形成诊断排序护理诊断排序护理诊断与标准比较与标准比较综合归类初步诊断综合归类初步诊断对有疑问的资料核实对有疑问的资料核实根据诊断依据确定问题根据诊断依据确定问题确定相关因素确定相关因素第第 章章

29、护护理理诊诊断断 第 节诊诊断断性性思思维维与与步步骤骤9 96 6优先顺序优先顺序优先顺序优先顺序问题陈述问题陈述问题陈述问题陈述实例实例实例实例首优问题首优问题首优问题首优问题直接威胁生命、需要直接威胁生命、需要直接威胁生命、需要直接威胁生命、需要立即采取行动去解决立即采取行动去解决立即采取行动去解决立即采取行动去解决的问题的问题的问题的问题呼吸道阻塞、出血、呼吸道阻塞、出血、呼吸道阻塞、出血、呼吸道阻塞、出血、心跳停止心跳停止心跳停止心跳停止中优问题中优问题中优问题中优问题虽不直接威胁生命，虽不直接威胁生命，虽不直接威胁生命，虽不直接威胁生命，但可导致身心上的不但可导致身心上的不但可导致

30、身心上的不但可导致身心上的不健康或情绪上的变化健康或情绪上的变化健康或情绪上的变化健康或情绪上的变化的问题的问题的问题的问题长期卧床，会导致骨长期卧床，会导致骨长期卧床，会导致骨长期卧床，会导致骨质疏松、肌肉萎缩、质疏松、肌肉萎缩、质疏松、肌肉萎缩、质疏松、肌肉萎缩、情绪低落等情绪低落等情绪低落等情绪低落等次优问题次优问题次优问题次优问题不属此次发病所反应不属此次发病所反应不属此次发病所反应不属此次发病所反应的问题。或是个人在的问题。或是个人在的问题。或是个人在的问题。或是个人在调适及生活改变时所调适及生活改变时所调适及生活改变时所调适及生活改变时所碰到的问题碰到的问题碰到的问题碰到的问题如经

31、济问题如经济问题如经济问题如经济问题排序时的注意事项第第 章章 护护理理诊诊断断 第 节诊诊断断性性思思维维与与步步骤骤9 96 6按按MaslowMaslow需要层次论排序需要层次论排序排序时应考虑病人的需求排序时应考虑病人的需求分析护理诊断之间的相互关系分析护理诊断之间的相互关系知识缺乏：缺乏预防术后并发症的知识知识缺乏：缺乏预防术后并发症的知识焦虑：与即将接受手术有关焦虑：与即将接受手术有关次序不是固定不变的次序不是固定不变的疼痛疼痛/心输出量减少心输出量减少/恐惧恐惧/活动无耐力活动无耐力/潜在并发症：室颤潜在并发症：室颤排序时的注意事项第第 章章 护护理理诊诊断断 第 节诊诊断断性性

32、思思维维与与步步骤骤9 96 6目前未出现的问题并非不重要目前未出现的问题并非不重要潜在并发症：出血潜在并发症：出血有感染的危险：与化疗后白细胞被大量有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关破坏有关可同时解决几个问题，可同时解决几个问题，主要精力放在首优主要精力放在首优问题上问题上第十章 护理病历书写 内容内容第一节第一节 护理病历书写的基本要求护理病历书写的基本要求第二节第二节 护理病历的格式与内容护理病历的格式与内容 第第 章章 护护理理病病历历书书写写1010护理病历护理病历是有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标，护理措施及其效果评价等的系统记录。1、是护理人员为护理对象提供护理

33、的重要依据。2、为护理教学和护理科研提供基本的资料。3、是医疗纠纷及诉讼的重要依据之一。第第 章章 护护理理病病历历书书写写1010第一节第一节 护理病历书写的基本要求护理病历书写的基本要求1、内容要全面真实。2、书写规范：使用规范的医学词汇、术语。3、按规定格式书写：按本医院格式及时书写。4、书写要清晰、工整，各种记录有日期、时间、签名以示负责。第第 章章 护护理理病病历历书书写写 第第 节节 护护理理病病历历书书写写的的基基本本要要求求10101 1第二节第二节 护理病历的格式与内容护理病历的格式与内容目前我国护理病历主要用于临床住院病人目前我国护理病历主要用于临床住院病人内容包括：内容包

34、括：一、护理病历首页 二、护理计划单 三、护理记录 四、健康教育计划第第 章章 护护理理病病历历书书写写 第第 节节 护护理理病病历历书书写写的的基基本本要要求求10102 2一、护理病历首页第第 章章 护护理理病病历历书书写写 第第 节节 护护理理病病历历书书写写的的基基本本要要求求10102 2是病人入院后首次进行系统的健康评估记录内容：一般资料健康史身体评估辅助检查结果医疗诊断等格式：填写式、表格式、混合式，其中以混合式最常用二、护理计划单 第第 章章 护护理理病病历历书书写写 第第 节节 护护理理病病历历书书写写的的基基本本要要求求10102 2日期日期护理诊断护理诊断诊断依据诊断依据

35、护理目标护理目标护理措施护理措施评价评价2010-2010-1-121-12清理呼吸清理呼吸道无效：道无效：与入量不与入量不足、痰液足、痰液粘稠有关粘稠有关自述口渴，浓自述口渴，浓痰，不易咳出，痰，不易咳出，尿量减少尿量减少1.11.1日内口渴消失日内口渴消失2.232.23日内痰液变日内痰液变稀，易于咳出稀，易于咳出3.3.病人能有效咳病人能有效咳嗽嗽4.4.家人能真确进家人能真确进行胸部叩击行胸部叩击1.1.观察病人出入量、观察病人出入量、咳痰情况咳痰情况2.2.环境：室温环境：室温 18221822 湿度湿度50 50 60603.3.体位：帮助病人采体位：帮助病人采取舒适的体位。取舒适

36、的体位。4.4.多饮水，多饮水，1500ml/1500ml/日日5.5.按医嘱进行感染、按医嘱进行感染、雾化吸入等治疗。雾化吸入等治疗。6.6.教会家人为病人正教会家人为病人正确实施胸部叩击。确实施胸部叩击。1.1.解决解决R R2.2.进步进步I I3.3.不变不变U U4.4.恶化恶化WW举例：举例：二、护理计划单 第第 章章 护护理理病病历历书书写写 第第 节节 护护理理病病历历书书写写的的基基本本要要求求10102 2举例：举例：患者护理诊断项目表患者护理诊断项目表科别 心内科 床号 13 姓名 张广云 住院号 123876 日期时间护理诊断预期目标评价签名日期时间解决好转未解决恶化2

37、009.4.21.3pm1.疼痛：心前区疼痛：与心肌缺血、缺氧有关疼痛缓解2009.4.27张萍2.潜在并发症：心律失常无心律失常发生；一旦出现及早发现，抢救配合得当2009.4.28张萍3.潜在并发症：心力衰竭无心里衰竭发生；一旦出现及早发现，抢救配合得当2009.4.28张萍2009.4.24.9am7.便秘：与活动减少、饮食中缺乏粗纤维、体位改变等有关病人学会运用缓解便秘的方法；出现规律排便2009.4.25张萍三、护理记录第第 章章 护护理理病病历历书书写写 第第 节节 护护理理病病历历书书写写的的基基本本要要求求10102 2是指护理对象在整个住院期间的健康状况及护理过程的全面记录包

38、括：患者的主观感受身体评估及有关辅助检查的结果主要护理诊断实施的治疗和护理措施及其效果1一般患者护理记录 2危重患者护理记录 3手术护理记录 三、护理记录第第 章章 护护理理病病历历书书写写 第第 节节 护护理理病病历历书书写写的的基基本本要要求求10102 2类型：1一般患者护理记录 2危重患者护理记录 3手术护理记录 三、护理记录第第 章章 护护理理病病历历书书写写 第第 节节 护护理理病病历历书书写写的的基基本本要要求求10102 2一般患者护理记录单一般患者护理记录单科别心内科 床号 13 姓名张广云 性别 男 年龄 65岁 住院号 123876 日期时间护理记录签名2009.4.21

39、.3pm患者因心前区疼痛3月，加重12小时,诊为急性下壁心肌梗塞收入院，于当日3pm入监护室。护理检查：体温 36.7，脉搏 90 次/分，呼吸 20 次/分，血压120/80 mmHg，患者神志清，表情惊恐。述胸部疼痛。入院即给予级护理，持续心电监护，并给予吸O2，极化液、激素、扩血管药等治疗，完善各项化验检查。已向患者及家属介绍环境及相关制度，并制定了护理计划，护理特别强调生命体征的观察，头3天的制动及输液速度的控制。张萍2009.4.22.4pm患者仍述胸部胀痛感。按医嘱肌注度冷丁50mg，15min后病人安静，给予平卧位，头稍抬高，膝下垫枕。心电监护未发现心律失常。3pm做心电图，示窦

40、性心律，、aVF、ST抬高，与昨日无明显变化，说明病情较稳定。张萍举例：举例：四、健康教育计划第第 章章 护护理理病病历历书书写写 第第 节节 护护理理病病历历书书写写的的基基本本要要求求10102 2内容包括：1.疾病的诱发因素、发生与发展过程2.可采取的治疗、护理方案3.有关检查目的及其注意事项4.饮食与活动的注意事项5.疾病的预防及康复措施四、健康教育计划第第 章章 护护理理病病历历书书写写 第第 节节 护护理理病病历历书书写写的的基基本本要要求求10102 2健康教育计划单健康教育计划单科别 心内科 床号 13 姓名 张广云 住院号 123876 教育内容宣教日期及签名评价理解不理解评价者入院介绍1.向患者及其家属介绍病房及医院的环境2.介绍责任医生和护士3.介绍规章制度住院指导1.疾病的诱因、主要特点、预防措施2.心理指导3.饮食、运动及生活方式指导药物指导药名、用法、疗效、不良反应及注意事项检查指导检查目的及注意事项出院指导1.饮食、运动及生活方式指导2.预防复发及加重的保健知识3.继续用药指导4.随访及复诊注意事项