冠脉闭塞部位的判定 .ppt

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1、冠脉闭塞部位的判定冠脉闭塞部位的判定山东省立医院山东省立医院 心内科心内科 蒋世亮蒋世亮冠脉闭塞部位的判定冠脉闭塞部位的判定uu心电图uuCTAuu冠脉造影急性左室下后壁急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死左室下后壁既可由右冠脉供血，也可由回旋支供血。急性左室下后壁急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死右冠脉闭塞右冠脉闭塞右冠脉供血：左室下壁和后壁中部、右室右冠脉供血：左室下壁和后壁中部、右室和房室结。和房室结。右冠闭塞时，额面右冠闭塞时，额面ST向量偏移指向向量偏移指向导联，导联，ST段抬高幅度段抬高幅度ST ST。而且，。而且，ST向量背离向量背离导联的正极，造成

2、导联的正极，造成导联的导联的ST段压低。段压低。急性左室下后壁急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死回旋支闭塞回旋支闭塞回旋支供血：左室高侧壁、后侧壁、下壁。回旋支供血：左室高侧壁、后侧壁、下壁。回旋支闭塞时，回旋支闭塞时，ST向量偏移指向向量偏移指向导联，导联，ST段抬高幅度段抬高幅度ST ST 。导联的导联的ST段在等电位线或抬高。段在等电位线或抬高。当当ST段抬高的幅度段抬高的幅度ST =ST 时，时，V4R导联对诊断右冠脉或回旋支闭塞有重要意导联对诊断右冠脉或回旋支闭塞有重要意义。回旋支闭塞时，义。回旋支闭塞时，V4R导联导联ST段在等电段在等电位线或压低，位线或压低，T波

3、倒置。波倒置。急性左室下后壁急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死急性左室下后壁急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死右冠脉近端闭塞右冠脉近端闭塞 当左室下后壁缺血累及右室时，右胸前当左室下后壁缺血累及右室时，右胸前V4R导联出现导联出现ST段抬高伴段抬高伴T波直立。上述表波直立。上述表现提示右冠脉近端的右室支闭塞。另外，现提示右冠脉近端的右室支闭塞。另外，还提示患者十分容易出现房室结阻滞。还提示患者十分容易出现房室结阻滞。右冠脉远端闭塞右冠脉远端闭塞 右冠脉的右室支远端闭塞时，右室不被累右冠脉的右室支远端闭塞时，右室不被累及。及。V4R导联导联ST段在等电位线，段在等

4、电位线，T波直立。波直立。急性左室下后壁急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死急性左室下后壁急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死急性左室下后壁急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死左室后壁受累左室后壁受累 急性急性ST段抬高型心肌梗死累及左室后壁段抬高型心肌梗死累及左室后壁（下后壁）时，水平面（下后壁）时，水平面ST向量指向后壁。向量指向后壁。回旋支闭塞时，胸前导联（前壁）出现回旋支闭塞时，胸前导联（前壁）出现ST段压低。段压低。V4R导联导联ST段压低，段压低，T波倒置。波倒置。回旋支分支闭塞引起左室后壁梗死时，由于回旋支分支闭塞引起左室后壁梗死时，由于

5、胸前导联胸前导联ST段压低，可能会被误诊为非段压低，可能会被误诊为非ST段抬高型心肌梗死。然而，后壁梗死患者段抬高型心肌梗死。然而，后壁梗死患者急性左室下后壁急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死V7V9导联导联ST段是抬高的。段是抬高的。左室侧壁受累左室侧壁受累 当下后壁心肌缺血累及左室侧壁时，水平当下后壁心肌缺血累及左室侧壁时，水平面面ST向量指向侧壁，向量指向侧壁，、aVL、V5及及V6导导联联ST段抬高。右冠脉或回旋支闭塞时，均段抬高。右冠脉或回旋支闭塞时，均可引起侧壁缺血，回旋支闭塞最易引起左可引起侧壁缺血，回旋支闭塞最易引起左室侧壁缺血。室侧壁缺血。急性左室下后壁急性左

6、室下后壁ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死急性左室下后壁急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死急性左室下后壁急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死V4R导联的诊断价值导联的诊断价值 下后壁心肌梗死时，下后壁心肌梗死时，V4R导联对于判断冠导联对于判断冠脉闭塞的部位有重要的意义。然而，由于脉闭塞的部位有重要的意义。然而，由于右室壁较薄，右室壁较薄，ST段改变在右室对应导联比段改变在右室对应导联比左室对应导联持续时间短。左室对应导联持续时间短。当当导联导联ST段在等电位线，段在等电位线，ST段抬高的幅段抬高的幅度度ST =ST 时，如未记录时，如未记录V4R导联，较导联，

7、较难判断右冠脉或回旋支闭塞。难判断右冠脉或回旋支闭塞。急性左室下后壁急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死急性左室下后壁急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死急性左室下后壁急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死V4R导联的诊断价值导联的诊断价值 Foil等指出，当未记录等指出，当未记录 V4R导联时，导联时，V1V3导联的导联的ST段压低值之和与段压低值之和与、aVF导联导联ST段抬高值之和的比值有助于判断梗死相段抬高值之和的比值有助于判断梗死相关动脉。该比值关动脉。该比值1，提示回旋支闭塞；该，提示回旋支闭塞；该比值比值1，提示右冠脉闭塞。，提示右冠脉闭塞

8、。急性左室下后壁急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死孤立性右室对应导联孤立性右室对应导联ST段抬高型心肌梗段抬高型心肌梗死死孤立性右室心肌梗死的孤立性右室心肌梗死的ST段改变：段改变：注意右胸前导联注意右胸前导联ST段抬高，由于左胸前导段抬高，由于左胸前导联位于右室前方，左胸前导联可能出现联位于右室前方，左胸前导联可能出现ST断抬高。最初这种心电图表现可能与前壁断抬高。最初这种心电图表现可能与前壁ST段抬高型心肌梗死相混淆，但后来发现，段抬高型心肌梗死相混淆，但后来发现，其与前壁心肌梗死时的心电图表现是不同其与前壁心肌梗死时的心电图表现是不同的。的。孤立性右室对应导联孤立性右室对

9、应导联ST段抬高型心肌梗段抬高型心肌梗死死ST段抬高型急性前壁心肌梗死段抬高型急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死时，胸前导联急性前壁心肌梗死时，胸前导联ST段抬高。段抬高。值得注意的是，通过判断值得注意的是，通过判断ST向量的方向确向量的方向确定罪犯冠脉闭塞的部位。定罪犯冠脉闭塞的部位。第一间隔支和第一对角支近端闭塞第一间隔支和第一对角支近端闭塞 闭塞部位越靠近前降支近端时，即第一间闭塞部位越靠近前降支近端时，即第一间隔支和第一对角支近端闭塞时，主要缺血隔支和第一对角支近端闭塞时，主要缺血区在左室基底部，因而区在左室基底部，因而ST段抬高向量指向段抬高向量指向心脏基底部（指向心脏基底部（指向aV

10、R和和aVL导联），导联），ST段段背离心尖部（背离心尖部（背离背离、aVF导联）。导联）。ST段抬高型急性前壁心肌梗死段抬高型急性前壁心肌梗死ST段抬高型急性前壁心肌梗死段抬高型急性前壁心肌梗死心电图表现为：心电图表现为：aVR和和aVL导联导联ST段抬高；段抬高；、aVF导联导联ST段压低；段压低；V1导联导联ST段抬高（段抬高（2mm），），V2V4导联导联ST段抬高；段抬高；V5、V6导联导联ST段位于等电位线或下移。段位于等电位线或下移。而且，由于第一间隔支给房室结以下房室传而且，由于第一间隔支给房室结以下房室传导系统供血，该部位冠脉闭塞时，可能出导系统供血，该部位冠脉闭塞时，可能出

11、现希氏束和右束支阻滞伴或不伴左前分支现希氏束和右束支阻滞伴或不伴左前分支传导延迟或阻滞。传导延迟或阻滞。ST段抬高型急性前壁心肌梗死段抬高型急性前壁心肌梗死ST段抬高型急性前壁心肌梗死段抬高型急性前壁心肌梗死第一间隔支和第一对角支之间闭塞第一间隔支和第一对角支之间闭塞第一间隔支和第一对角支之间闭塞第一间隔支和第一对角支之间闭塞 当前降支闭塞部位位于第一间隔支和第一对角支当前降支闭塞部位位于第一间隔支和第一对角支当前降支闭塞部位位于第一间隔支和第一对角支当前降支闭塞部位位于第一间隔支和第一对角支之间时，主要缺血区位置较高，位于左室前侧壁，之间时，主要缺血区位置较高，位于左室前侧壁，之间时，主要缺

12、血区位置较高，位于左室前侧壁，之间时，主要缺血区位置较高，位于左室前侧壁，STST向量指向向量指向向量指向向量指向aVLaVL导联背离导联背离导联背离导联背离导联。导联。导联。导联。心电图表现为心电图表现为心电图表现为心电图表现为:和和和和aVLaVL导联导联导联导联STST段抬高；段抬高；段抬高；段抬高；导联导联导联导联STST段压低段压低段压低段压低(导联位于等电位线导联位于等电位线导联位于等电位线导联位于等电位线 )；V2V6V2V6导联导联导联导联STST段抬高，段抬高，段抬高，段抬高，V1V1导联导联导联导联STST段不抬高段不抬高段不抬高段不抬高ST段抬高型急性前壁心肌梗死段抬高型

13、急性前壁心肌梗死ST段抬高型急性前壁心肌梗死段抬高型急性前壁心肌梗死第一对角支和第一间隔支之间闭塞第一对角支和第一间隔支之间闭塞第一对角支和第一间隔支之间闭塞第一对角支和第一间隔支之间闭塞 偶尔，第一对角支或中间支在第一间隔支之前从偶尔，第一对角支或中间支在第一间隔支之前从偶尔，第一对角支或中间支在第一间隔支之前从偶尔，第一对角支或中间支在第一间隔支之前从前降支直接发出。当前降支闭塞部位位于第一对前降支直接发出。当前降支闭塞部位位于第一对前降支直接发出。当前降支闭塞部位位于第一对前降支直接发出。当前降支闭塞部位位于第一对角支和第一间隔支之间时，角支和第一间隔支之间时，角支和第一间隔支之间时，角

14、支和第一间隔支之间时，STST向量指向向量指向向量指向向量指向aVRaVR导联导联导联导联和和和和导联，背离导联，背离导联，背离导联，背离aVLaVL导联。导联。导联。导联。心电图表现为心电图表现为心电图表现为心电图表现为:aVLaVL导联导联导联导联STST段压低；段压低；段压低；段压低；下壁导联下壁导联下壁导联下壁导联STST段抬高，段抬高，段抬高，段抬高，导联最为显著；导联最为显著；导联最为显著；导联最为显著；V1V4V1V4导联导联导联导联STST段抬高。段抬高。段抬高。段抬高。ST段抬高型急性前壁心肌梗死段抬高型急性前壁心肌梗死ST段抬高型急性前壁心肌梗死段抬高型急性前壁心肌梗死对角

15、支远端闭塞对角支远端闭塞对角支远端闭塞对角支远端闭塞 当对角支远端前降支闭塞时，当对角支远端前降支闭塞时，当对角支远端前降支闭塞时，当对角支远端前降支闭塞时，STST向量偏移指向向量偏移指向向量偏移指向向量偏移指向导联（心尖部）。心电图出现下壁导联导联（心尖部）。心电图出现下壁导联导联（心尖部）。心电图出现下壁导联导联（心尖部）。心电图出现下壁导联STST段抬高，段抬高，段抬高，段抬高，STST段抬高幅度段抬高幅度段抬高幅度段抬高幅度ST ST ST ST 。心电图表现为心电图表现为心电图表现为心电图表现为:aVRaVR导联导联导联导联STST段压低；段压低；段压低；段压低；下壁导联下壁导联下

16、壁导联下壁导联STST段抬高，段抬高，段抬高，段抬高，导联最为显著；导联最为显著；导联最为显著；导联最为显著；V3V6V3V6导联导联导联导联STST段抬高。段抬高。段抬高。段抬高。ST段抬高型急性前壁心肌梗死段抬高型急性前壁心肌梗死左主干闭塞左主干闭塞急性左主干闭塞时，前降支和回旋支供血区均受急性左主干闭塞时，前降支和回旋支供血区均受急性左主干闭塞时，前降支和回旋支供血区均受急性左主干闭塞时，前降支和回旋支供血区均受累，累，累，累，STST向量偏移指向向量偏移指向向量偏移指向向量偏移指向aVRaVR导联。另外，除导联。另外，除导联。另外，除导联。另外，除 aVRaVR导导导导联导联联导联联导

17、联联导联STST段抬高，段抬高，段抬高，段抬高，V1V1导联导联导联导联STST段也抬高。段也抬高。段也抬高。段也抬高。YamajiYamaji等报道，等报道，等报道，等报道，STST段抬高幅度段抬高幅度段抬高幅度段抬高幅度ST aVR ST aVR ST V1 ST V1。、aVFaVF导联导联导联导联STST段压低提示左室基底部心段压低提示左室基底部心段压低提示左室基底部心段压低提示左室基底部心肌缺血。左侧胸前肌缺血。左侧胸前肌缺血。左侧胸前肌缺血。左侧胸前V2V2导联出现导联出现导联出现导联出现STST段压低提示左室段压低提示左室段压低提示左室段压低提示左室后壁心肌缺血，左侧胸前导联（后

18、壁心肌缺血，左侧胸前导联（后壁心肌缺血，左侧胸前导联（后壁心肌缺血，左侧胸前导联（V4V4导联最常见）导联最常见）导联最常见）导联最常见）常出现显著常出现显著常出现显著常出现显著STST段压低，段压低，段压低，段压低，STST段压低幅度段压低幅度段压低幅度段压低幅度STV6 STV6 ST V1ST V1。由于房室结以下特殊传导系统供血中断，。由于房室结以下特殊传导系统供血中断，。由于房室结以下特殊传导系统供血中断，。由于房室结以下特殊传导系统供血中断，常出现右束支阻滞。常出现右束支阻滞。常出现右束支阻滞。常出现右束支阻滞。左主干闭塞左主干闭塞总之，急性左主干闭塞时，总之，急性左主干闭塞时，总

19、之，急性左主干闭塞时，总之，急性左主干闭塞时，STST段可能出现以下改段可能出现以下改段可能出现以下改段可能出现以下改变：变：变：变：aVRaVR导联导联导联导联STST段抬高（段抬高（段抬高（段抬高（STST向量偏移指向该导联）；向量偏移指向该导联）；向量偏移指向该导联）；向量偏移指向该导联）；V1V1导联导联导联导联STST段抬高（段抬高（段抬高（段抬高（STST段抬高幅度段抬高幅度段抬高幅度段抬高幅度ST V1 ST V1 ST ST aVR aVR）；）；）；）；、aVFaVF导联导联导联导联STST段压低（左室基底部心肌缺段压低（左室基底部心肌缺段压低（左室基底部心肌缺段压低（左室基

20、底部心肌缺血）血）血）血）；V2V2左侧胸前导联左侧胸前导联左侧胸前导联左侧胸前导联STST段压低（左室后壁缺血）。段压低（左室后壁缺血）。段压低（左室后壁缺血）。段压低（左室后壁缺血）。另外，常出现右束支阻滞伴或不伴分支阻滞另外，常出现右束支阻滞伴或不伴分支阻滞另外，常出现右束支阻滞伴或不伴分支阻滞另外，常出现右束支阻滞伴或不伴分支阻滞左主干闭塞左主干闭塞左主干闭塞左主干闭塞ST向量偏移对心肌梗死定位诊断的局限性向量偏移对心肌梗死定位诊断的局限性不同部位心肌梗死不同部位心肌梗死ST向量偏移是总结单支向量偏移是总结单支冠脉闭塞患者心电图表现得出的。其特异冠脉闭塞患者心电图表现得出的。其特异性和

21、阳性预测价值很高，但敏感性相对较性和阳性预测价值很高，但敏感性相对较低。另外，低。另外，ST向量偏移在某些情况下无意向量偏移在某些情况下无意义或意义有限：义或意义有限：陈旧性心肌梗死；陈旧性心肌梗死；原有原有ST段异常改变；段异常改变；心室激动顺序改变（完全性左束支阻滞、心室激动顺序改变（完全性左束支阻滞、心室起搏节律或心室预激）；心室起搏节律或心室预激）；ST向量偏移对心肌梗死定位诊断的局限性向量偏移对心肌梗死定位诊断的局限性 冠脉多支病变；冠脉多支病变；冠脉优势分布异常或先天发育异常；冠脉优势分布异常或先天发育异常；冠脉起源部位异常。冠脉起源部位异常。Thank you for your attention