中国后循环缺血的专家共识 .ppt

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1、中国后循环缺血的专中国后循环缺血的专家共识家共识 潞河医院 神经内科张伟东n n后循环又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。中国后循环缺血专家共识组制定了后循环缺血共识，主要介绍后循环缺血的认识、发病机制、危险因素以及临床表现与诊断防治等。一：后循环缺血的认识、定义和意一：后循环缺血的认识、定义和意义义 n n后循环（posterior cerebral circulation）又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶、不部分颞叶及脊髓。后循环缺血（posterior

2、circulationischemia,PCI）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。1:对后循环缺血的认识历史对后循环缺血的认识历史 n n上世纪上世纪5050年代，发现前循环短暂性脑缺血发作年代，发现前循环短暂性脑缺血发作（trensienttrensient ischemic attack,TIA ischemic attack,TIA）患者有颅外段动）患者有颅外段动脉的严重狭窄或闭塞，推测是由动脉狭窄或闭塞脉的严重狭窄或闭塞，推测是由动脉狭窄或闭塞导致血管分布区组织仅靠侧支循环供血，处于相导致血管分布区组织仅靠侧支循环供血，处于相对缺血状态，称为对缺血状态，称为 颈动脉供血不

3、足颈动脉供血不足（carotid carotid insufficiencyinsufficiency）。将此概念引申到后循环，产生了）。将此概念引申到后循环，产生了 椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足(vertebrobasilarvertebrobasilar insufficiency,VBI)insufficiency,VBI)的概念。可见，经典的的概念。可见，经典的VBIVBI概念概念有两个含义，临床上是指后循环的有两个含义，临床上是指后循环的TIATIA，病因上是，病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞导致的血流动力学性低指大动脉严重狭窄或闭塞导致的血流动力学性低灌注。灌注。n n随着对

4、脑缺血的基础和临床认识的提高，认为前随着对脑缺血的基础和临床认识的提高，认为前循环缺血只有循环缺血只有TIATIA和梗死两种形式，和梗死两种形式，“颈动脉供血颈动脉供血不足不足”概念也不再被使用。概念也不再被使用。n n然而，由于对后循环缺血认识的滞后，然而，由于对后循环缺血认识的滞后，VBIVBI概念仍概念仍被广泛使用，并产生一些错误的认识，如将头晕被广泛使用，并产生一些错误的认识，如将头晕/眩晕和一过性意识丧失归咎于眩晕和一过性意识丧失归咎于VBIVBI、将颈椎骨质增、将颈椎骨质增生当作生当作VBIVBI的重要原因，更有将的重要原因，更有将VBIVBI的概念泛化，的概念泛化，认为它是一种即

5、非正常又非缺血的认为它是一种即非正常又非缺血的“相对缺血状相对缺血状态态”。这些情况在我国尤为严重，导致。这些情况在我国尤为严重，导致VBIVBI概念不概念不清、诊断标准不明、处置不规范，相当程度地影清、诊断标准不明、处置不规范，相当程度地影响了我国地医疗水平和健康服务。响了我国地医疗水平和健康服务。2：对后循环缺血认识的提高：对后循环缺血认识的提高 n n8080年代后，随着临床研究的深入（如新英格兰医学中心的年代后，随着临床研究的深入（如新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究，后循环缺血登记研究，NEMC-PCPNEMC-PCP）和研究技术的发展，）和研究技术的发展，对对PCIPCI的临床和

6、病因有了几项重要认识：（的临床和病因有了几项重要认识：（1 1）PCIPCI的主要的主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。（增生仅是极罕见的情况。（2 2）后循环缺血的最主要机制）后循环缺血的最主要机制是栓塞。（是栓塞。（3 3）无论是临床表现或现有的影像学检查）无论是临床表现或现有的影像学检查（CT,TCD,MRI,SPECTCT,TCD,MRI,SPECT或或PETPET）都无法可靠地界定）都无法可靠地界定“相对相对缺血状态缺血状态”。（。（4 4）虽然头晕和眩晕是）虽然头晕和眩晕是PCIPCI的常见症

7、状，但的常见症状，但头晕和眩晕的常见病因却并不是头晕和眩晕的常见病因却并不是PCIPCI。n n基于以上共识，国际上已用基于以上共识，国际上已用PCIPCI概念取代了概念取代了VBIVBI概念。概念。3：后循环缺血的定义和意义：后循环缺血的定义和意义 n nPCIPCI就是指后循环的就是指后循环的TIATIA和脑梗死。其同义词包括椎基底动和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的脉系统缺血、后循环的TIATIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。椎基底动脉血栓栓塞性疾病。n n鉴于鉴于MRIMRI弥散加权成像（弥散加权成像（DWI-MRIDWI

8、-MRI）可发现约半数的后循）可发现约半数的后循环环TIATIA患者有明确的梗死改变且患者有明确的梗死改变且TIATIA与脑梗死的界限越来与脑梗死的界限越来越模糊，因此用越模糊，因此用PCIPCI涵盖后循环的涵盖后循环的TIATIA与脑梗死，有利于临与脑梗死，有利于临床操作。床操作。n n使用使用PCIPCI概念并摈弃概念并摈弃VBIVBI概念，可以全面提高各级医院的相概念，可以全面提高各级医院的相关科室（神经科、普通内科、骨科、老年科、耳鼻喉科、关科室（神经科、普通内科、骨科、老年科、耳鼻喉科、神经外科和中医科）医务人员对后循环缺血性疾病的认识，神经外科和中医科）医务人员对后循环缺血性疾病的

9、认识，规范相关的诊断和治疗，并开展科学的研究和科普宣传，规范相关的诊断和治疗，并开展科学的研究和科普宣传，提高我国在此领域的医疗水平和健康服务。提高我国在此领域的医疗水平和健康服务。二：后循环的发病机制和危险因素二：后循环的发病机制和危险因素 n n1 1：PCIPCI的主要病因和发病机制是：的主要病因和发病机制是：n n（1 1）动脉粥样硬化是）动脉粥样硬化是PCIPCI最常见的血管病理表现，导致最常见的血管病理表现，导致PCIPCI的机制包的机制包括：大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成、动脉源性栓塞、动脉括：大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成、动脉源性栓塞、动脉夹层等。动脉粥样硬化好发

10、于椎动脉起始段和颅内段。夹层等。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。n n（2 2）栓塞是）栓塞是PCIPCI的最常见发病机制，约占的最常见发病机制，约占4040。栓子主要来源于心脏，。栓子主要来源于心脏，主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。段和基底动脉远端。n n（3 3）穿支小动脉病变，有脂质透明病、微动脉瘤和小动脉起始部的）穿支小动脉病变，有脂质透明病、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变等损害，好发于桥脑、中脑和丘脑。粥样硬化病变等损害，好发于桥脑、中脑和丘脑。n nPCIPCI少

11、见的病变和发病机制是：动脉夹层、偏头痛、动脉瘤、锁骨下少见的病变和发病机制是：动脉夹层、偏头痛、动脉瘤、锁骨下盗血、纤维肌发育不良、静脉性硬化、凝血异常。椎动脉入颅处的纤盗血、纤维肌发育不良、静脉性硬化、凝血异常。椎动脉入颅处的纤维束带、转颈或外伤，巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内感染、自身免维束带、转颈或外伤，巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内感染、自身免疫性病等。疫性病等。2：后循环缺血的危险因素：后循环缺血的危险因素 n nPCI的危险因素与前循环缺血相似，主要是不可调节的因素和可调节的因素。不可调节的因素有年龄、性别、种族、遗传背景、家族史、个人史等、可调节的因素有生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏

12、等）、肥胖及多种血管性危险因素，后者包括高血压、糖尿病、高血脂症、心脏病、卒中/TIA病史、颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药等。3：颈椎骨质增生不是后循环缺血的：颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要原因主要原因 n n以往认为转头以往认为转头/颈使骨赘压迫椎动脉，导致后循环颈使骨赘压迫椎动脉，导致后循环缺血，由于前庭神经核对缺血敏感，故而产生头缺血，由于前庭神经核对缺血敏感，故而产生头晕晕/眩晕。这是典型的以假设或经验代替证据的传眩晕。这是典型的以假设或经验代替证据的传统医学的模式，也是导致当前统医学的模式，也是导致当前VBIVBI诊断混乱的重要诊断混乱的重要原因。而

13、大量的临床研究则证明与老化有关的颈原因。而大量的临床研究则证明与老化有关的颈椎骨质增生绝不是椎骨质增生绝不是PCIPCI的主要危险因素，因为：的主要危险因素，因为：（1 1）PCIPCI患者除有颈椎骨质增生外，更有动脉粥患者除有颈椎骨质增生外，更有动脉粥样硬化，无法确定是骨赘而非动脉粥样硬化致病。样硬化，无法确定是骨赘而非动脉粥样硬化致病。在有或无在有或无PCIPCI的中老年人群间，颈椎骨质增生的程的中老年人群间，颈椎骨质增生的程度并无显著差别，只有血管性危险因素的不同。度并无显著差别，只有血管性危险因素的不同。n n（2 2）病理研究证明椎动脉起始段是粥样硬化的好）病理研究证明椎动脉起始段是

14、粥样硬化的好发部位，而椎骨内段的狭窄发部位，而椎骨内段的狭窄/闭塞并不严重。闭塞并不严重。（3 3）在）在203203例连续的椎动脉动态造影中，仅例连续的椎动脉动态造影中，仅2 2例有例有因骨赘引起的动脉侧方移位。（因骨赘引起的动脉侧方移位。（4 4）对）对10181018例有各例有各种血管危险因素的患者进行转颈后的多普勒超声种血管危险因素的患者进行转颈后的多普勒超声检查，发现检查，发现5 5有颈外段椎动脉受压；其中有颈外段椎动脉受压；其中136136例例有后循环症状者中也仅有后循环症状者中也仅9 9有受压；这有受压；这136136例中，例中，2828例转头时出现症状，受压也只例转头时出现症状

15、，受压也只4 4例；例；882882例没有例没有症状者与症状者与108108例没有转头时出现症状的有后循环症例没有转头时出现症状的有后循环症状者间的受压比率无差异。状者间的受压比率无差异。三：后循环缺血的临床表现和诊断三：后循环缺血的临床表现和诊断 n n1：后循环缺血的主要临床表现 n n脑干是重要的神经活动部位，脑神经、网状上行激活系统和重要的上下行传导束在其间通过。当血供障碍而出现神经功能损害时，会出现各种不同但又相互重叠的临床表现。因此PCI的临床表现多样，缺乏刻板或固定的形式，临床识别较难。n nPCIPCI的常见临床症状包括头晕、眩晕、肢体或头面部的麻的常见临床症状包括头晕、眩晕、

16、肢体或头面部的麻木、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或木、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶，吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶，HornerHorner综合症等。出综合症等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCIPCI的特征表现。的特征表现。n n常见的常见的PCIPCI类型有类型有TIATIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、动脉尖综合征、WeberWeber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗

17、死（纯运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构梗死、腔隙性梗死（纯运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构音障碍拙手综合征、纯感觉性卒中等）。音障碍拙手综合征、纯感觉性卒中等）。n n目前证据表明目前证据表明PCIPCI的总体预后并不比前循环缺血者差，如的总体预后并不比前循环缺血者差，如NEMC-PCRNEMC-PCR中，中，407407例患者中预后好者达例患者中预后好者达7979。2：常被误认为是后循环缺血的临床：常被误认为是后循环缺血的临床表现表现 n n脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应特点，决定了绝大多数的对应特点，决定了绝大多数的PCIPCI呈现为多

18、种重叠呈现为多种重叠的临床表现，极少只表现为单一的症状或体征。的临床表现，极少只表现为单一的症状或体征。如在如在NEMC-PCRNEMC-PCR（新英格兰医学中心后循环缺血（新英格兰医学中心后循环缺血登记登记 ）中，仅不到）中，仅不到1 1的患者表现为单一的症状的患者表现为单一的症状或体征。单一的症状或体征，如头晕、眩晕、头或体征。单一的症状或体征，如头晕、眩晕、头昏、头痛、晕厥、跌倒发作和短暂意识丧失等，昏、头痛、晕厥、跌倒发作和短暂意识丧失等，多由全身性疾病、循环系统疾病、前庭周围性疾多由全身性疾病、循环系统疾病、前庭周围性疾病和精神障碍所致，很少由病和精神障碍所致，很少由PCIPCI所致

19、。所致。n n在在NEMC-PCRNEMC-PCR中，没一例患者表现为不伴其他表中，没一例患者表现为不伴其他表现的单纯跌倒发作，因此单纯跌倒发作并不是现的单纯跌倒发作，因此单纯跌倒发作并不是PCIPCI的常见表现的常见表现 3：后循环缺血的评估和诊断：后循环缺血的评估和诊断 n n详细的病史，体格检查和神经系统检查是诊断的基础。特别仔细地了解病史，特别是症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程和可能的诱发因素；要注意了解各种可能的血管性危险因素；神经系统检查时，要特别重视对脑神经（视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能）和共济失调的检查。对以头晕/眩晕为主诉者，一定要进行DixHall

20、pike检查。n n对所有疑为对所有疑为PCIPCI的患者应进行神经影像学检查，主要时的患者应进行神经影像学检查，主要时MRIMRI检查。检查。DWI-MRIDWI-MRI对急性病变最有诊断价值。头颅对急性病变最有诊断价值。头颅CTCT检检查易受骨伪影影响。诊断价值不大，只适用于排除血和不查易受骨伪影影响。诊断价值不大，只适用于排除血和不能进行能进行MRIMRI检查的患者。检查的患者。n n应积极开展各种血管检查，如数字减影血管造影（应积极开展各种血管检查，如数字减影血管造影（DSADSA）、）、CTCT血管造影（血管造影（CTACTA）、）、MRIMRI血管造影（血管造影（MRAMRA）和血

21、管多普）和血管多普勒超声检查等，均有助于发现和明确颅内外大血管病变。勒超声检查等，均有助于发现和明确颅内外大血管病变。各种检查各有特点，不同检查间的相关研究还缺乏。经颅各种检查各有特点，不同检查间的相关研究还缺乏。经颅多普勒超声（多普勒超声（TCDTCD）检查在国内广泛使用，可发现椎动脉）检查在国内广泛使用，可发现椎动脉颅内段和基底动脉近段的狭窄或闭塞，但不能成为颅内段和基底动脉近段的狭窄或闭塞，但不能成为PCIPCI的的诊断依据。诊断依据。n n心电图、心动超声和心律检测是发现心脏或主动脉栓塞来源的重要检查，特别是对于不明原因、非高血压性PCI者重要。n n颈椎的有关影像学检查不是诊断PCI

22、的首选或重要检查，主要用于鉴别诊断。四：后循环缺血的治疗四：后循环缺血的治疗 n n1 1：后循环缺血的急性治疗：后循环缺血的急性治疗 n n目前仍缺乏专门针对目前仍缺乏专门针对PCIPCI的大样本随机对照研究结的大样本随机对照研究结果，因此对果，因此对PCIPCI的急性治疗应基本等同于前循环缺的急性治疗应基本等同于前循环缺血性卒中的治疗。应积极开展卒中单元的组织化血性卒中的治疗。应积极开展卒中单元的组织化治疗模式。对起病治疗模式。对起病3 3小时的合适患者可以开展静脉小时的合适患者可以开展静脉rt rtPAPA溶栓治疗。有条件者可行动脉动脉溶栓治溶栓治疗。有条件者可行动脉动脉溶栓治疗，治疗时

23、间窗可适当放宽。对所有不合适溶栓疗，治疗时间窗可适当放宽。对所有不合适溶栓治疗且无禁忌征者，应予以阿司匹林治疗且无禁忌征者，应予以阿司匹林100100300mg/d300mg/d治疗。其他治疗措施可参考国内外相关的治疗。其他治疗措施可参考国内外相关的治疗指南。治疗指南。n n2 2：后循环缺血的预防：后循环缺血的预防 n n对各种血管性危险因素的控制应参考国内外相关对各种血管性危险因素的控制应参考国内外相关的防治指南。鉴于约的防治指南。鉴于约4040的后循环缺血病因为栓的后循环缺血病因为栓塞，建议积极开展病因检查。诊断明确者应进行塞，建议积极开展病因检查。诊断明确者应进行抗栓治疗。抗栓治疗。n

24、 n单用或联合使用抗血小板制剂（阿司匹林、氯吡单用或联合使用抗血小板制剂（阿司匹林、氯吡格雷等）有一定的预防作用。应探索血管成形术、格雷等）有一定的预防作用。应探索血管成形术、支架置入术、颅内外血管搭桥术等治疗方法的疗支架置入术、颅内外血管搭桥术等治疗方法的疗效效.除非明确颈椎骨质增生与除非明确颈椎骨质增生与PCIPCI的关系，否则不的关系，否则不应该仅为治疗应该仅为治疗PCIPCI而行颈椎手术。而行颈椎手术。n n3：后循环缺血的宣教 n n应积极开展PCI的医学教育，尤其是医师的继续再教育，更新观念，更新观念，更新知识，不再使用VBI概念。n n应加强宣教，正确掌握PCI的早期表现，实现早

25、发现、早诊断。n n应加强宣教，正确认识PCI的危险因素，建立科学的预防观。五：后循环缺血的临床研究五：后循环缺血的临床研究 n n应积极推动我国在PCI领域的临川研究，积极推动建立国家性或地区性的登记系统的数据库。n n应规范PCI的诊断标准和防治措施 n n应重视患者血管危险因素的识别和干预，注重血管病变的发现。六：有关后循环缺血的几个重要认六：有关后循环缺血的几个重要认识识 n n1 1：PCIPCI包括包括TIATIA（即经典的（即经典的VBIVBI）和脑梗死。）和脑梗死。n n2 2：PCIPCI的主要原因与前循环缺血相同，颈椎病不的主要原因与前循环缺血相同，颈椎病不是是PCIPCI

26、的主要原因。的主要原因。n n3 3：头晕：头晕/眩晕是眩晕是PCIPCI的常见表现，多伴有其他表现，的常见表现，多伴有其他表现，单纯的头晕单纯的头晕/眩晕极少是眩晕极少是PCIPCI的表现。的表现。n n4 4：转颈或体位变化后头晕：转颈或体位变化后头晕/眩晕的主要病因不是眩晕的主要病因不是PCIPCI。n n5 5：对：对PCIPCI的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺血一致。血一致。n nDix-Dix-HallpikeHallpike试验阳性。试验阳性。n n该试验具体操作时由测试者手持患者头部，帮助该试验具体操作时由测试者手持患者头部，帮助患者由坐位迅

27、速平卧，在保持上部躯体水平条件患者由坐位迅速平卧，在保持上部躯体水平条件下，头向左右转动各一次，使一耳朝向地面。下，头向左右转动各一次，使一耳朝向地面。BPPVBPPV患者在经过数秒潜伏期后，出现短暂眩晕发患者在经过数秒潜伏期后，出现短暂眩晕发作和旋转型眼震，通常持续作和旋转型眼震，通常持续202030 s30 s，患者复原至，患者复原至坐位时出现反方向旋转型眼震，上述位置重复数坐位时出现反方向旋转型眼震，上述位置重复数次后眩晕和眼震不再出现（易疲劳的）。病变侧次后眩晕和眼震不再出现（易疲劳的）。病变侧别则根据别则根据Dix-Dix-HallpikeHallpike试验结果确定，即头偏向左试验

28、结果确定，即头偏向左侧出现眼震时判断为左侧病变，反之为右侧病变，侧出现眼震时判断为左侧病变，反之为右侧病变，双侧均可诱发出明显眼震时，则诊断为双侧性双侧均可诱发出明显眼震时，则诊断为双侧性BPPVBPPV。n n治疗方法治疗方法:n n行行Dix-Dix-HallpikeHallpike试验确诊后，静坐休息试验确诊后，静坐休息101020 min20 min，其步骤，其步骤如下：如下：患者坐于治疗台上，在治疗者帮助下迅速取仰卧患者坐于治疗台上，在治疗者帮助下迅速取仰卧位并把头伸出台边，然后向患侧扭转位并把头伸出台边，然后向患侧扭转4545；头逐渐转正，头逐渐转正，继续向健侧偏斜继续向健侧偏斜4

29、545；将受试者头部连同身体一起向健将受试者头部连同身体一起向健侧翻转，使其侧卧于治疗台上，头部偏离仰卧位达侧翻转，使其侧卧于治疗台上，头部偏离仰卧位达135,135,维维持；持；恢复坐位，头前倾恢复坐位，头前倾2020。上述过程反复进行，直到。上述过程反复进行，直到任一位置均无眩晕和眼震出现后再重复任一位置均无眩晕和眼震出现后再重复2 2、3 3次。每一体位次。每一体位维持时间相当于眼震潜伏期加眼震持续时间或维持到眼震维持时间相当于眼震潜伏期加眼震持续时间或维持到眼震消失为止，如无眼震出现，则保持消失为止，如无眼震出现，则保持0.50.51 min1 min。治疗过程。治疗过程中观察眼震方向和持续时间，以及可能出现的不良反应，中观察眼震方向和持续时间，以及可能出现的不良反应，如心脑血管意外，剧烈眩晕、呕吐，甚至休克等。如心脑血管意外，剧烈眩晕、呕吐，甚至休克等。