临床医学概要甲亢 .ppt

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1、第八章第八章内分泌系统及代谢性疾病内分泌系统及代谢性疾病概述甲状腺功能亢进症黄山职业技术学院黄山职业技术学院内科教研室内科教研室胡为群胡为群学习目标学习目标了解甲亢的病因和发病机制掌握甲亢的临床表现熟悉辅助检查掌握诊断要点掌握治疗要点解剖学结构包括解剖学结构包括：内分泌腺：垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺、胰岛 内分泌组织和细胞：心血管、肺、肝、胃肠、肾和脑（特别是下丘脑）等。内分泌系统内分泌系统内分泌系统内分泌系统功能功能：与神经系统和免疫系统一道保持机与神经系统和免疫系统一道保持机体的内环境相对稳定，调节机体的代体的内环境相对稳定，调节机体的代谢、生长、发育、生殖、运动、衰老谢、生长、

2、发育、生殖、运动、衰老和病态等生命现象。和病态等生命现象。内分泌系统疾病分类内分泌系统疾病分类 功能亢进功能亢进 按功能分按功能分 功能减退功能减退 功能正常功能正常 按部位分按部位分 原发性原发性 继发性继发性 激素的激素的敏感性缺陷敏感性缺陷 非内分泌组织恶性肿瘤致异位激素过多非内分泌组织恶性肿瘤致异位激素过多 因医疗预防而应用药物或激素致医源性内分泌疾病因医疗预防而应用药物或激素致医源性内分泌疾病第一节第一节 甲甲状腺功能状腺功能亢亢进症进症 HYPERTHYROIDISMHYPERTHYROIDISM 甲状腺的位置甲状腺的位置甲状旁腺附着在甲状腺的背面甲状旁腺附着在甲状腺的背面概述概述

3、 甲状腺毒症甲状腺毒症（thyrotoxicosisthyrotoxicosis）指各种原因造成的血中指各种原因造成的血中 FT FT4 4或或FTFT3 3升高导致组暴升高导致组暴 露于过量甲状腺激素条露于过量甲状腺激素条 件下而发生的一组临床件下而发生的一组临床 综合征综合征 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 （hyperthyroidismhyperthyroidism）是甲状腺毒症的原因之是甲状腺毒症的原因之 一，即指甲状腺本身功一，即指甲状腺本身功 能亢进，持续性合成和能亢进，持续性合成和 分泌分泌THTH增多而引起的甲增多而引起的甲 状腺毒症。状腺毒症。甲状腺毒症的常见原因甲状腺毒

4、症的常见原因甲状腺功能亢进的原因甲状腺功能亢进的原因非甲状腺功能亢进原因非甲状腺功能亢进原因1.弥漫性毒性甲状腺肿（弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）病）2.多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿1.亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎3.甲状腺自主高功能腺瘤（甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer病）病）2.无症状甲状腺炎（无症状甲状腺炎（silent thyroiditis）4.碘致甲状腺功能亢进症（碘甲亢，碘致甲状腺功能亢进症（碘甲亢，IIH）3.桥本甲状腺炎（包括萎缩性甲状桥本甲状腺炎（包括萎缩性甲状腺炎）腺炎）5.桥本甲状腺毒症（桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis）4.产后甲状腺

5、炎（产后甲状腺炎（PPT）6.新生儿甲状腺功能亢进症新生儿甲状腺功能亢进症5.外源性甲状腺激素替代外源性甲状腺激素替代7.滤泡状甲状腺癌滤泡状甲状腺癌6.异位甲状腺激素产生（卵巢甲状异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿）腺肿）8.妊娠一过性甲状腺毒症（妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）9.垂体垂体TSH腺瘤腺瘤GravesGraves病病 概述概述 1.Graves病也称病也称Basedow病、病、Parry病，简称病，简称GD,是是自身免疫性自身免疫性甲状腺病（甲状腺病（AITD autoimmune thyroid disease）的一种临床表现；的一种临床表现；2.甲状腺弥漫性肿大和高代谢症候群

6、；甲状腺弥漫性肿大和高代谢症候群；3.部分典型病例伴有突眼或胫前粘液性水肿；部分典型病例伴有突眼或胫前粘液性水肿；4.少数病例表现为甲状腺功能正常的眼病（少数病例表现为甲状腺功能正常的眼病（EGO,euthyroid Graves ophthalmopathy）一、病因与发病机制一、病因与发病机制 1.1.遗传遗传-有显著遗传倾向，与有显著遗传倾向，与HLAHLA有关有关 2.2.自身免疫自身免疫-有有TSHTSH受体抗体受体抗体TRAbTRAb 3.3.环境因素环境因素-精神刺激，细菌感染、性激精神刺激，细菌感染、性激素素 应激应激 锂剂锂剂1.遗传：遗传：1）.本病发生的家庭聚集性非常明显

7、，同卵双胎如一方有GD，另一方可能性为50%，异卵双胎为30%。2）.本病人发生与HLA显著相关，百种人与HLA-DR3相关，中国人与HCA-B46相关等。2.自身免疫：自身免疫：1）TRAb：作用于TSH受体，具有类似TSH样的作用，被认为是引起GD的主要原因。3.环境因素环境因素1).精神刺激可使血中肾上腺质激素水平急剧升高，从而改变抑制或辅助T淋巴细胞功能，增强免疫反应GD。2).颈部放射性照射可改变甲状腺抗原或它们的表达而诱发GD。3.性激素、应激、锂剂4）细菌感染.Yersinia（耶尔森菌）感染的小肠结肠炎，由于该菌体与TSH受体有类似抗原性，故感染后产生抗体GD。二、病理二、病理

8、 1.1.甲状腺肿大甲状腺肿大 2.2.浸润性突眼浸润性突眼 3.3.胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿 三、临床表现三、临床表现（一）甲状腺毒症表现1.高代谢综合征：怕热、多汗、多食易饥消瘦2.精神神经系统：易激动，神经过敏、多言好动3.心血管系统：心悸，心动过速、周围血管征、房颤、4.消化系统：稀便，排便次数增多。伴肝大、黄疸。5.肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统 甲状腺毒症性周期性瘫痪（甲状腺毒症性周期性瘫痪（TPPTPP）：）：TPPTPP在在20204040岁亚洲岁亚洲男性好发，发病诱因包括剧烈运动、高碳水化合物饮食、注男性好发，发病诱因包括剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等，病变主要累及下

9、肢，有低钾血症，射胰岛素等，病变主要累及下肢，有低钾血症，TPPTPP病程呈病程呈自限性，甲亢控制后可以治愈，少数患者发生甲亢性肌病、自限性，甲亢控制后可以治愈，少数患者发生甲亢性肌病、重症肌无力。重症肌无力。6.造血系统：血细胞减少，白细胞、血小板造血系统：血细胞减少，白细胞、血小板减少减少,WBC;淋巴单核比例增加。淋巴单核比例增加。7.生殖系统：性腺功能减退，女月经减少或生殖系统：性腺功能减退，女月经减少或闭经，闭经，（二）甲状腺（二）甲状腺肿大肿大弥漫性、弥漫性、对称性对称性震颤，血震颤，血管杂管杂音音甲状腺左叶、甲状腺左叶、右叶和峡部右叶和峡部弥漫性肿大弥漫性肿大（三）（三）眼征眼征

10、 单纯性突眼（单纯性突眼（1 1）甲亢患者单纯性突眼，同时 可见双侧甲状腺弥漫性肿大单纯性突眼（单纯性突眼（2 2）甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩 球结膜充血水球结膜充血水 肿肿，角膜溃，角膜溃疡、失疡、失明明浸润性突眼（浸润性突眼（1 1）眼球突出，球结膜眼球突出，球结膜 充血水肿，眼睑肿胀充血水肿，眼睑肿胀浸润性突眼（浸润性突眼（2 2）临床表现临床表现（三）眼症（三）眼症（25-50%，特异：突眼），特异：突眼）1.1.良性突眼：良性突眼：突眼度突眼度18mm 18mm 瞬目减少瞬目减少(Stellwag)(Stellwag)上睑挛缩、睑裂增宽上睑挛缩、睑裂增宽 睑迟落睑迟落(vo

11、n Graefe)(von Graefe)上视，额纹不能皱起上视，额纹不能皱起(Joffroy)(Joffroy)辐辏不良辐辏不良(Mobius)(Mobius)2.2.恶性突眼：少见，约占恶性突眼：少见，约占5%5%。畏光，复视。畏光，复视。GravesGraves病有指端皮下组织病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生增厚，还可有手指骨膜增生杵杵状状指指重重 庆庆 医医 科科 大大 学学 附附 属属 永永 川川 医医 院院Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University（四）特殊的临床表现和类型（四）特殊的临床表现和类型 1.甲状腺危象（甲状腺

12、危象（thyroid crisis）1）.甲状腺毒症急性加重的综合征甲状腺毒症急性加重的综合征 2）.机制与甲状腺激素水平升高机制与甲状腺激素水平升高 3）.常见于重症患者，治疗或未治疗不充常见于重症患者，治疗或未治疗不充分患者分患者 4）.有诱因有诱因 5）.临床表现重，可危及生命。临床表现重，可危及生命。6）.需积极抢救。需积极抢救。29甲亢危象甲亢危象主要诱因：精神刺激、感染、甲状腺手术主要诱因：精神刺激、感染、甲状腺手术前准备不充分前准备不充分原有症状加重，伴中等发热、体重锐减、原有症状加重，伴中等发热、体重锐减、恶性、呕吐恶性、呕吐发热可达发热可达4040C C或更高，心率常在或更高

13、，心率常在160160次次/分以上，大汗、腹痛腹泻、甚而谵妄、昏分以上，大汗、腹痛腹泻、甚而谵妄、昏迷迷死亡原因：高热虚脱、心力衰竭、肺水肿、死亡原因：高热虚脱、心力衰竭、肺水肿、严重水电解质紊乱严重水电解质紊乱2.2.甲状腺毒症性心脏病甲状腺毒症性心脏病（thyrotoxicheartdisease）1.年青甲亢患者年青甲亢患者2.心动过速和心脏排出心动过速和心脏排出量增加量增加3.非心脏泵功能衰竭非心脏泵功能衰竭4.甲亢控制，心功能恢甲亢控制，心功能恢复复1.1.老年甲亢患者老年甲亢患者2.2.诱发和加重缺血性心诱发和加重缺血性心脏病脏病3.3.心脏心脏泵功能衰竭泵功能衰竭4.4.心房纤颤

14、心房纤颤3.3.淡漠型甲状腺功能亢进症淡漠型甲状腺功能亢进症 4.4.三碘甲状腺原氨酸（三碘甲状腺原氨酸（T3T3）型甲亢和甲状腺）型甲亢和甲状腺素（素（T4T4）型甲状腺功能亢进症）型甲状腺功能亢进症5.5.亚临床型甲状腺功能亢进症亚临床型甲状腺功能亢进症 6.6.妊娠期甲状腺功能亢进症妊娠期甲状腺功能亢进症 7.7.胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿皮肤增厚变粗，呈树皮皮肤增厚变粗，呈树皮状。状。8.Graves8.Graves眼病眼病重重 庆庆 医医 科科 大大 学学 附附 属属 永永 川川 医医 院院Yongchuan Hospital,Chongqing Medical Universit

15、y323.淡漠型甲亢淡漠型甲亢 见于老年。起病见于老年。起病隐袭隐袭,症状症状不典型不典型,眼征、甲状眼征、甲状腺肿及高代谢症群均腺肿及高代谢症群均不明显不明显。主要表现为神志。主要表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦,全全身症状重，恶病质，身症状重，恶病质，有腹泻、厌食等消化系症有腹泻、厌食等消化系症状状,有时仅表现为原因不明的阵发性或持续性有时仅表现为原因不明的阵发性或持续性房颤，长期甲亢未能得到及时诊断与治疗而易房颤，长期甲亢未能得到及时诊断与治疗而易发生危象。发生危象。4.胫前黏液性水肿(pretibial myxedema)（1 1）为）

16、为GDGD相关自身免疫性病变在皮肤部位的表相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现现（2 2）皮肤增厚、粗，结节。汗毛增生，皮损融）皮肤增厚、粗，结节。汗毛增生，皮损融合，似橡皮腿合，似橡皮腿 其他表现其他表现胫胫前前黏黏液液性性水水肿肿胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿(1)(1)胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿(2)(2)胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿(3)(3)三实验室及其他检查三实验室及其他检查（一）甲状腺激素测定（一）甲状腺激素测定（二）甲状腺自身抗体测定（二）甲状腺自身抗体测定（三）甲状腺的影像学检查（三）甲状腺的影像学检查下丘脑-垂体-甲状腺轴调节图TRH:thyrotropin releasin

17、g hormoneTRH:thyrotropin releasing hormone 促甲状腺素释放激素促甲状腺素释放激素TSH:thyroid stimulating hormone,TSH:thyroid stimulating hormone,促甲状腺素促甲状腺素:刺激刺激:抑制抑制下丘脑下丘脑垂体垂体甲状腺甲状腺甲状腺激素甲状腺激素血清总血清总T T4 4（TTTT4 4）和总）和总T T3 3（TTTT3 3）T T4 4 来源：来源：全部由甲状腺全部由甲状腺分泌而来分泌而来 结合结合：约：约60%60%与甲状腺与甲状腺结合球蛋白（结合球蛋白（TBGTBG）结）结合，合，30%30%

18、与甲状腺激素与甲状腺激素转运蛋白（转运蛋白（TBPATBPA）结）结合，约合，约10%10%与白蛋白结与白蛋白结合，仅合，仅0.03%-0.04%0.03%-0.04%为为游离状态。游离状态。T T3 3 来源：来源：15%-20%15%-20%由甲状由甲状腺分泌而来腺分泌而来 结合：结合：80%80%以上是在外以上是在外周组织中通过周组织中通过T T4 4脱碘而脱碘而成，血清中成，血清中99.5%T99.5%T3 3与与TBGTBG结合结合 ，T T3 3不与不与TBPATBPA结合结合 TTTT4 4和和TTTT3 3检测的临床意义检测的临床意义 甲亢甲亢 甲减甲减 缺碘性甲状腺肿缺碘性甲

19、状腺肿 计算计算T T3 3/T/T4 4比值比值 与与FTFT4 4和和FTFT3 3 相比，相比，TTTT4 4和和TTTT3 3检测仍有其不可替代的优点检测仍有其不可替代的优点 ：1.1.非常稳定和灵敏非常稳定和灵敏2.2.如果如果TBGTBG保持相对稳定的情况下，保持相对稳定的情况下，TTTT4 4更能代表甲状腺功能，特别是在更能代表甲状腺功能，特别是在发现妊娠时的低甲状腺素血症发现妊娠时的低甲状腺素血症 影响影响TTTT4 4和和TTTT3 3的测定结果的非甲状腺因素的测定结果的非甲状腺因素凡引起凡引起TBGTBG升高的因素均可使升高的因素均可使TTTT4 4和和TTTT3 3升高，

20、但对升高，但对TTTT3 3的的影响小于对影响小于对TTTT4 4的影响的影响有些药物可使有些药物可使TTTT4 4或或TTTT3 3升高升高凡引起凡引起TBGTBG降低的因素均可使降低的因素均可使TTTT4 4和和TTTT3 3降低，但对降低，但对TTTT3 3的的影响小于对影响小于对TTTT4 4的影响的影响 全身性疾病或慢性病变常导致全身性疾病或慢性病变常导致TTTT3 3下降下降 T T4 4抵抗综合征时抵抗综合征时TTTT4 4升高升高血清游离血清游离T T4 4(FT(FT4 4)和游离和游离T T3 3(FT(FT3 3)1.血清中游离的甲状腺激素极微，仅占总量的血清中游离的甲状

21、腺激素极微，仅占总量的1/2000左右左右 2.游离的激素才具有生物活性，且不受游离的激素才具有生物活性，且不受TBG 等蛋白含等蛋白含量的影响，因而更精确更灵敏地反映甲状腺功能状量的影响，因而更精确更灵敏地反映甲状腺功能状态态 3.目前常用的检测方法有目前常用的检测方法有RIA、ICAM等等，但尚不精确，但尚不精确影响影响FTFT4 4测定的因素测定的因素 1.1.血清血清TBGTBG明显异常者，家族性异常白蛋白血症者明显异常者，家族性异常白蛋白血症者 2.2.内源性内源性T T4 4抗体、或体内存在抗鼠抗体抗体、或体内存在抗鼠抗体 3.3.非甲状腺疾病如肾功衰竭等非甲状腺疾病如肾功衰竭等

22、4.4.接接受受肝肝素素治治疗疗的的患患者者，呈呈现现高高的的FTFT4 4水水平平，但但TTTT4 4并并不不升高升高 3.3.促甲状腺激素促甲状腺激素(TSH)(TSH)目前最敏感、最常用和最具临床意义的检测项目目前最敏感、最常用和最具临床意义的检测项目TSHTSH检测方法的演变和发展检测方法的演变和发展按按TSHTSH检测灵敏度的差异，分为检测灵敏度的差异，分为4 4 代代：分代分代分代分代灵敏度灵敏度灵敏度灵敏度代表方法代表方法代表方法代表方法特点特点特点特点第一代第一代第一代第一代1 1 1 12mU/L 2mU/L 2mU/L 2mU/L 放射免疫分析（放射免疫分析（放射免疫分析（

23、放射免疫分析（RIARIARIARIA）可以诊断甲减的患者，但单凭可以诊断甲减的患者，但单凭可以诊断甲减的患者，但单凭可以诊断甲减的患者，但单凭TSHTSHTSHTSH测测测测定几乎无法鉴别甲亢者和正常人定几乎无法鉴别甲亢者和正常人定几乎无法鉴别甲亢者和正常人定几乎无法鉴别甲亢者和正常人 第二代第二代第二代第二代0.1 0.1 0.1 0.1 0.2mU/L 0.2mU/L 0.2mU/L 0.2mU/L 免疫放射分析（免疫放射分析（免疫放射分析（免疫放射分析（IRMAIRMAIRMAIRMA）、）、）、）、酶联免疫吸附测定酶联免疫吸附测定酶联免疫吸附测定酶联免疫吸附测定（ELISAELISA

24、ELISAELISA）敏感性明显提高，对于甲亢的诊断有敏感性明显提高，对于甲亢的诊断有敏感性明显提高，对于甲亢的诊断有敏感性明显提高，对于甲亢的诊断有一定的参考意义，但仍不能诊断部分一定的参考意义，但仍不能诊断部分一定的参考意义，但仍不能诊断部分一定的参考意义，但仍不能诊断部分亚临床甲亢亚临床甲亢亚临床甲亢亚临床甲亢 第三代第三代第三代第三代0.010.010.010.010.02mU/L 0.02mU/L 0.02mU/L 0.02mU/L 免疫化学发光（免疫化学发光（免疫化学发光（免疫化学发光（ICMAICMAICMAICMA）、）、）、）、时间分辨荧光（时间分辨荧光（时间分辨荧光（时间分

25、辨荧光（TR TR TR TR FIAFIAFIAFIA）灵敏度高、稳定性好、操作简便，在灵敏度高、稳定性好、操作简便，在灵敏度高、稳定性好、操作简便，在灵敏度高、稳定性好、操作简便，在甲亢的诊断中，这种甲亢的诊断中，这种甲亢的诊断中，这种甲亢的诊断中，这种敏感敏感敏感敏感TSHTSHTSHTSH的测定的测定的测定的测定已基本可以取代已基本可以取代已基本可以取代已基本可以取代TRHTRHTRHTRH兴奋试验和兴奋试验和兴奋试验和兴奋试验和T T T T3 3 3 3抑制抑制抑制抑制试验试验试验试验 第四代第四代第四代第四代超过超过超过超过0.004mU/L 0.004mU/L 0.004mU/

26、L 0.004mU/L 改进的改进的改进的改进的ICMA ICMA ICMA ICMA 方法，如化方法，如化方法，如化方法，如化学发光与酶免疫分析联学发光与酶免疫分析联学发光与酶免疫分析联学发光与酶免疫分析联合合合合 灵敏性和特异性较灵敏性和特异性较灵敏性和特异性较灵敏性和特异性较IRMAIRMAIRMAIRMA法又提高了很法又提高了很法又提高了很法又提高了很多倍，故又称为多倍，故又称为多倍，故又称为多倍，故又称为超敏超敏超敏超敏TSH TSH TSH TSH 检测敏感检测敏感TSHTSH的临床意义的临床意义超敏或敏感超敏或敏感TSHTSH检测已是评价甲状腺功能的最佳单个检查指标检测已是评价甲

27、状腺功能的最佳单个检查指标1.1.诊断甲亢和原发甲减患者，只有诊断甲亢和原发甲减患者，只有TSHTSH异常时才进一步检测异常时才进一步检测T T4 4和和T T3 3 2.2.发现亚临床疾病，特别是亚临床甲亢发现亚临床疾病，特别是亚临床甲亢 3.3.低于低于0.02mU/L0.02mU/L的检测灵敏度就足够灵敏鉴别亚临床甲亢或其他的检测灵敏度就足够灵敏鉴别亚临床甲亢或其他甲状腺疾病的低甲状腺疾病的低TSHTSH血症，但不能绝对区分血症，但不能绝对区分 4.4.甲状腺疾病治疗过程中的监测指标甲状腺疾病治疗过程中的监测指标 5.5.甲状腺结节的患者需要甲状腺结节的患者需要T T4 4减小结节的生长

28、，往减小结节的生长，往往需用稍大量的往需用稍大量的T T4 4将将TSHTSH抑制到抑制到0.1-0.3mU/L0.1-0.3mU/L；甲；甲状腺癌的患者在术后为抑制肿瘤的生长需用更大状腺癌的患者在术后为抑制肿瘤的生长需用更大量的量的T T4 4将将TSHTSH抑制到更低水平抑制到更低水平 6.6.甲状腺疾病的筛查，包括新生儿先天性甲减的甲状腺疾病的筛查，包括新生儿先天性甲减的筛查筛查 影响影响TSHTSH水平的因素水平的因素 生理情况下循环生理情况下循环TSHTSH的分泌：的分泌：1.1.脉冲式的分泌：每脉冲式的分泌：每1-21-2小时有脉冲分泌，小时有脉冲分泌，脉冲分泌在禁食、疾病、术后减

29、低脉冲分泌在禁食、疾病、术后减低;2.2.昼夜周期节律：夜间入睡后有分泌高峰昼夜周期节律：夜间入睡后有分泌高峰 1.1.受受TRHTRH的刺激和甲状腺激素的反馈抑制的刺激和甲状腺激素的反馈抑制2.2.糖皮质激素能短暂地抑制糖皮质激素能短暂地抑制TRHTRH刺激下的刺激下的TSHTSH释放释放 3.3.生长抑素抑制生长抑素抑制TRHTRH的分泌的分泌4.4.疾病状态下可引起疾病状态下可引起TSHTSH降低，但严重疾病的恢复降低，但严重疾病的恢复期可有期可有TSHTSH水平升高水平升高5.5.碘过量和碘缺乏均可影响甲状腺素的合成和分泌碘过量和碘缺乏均可影响甲状腺素的合成和分泌 131131I I摄

30、取率摄取率24小时小时3小时小时吸碘率吸碘率(%)正常正常甲亢甲亢 测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服服131131I INa l74Na l74185kBq185kBq（2 25uCi5uCi）后）后3 3、2424小时小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）。与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）。甲状腺吸甲状腺吸131131I I率：正常值为率：正常值为3 3小时小时5%5%25%25%，2424小小时为时为20204545，高峰在，高峰在2424小时出现

31、。小时出现。甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄131131速速度加快，部分患者高峰可前移至度加快，部分患者高峰可前移至3 3小时。此方法诊小时。此方法诊断甲亢的符合率可达断甲亢的符合率可达9090，但没有观察疗效的意，但没有观察疗效的意义义 。血清甲状腺自身抗体血清甲状腺自身抗体GravesGraves病（病（GDGD）和自身免疫甲状腺炎（）和自身免疫甲状腺炎（AITAIT）中存在多种体液免疫和）中存在多种体液免疫和细胞免疫异常细胞免疫异常甲状腺自身抗体就是这种自身免疫异常的标志甲状腺自身抗体就是这种自身免疫异常的标志 作为自身抗原的甲状腺组织成分作为自身抗原

32、的甲状腺组织成分 ：TSHTSH受体（受体（TSHRTSHR）甲状腺过氧化物酶（甲状腺过氧化物酶（TPOTPO）甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（TgTg）钠碘协同转运体（钠碘协同转运体（NISNIS）甲状腺过氧化物酶抗体甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)(TPOAb)和和甲状腺球蛋白抗体（甲状腺球蛋白抗体（TgAbTgAb）TPOAbTPOAb和和TgAbTgAb是是AITAIT的标志性抗体及重要诊断指标的标志性抗体及重要诊断指标 TgAbTgAb是一组针对是一组针对TgTg不同抗原决定簇的多克隆抗体，以不同抗原决定簇的多克隆抗体，以 IgGIgG型抗体为主，也有型抗体为主，也有IgAIgA和和I

33、gMIgM型抗体型抗体 TPOAbTPOAb也是一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体，以也是一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体，以 IgGIgG型为主型为主 甲状腺过氧化物酶抗体甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)(TPOAb)和和甲状腺球蛋白抗体（甲状腺球蛋白抗体（TgAbTgAb）的临床意义）的临床意义1.AIT1.AIT患者：患者：TPOAbTPOAb和和TgAbTgAb是是AITAIT的标志性抗体，在的标志性抗体，在AITAIT中阳性率几乎达中阳性率几乎达100%100%2.2.亚临床型甲减患者：若亚临床型甲减患者：若TPOAbTPOAb和和/或或TgAbTgAb阳性也提示为自身免疫病因阳

34、性也提示为自身免疫病因 3.GD3.GD患者：约患者：约50-75%50-75%的患者亦伴有滴度不等的的患者亦伴有滴度不等的TgAbTgAb和和TPOAb TPOAb 4.4.部分散发性甲状腺肿和甲状腺结节患者：常可有两抗体阳性部分散发性甲状腺肿和甲状腺结节患者：常可有两抗体阳性 5.5.甲状腺癌患者的甲状腺癌患者的TgAbTgAb和和TPOAbTPOAb的阳性率也高于正常人群的阳性率也高于正常人群 6.6.正常人群：阳性率达正常人群：阳性率达5%-10%5%-10%，女性显著高于男性，老年人阳性率显著增加。在，女性显著高于男性，老年人阳性率显著增加。在这部分人群中，这部分人群中，TPOAbT

35、POAb和和/或或TgAbTgAb阳性常提示以后发生甲减的可能性较大阳性常提示以后发生甲减的可能性较大 7.7.妊娠妇女：妊娠妇女：TPOAbTPOAb和和/或或TgAbTgAb阳性的妇女妊娠后抗体的水平可有所下，而产后又阳性的妇女妊娠后抗体的水平可有所下，而产后又反跳性升高，妊娠早期抗体阳性常常预示产后可能发生产后甲状腺炎反跳性升高，妊娠早期抗体阳性常常预示产后可能发生产后甲状腺炎 。TSHTSH受体抗体受体抗体(TRAb)(TRAb)TRAbTRAb分为三种类型分为三种类型 :1.TSH1.TSH受体刺激性抗体（受体刺激性抗体（TSAbTSAb）与与TSHTSH受体结合产生类似受体结合产生

36、类似TSHTSH的生物效应，是的生物效应，是GDGD的直接致病原的直接致病原因因2.TSH2.TSH刺激阻断性抗体（刺激阻断性抗体（TSBAbTSBAb）与与TSHTSH受体结合则阻断受体结合则阻断TSHTSH或或TSAbTSAb与受体的结合，抑制甲状腺与受体的结合，抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生增生和甲状腺激素产生 3.3.甲状腺生长免疫球蛋白（甲状腺生长免疫球蛋白（TGITGI）与与TSHTSH受体结合，仅刺激甲状腺细胞增生，不引起甲状腺功受体结合，仅刺激甲状腺细胞增生，不引起甲状腺功能亢进能亢进 TRAbTRAb的临床意义的临床意义1.1.大大部部分分未未经经治治疗疗的的GDGD患患者者

37、TRAbTRAb阳阳性性，并并且且可可能能TSAbTSAb和和TSBAbTSBAb两两种种抗抗体并存，两种抗体比例的变化可能影响甲状腺功能的变化。体并存，两种抗体比例的变化可能影响甲状腺功能的变化。2.2.母母体体的的TSAbTSAb可可以以通通过过胎胎盘盘，导导致致胎胎儿儿或或新新生生儿儿发发生生甲甲亢亢。故故妊妊娠娠末期末期GDGD母亲应检测母亲应检测TRAbTRAb水平。水平。3.TRAb3.TRAb对对单单侧侧突突眼眼、正正常常甲甲功功突突眼眼、单单侧侧甲甲状状腺腺肿肿、甲甲状状腺腺肿肿伴伴结结节、亚临床甲亢的诊断和鉴别诊断有重要意义。节、亚临床甲亢的诊断和鉴别诊断有重要意义。4.4.

38、妊娠剧吐妇女应测定妊娠剧吐妇女应测定TRAbTRAb。5.TRAb5.TRAb对对抗抗甲甲药药物物治治疗疗后后甲甲亢亢复复发发的的预预测测有有重重要要意意义义。抗抗体体阳阳性性对对预预测测复发的特异性和敏感性均在复发的特异性和敏感性均在50%50%以上，但抗体阴性的预测意义不大。以上，但抗体阴性的预测意义不大。6.6.产后妇女发生甲亢时测定产后妇女发生甲亢时测定TRAbTRAb作为产后甲状腺炎和产后作为产后甲状腺炎和产后GDGD的鉴别诊断。的鉴别诊断。7.TSBAb7.TSBAb是是一一部部分分原原发发性性甲甲状状腺腺功功能能减减退退患患者者的的致致病病性性抗抗体体。AITAIT的的母母亲亲妊

39、妊娠娠末末期期TSBAbTSBAb高高度度阳阳性性，抗抗体体可可能能通通过过胎胎盘盘引引起起新新生生儿儿一一过过性性甲甲减。减。8.8.甲亢患者经一般剂量放射性甲亢患者经一般剂量放射性131131I I治疗后半年内发生甲减者可能与治疗后半年内发生甲减者可能与TSBAbTSBAb有关。有关。（三）甲（三）甲 状状 腺的影像学检查腺的影像学检查B B 超超 二维超声图像二维超声图像显示肿大的甲状腺显示肿大的甲状腺 CDFI CDFI显示甲状腺显示甲状腺内内“火焰样火焰样”血流血流 甲状腺甲状腺CTCT、MRIMRI气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺四、诊断要点四、

40、诊断要点 诊断程序诊断程序 甲状腺毒症的诊断甲状腺毒症的诊断 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 甲亢的原因甲亢的原因 诊断标准诊断标准 1.1.甲亢诊断成立甲亢诊断成立 2.2.甲状腺呈弥漫性肿大或者无肿大甲状腺呈弥漫性肿大或者无肿大 3.TRAb3.TRAb阳性阳性 4.4.其他甲状腺自身抗体如其他甲状腺自身抗体如TPOABTPOAB、TgAbTgAb阳性亦有提示作用阳性亦有提示作用 5.5.浸润性突眼浸润性突眼 6.6.胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿 具备前两项者诊断即可成立，其他具备前两项者诊断即可成立，其他4 4项进一步支持项进一步支持诊断确立诊断确立鉴别诊断鉴别诊断 甲状腺毒症原因的诊断

41、甲亢的原因诊断重重 庆庆 医医 科科 大大 学学 附附 属属 永永 川川 医医 院院Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University五、治疗要点五、治疗要点 1.1.一般治疗一般治疗 2.2.抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗 3.3.放射性碘（放射性碘（RAIRAI）治疗）治疗 4.4.外科手术治疗外科手术治疗 5.5.其他治疗：碘剂、其他治疗：碘剂、B B受体阻滞受体阻滞剂剂重重 庆庆 医医 科科 大大 学学 附附 属属 永永 川川 医医 院院Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University（一）（一

42、）一般治疗：饮食、营养、休息，禁用高一般治疗：饮食、营养、休息，禁用高碘食物或药物碘食物或药物（二）（二）抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）治疗）治疗1.ATD1.ATD治疗是甲亢的基础治疗治疗是甲亢的基础治疗2.2.作用机制作用机制（1 1）作作用用于于甲甲状状腺腺过过氧氧化化物物酶酶（TPOTPO）而而抑抑制制碘碘的的氧氧化化，干干扰扰碘碘化化酪酪氨氨酸的偶联；酸的偶联；(2)PTU(2)PTU可以通过抑制外周可以通过抑制外周I I型脱碘酶的活性而抑制外周型脱碘酶的活性而抑制外周T T4 4转化为转化为T T3 3；(3)(3)可可抑抑制制甲甲状状腺腺内内细细胞胞因因子子的的产产生

43、生，目目前前认认为为这这是是一一种种器器官官特特异异性性免免疫疫抑制作用，对全身免疫反应没有影响；抑制作用，对全身免疫反应没有影响；(4)(4)改变改变甲状腺球蛋白的构像，使其不易碘化和裂解；甲状腺球蛋白的构像，使其不易碘化和裂解；(5)(5)抑制抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长3.3.适应症适应症(1)(1)病情轻、中度患者；病情轻、中度患者；(2)(2)甲状腺轻、中度肿大；甲状腺轻、中度肿大；(3)(3)年龄小于年龄小于2020岁，妊娠、高龄或由于其它严重疾病岁，妊娠、高龄或由于其它严重疾病不宜手术者；不宜手术者；(4)(4)手术前或放射碘治疗前的准备；手术

44、前或放射碘治疗前的准备；(5)(5)手术后复发且不宜放射碘治疗者。手术后复发且不宜放射碘治疗者。4.4.治疗剂量与疗程治疗剂量与疗程（1 1）他他巴巴唑唑初初始始用用量量30-45 30-45 mg/mg/日日（相相当当于于PTU300-450mg/PTU300-450mg/日日），临临床床症症状状缓缓解解后后开开始始减量直至维持量用药。减量直至维持量用药。（2 2）总疗程应在）总疗程应在18-2418-24个月个月5.ATD5.ATD的不良反应的不良反应（1 1）轻微不良反应）轻微不良反应（2 2）ANCAANCA阳性小血管炎阳性小血管炎（3 3）粒细胞缺乏）粒细胞缺乏症：发生率为症：发生率

45、为0.2%-0.5%0.2%-0.5%，是最严重的，是最严重的不良不良 反应反应，PTUPTU和和MMIMMI均能引发，但均能引发，但MMIMMI用量低于用量低于10mg/10mg/日时日时很很 少少发生。发生。（4 4）药药物物性性肝肝损损害害：发发生生率率低低于于0.5%0.5%，机机制制不不清清，多多由由PTU PTU 引引起起，包包括括药药物物性性肝肝炎炎、肝肝坏坏死死、肝肝功功能能衰衰竭竭等等，他他巴巴唑唑则引起则引起胆汁淤积性黄疸。胆汁淤积性黄疸。6.6.停药指标：停药指标：（1 1）甲状腺肿明显缩小）甲状腺肿明显缩小（2 2）TSAbTSAb或或TRAbTRAb转阴转阴重重 庆庆

46、 医医 科科 大大 学学 附附 属属 永永 川川 医医 院院Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University3.3.放射碘（放射碘（RAIRAI）治疗）治疗1.1.机制：机制：放射性放射性131131I I被甲状腺摄取后释放出被甲状腺摄取后释放出射线而破坏甲状腺射线而破坏甲状腺组织。组织。射线在组织内的射程只有射线在组织内的射程只有2mm2mm，不会累及毗邻组，不会累及毗邻组织。织。2.2.适应症：适应症：（1 1）中度甲亢；）中度甲亢；（2 2）年龄大于）年龄大于2525岁以上；岁以上；（3 3）经）经ATDATD治疗无效者或对治疗无效者或对AT

47、DATD过敏者；过敏者；（4 4）不适宜手术者；）不适宜手术者；重重 庆庆 医医 科科 大大 学学 附附 属属 永永 川川 医医 院院Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University3.3.禁忌症：禁忌症：（1 1）妊娠、哺乳期妇女；）妊娠、哺乳期妇女；（2 2）年龄）年龄2525岁以下；岁以下；（3 3）严重心、肝、肾衰竭或活动性肺结核；）严重心、肝、肾衰竭或活动性肺结核；（4 4）外周血白细胞低于）外周血白细胞低于3.03.0109/L109/L或中性粒细胞低于或中性粒细胞低于1.51.5109/L109/L；（5 5）重症浸润性突眼；）重症浸

48、润性突眼；（6 6）甲亢危象。）甲亢危象。重重 庆庆 医医 科科 大大 学学 附附 属属 永永 川川 医医 院院Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University4.并发症v接受RAI治疗的患者最终有40-80%患者发生甲减。v少数患者在接受RAI治疗后第7-10天发生放射性甲状腺炎，可用非甾体类抗炎药和唐皮质激素治疗。vRAI治疗主要的并发症是甲状腺功能减退症，可为永久性，需终身服用甲状腺激素替代治疗。重重 庆庆 医医 科科 大大 学学 附附 属属 永永 川川 医医 院院Yongchuan Hospital,Chongqing Medical Un

49、iversity4.手术治疗手术治疗适应症：适应症：中、重度甲亢长期药物治疗无效者，甲状腺显著肿大和结节性甲状腺肿患者，妊娠第3-6个月时药物治疗失败者，对抗甲状腺药物不耐受和拒绝RAI治疗者等。禁忌症：严重突眼患者，妊娠第3个月之前和第6个月之后以及全身状态差不能耐受手术者。并发症：甲状旁腺和喉返神经损伤：发生率约为1-2%。永久性甲减：患者在术后1-16年平均发生率为28%；术后25年平均发生率为50%；TPOAb阳性的患者术后甲减的出现率较高。重重 庆庆 医医 科科 大大 学学 附附 属属 永永 川川 医医 院院Yongchuan Hospital,Chongqing Medical U

50、niversity5.其他治疗其他治疗1）碘剂应用于术前、甲亢危象2）B受体阻滞剂-应用ATG6.甲亢危象的治疗甲亢危象的治疗1.1.去除诱因去除诱因2.2.抗甲状腺药物抗甲状腺药物3.3.复方碘溶液复方碘溶液4.4.受体阻断剂和糖皮质激素受体阻断剂和糖皮质激素5.5.血液透析、腹膜透析、或血浆置换血液透析、腹膜透析、或血浆置换6.6.支持支持、对症对症治疗治疗重重 庆庆 医医 科科 大大 学学 附附 属属 永永 川川 医医 院院Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University7.7.浸润性突眼的治疗浸润性突眼的治疗 1.1.一般治疗与护理一般治疗