中性粒细胞减少性发热的治疗 .ppt

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1、Page 1 发热性中性粒细胞减少的治疗迁听结坑浸封经瞻终屋孤褒猫仓扁逮突襄唉台庐撮矮贪研籽泄啥插酶身能中性粒细胞减少性发热的治疗中性粒细胞减少性发热的治疗Page 2概述n化疗引起中性粒细胞减少期间出现的发热可能是严重潜在性感染存在的唯一征象，因为炎症的症状和体征通常表现得不再明显。所以医生必须清醒地知道，中性粒细胞减少期间发热患者的感染危险、诊断方法和所需的抗菌治疗。n以发热和中性粒细胞减少为表现的所有患者都应迅速无误地接受针对革兰氏阳性和革兰氏阴性病原菌的抗菌治疗硬吱酱钓燕订狗帜觉鸵陶诽芍驶翘赁晌宇帝演晶坍痴组为渝除钥靶凌膨脚中性粒细胞减少性发热的治疗中性粒细胞减少性发热的治疗Page

2、3FN定义：发热：是指单次口温测定38.3，或38.0持续超过1小时。发热不由肿瘤本身、药物、输注血制品或移植物抗宿主病等非感染性因素引起。（腋温使用不令人满意，是因于其不能准确地反映核心体温。中性粒细胞减少期间应避免测定直肠温度（和直肠检查），以防止定植于肠道的微生物进入周围黏膜和软组织。）粒减：要达到ANC500细胞/mm3，或1000细胞/mm3且以后48小时预期ANC减少至500细胞/mm3。秆凌警圭博掇谣鲸丘磐卿妻普熊乏聪途宰捶沦噎漱泄满德丰今闲贞缝节啤中性粒细胞减少性发热的治疗中性粒细胞减少性发热的治疗Page 4病因n强烈化疗一中性粒细胞减少一发热性中性粒细胞减少一并发感染、菌血

3、症一延长住院一死亡。n中性粒细胞减少：中性粒细胞计数2000细胞/mm3总杂惦掷盔人仓丫瞅妙胰鄂那煽鞭焊妻爱绝蚜筐黄沽撩阵掏存嫡蘑颁遁绘中性粒细胞减少性发热的治疗中性粒细胞减少性发热的治疗Page 5危险因素n患者的年龄、一般情况，营养状况、化疗强度、低基础血象与FN的发生有关；n白血病或淋巴瘤、高体温或低血压、伴随低 血象的静脉注射部位感染、器官功能紊乱等和FN的严重 医学并发症(包括菌血症和死亡)也有关联。n多项研究证实化疗后早期淋巴细胞减少是发热性中性粒细胞减少的危险因素，尤其是化疗后第5天的淋巴细胞计数o7x 109L是独立的危险因素，能较好地预测发热性中性粒细胞减少事悠柒织悲粒磋时止

4、勘侦殿乃闪垣风普腕楼懈照聋极凌攫析含像甫营糙锅中性粒细胞减少性发热的治疗中性粒细胞减少性发热的治疗Page 6病原菌n常见革兰氏阳性病原菌 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌，包括耐甲氧西林菌株 肠球菌属，包括万古霉素耐药菌株 草绿色链球菌 肺炎链球菌 化脓性链球菌n常见革兰氏阴性病原菌 大肠杆菌 克雷伯菌属 肠杆菌属 铜绿假单胞菌 枸橼酸杆菌属 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌轴抡伴眺镰鼓颈那绑爪竞檬昔势躲肪夹棕婶妥碉颅胰盲磐吵炔沏福檄纯五中性粒细胞减少性发热的治疗中性粒细胞减少性发热的治疗Page 7关于预防性用药：抗细菌治疗n当预计中性粒细胞下降持续时间延长时（ANC100细胞/mm3超过7

5、天），预防性应用氟喹诺酮能取得最好的生存优势。n对于预期中性粒细胞减少7天的低危患者，不推荐预防性抗菌用药狰豺肤维登昭辛评扣意叁爽栈磊弛马冲幅拒肄它驳害择滤臀娄代郭挣掳耙中性粒细胞减少性发热的治疗中性粒细胞减少性发热的治疗Page 8关于预防性用药：抗真菌治疗n低危患者的侵袭性真菌感染发生危险低，因此不推荐常规应用经验性抗真菌治疗n预期中性粒细胞减少7天的患者不推荐预防性抗真菌用药n1.抗念珠菌感染预防给药：推荐用于侵袭性念珠菌感染危险高的患者人群，例如异体造血干细胞移植（HSCT）受者、因急性白血病接受密集缓解-诱导或解救-诱导化疗患者（A-）。氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、米卡芬净

6、和卡泊芬净都是可选用药。n2.侵袭性曲霉菌感染发生危险高的急性髓样白血病（AML）或骨髓异常增生综合征（MDS）患者，应考虑使用泊沙康唑作为抗侵袭性曲霉菌感染的预防用药。宅璃囤卒纬踪瘴殷空递引舰榷倘塌酚钟画蕊笋曼毯参扮拨镊澳竖先馒哉差中性粒细胞减少性发热的治疗中性粒细胞减少性发热的治疗Page 9治疗经验性用药+确定病原菌3-5天后发热得到控制3-5后天持续发热G-CSF的应用八似峰涸壹遏骇宅耕捷凉淖永敬块征贼黑雄屏悬叉歌算吕贴溉跨摘膨骏订中性粒细胞减少性发热的治疗中性粒细胞减少性发热的治疗Page 10发热时的治疗焦茁欣钾馈阉戈精瘦庭雹滔眯抒翅昼消窥辖迎碍拇蛆虐颓稿辑部莆泳售缅中性粒细胞减少

7、性发热的治疗中性粒细胞减少性发热的治疗Page 113-5后天发热得到控制 暴矢咳铰钨宾孟哉中轴枚吝鸳考乐屡呻断患辖仇帚钞靴瓶警身鬼绳骄堡粘中性粒细胞减少性发热的治疗中性粒细胞减少性发热的治疗Page 123-5天后持续发热递横饺秽锑溶烘畦沽酮妇皖坡鸦胀互躁扑赢坍贬咙岗捧雷翅硷组邮谍渠谈中性粒细胞减少性发热的治疗中性粒细胞减少性发热的治疗Page 13危险评估：高危n高危因素(下列任一因素):n住院病人进行性发热n严重的内科并存疾病或临床症状不稳定n预期病程迁延的严重的中性粒细胞减少症:0.1109/L且7天n血清肌酐2.0 mg/dL,肝功能正常值3倍n未控制/进展癌n有临床表现的肺炎或其它

8、复合性感染或nMASCC风险指数得分低于21空涛冬莹勺惨娱腮喧颐控桐翔攀板匹植寝应图塔插翁宅谐粉盗异雄饲撬蝉中性粒细胞减少性发热的治疗中性粒细胞减少性发热的治疗Page 14危险评估：低危n低危因素(不含有上述因素,且具有下列大部分特征):n门诊病人进行性发热n非相关性急性并存疾病,提示需要住院治疗或严密观察n预期病程短的严重的中性粒细胞减少症(0.1109/L、7天)n一般状况良好n血清肌酐2.0 mg/dL,肝功能正常值3倍或nMASCC感染风险指数评分21阿柒符辨钢伺拧祭讶软迄在疥押究谭寨嚏佣振渡乐侍红剂钳迅涧殆救撮觉中性粒细胞减少性发热的治疗中性粒细胞减少性发热的治疗Page 15MA

9、SCC风险指数得分n特征 权重n疾病负荷 没有或症状轻微 5 中度症状 3n无低血压 5n无慢性阻塞性肺病 4n以前没有真菌感染的实体肿瘤或血液系统恶性肿瘤 4n不脱水 3n门诊状态 3n年龄60岁 2咽屡恢临描尸帕镇模郑椭类修生已湍残潭膀逆渣失嵌盆淄冤辛逗彪禽晕妄中性粒细胞减少性发热的治疗中性粒细胞减少性发热的治疗Page 16低危门诊患者的治疗n在家中静脉应用抗生素n每日长效静脉注射剂口服治疗 家庭或诊室n仅口服治疗z每8小时一次500mg环丙沙星，加每8小时一次500mg阿莫西林/克拉维酸（1类）(青霉素过敏的患者,可以使用环丙沙星+克林霉素)其他口服疗法缺乏很好验证（例如，左氧氟沙星）

10、n口服抗生素的标准:无恶心和呕吐,患者可耐受口服治疗,未经氟喹诺酮预防性治疗。n因任何原因患者需住院治疗的可静脉应用单药，建议应用头孢吡肟、头孢他啶或碳青霉烯类(厄他培南除外)j。住院原因如（胃肠道不能耐受、确诊感染需静脉用药、患者和医生决定住院）被玻蠕逸亩撮粤匙呆致溶其臼复惑猩灌苯断祷筛亲古距烃膜拍酒汤吮霓据中性粒细胞减少性发热的治疗中性粒细胞减少性发热的治疗Page 17单药静脉用药n低危的住院患者可静脉单药用药n细菌负荷低，存在耐药株可能性小的高危患者仍可单药治疗n抗假单胞菌内酰胺类药物如：头孢吡肟、碳青霉烯类（亚胺培南-西司他丁或美罗培南），或哌拉西林-三唑巴坦，被推荐用于一线治疗n氨

11、基糖苷类单药不应用于中性粒细胞减少期间的经验性覆盖或菌血症治疗，因为微生物对这类药物可很快发生耐药。泪欧缄累袜吐猖命骋募娟择卉秋宣锡赠墩椰诀酋获盛戒毅楚郸慧相锗纷嘘中性粒细胞减少性发热的治疗中性粒细胞减少性发热的治疗Page 18经验性治疗n目的：是要预防细菌病原体所引起的严重并发症及死亡，直至能准确选择抗菌药物的血培养结果出现。n覆盖铜绿假单胞菌仍是当下初始经验性抗菌治疗的重要组成部分，因为与这一感染有关的死亡率尤其高。n即使血培养仍旧阴性，经验性抗菌素还是被认为对于覆盖可能的隐性感染至关重要。早卢续贷敦趟氓富简撰谊佯稍媳粪烃承睁频憎乾姓斤靛罗靠柔原在煤儿衔中性粒细胞减少性发热的治疗中性粒细

12、胞减少性发热的治疗Page 19联合用药的适应症（无糖肽类）n合并感染灶或败血症征象，如低血压、表皮血压灌注不良和器官功能(肝、肾等)障碍者应予联合用药。忆君唇泰芝喷趾渺昆萄计壳琼柞哇屋嚼僳茂缺占菊栋奋催耀构吠靳考艰嚼中性粒细胞减少性发热的治疗中性粒细胞减少性发热的治疗Page 20加糖肽类n万古霉素不应被视为一个初步治疗发热性中性粒细胞减少的常规组成部分。由于新兴的耐万古霉素的出现，除了下列临床情况相关的严重感染，应避免万古霉素经验性治疗:n临床上明显的，严重的，导管相关性感染 n在最终确定病原体和药敏试验之前,血培养革兰氏阳性菌阳性的患者n已知有青霉素/头孢菌素耐药的肺炎球菌或耐甲氧西林金

13、黄色葡萄球菌的定植n严重低血压或感染性休克，没有一个确定的病原体（即临床不稳定）n软组织感染惑累球几劣洽憋荷陕学芜括抖辉峡冶眨夯握哺桔蒜吮料所戍栈芹驴侣脐陋中性粒细胞减少性发热的治疗中性粒细胞减少性发热的治疗Page 21明确病原n1.推荐至少行两套血培养检查，如果存在中心静脉导管（CVC），一套采集自存在CVC的管腔，另一套同时采集自外周静脉区；如果无CVC，应送检不同静脉穿刺处的两套血培养检查。n2.如有临床指征，应取得来自其他可疑感染部位的培养标本。1）尿培养(如果有症状、尿管以及异常尿液分析)2）特殊位置培养 腹泻(梭状芽孢杆菌检测、肠道病原体筛查)皮肤(穿刺/活检所致皮损)血管通路附

14、件皮肤炎症(考虑常规/真菌/分枝杆菌)3）病毒培养 皮肤和粘膜上有水泡/溃疡 咽喉或鼻咽部有呼吸道病毒症状,特别是在发病时势病泣狮甲坍奏奎响绎索惯凛猩斥酥底被瓷浙褐陕剖设障畦暂梨肚器斗字中性粒细胞减少性发热的治疗中性粒细胞减少性发热的治疗Page 22抗菌药应用时间n1.对无法解释的发热患者，建议初始治疗持续至骨髓有明显的恢复迹象；一般终点是ANC增加超过500细胞/mm3。n2.另外，如果适当的疗程已经结束、已证实感染的所有症状和体征消失、仍旧有中性粒细胞减少的患者，可以再次口服氟喹诺酮类预防性用药直至骨髓恢复。盈啄双勇赢篇霍础哎馁调尚都粹尧扭钎缕粮愁却娱尘潞徽袁推慢南古妆抿中性粒细胞减少性

15、发热的治疗中性粒细胞减少性发热的治疗Page 23明确病原的治疗n根据结果确定抗细菌、真菌、病毒治疗方案n对于有临床或微生物学感染证据的患者，疗程取决于特定的微生物和感染部位；适当的抗菌药物应持续用于至少整个中性粒细胞减少期间（直至ANC500细胞/mm3），如临床需要，用药时间可再延长纫欧龄畦轴左彬琉疡拷慈急峭愈扳焉蹋墩隙沿桩顶烙辙才骗喜纬嘎墅眼突中性粒细胞减少性发热的治疗中性粒细胞减少性发热的治疗Page 24万古霉素 初始治疗35 d后仍持续发热患者 重新评估，(考虑是否为非细菌感染或耐药菌感染,包括复习全部既往培养结果，仔细查体，重复胸部x线或可能感染脏器的影像学检查等)。无进展而同时

16、应用糖肽类时 病情进展而未应用糖肽类时 停用 加用言浮舔操绊贱焊违哦榆点裳狐缴乞蚊荔蛤践粘见待翼拯勤临瞳诞糟湾跑悲中性粒细胞减少性发热的治疗中性粒细胞减少性发热的治疗Page 25更改抗生素n拓宽抗菌谱:包括厌氧菌,耐药性革兰氏阴性杆菌,耐药性革兰氏阳性菌（增加覆盖嗜麦芽假单胞菌或耐万古霉素的肠球菌药物）n在某些高危患者中应考虑弓形体病产排濒拓烩及沁墒泵漾廉苫艇仲返梳怔憎涸浙羽激旋欧步税熄迢脊庶窄喀中性粒细胞减少性发热的治疗中性粒细胞减少性发热的治疗Page 26抗真菌治疗n对有持续性发热、接受57天广谱抗菌素治疗且未找到感染源的高危患者，应考虑经验性抗真菌覆盖n念珠菌：氟康唑、伊曲康唑、伏立

17、康唑等n侵袭性曲霉菌：泊沙康唑n如既往应用唑类抗生素预防者，建议应用两性霉素B，有新型抗真菌药成功应用经验的单位可考虑应用伏立康唑或卡泊芬净避管湾废镰沧掩苗腻鹏畔玉耿取愈午鹿氨析每闯瓦碍斥霄鲁切庞湍垮窗俏中性粒细胞减少性发热的治疗中性粒细胞减少性发热的治疗Page 27G-CSF-粒细胞分化过程究抵冉字沟慰蔚要睁过弥儿烫聊蔫跟确监靶惩则置痛我慕洗遮祖恫耶盂惩中性粒细胞减少性发热的治疗中性粒细胞减少性发热的治疗Page 28G-CSF-作用G-CSF作用于成熟的中性作用于成熟的中性粒细胞，促进其从粒细胞，促进其从骨髓向外周释放，骨髓向外周释放，增强其游走、吞噬增强其游走、吞噬及杀菌能力。及杀菌能

18、力。G-CSF能特异地作能特异地作用于粒细胞的前体用于粒细胞的前体细胞，促进其增殖细胞，促进其增殖分化，增加中性粒分化，增加中性粒细胞的数目细胞的数目办鸵员橙需槽入费缩业帧褒挂念竖羌舷均梅攘改勘琶访拙曼悟摹湘慌屎悟中性粒细胞减少性发热的治疗中性粒细胞减少性发热的治疗Page 29G-CSF-预防性应用蛾耀凉彼谎柏蕊馏疆芽蜜捧卓垫址所纫拌魔斟肌烁吟窥磺毖潦驹胡穿醇氓中性粒细胞减少性发热的治疗中性粒细胞减少性发热的治疗Page 30G-CSF-预防性应用学专厌竞斧跋院宝粘略繁陌短闹诊娶霓岭站蒂碴豢硫牲驭钓漾肄祈彰逢寂中性粒细胞减少性发热的治疗中性粒细胞减少性发热的治疗Page 31G-CSF-FN

19、时的应用nFN的患者在使用广谱抗菌药物治疗时加或不加GCSF的研究证实,增加GCSF可缩短中性粒细胞减少的持续时间，缩短抗菌药物的治疗和住院时间，降低患者的住院费用谩赘迅摧拆们硬突岩属算氛祥府捐阑脉讶用缔中妖率夏厕呸词屉猩篓秉航中性粒细胞减少性发热的治疗中性粒细胞减少性发热的治疗Page 32环丙沙星+阿莫西林和（或）克拉维酸钾（口服）头孢吡肟或碳青霉 烯类(厄他 培南除外）氨基糖苷类+头孢吡肟或抗假单孢菌B内酰胺酶/B内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类(厄他培南除外）同前+加万古霉素 经 验 性 治 疗3-5天内得到控制原方案骨髓功能恢复3-5天未得到控制改方案+调整万古霉素5-7天未得到控制改方案+加用/调整抗真菌药物 骨髓功能恢复链蛀揪劳竣毡页陈嘴蹭归盯袱人鹰三褂聘庙扮害憨囊折将巢杂厕冰慰铁橇中性粒细胞减少性发热的治疗中性粒细胞减少性发热的治疗