中国脑血管病一级预防指南 .ppt

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1、中国脑血管病一级预防指南2015神内三病区高学军前言基于近几年国内外的研究进展和国外指南的更新,2014年末，中华医学会神经病学分会脑血管病学组再次对“一级预防指南”进行了更新修订，参考文献截至2014年12月。相较2010版指南，本版指南增加了偏头痛、遗传因素和首次脑卒中风险的评估与预警3部分新的内容，其他各种危险因素与2010版指南相同。高血压中国高血压防治指南指出，在控制其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脑卒中的相对发病危险增加49%;舒张压每升高5mmHg，脑卒中相对发病危险增加46%。高血压的治疗目标主要是提高控制率以减少脑卒中等合并症的发

2、生。l患者收缩压与舒张压的达标同等重要，但重点应放在收缩压的达标上。健康的生活方式对防治高血压非常重要，特别是正常血压高值者(收缩压120-139 mmHg或舒张压80-89mmHg)建议应用非药物或调整生活方式以降低血压。l早期或轻度高血压患者应首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。一旦患者开始应用抗高血压药物治疗，需按时随诊，及时调整用药或剂量，直至达到目标血压水平。在有高心血管风险糖尿病患者参加的ACCORD(the Action to Control Cardiovascular Risk inDiabetes)血压试验结果显示，强化血压控制(收缩 压1

3、20 mmHg)较标准控制(140 mmHg)降低脑卒中风险更加显著(HR=0.59;95%CI 0.39 0.89)，但经后续大样本人群研究发现，强化降压对控制脑卒中风险并无额外受益。n虽然控制血压对降低脑卒中风险无异议，但目前尚无明确证据表明哪类降压药对预防脑卒中有独特疗效。因此，若能有效降压，各类抗高血压药物均应推荐以降低脑卒中风险。l血压降低的目标因患者特点及合并症不同有所差异。药物基因组学可能对抗高血压个体化选择用药预防脑卒中有所助益。高血压推荐意见l(1)各级医院需建立成年人首诊测量血压制度，各地应积极建立示范社区，及时筛查新发高血压患者并给予治疗和随诊;30岁以上者每年应至少测量

4、血压1次，高血压患者应严格监测血压，规律药物控制治疗，及时调整用药剂量(I级推荐，A级证据)。积极推荐家庭自测血压以促进血压控制(I级推荐，A级证据)。l(2)早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。中度以上高血压患者除应改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续、合理的药物治疗(I级推荐，A级证据)。l(3)降压目标:普通高血压患者应将血压降至140/90mmHg;伴糖尿病或肾病的高血压患者依据其危险分层及耐受性还可进一步降低(I级推荐，A级证据)。老年人(65岁)收缩压可根据具体情况降至150 mmHg(I级推荐，A级证据);但如能耐受，应进

5、一步降低(I级推荐)。l(4)正常血压高值者(收缩压120-139 mmHg或舒张压80-89mmHg)应促进健康生活方式并每年筛查高血压(I级推荐，A级证据);如其伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾病者，应给予抗高血压药物治疗(I级推荐，A级证据)。l(5)若有效降压，各类抗高血压药物均应推荐以降低脑卒中风险。具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗(I级推荐，A级证据)。吸烟l吸烟是缺血性脑卒中的一项强有力的危险因素，可使其风险增加近1倍，使蛛网膜下腔出血的风险增加2-4倍。研究证实被动吸烟同样也是脑卒中的一个重要危险因素，其风险几乎是主动吸烟的2倍。去除年龄、性别、

6、高血压、心脏病和糖尿病史的影响后，长期被动吸烟者脑卒中的发病风险比不暴露于吸烟环境者的相对危险增加1.82倍，但也有一项研究发现被动吸烟与脑卒中无关。有研究还表明，社区禁烟令的颁布与降低脑卒中风险相关。国内有研究指出，戒烟可使脑卒中和其他心血管事件的发生风险迅速降低，可降至接近却无法达到从不吸烟者的水平。中老年人群既是脑卒中的高危人群，也可能是戒烟的最大受益群体。吸烟推荐意见l(1)吸烟者应戒烟，动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括:心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等(I级推荐，A级证据)。l(2)不吸烟者应避免被动吸烟(级推荐，B级证据)。l(3)继续加

7、强宣传教育，提高公众对主动与被动吸烟危险性的认识。促进各地政府部门尽快制定公共场所禁止吸烟法规;在办公室、会议室、飞机、火车等公共场所设立禁烟区和特定吸烟区，以减少吸烟的危害(级推荐，B级证据)。糖尿病糖尿病是脑卒中的独立危险因素，糖尿病可以将脑卒中的风险增加1倍以上，而大约20%的糖尿病患者最终将死于脑卒中。糖尿病患病期间同样增加非出血性脑卒中的风险(患病期间每年增加3%)。对于那些糖尿病前期患者，空腹高血糖水平与脑卒中的风险相关。美国糖尿病协会已经建议将糖化血红蛋白目标值降为7.0%，以预防2型糖尿病患者的长期微血管并发症。目前认为高血糖合并高血压可以明显增加糖尿病并发症的发生，并发症中包

8、括脑卒中。一项荟萃分析研究纳入了37760例2型糖尿病或空腹血糖/糖耐量受损患者，其根据血压达标值分为收缩压,135 mmHg与收缩压,140 mmHg两组，并随访至少1年，强化血压控制组全死因死亡率降低了10%(OR=0.90,95%CI 0.83一0.98)、脑卒中风险降低了17%，但严重不良反应发生率增加了20%。另一项荟萃分析研究纳入的73913例糖尿病患者(暴露人年为295652)被随机分配在31项干预性试验中，更为积极的治疗可降低脑卒中发生率达9%(P=0.006)。与一般血压控制治疗相比，强化降压可降低脑卒中风险达31%(RR=0.61,95%CI 0.480.79)。在糖尿病伴

9、有血压升高的人群中，目前现有随机对照试验的证据是尚不能支持降压的目标值应低于标准血压水平。对高心血管疾病风险人群、包括糖尿病患者应用他汀类药物或其他单个药物治疗的临床试验中，现有数据不足以表明该项药物治疗对减少脑卒中发生的有效性。但医学研究委员会/英国心脏基金会(Medical Research Council/British Heart Foundation)的心脏保护研究(Heart Protection Study,HPS)却发现，高风险患者在现有治疗方案基础上联合他汀类药物能使严重心血管事件发生率降低24%(95%CI1928)。国内的一项荟萃分析调查了贝特类药物对于37791例脑卒中

10、患者(其中一些患者伴随糖尿病史)的影响作用。总体而言，贝特类药物治疗与脑卒中风险降低无显著相关性(RR=1.02,95%CI 0.901.16;P=0.78)。然而亚组分析表明，贝特类药物治疗在糖尿病、心血管病及脑卒中患者中降低致死性脑卒中风险(RR=0.49,95%CI0.260.93;P=0.03)。糖尿病推荐意见l(1)有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖(级推荐)，必要时测定糖化血红蛋白、糖化血浆白蛋白或糖耐量试验。l(2)糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，加强体育锻炼。23个月血糖控制仍不满意者，应使用口服降糖药或胰岛素治疗。l(3)糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在140/

11、90 mmHg以下，可依据其危险分层及耐受性进一步降低(级推荐，A级证据)。l(4)糖尿病患者在严格控制血糖、血压的基础上，联合他汀类调脂药可有效降低脑卒中的风险(级推荐，A级证据)。不推荐他汀类药物与贝特类药物联合应用预防脑卒中(B级证据)。心房颤动国外研究显示调整其他血管危险因素后，单独心房颤动可以增加脑卒中风险的45倍。我国14个省市共29 079人的流行病学调查资料显示，心房颤动的人群发病率为0.77%，男性略高于女性。心房颤动患者的脑卒中发生率达12.1%，以缺血性脑卒中为主，明显高于非心房颤动人群的2.3%(P65岁的患者，建议在初级医疗保健机构通过脉搏评估联合常规心电图检查进行心

12、房颤动筛查(级推荐，B级证据)。l(2)应根据心房颤动患者的绝对危险因素分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝监测，决定进行何种抗栓治疗(I级推荐)。l(3)瓣膜性心房颤动患者，如CHA2DS2-VASc评分2且出血性并发症风险较低的人群，建议长期口服华法林抗凝治疗（国际标准化比值INR）目标值范围在23;级推荐，A级证据）。l(4)非瓣膜性心房颤动患者，CHA2 DS2-VASc评分 2分且出血性并发症风险较低的患者，建议口服抗凝治疗(级推荐)。可选择华法林(INR目标范围2-3;A级证据);在有条件的情况下，也可选择新型抗凝剂，如达比加群、阿呱沙班及利伐沙班(B级证

13、据)。l(5)非瓣膜性心房颤动患者，CHA2 DS2-VASc评分为1分且出血性并发症风险较低的患者，可不选择抗栓治疗，也可选择抗凝或阿司匹林治疗(级推荐，C级证据);对于CHA2 DS2-VASc评分为0分的非瓣膜性房颤患者，不需要抗血栓治疗(级推荐，B级证据)。l(6)对于不适合长期抗凝治疗的心房颤动患者，在有条件的医疗机构可考虑行左心耳封堵术(级推荐，B级证据)。其他心脏病对14项包含25 307例急性冠状动脉综合征患者研究的荟萃分析报道，阿司匹林联合华法林(达到INR目标范围23)比单独应用阿司匹林更能降低死亡、非致死性心梗与非致死性血栓栓塞性脑卒中的风险，但是大出血风险却可加倍。华法

14、林与阿司匹林治疗心力衰竭的疗效评价试验(Warfarin versus Aspirin in Reduced Cardiac Ejection Fraction trial,WARCEF)显示，对于窦性心律的左心衰患者，随访6年期间华法林组和阿司匹林组的主要复合心血管终点结局(包括缺血性脑卒中、颅内出血及全死因死亡)无明显差异。但相较于阿司匹林，华法林可显著降低缺血性脑卒中的发生率。然而华法林组的大出血发生率却显著高于阿司匹林组。每年全身性栓塞的发病率在风湿性二尖瓣病变患者中可达1.5%4.7%。人工心脏瓣膜同样可以作为一个血栓栓塞的来源。多种族的NOMAS研究显示，卵圆孔未闭与脑卒中风险的增

15、加无关，与是否合并房间隔动脉瘤同样无相关性。心率增快是高血压患者心血管事件的重要预测因素和预后不良的标志。对于高血压患者，心率80次/min即应启动干预治疗，靶心率应设为6075次/min。受体阻滞剂是心率控制的首选用药。其他心脏病推荐意见l成年人应定期体检，早期发现心脏病(级推荐)。怀疑为心脏病的患者，应积极找专科医师治疗;可根据患者的总体情况及可能存在的其他危险因素制定具体的脑卒中预防方案。血脂异常血脂异常与缺血性脑卒中发生率之间存在明显相关性。总胆固醇每升高1 mmol/L，脑卒中的发生率可增加25%。哥本哈根城市前瞻性心脏队列研究发现，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)每升高1 mmol

16、/L，缺血性脑卒中的风险减少47%;非空腹甘油三醋水平每增加1 mol/L，缺血性脑卒中风险增加15%(95%Cl9%一22%);甘油三醋水平5 mmol/L，年龄55岁人群的缺血性脑卒中10年风险分别为16.7%(男性)和12.2%(女性)。中国成人血脂异常防治指南提出我国人群的血脂适宜水平，该指南建议按照心血管危险因素程度，结合血脂水平综合评估冠状动脉粥样硬化性心脏病和缺血性脑卒中的发病风险，将人群进行危险分层有助于决定治疗措施及血脂的目标水平。l血脂异常伴高血压、糖尿病、心血管病患者为脑卒中高危/极高危状态，此类患者不论基线低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平如何，均提倡采用他汀类药物治

17、疗，将LDL-C降至1.8 mmol/L(70 mg/dl)以下或使LDL-C水平比基线时下降30%-40%。l 他汀类药物治疗可降低动脉粥样硬化性患者的脑卒中风险，其对缺血性脑卒中产生的有益作用最可能与延缓和逆转动脉粥样硬化程度有关。荟萃分析发现他汀类药物治疗可延缓颈动脉内膜中层厚度(IMT)的进展，并且强化他汀类药物治疗对IMT产生的有益作用更加明显。l 2013年美国心脏病学会/美国心脏协会(AHA)成人治疗血脂降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险指南要求评估动脉粥样硬化性脑卒中的10年风险，确定使用他汀类药物治疗的低、中或高强度。烟酸可增加HDL-C和降低LDL颗粒脂蛋白aLp(a)水平，

18、但与降低脑卒中发生率无关(OR=0.88,95%CI0.501.54)，且烟酸治疗有很严重的安全性问题，可增加4倍的肌病风险。贝特类药物可降低甘油三醋并增加HDL-C水平，但对降低脑卒中风险没有获益(RR降低3%;95%CI16%9%)。依折麦布通过减少肠道胆固醇的吸收来降低胆固醇水平，IMPROVE-IT试验发现辛伐他汀联合依折麦布可使患者脑卒中风险降低14%，且安全性良好，不增加患者的肝脏、肌病等不良反应风险。血脂异常推荐意见l(1)40岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检查;脑卒中高危人群建议定期(6个月)检测血脂(I级推荐)。l(2)血脂异常患者依据其危险分层决定血脂的目标值。首先

19、应进行治疗性生活方式改变，并定期复查血脂。改变生活方式无效者采用药物治疗，药物选择应根据患者的血脂水平及血脂异常分型决定(I级推荐)。l(3)血脂异常伴高血压、糖尿病、心血管病患者为脑卒中高危/极高危状态，此类患者不论基线LDL-C水平如何，均提倡采用改变生活方式和他汀类药物治疗，将LDL-C降至1.8 mmol/L 以下或使LDL-C水平比基线时下降30%40%(I级推荐，A级证据)。l(4)对于他汀类药物无法耐受的患者，可以考虑采用非他汀的降脂疗法，例如贝特类、依折麦布、烟酸等，但这些药物降低脑卒中风险的作用尚未得到证实(级推荐，C级证据)。l(5)可以考虑将烟酸用于HDL-C降低或脂蛋白

20、(a)Lp(a)升高者，但其对预防缺血性脑卒中的作用尚未得到证实。因烟酸治疗有增加肌病的风险，应谨慎使用(B级证据)。l(6)可考虑贝特类药物用于高甘油三醋血症患者，但其对缺血性脑卒中预防的有效性尚未得到证实(级推荐，C级证据)。无症状颈动脉狭窄无症状颈动脉狭窄患者的颈动脉内膜切除术(CEA)试验已经得出了一致结论，尽管手术降低了狭窄同侧脑卒中和总体脑卒中的发生率，但是绝对获益较小(每年大约I%)，围手术期并发症(所有脑卒中和死亡)发生率超过2.7%3.1%时，手术获益就被并发症完全抵消。因此，药物治疗对于大多数无症状性颈动脉狭窄患者是最适当的方法。仅脑卒中高危患者(男性、狭窄70%、预期寿命

21、5年)在围手术期并发症(所有脑卒中和死亡)发生率70%)，在有条件的医院(围手术期脑卒中和死亡发生率70%)，在有条件的医院可以考虑行预防性CAS(I级推荐，B级证据)，但CAS与单纯药物治疗相比的有效性尚未得到充分证实。l(4)对无症状颈动脉狭窄50%的患者，建议在有条件的医院定期进行超声随访，评估疾病的进展(级推荐，C级证据)。饮食和营养观察性研究显示饮食中的一些营养素与脑卒中风险相关。水果和蔬菜的高摄入组相比低摄入组脑卒中事件的RR=0.69，在至少每月1次进食鱼类人群中，缺血性脑卒中风险降低31%。钠的高摄入量伴随脑卒中的危险性增高，同时钾摄入量增多伴随脑卒中的危险性降低，钠和钾在脑卒

22、中危险性方面的潜在作用至少有部分通过血压介导，增加钾摄入可降低血压并对抗钠的升压作用。美国饮食指南推荐一般人群的钠摄入量 2.3g/d，钾摄入量为至少4.7 g/d;高血压、糖尿病、慢性肾病和年龄大于51岁的患者，建议钠摄入量1.5g/d。在日本人群中，日常钙摄人能够降低脑卒中死亡率。不限制热量的地中海饮食辅以坚果(核桃、棒子和美国大杏仁)饮食组心血管疾病高危人群比对照饮食组匹配人群脑卒中风险降低(分别是3.1例脑血管事件/1 000人年和5.9例脑血管事件/1 000人年;P=0.003)，并且不限制热量的地中海饮食辅以特级初榨橄榄油饮食组人群比对照饮食组人群脑卒中风险降低(分别是4.1例脑

23、血管事件/1 000人年和5.9例脑血管事件/1 000人年;P=0.030)。饮食和营养推荐意见l(1)每日饮食种类应多样化，使能量和营养的摄入趋于合理;采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱(I级推荐，A级证据)。l(2)建议降低钠摄入量和增加钾摄入量，有益于降低血压，从而降低脑卒中风险。推荐的食盐摄入量6g/d，钾摄入量4.7g/d(I级推荐，A级证据)。l(3)强调增加水果、蔬菜和低脂肪奶制品的摄入并减少饱和脂肪的摄人:每日总脂肪摄入量应小于总热量的30%，饱和脂肪小于10%;每日摄入新鲜蔬菜400 500 g、水果100 g、肉类50100 g、鱼虾类5

24、0 g;蛋类每周34个;奶类每日250 g;食油每日20 25 g;少吃糖类和甜食(I级推荐，A级证据)。缺乏身体活动身体活动可降低脑卒中风险，且不受性别或年龄的影响。2008年美国身体活动指南指出积极参加身体活动的男性和女性脑卒中和死亡风险较极少活动的人降低25%30%。另外2项荟萃分析也得出了相同的结论。在国家运动员健康研究中则显示，无论男女，剧烈的体力活动均可降低脑卒中的发病风险。从前瞻性观察性研究中得出的大量并且总体上一致的证据表明，常规身体活动可以预防脑卒中。缺乏身体活动推荐意见l(1)应选择适合自己的体力活动来降低脑卒中风险(I级推荐，B级证据)。中老年人和高血压患者进行体力活动前

25、，应考虑进行心脏应激检查，全方位考虑患者的运动限度，个体化制定运动方案。l(2)健康成人每周应至少有34次、每次至少持续40 min中等或中等以上强度的有氧运动(如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧代谢运动等)(I级推荐，B级证据)。肥胖 伴发高血压、心脏病及糖尿病的脑卒中与超重或肥胖相关。国内对10个人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性脑卒中发病的相对危险度为2.0。无论男女，脑卒中与腹部体脂量均具有显著相关性，然而此相关性并不独立于糖尿病、吸烟与高血压。我国一项涉及26 607例患者的研究证实，体重指数是缺血性脑卒中的独立预测因素。一项纳入25个试验的荟萃分析显示，体重每下降5.1 kg，平均收

26、缩压和舒张压分别降低4.4 mmHg和3.6mmHg。有充足证据表明，体重增加与脑卒中发病率的上升相关，特别是缺血性脑卒中事件。肥胖推荐意见l(1)在超重和肥胖者中，推荐减轻体重，降低血压，以减少脑卒中风险(I级推荐，A级证据)。l(2)超重和肥胖者可通过健康的生活方式、良好的饮食习惯、增加身体活动等措施减轻体重(I级推荐)。代谢综合征代谢综合征是由一组独立疾病组成的疾病群，其定义或诊断标准尚未统一。入选的诊断条件一般包括腹型肥胖、血脂异常、高血压、糖尿病、胰岛素抵抗等。目前的观点认为，在代谢综合征中胰岛素抵抗及高血糖的核心作用被血脂异常取代了。代谢综合征内脏脂肪过多的特点与胰岛素抵抗、糖尿病

27、、炎症及其他代谢及心血管紊乱等因素相关。目前针对代谢综合征的治疗仍是针对各个独立疾病进行的，包括降低血压、调节血脂、控制血糖等。代谢综合征推荐意见l(1)代谢综合征患者应从改变生活方式和药物治疗2个方面给予积极主动干预，针对代谢综合征的各个独立疾病进行管理(I级推荐)。l(2)药物治疗应根据患者的具体情况，针对不同危险因素，实施个体化治疗(包括降低血压、调节血脂、控制血糖及抗血小板治疗等)。饮酒大多数研究表明，酒精消耗和全部脑卒中及缺血性脑卒中风险呈一种“J”形关系。也就是说，轻、中度饮酒可能具有一定保护作用，而过量饮酒则会使脑卒中的风险升高。相比而言，酒精摄入量与脑出血存在线性关系。轻到中度

28、饮酒与较高的HDL水平，减少血小板聚集、降低纤维蛋白原浓度以及增加胰岛素敏感性和葡萄糖代谢相关。大量饮酒能够导致高血压、高凝状态、减少脑血流量以及增加心房颤动风险。研究表明大量饮酒的高血压患者的血压难以控制，并因此增加脑卒中风险。对观察饮酒与脑卒中相关性的35个研究进行荟萃分析，将饮酒量分为戒酒、25标准饮酒单位/d,5标准饮酒单位/d5个等级(1标准饮酒单位相当于1114 g酒精含量)，分别与戒酒者相比，结果显示：l每天饮酒大于5标准饮酒单位者的缺血性脑卒中和出血性脑卒中风险分别升高1.69和2.18倍;l每天饮酒小于1标准饮酒单位者的全部脑卒中和缺血性脑卒中的风险分别降低了17%和20%;

29、l每天饮酒12标准饮酒单位仅使缺血性脑卒中的发生降低了28%。n在中国男性中的一项大型前瞻性研究结果支持了大量饮酒与脑卒中风险之间的关系。每周饮酒超过21标准饮酒单位者脑卒中发病风险增加22%，而每周饮酒16标准饮酒单位者脑卒中的发病风险最低。如果按每日饮酒不超过2个标准饮酒单位换算，男性每天较适宜的饮酒量为高度白酒不超过50ml(1两，酒精含量35岁，有吸烟、高血压、糖尿病、偏头痛或既往血栓栓塞病史等危险因素的女性使用口服避孕药(B级证据)。l(2)对于那些使用口服避孕药，并由此而导致脑卒中危险增加者，应更加积极治疗已有的脑卒中危险因素(级推荐，C级证据)。l(3)推荐在使用激素类避孕药之前

30、进行血压测量和管理(级推荐，B级证据)。绝经后激素治疗 多数研究显示绝经后激素替代治疗(HRT)可增高脑卒中的发生风险。妇女健康促进会（WHI)研究显示，HRT组的脑卒中风险较安慰剂组显著增高，其风险与激素类型、剂量和持续时间相关。同时服用雌激素和孕激素者的脑卒中风险增高44%，仅服用雌激素者的脑卒中风险增高55%。一项汇总分析显示，HRT能使脑卒中风险增高约30%。绝经后激素治疗推荐意见l不推荐绝经后激素替代结合雌激素(CEE)，联合或不联合甲羟孕酮(MPA)或选择性雌激素受体调节剂(如雷洛昔芬、他莫西芬或替勃龙)治疗用于脑卒中一级预防(A级证据)。睡眠呼吸紊乱睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI

31、)是诊断睡眠呼吸暂停的重要参数，AHI描述了在睡眠期间呼吸事件(呼吸暂停或气流减少)发生的次数。睡眠呼吸暂停定义为每小时AHI5,AHI增加提示严重性的增加。有研究结果表明睡眠呼吸暂停为脑卒中的独立危险因素，且与睡眠呼吸暂停严重性相关(在每小时AHI,20的人群中脑卒中风险增加了3倍)。睡眠呼吸暂停主要的治疗方案是持续气道正压通气(CPAP)，能改善很多的临床预后(例如日间嗜睡)。与不使用CPAP治疗相比，CPAP治疗与睡眠呼吸暂停患者的心血管病风险减少相关，这种相关对于特别严重的睡眠呼吸暂停更加显著。但目前尚缺乏前瞻性随机试验来证明治疗睡眠呼吸暂停作为脑卒中一级预防的有效性。睡眠呼吸紊乱推荐

32、意见l（1）对有睡眠呼吸紊乱的高风险人群进行筛查，有条件时可行多导睡眠图监测睡眠呼吸紊乱(级推荐，C级证据)。l（2）对有严重睡眠呼吸暂停的患者可以进行持续气道正压通气等治疗(级推荐，C级证据)。高凝状态 遗传性和获得性高凝状态称为易栓症，获得性易栓症称为抗磷脂抗体综合征。大部分遗传性和获得性高凝状态与静脉血栓形成有关，而与动脉源性缺血性脑卒中关系不大。在年轻的女性缺血性脑卒中患者中，有数据证实抗磷脂抗体阳性率升高。但大部分病例对照研究没有发现在其他人群中遗传性和获得性高凝状态与脑卒中相关。近期一项研究结果显示，对抗磷脂抗体阳性的患者，低剂量的阿司匹林不能预防脑卒中。高凝状态推荐意见l(1)通

33、过基因筛查检测遗传性高凝状态对首发脑卒中一级预防的有效性尚未得到证实(级推荐，C级证据)。l(2)对具有遗传性和获得性的无症状易栓症患者采用特异疗法对脑卒中一级预防的有效性尚未得到证实(级推荐，C级证据);不建议对持续性抗磷脂抗体阳性的患者使用小剂量阿司匹林进行脑卒中一级预防(B级证据)。炎症和感染 炎症不仅可以加剧脑卒中急性期的继发性脑损伤，也可以阻碍脑卒中后的神经功能恢复。炎症具有致栓作用，它和心房颤动一样，也是一个主要的脑卒中危险因素。急性感染常为脑卒中的触发因素，而慢性感染的组织炎性反应则可影响动脉粥样硬化斑块的形成、增长和稳定性。研究已经证实超敏C反应蛋白(hs-CRP)和脂蛋白相关

34、磷脂酶 A2均与脑卒中风险相关。通过对LDL水平正常但hs-CRP大于2.0 mg/dl的非心血管病患者进行他汀类药物干预试验和安慰剂随机对照试验，结果发现应用他汀类药物治疗可降低包括脑卒中在内的心血管疾病的发生。系统性慢性炎性疾病，例如类风湿关节炎和系统性红斑狼疮等可增加脑卒中的风险。前瞻性研究表明，类风湿关节炎患者心脑血管病的风险升高1.4 2.0倍,35-55岁的女性类风湿关节炎患者危险性尤其明显。其他慢性炎性疾病，如牙周炎、慢性支气管炎、幽门螺旋杆菌、肺炎支原体或巨细胞病毒感染可能加速动脉粥样硬化斑块的形成并增加脑卒中风险。一项病例对照研究和一项队列研究显示，接种流感疫苗降低了脑卒中发

35、生的危险性。有证据显示不是单一生物体，而是多重感染或感染负担的叠加作用可能与脑卒中风险和颈动脉粥样硬化相关。遗憾的是，很多随机试验发现针对慢性炎性疾病的抗炎治疗并不能降低包括脑卒中或心血管病的终点事件。炎症和感染推荐意见l对脑血管病高危人群可以考虑检测炎性因子，如超敏C反应蛋白或脂蛋白相关磷脂酶A2，评价脑卒中的发生风险。但将炎性因子作为临床常规检查以预测人群脑卒中发生风险的有效性尚未得到证实(级推荐，B级证据)。偏头痛有文献报道，先兆性偏头痛患者脑卒中特别是缺血性脑卒中的风险明显增加，且女性高于男性;有证据显示吸烟、使用口服避孕药可使年龄65岁的女性受试者获益最大。AHA循证医学指南指出，除

36、非有禁忌证，否则所有高危女性患者均应服用阿司匹林作为心血管疾病的预防治疗。对于年龄65岁的女性如果血压得到控制，应考虑给予阿司匹林，其预防缺血性脑卒中和心肌梗死的获益程度超过发生胃肠道出血和出血性脑卒中的风险。当预防缺血性脑卒中的获益可能超出其并发症时，也应考虑在10%(男性50岁，女性60岁，且至少合并1种主要危险因素，如吸烟、高血压、血脂异常、过早的心血管疾病家族史或蛋白尿)，且发生阿司匹林相关出血并发症低危的糖尿病患者应服用阿司匹林。此外，还进一步推荐对于那些发生心血管疾病低危的糖尿病患者，服用阿司匹林并不能预防心血管事件，对于发生心血管疾病中等程度风险(10年风险6%-10%)者可以考

37、虑服用阿司匹林。高血压理想治疗(HOT)研究的亚组分析显示肾功能衰竭患者(估计肾小球滤过率45 mlmin-1.1.73 m-2)服用阿司匹林可以降低脑卒中风险，而且总死亡率降低了50%，心血管事件死亡率降低了64%。HOT研究中慢性肾脏病4期或5期患者(估计肾小球滤过率10%)，使用阿司匹林预防脑血管疾病是合理的，其获益远超过风险(级推荐，A级证据)。l(4)可以考虑阿司匹林用于预防慢性肾病患者(估计肾小球滤过率45 mlmin-1.1.73 m-2)首次脑卒中的发生(级推荐，C级证据)。但这一建议并不适用于严重肾病患者(4或5期，肾小球滤过率30 mlmin-11.73m-2)。首次脑卒中风险评估与预警l使用经过验证的脑卒中风险评估工具有助于识别脑卒中高风险人群和可能从干预治疗中获益的人群，但对于筛检出的高危个体，具体治疗还应根据其整体风险状况确定个体化方案(级推荐，B级证据)。