修改河南省病历书写基本规范实施细则() .ppt

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1、洛阳二二医院洛阳二二医院河南省病历书写基本河南省病历书写基本规范实施细则规范实施细则（2011版）版）医务科医务科吴中录吴中录2015年年4月月洛阳二二医院洛阳二二医院第一章第一章病历的定义与基本要求病历的定义与基本要求第二章第二章门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求第四章第四章病程记录病程记录第五章第五章特殊记录特殊记录第六章第六章知情同意书知情同意书第七章第七章医嘱书写要求医嘱书写要求第八章第八章辅助检查报告单辅助检查报告单第九章第九章护理文书与病案首页护理文书与病案首页第十章第十章打印病历打印病历第十一章第十一章

2、病案排序病案排序洛阳二二医院洛阳二二医院第一章第一章病历的定义与基本要求病历的定义与基本要求第一节第一节病历的定义与类型病历的定义与类型何谓病历（即病历的定义）？何谓病历（即病历的定义）？第一条第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。洛阳二二医院洛阳二二医院第二条第二条病历的类型病历的类型(一一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。诊留观病历和住院病历。(二二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病按时间分：运行

3、病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。历（出院病案）。洛阳二二医院洛阳二二医院第二节第二节病历书写的基本要求病历书写的基本要求第三条第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。第四条第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。定时限内完成病历。第五条第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种

4、颜色的墨水。修改病历用一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水。红色墨水。洛阳二二医院洛阳二二医院第六条第六条病历中除门（急）诊手册、检病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律查或检验部分外，所有医疗文书一律使用使用A4大小的纸张。大小的纸张。第七条第七条书写病历应使用中文和通用的书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。状、体征、疾病名称等可以使用外文。洛阳二二医院洛阳二二医院第八条第八条病历书写人在书写过程中出现错字时

5、，病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过中，如果修改超过3处或累计超过处或累计超过10个字应重个字应重新书写。新书写。问题：是否可以理解为在错字上划线后，将正确问题：是否可以理解为在错字上划线后，将正确的字写在其后面或上方，该处不用再签名及注明的字写在其后面或上方，该处不用再签名及注明日期日期答复：正确。答复：正确。洛阳二二医院洛阳二二医院第九条第九条

6、上级医务人员须审查、修改上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历下级医务人员书写的病历(一一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。员书写的病历。(二二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。以下简称签名），注明职称及修改时间。洛阳二二医院洛阳

7、二二医院问题：是否应该理解为住院医师书写的病历必须由上级问题：是否应该理解为住院医师书写的病历必须由上级医师审核修改、签字？主治医师书写的病历、副主任医医师审核修改、签字？主治医师书写的病历、副主任医师书写的病历是否需要副主任医师、主任医师修改？师书写的病历是否需要副主任医师、主任医师修改？答复：住院医师书写的病历必须由上级医师审核修改、答复：住院医师书写的病历必须由上级医师审核修改、签字；主治及主治以上职称医师书写的病历通常不需副签字；主治及主治以上职称医师书写的病历通常不需副主任医师、主任医师修改。问题：主任医师、主任医师修改。问题：“审阅完成审阅完成”指的是指的是不是不需要在修改处再签名

8、和时间，只需在下级医师签不是不需要在修改处再签名和时间，只需在下级医师签名的相应地方签名职称和时间？名的相应地方签名职称和时间？答复：正确。答复：正确。问题：修改多处后，名字职称签在哪个位置？问题：修改多处后，名字职称签在哪个位置？答复：签在下级医生的签字之前，或下方（比如入院记答复：签在下级医生的签字之前，或下方（比如入院记录）。录）。洛阳二二医院洛阳二二医院第十条第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的或替代他人签名。实习、试用

9、期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由本医疗机构根据其胜改并签名。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。任本专业工作实际情况认定后书写病历。洛阳二二医院洛阳二二医院第十一条第十一条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。和时间。(一一)日期采用年、月、日的格式，如日期采用年、月、日的格式，如2015年年4月月15日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2015.04.15。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，。长

10、期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如使用日在上、月在下的格式，如4月月15日书写为日书写为04/15。(二二)病历中所有时间一律采用病历中所有时间一律采用24小时制，小时与小时制，小时与分钟各占分钟各占2位数，如位数，如8点点30分书写为分书写为08：30。洛阳二二医院洛阳二二医院第十二条第十二条入院时间、病史采集时间、首次病程入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。等需记录至分钟。问题：日常病程记录是否可

11、以只写日期不写时问题：日常病程记录是否可以只写日期不写时间？仅记录为：间？仅记录为：2015.04.15.？答复：正确。答复：正确。洛阳二二医院洛阳二二医院第十三条第十三条病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、住院病历号等）；每一相同内容从起始页页脚名、住院病历号等）；每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第开始，居中标注页码，如长期医嘱第1、2、页，页，入院记录第入院记录第1、2、页等。页等。第十四条第十四条各种辅助检查报告单应在收到报告单后各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历。因患方因素导致患者离院时未收小时内归入病历。

12、因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。统一归入病案。第十五条第十五条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者昏迷、动，应当由患者本人签署知情同意书。患者昏迷、意识不清、不具备完全民事行为能力时，由其法定意识不清、不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字。代理人签字。洛阳二二医院洛阳二二医院第十六条第十六条患者因病或法定代理人因故无法签字时，患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参与下签署授权委托书，由其授权应在主管医生

13、的参与下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。用右手示指或拇指指纹代替签名。问题：主管医生参与也需签字吗？问题：主管医生参与也需签字吗？“授权委托书授权委托书”授权委托人与被委托人必须亲笔签名，假如重度烧授权委托人与被委托人必须亲笔签名，假如重度烧伤患者无法签名按手印，应怎样执行？伤患者无法签名按手印，应怎样执行？答复：主管医生不需签字。患者因故无法签名、答复：主管医生不需签字。患者因故无法签名、按手印时

14、按第按手印时按第15，17条处理。条处理。洛阳二二医院洛阳二二医院第十七条第十七条为抢救患者，在法定代理人或被授权为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。或者授权的负责人签字。第十八条第十八条因实施保护性医疗措施不宜向患者说因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者法定代理人，明情况的，应将有关情况告知患者法定代理人，由患者法定代理人签署知情同意书，并及时记录。由患者法定代理人签署知情同意书，并及时记录。患者无法定代理人或者法定代理人无法签署同意患者无法定代理人或者法定代理人无

15、法签署同意书的，由患者的关系人签署同意书。书的，由患者的关系人签署同意书。第十九条第十九条本文中上级医务人员是指主治和主治本文中上级医务人员是指主治和主治以上职称的医务人员。以上职称的医务人员。洛阳二二医院洛阳二二医院第二章第二章门（急）诊病历书写内容及门（急）诊病历书写内容及要求要求洛阳二二医院洛阳二二医院第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求第一节第一节住院病历内容住院病历内容第四十八条第四十八条住院病历内容包括入院记录、住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同治疗知情同意

16、书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。理资料、住院病案首页等。洛阳二二医院洛阳二二医院第二节第二节入院记录入院记录第四十九条第四十九条入院记录指患者入院后，由经治医师或值班入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、次或多次入院记录

17、、24小时内入出院记录、小时内入出院记录、24小时内入小时内入院死亡记录。院死亡记录。第五十条第五十条入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后院后24小时内完成；小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院小时内入出院记录应于患者出院后后24小时内完成，小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡小时内入院死亡记录应于患者死亡后后24小时内完成。小时内完成。洛阳二二医院洛阳二二医院第五十一条第五十一条入院记录要求及内容：入院记录要求及内容：(一一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍

18、贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。2、年龄在、年龄在1月以内者记录至天，在月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或岁以下者记录至月或几个月零几天，几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁岁以上者记录为岁。以上者

19、记录为岁。3、入院情况分为一般、急诊、危重。、入院情况分为一般、急诊、危重。4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。洛阳二二医院洛阳二二医院(二二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。次入院。入院记录首行居中写成入院记录首行居中写成“科第科第次入院记录次入院记录。(三三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过字数不应超过20个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则

20、上不能用诊断时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了名称代替主诉。特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。主诉。洛阳二二医院洛阳二二医院(四四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、按时间顺序书写

21、。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。原因或诱因。2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。的部位、性质、持续时间

22、、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。系。4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号（称需加双引号（“”）以示区别。）以示区别。5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大

23、便、小便、体重等情况。大便、小便、体重等情况。6、其他情况：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，、其他情况：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。可在现病史后另起一段予以记录。洛阳二二医院洛阳二二医院(五五)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。(六六)个人史，婚育史，月经史，家族史的书写：个人史，婚育史，月经史，家

24、族史的书写：1、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。量、痛经及生育

25、等情况。3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。三代家庭成员。洛阳二二医院洛阳二二医院(七七)体格检查应按照系统循序进行书写。内容包括体温、体格检查应按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心淋巴结，头

26、部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。器，脊柱，四肢，神经系统等。1、体温、脉搏、呼吸、血压单独一行书写。、体温、脉搏、呼吸、血压单独一行书写。2、详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴、详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。不同专业可按相关专业要求，详细检查、记录性体征。不同专业可按相关专业要求，详细检查、记录检查结果，或按专业表格填写。注意用词准确。检查结果，或按专业表格填写。注意用词准确。3、心界或肿大的肝、脾、腹部包块等，可用图表示。、心界

27、或肿大的肝、脾、腹部包块等，可用图表示。洛阳二二医院洛阳二二医院(八八)需记录专科情况的科室，按照专科要求记录需记录专科情况的科室，按照专科要求记录专科情况；体格检查中相应项目部分只写专科情况；体格检查中相应项目部分只写“见专见专科情况科情况”。无专科需要的科室不必书写专科情况。无专科需要的科室不必书写专科情况。(九九)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类、按检查时间顺序记录主要检查及结果。应分类、按检查时间顺序记录检查日期及检查结果；如系在其他医疗机构所作检查日期及检查结果；如系在其他医疗机构所作检查，还应写明该机构名称、检查号。

28、入院前未检查，还应写明该机构名称、检查号。入院前未做相应检查者应注明做相应检查者应注明“无无”。洛阳二二医院洛阳二二医院(十十)入院记录中的诊断部分统一书写为入院记录中的诊断部分统一书写为“初步诊断初步诊断”。初步诊断为多项时，应主次分明。诊断不明。初步诊断为多项时，应主次分明。诊断不明确时在可能性较大的病名后加确时在可能性较大的病名后加“？”；查不清病；查不清病因又难以确定形态和功能方面改变的疾病，可写因又难以确定形态和功能方面改变的疾病，可写为为“某某原因待查某某原因待查”，并在其下注明可能的病名。，并在其下注明可能的病名。初步诊断书写的位置应居中偏右侧开始书写；诊初步诊断书写的位置应居中

29、偏右侧开始书写；诊断内容另起一行，超过一项诊断时应按顺序编码，断内容另起一行，超过一项诊断时应按顺序编码，补充诊断在初步诊断医师签名日期后另起一行书补充诊断在初步诊断医师签名日期后另起一行书写，书写格式同上写，书写格式同上洛阳二二医院洛阳二二医院(十一十一)书写入院记录的医师和审核病历的医师书写入院记录的医师和审核病历的医师应签名，签名位置贴近右侧，姓名前要注明职应签名，签名位置贴近右侧，姓名前要注明职称。称。洛阳二二医院洛阳二二医院第五十二条第五十二条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内病再次或多次住入

30、同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。容基本同入院记录。(一一)主诉指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，主诉指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过字数不应超过20个。个。(二二)现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后书写本次入院的现病史。过进行小结，然后书写本次入院的现病史。(三三)既往史书写同首次入院记录。既往史书写同首次入院记录。(四四)半年内再次入院者，个人史、婚育史、月经史、家族半年内再次入院者，个人史、婚育史、月经史、家族史、输血史如果没有变化，可以写史、输血史如果没有变化，可以

31、写“同上次入院记录同上次入院记录”。超过半年者按首次入院处理。超过半年者按首次入院处理。洛阳二二医院洛阳二二医院第五十三条第五十三条表格式病历，应按入院记录的格式与内容表格式病历，应按入院记录的格式与内容书写，不得简化。书写，不得简化。第五十四条第五十四条患者入院不足患者入院不足24小时出院的，仅书写小时出院的，仅书写24小小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医

32、嘱，医师签名等。医师签名等。问题：患者入院时间问题：患者入院时间8小时，小时，24小时，首次病程记小时，首次病程记录已完成，病情较重时可能还书写了抢救记录，是否录已完成，病情较重时可能还书写了抢救记录，是否应该保存在病历中？死亡患者仅书写应该保存在病历中？死亡患者仅书写24小时内入院死小时内入院死亡记录，是否要写抢救记录，死亡讨论记录？亡记录，是否要写抢救记录，死亡讨论记录？答复：患者未出院或未死亡之前，所有程序按正常病答复：患者未出院或未死亡之前，所有程序按正常病历书写要求办理；患者死亡后或提出出院要求后按上历书写要求办理；患者死亡后或提出出院要求后按上述要求办理，已书写的医疗文书应保留在病

33、历中。可述要求办理，已书写的医疗文书应保留在病历中。可以不写死亡讨论记录。以不写死亡讨论记录。洛阳二二医院洛阳二二医院第五十五条第五十五条患者入院不足患者入院不足24小时死亡的，仅小时死亡的，仅书写书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。师签名等。洛阳二二医院洛阳二二医院第四章第四章病程记录病程记录第一节第一节首次病程记录首次病

34、程记录第五十六条第五十六条首次病程记录指患者入院后，由本医疗机构注首次病程记录指患者入院后，由本医疗机构注册的经治医师或注册的值班医师书写的第一次病程记录。册的经治医师或注册的值班医师书写的第一次病程记录。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任工作的实际情况，进修医务人员由本医疗机构根据其胜任工作的实际情况，经医院正式书面认定后方可书写首次病程记录。经医院正式书面认定后方可书写首次病程记录。第五十七条第五十七条首次病程记录应在患者入院首次病程记录应在患者入院8小时内完成。小时内完成。第五十八条第五十八条记录内容主要包括病例特点、拟诊讨论和诊疗记录内容主要包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计划，放在同一段

35、落中书写。计划，放在同一段落中书写。第五十九条第五十九条不允许拷贝入院记录作为首次病程记录。不允许拷贝入院记录作为首次病程记录。洛阳二二医院洛阳二二医院第六十条第六十条书写时要求第一行左顶格记录日期，应具体到书写时要求第一行左顶格记录日期，应具体到分钟；居中书写分钟；居中书写“首次病程记录首次病程记录”。第二行起始空两格。第二行起始空两格记录具体内容。记录具体内容。(一一)病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征

36、等。现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。(二二)拟诊讨论：根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊拟诊讨论：根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程并依次列出诊断依据；然后针对第一断的分析思考过程并依次列出诊断依据；然后针对第一诊断的疾病做相应鉴别诊断并进行分析，必要时对下一诊断的疾病做相应鉴别诊断并进行分析，必要时对下一步诊治措施进行讨论。步诊治措施进行讨论。(三三)诊疗计划：提出具体的检查和治疗措施，例如使用何诊疗计划：提出具体的检查和治疗措施，例如使用何种药物或安排何种检查；通过诊治计划体现出对患者的种药物或安排何种检查；通过诊治计划体现出对患者的整体诊治思路。整体诊治思路。

37、不得使用不得使用“进一步完善相关检查进一步完善相关检查”、“择期手术择期手术”、“详见医嘱详见医嘱”等一类套话。等一类套话。洛阳二二医院洛阳二二医院第六十一条第六十一条记录结束的末端，同一行右记录结束的末端，同一行右格由记录医师签名，该行剩余空隙不够格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶行）签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。格签名。原则上不能空行。洛阳二二医院洛阳二二医院第二节第二节日常病程记录日常病程记录第六十二条第六十二条日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师

38、书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人性记录。由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。员书写，但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。第六十三条第六十三条病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者至少时间应具体到分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳定患者至少天记录一次；病情稳定患者至少3天天记录一次病程记录。记录一次病程记录。第六十四条第六十四条手术前一天、术后连续手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一天（次日天、出院当天或出院前一天（次日

39、早晨出院）也应书写病程记录。早晨出院）也应书写病程记录。第六十五条第六十五条日常病程应重点记录患者的病情变化，确定诊断时间，诊日常病程应重点记录患者的病情变化，确定诊断时间，诊疗依据和治疗效果，会诊意见执行情况，输血过程与反应情况，拟作检疗依据和治疗效果，会诊意见执行情况，输血过程与反应情况，拟作检查（检验）的原因和结果分析，临床观察指标的变化，临床病情变化与查（检验）的原因和结果分析，临床观察指标的变化，临床病情变化与处理方法等。处理方法等。洛阳二二医院洛阳二二医院第六十六条第六十六条告知病危（重）当天，应记录告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字告知时间、地点、内容

40、、主要人员及签字情况。情况。问题：是不是除了签病危（重）通知书后，问题：是不是除了签病危（重）通知书后，还得另外记病程记录？还得另外记病程记录？答复：凡是通知患者病危（重）时，除了答复：凡是通知患者病危（重）时，除了签通知书外，必须在病程记录中作相关记签通知书外，必须在病程记录中作相关记述。述。洛阳二二医院洛阳二二医院第六十七条第六十七条术前病程记录中，应有手术者术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录；术后连续术前查看患者记录；术后连续3天病程记天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录。记录。第六十八条第六十八条合理用药，尤其是贵重药物、合理用药

41、，尤其是贵重药物、抗菌药物开具与停止情况应有明确指证、抗菌药物开具与停止情况应有明确指证、分析、记录。分析、记录。洛阳二二医院洛阳二二医院第六十九条第六十九条出院前一天或当天的病程记录中，应有出院前一天或当天的病程记录中，应有上级医师同意出院记录。上级医师同意出院记录。问题：因为目前的出院手续已经较繁琐，我们建议此问题：因为目前的出院手续已经较繁琐，我们建议此内容可写在内容可写在“出院记录出院记录”内的治疗经过中，而不必在内的治疗经过中，而不必在出院前一天或当天为此专门做一次记录。这样可减轻出院前一天或当天为此专门做一次记录。这样可减轻一些医生的负担。一些医生的负担。答复：按卫生部规定，患者出

42、院前应书写病程记录；答复：按卫生部规定，患者出院前应书写病程记录；上级医师同意出院意见应写在出院前的最后一次病程上级医师同意出院意见应写在出院前的最后一次病程记录中，不必专门书写。记录中，不必专门书写。第七十条第七十条书写时要求第一行左顶格记录日期，另起书写时要求第一行左顶格记录日期，另起行空两格记录具体内容。记录结束的末端同一行右顶行空两格记录具体内容。记录结束的末端同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于1/3行）行）签名时，可另起一行右顶格签名，原则上不能空行。签名时，可另起一行右顶格签名，原则上不能空行。洛阳二二医院洛阳二二医院第三节第

43、三节上级医师查房记录上级医师查房记录上级医师查房记录的定义上级医师查房记录的定义第七十一条第七十一条上级医师查房记录是指上级医上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。的记录。洛阳二二医院洛阳二二医院第七十二条第七十二条上级医师查房每周不应少于上级医师查房每周不应少于2次。主治医师首次。主治医师首次查房记录应于患者入院次查房记录应于患者入院48小时内完成，副主任、主任医小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于师负责首次查房者应于72小时内完成。小

44、时内完成。问题：对此应有不同情况的规定：我们建议：如果管床医问题：对此应有不同情况的规定：我们建议：如果管床医师为住院医师，其上级医师查房每三天记录一次，由主治师为住院医师，其上级医师查房每三天记录一次，由主治医师与主任（或副主任）医师查房交替；如果管床医师为医师与主任（或副主任）医师查房交替；如果管床医师为主治医师，其上级医师查房每三天记录一次，由自己与主主治医师，其上级医师查房每三天记录一次，由自己与主任（或副主任）医师查房交替；如果主任医师（或副主任任（或副主任）医师查房交替；如果主任医师（或副主任医师）为管床医师，其上级医师查房每三天记录一次，由医师）为管床医师，其上级医师查房每三天记

45、录一次，由自己与科主任（或主任医师自己与科主任（或主任医师)查房交替。这样更具有可操作查房交替。这样更具有可操作性。性。洛阳二二医院洛阳二二医院第七十三条第七十三条记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见。和疗效分析、下一步诊疗意见。问题：缺少下级医生对上级医生意见的落实情况。问题：缺少下级医生对上级医生意见的落实情况。答复：这是日常病程记录中的常规内容。上级医生查房后，答复：这是日常病程记录中的常规内容。上级医生查房后，有些需立

46、即执行的指示通常将执行结果写在上级医师查房有些需立即执行的指示通常将执行结果写在上级医师查房记录中，有些需观察一段时间或等待结果后才能书写的写记录中，有些需观察一段时间或等待结果后才能书写的写在日常病程记录中。文件无法将所有可能情况都写进来。在日常病程记录中。文件无法将所有可能情况都写进来。洛阳二二医院洛阳二二医院第七十四条第七十四条书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务。其他部分居中记录查房医师的姓名、专业技术职务。其他部分同同“日常病程记录日常病程记录”。(一一)经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析经治医师应

47、据实、认真记录上级医师查房时的分析与意见，不得使用与意见，不得使用“上级医师同意目前诊治方案上级医师同意目前诊治方案”等等套话。套话。(二二)上级医师使用红色墨水笔审阅、修改下级医师书写上级医师使用红色墨水笔审阅、修改下级医师书写的上级医师查房记录并签名。的上级医师查房记录并签名。洛阳二二医院洛阳二二医院第四节第四节交（接）班记录交（接）班记录第七十五条第七十五条交（接）班记录指患者经治医师发生变更时，交班医交（接）班记录指患者经治医师发生变更时，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。第七十六条第七十六条交班记录应

48、在交班前由交班医师书写完成；接班记录交班记录应在交班前由交班医师书写完成；接班记录应由接班医师于接班后应由接班医师于接班后24小时内完成。小时内完成。第七十七条第七十七条交班记录内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、交班记录内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等。目前诊断、交班注意事项、医师签名等。第七十八条第七十八条接班记录内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、接班记录内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、

49、诊疗经过、目前情况、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。目前诊断、接班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。第七十九条第七十九条书写时要求第一行左顶格记录交（接）班日期和时间，书写时要求第一行左顶格记录交（接）班日期和时间，居中书写居中书写“交（接）班记录交（接）班记录”。另起行空两格书写相关内容，最。另起行空两格书写相关内容，最后由交（接）班医师签名并注明职称。后由交（接）班医师签名并注明职称。洛阳二二医院洛阳二二医院第五节第五节转科记录转科记录转科记录的定义转科记录的定义第八十条第八十条转科记录指患者住院期间需要转科时，

50、经转科记录指患者住院期间需要转科时，经上级医师同意、以及转入科室医师会诊并同意接收上级医师同意、以及转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。洛阳二二医院洛阳二二医院转入、转出科室时注意事项及书写规范转入、转出科室时注意事项及书写规范第八十一条第八十一条转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后转入后24小时内完成。小时内完成。第八十二条第八十二条转出记录内容包括入院日期、转出