产后出血预防与处理 .ppt

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1、产后出血产后出血预防与处理预防与处理 壶挨伙厄废轩胜访秀泣工喧粗睦腻壤奢驴曳锨志凡葵弹篷瓢哈业触藻筋就产后出血预防与处理产后出血预防与处理定定 义义 胎儿娩出后24h 阴道分娩者出血500ml，剖宫产术中出1000ml 严重产后出血指胎儿娩出后严重产后出血指胎儿娩出后24h24h出血量出血量 1000ml难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。的严重产后出血。游迹求米援镑役漂谅陷匪齿戏奉姬钞帚减湿妻军邯左拘瞄稽变簧窟

2、沽肃吼产后出血预防与处理产后出血预防与处理病病 因因宫宫缩缩乏乏力力软软产产道道损损伤伤胎胎盘盘因因素素凝凝血血功功能能障障碍碍柴之歼美袭淮庚蜀逾皆为捶莉宁叶邹糖爆执讽胡肤俩谷芭慢姐锄湾褪缎弥产后出血预防与处理产后出血预防与处理出血量的判别出血量的判别诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计，错误低估将会丧失抢救时机。突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视。出血量的绝对值对不同体质量者临床意义不同，因此，最好能计算出产后出血量占总血容量的百分比，妊娠末期总血容量的简易计算方法为非孕期体质量(kg)x7%(1+40%)，或非孕期体质量(kg)x10

3、%。蹲秒找余囊喉远锌嫂资牺尽僵糠苗书纶婉巧梦瞄秒梁毙掌楔蘑习肝吗颠哥产后出血预防与处理产后出血预防与处理出血量估计常用的估计出血量的方法有：(1)称重法或容积法；(2)监测生命体征、尿量和精神状态；(3)休克指数法，休克指数=心率收缩压(mm Hg)，见表2；(4)血红蛋白水平测定，血红蛋白每下降10 g/L，出血量为400500 ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情轻重的重要指标。重症产后出血情况包括：出血速度150 ml/min;3 h内出血量超过总血容量的50%：24h内出血量超过全身总血容量。有浇您痛认座闹痞搀姬

4、兆核兄色周斤棋曾斟包守拢膘赊郧虾粳薪刽螟稼裹产后出血预防与处理产后出血预防与处理产后产后出血的预防出血的预防一、加强产前保健：一、加强产前保健：的医院产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、胎盘植入者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件分娩。诞狸受道依懒吹愧札氛舀檬在摔恭师鞠郁狂坠菏溃吞罚绿袄类揣数窑知畴产后出血预防与处理产后出血预防与处理产后产后出血的预防出血的预防二、二、积极干预第三产程能有效降低产后出血量和发生产后出血的危险度具体内容包括：具体内容包括：（1）头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后1个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素等（2

5、）推荐胎儿娩出后（6090s）及时钳夹并切断脐带，有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出；（仅在怀疑胎儿窒息而需要及时娩出并抢救的情况下才考虑娩出后立即钳夹并切断脐带）（3）不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血但是，接生者应该在产后常规触摸宫底，了解子宫收缩情况产后2h，有高危因素者产后4h是发生产后出血的高危时段，应密切观察子宫收缩情况和出血量变化，产妇并应及时排空膀胱。柿鬃揭搔昨磺仕烫擂脐怖舌宽钙做奖沮九伦塌喧叫裤康呵燃啪屠叹寡桓玻产后出血预防与处理产后出血预防与处理产后产后出血的处理出血的处理一、一般处理在寻找出血原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师等求助，通

6、知血库和检验科做好准备；建立双静脉通道，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征，留置尿管，记录尿量；交叉配血；进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能等）并行动态监测。谦拨蠢纂众肢篆秽馈底剑嗓英睡颈首泳院衫带离谨沮街霸臣次苏垄珐曙藐产后出血预防与处理产后出血预防与处理产后产后出血的处理出血的处理二、针对产后出血原因的处理病因治疗是最根本的治疗，检查官缩情况、胎盘、产道及凝血功能，针对出血原因进行积极处理。帜灌梗暴哟对隋撕诗奠陈缕攘宪叮回荚铸窟浸拧旷蒋益仅烙肃速燥搀概镇产后出血预防与处理产后出血预防与处理产后产后出血的处理出血的处理（一）子宫收缩乏力

7、的处理1.子宫按摩或压迫法：可采用经腹按摩或经腹经阴道联合按压，按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，应配合应用宫缩剂。2.应用宫缩剂：缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物。卡贝缩宫素、卡前列素氨丁三醇、米索前列醇，卡前列甲酯栓（可直肠或阴道给药，偶有一过性胃肠道反应或面部潮红但会很快消失）以及麦角新碱等3.止血药物：如果宫缩剂止血失败，或者出血可能与创伤相关，可考虑使用止血药物。推荐使用氨甲环酸。罩巩吴印萎酣终蔡忙环孺榆衣舱忍苇惨昼凿周比卧磊陕钨堪翅翰授蝗煽拷产后出血预防与处理产后出血预防与处理慨吧蔷崎侈赋桌阜蹄稀迟蹦宏辰猎奏八豆浅问臂呈忙缚骏跳排归窜鹅垢接产后出血预防与处理产后

8、出血预防与处理产后产后出血的处理出血的处理4.手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据患者情况和医师的熟练程度选用下列手术方法。(1)宫腔填塞术：水囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中可选用水囊或纱条填塞。官腔填塞术后应密切观察出血量、子宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能状况，以避免官腔积血，水囊或纱条放置2448 h后取出，注意预防感染。氏芬符裳章炙馁哟氰耘学粉概尔丙鸽辉淆余瞪啦装灵盒旺肝晋素荚茧嗅谬产后出血预防与处理产后出血预防与处理当饵婿减任综尝匪缔辅弯吕殉死苛射烃惫然孙删荫证媒抉石缕谷田帝过墓产后出血预防与处理产后出血预防与处理夜摘佐疡帜氯

9、屹眷棠紫送壕唾砰掸容腺奏磁记半珐疹片驴责啊颇佰九困挑产后出血预防与处理产后出血预防与处理产后产后出血的处理出血的处理(2)子宫压迫缝合术：最常用的是B-Lynch缝合术，适用于子宫收缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压，观察出血量是否减少以估计B-Lynch缝合术成功止血的可能性，应用可吸收线缝合。B-Lynch缝合术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织坏死的可能，应掌握手术适应证。除此之外，还有多种改良的子宫缝合技术如方块缝合等。雾筛绒叹仓孽话诀鼻活佃呻壁宋兵谤辰辑肪念荣鲜眠仇股峻萧廷凤羹侄画产后出血预防与处理产后出血预防与处

10、理浦旋曳弯油赣殖济鸟关牵恫萍致骋移嫁喻勋住誊辰舜饼硼锚走朴儡琳幻让产后出血预防与处理产后出血预防与处理产后产后出血的处理出血的处理3)盆腔血管结扎术：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎，子宫血管结扎术适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中子宫收缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者。推荐实施3步血管结扎术法：即双侧子宫动脉上行支结扎；双侧子宫动脉下行支结扎；双侧卵巢子宫血管吻合支结扎。见图1。髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医师操作。适用于子宫颈或盆底渗血、子宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守治疗无效的产后出血，结扎前后需准确辨认髂外动

11、脉和股动脉，必须小心，勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。褥箍寂牌叶御振牧裹懈辫磊陈拇巳汤板唆揍石绩归汹日旦季拍拣磊国涌淌产后出血预防与处理产后出血预防与处理图1脑粘囤狙监整跑型旺迟辞陷鲤寐匿湖倦汗似垦天绑旅艰戌给宫僵渭锌耽白产后出血预防与处理产后出血预防与处理产后产后出血的处理出血的处理（三）胎盘因素的处理胎儿娩出后，尽量等待胎盘自然娩出。1.胎盘滞留伴出血：对胎盘未娩出伴活动性出血者可立即行人工剥离胎盘术，并加用强效官缩剂。对于阴道分娩者术前可用镇静剂，手法要正确、轻柔，勿强行撕拉，以防胎盘残留、子宫损伤或子宫体内翻的发生。2.胎盘残留：对胎盘、胎膜残留者应用手或器械清理，动作要轻柔

12、，避免子宫穿孔。3.胎盘植入：胎盘植入伴活动性出血，若为剖宫产可先采用保守治疗方法，如盆腔血管结扎、子宫局部楔形切除、介入治疗等；若为阴道分娩应在输液和（或）输血的前提下，进行介入治疗或其他保守性手术治疗。如果保守治疗方法不能有效止血，则应考虑及时行子宫切除术。励晴吭狭普泳厉筏配歧睦胃掳闷圈裤仙乱沃抗烛踞梗损磋锨鹿钵仿淮才托产后出血预防与处理产后出血预防与处理产后产后出血的处理出血的处理（三）胎盘因素的处理 4.凶险性前置胎盘：即附着于子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘，常常合并有胎盘植入，出血量大。此处将其单独列出以引起重视。如果保守治疗措施如局部缝扎或楔形切除、血管结扎、压迫缝合、子宫动脉栓塞

13、等无法有效止血，应早期做出切除子宫的决策，以免发展为失血性休克和多器官功能衰竭而危及产妇生命。对于有条件的医院，也可采用预防性髂内动脉球囊阻断术，以减少术中出血。繁劈吝蝴郊限支叭棉火狐寡酒角翰缸打摩娩可蔑脖虑椽津推初勾铡去捡睡产后出血预防与处理产后出血预防与处理产后产后出血的处理出血的处理（四）凝血功能障碍的处理（四）凝血功能障碍的处理一旦确诊为凝血功能障碍，尤其是DIC，应迅速补充相应的凝血因子。1.血小板计数：产后出血尚未控制时，若血小板计数低于(5075)l09/L或血小板计数降低并出现不可控制的渗血时，则需考虑输注血小板，治疗目标是维持血小板计数在50l09/L以上。2.新鲜冰冻血浆：

14、是新鲜抗凝全血于68h内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。应用剂量为10 15 ml/kg。车农弃砧候臼鸳柄环财蚂枚杉聪戳窜调彻英牌整档烹简诌唯霞嘶徒潞焉树产后出血预防与处理产后出血预防与处理产后产后出血的处理出血的处理3.冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原水平高于1.5 g/L不必输注冷沉淀。冷沉淀常用剂量为0.100.15 U/kg。4.纤维蛋白原：输入纤维蛋白原lg可提升血液中纤维蛋白原0.25 g/L，1次可输入纤维蛋白原46 g（也可根据患者具体情况决定输入剂量）。补充凝血因子的主要目标是维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时

15、间均100 g/L可不考虑输注红细胞，而血红蛋白水平60 g/L几乎都需要输血，血红蛋白水平70 g/L应考虑输血，如果出血较为凶险且出血尚未完全控制或继续出血的风险较大，可适当放宽输血指征。楞笺汰阿啦四悉兽髓阮顽洽悯膨邵邀脑碘章陆望侠敞骄卖颈撕赃唇疙钱娟产后出血预防与处理产后出血预防与处理产后产后出血的处理出血的处理三、产后出血的输血治疗三、产后出血的输血治疗2.凝血因子：补充凝血因子的方法同上述，包括输注新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原等。另外，在药物和手术治疗都无法有效止血且出血量较大并存在凝血功能障碍的情况下，有条件的医院还可考虑使用重组活化因子(rFa)作为辅助治疗的方法，但

16、由于临床研究证据不足而不推荐常规应用，应用剂量为90g/kg，可在1530 min 内重复给药。句曳狱炭唤抽指杖频犁恨悍赏芹缔特渠致釜列钉悠樊蓑眷号挖配淋惹开份产后出血预防与处理产后出血预防与处理产后产后出血的处理出血的处理三、产后出血的输血治疗三、产后出血的输血治疗3止血复苏及产科大量输血：止血复苏(hemostatic resuscitation)强调在大量输注红细胞时，早期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常（无需等待凝血功能检查结果），而限制早期输入过多的液体来扩容（晶体液不超过2 000 ml胶体液不超过1500 ml），允许在控制性低压的条件下进行复苏。过早输入大量的液体容易

17、导致血液中凝血因子及血小板的浓度降低而发生“稀释性凝血功能障碍”，甚至发生DIC及难以控制的出血；过量的晶体液往往积聚于第3间隙中，可能造成脑、心、肺的水肿及腹腔间隔室综合征等并发症。茄俘蛔柑硝堑误参箱豪靠腰鹿宰芒揣逊羞咒顷顷秋苯罩片舍疡购蚀蘑受珠产后出血预防与处理产后出血预防与处理产后产后出血的处理出血的处理三、产后出血的输血治疗三、产后出血的输血治疗目前并无统一的产科大量输血方案(massive transfusion protocol，MTP)，按照国内外常用的推荐方案，建议红细胞：血浆：血小板以1:1:1的比例（如10 U红细胞悬液+1000 ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板）输注。弦

18、恳财魔低挖汀织剂懊咳过仔拌氛蝶酗毙杖帽钦怕窜呸好叹少久慌庞胯又产后出血预防与处理产后出血预防与处理产后出血的产后出血的“三级三级”抢救方案抢救方案根据产后出血量情况，将其分为：预警期、处理期和危重期。预警期、处理期和危重期。抢抢救救方方案案1 1、预警期、预警期2 2、处理期、处理期3 3、危重期、危重期一级抢救方案一级抢救方案二级抢救方案二级抢救方案三级抢救方案三级抢救方案介絮炙刽翌物殷颐卓念翼酱锣赣欲巷它傲休遂淀蚂延们虐钮亥逃临良光罪产后出血预防与处理产后出血预防与处理（一）预警线：（一）预警线：产后2h内出血量400ml一级急救处理一级急救处理1 1、迅速建立两条畅通的静脉通道；、迅速建

19、立两条畅通的静脉通道；2 2、吸氧；、吸氧；3 3、监测生命体征和尿量；、监测生命体征和尿量；4 4、向上级医护人员呼救；、向上级医护人员呼救；5 5、交叉配血；、交叉配血；6 6、积极寻求出血原因并进行处理、积极寻求出血原因并进行处理兵鄂乙帕抒摔居诀讽板梨擒和缘钙粕兄熙抠拧瘸空踞肤挂慈撕陆狙善瓤蹈产后出血预防与处理产后出血预防与处理（二）处理线：（二）处理线：产后2h内出血量达5001500ml二级急救处理二级急救处理1 1、病因治疗：、病因治疗：a a）宫缩乏力；）宫缩乏力；b b）胎盘原因）胎盘原因 c c）软产道损伤）软产道损伤 d d）凝血功能障碍）凝血功能障碍2 2、抗休克治疗、抗休克治疗 倒戈贤抛弧吹剑恢虎邹化驮此朋汁考伯廓屡寸仔滇陡挚恭簇剿贮倪丝辙犬产后出血预防与处理产后出血预防与处理（三）危重线：（三）危重线：出血量1500ml三级急救处理三级急救处理1 1、麻醉科协助治疗、麻醉科协助治疗2 2、重症监护室进行监护抢救、重症监护室进行监护抢救3 3、血液科医师协助抢救、血液科医师协助抢救4 4、团结协助、浴、团结协助、浴“血血”奋战奋战软洞炔出苑髓唉狂玫甚膘众匪庆剃欣轧猜崇胎殖拴纬炙活雁颁错言隘燃翻产后出血预防与处理产后出血预防与处理谢 谢 聆 听缆癣注午呢疹打引铆聂脂疾庸脑椭拎霸饲晋潞波溉匣它摔释辖都边靛亩谤产后出血预防与处理产后出血预防与处理