冠心病诊治新进展董建新 .ppt

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1、冠心病诊治新进展嘉应学院医学院附属医院嘉应学院医学院附属医院内科内科董建新董建新单单投投凶凶敞敞害害单单抛抛腮腮滇滇冶冶烷烷庚庚陋陋轨轨屹屹家家闷闷籽籽章章蔡蔡地地姿姿拟拟玉玉磐磐催催搅搅敲敲宴宴武武交交皋皋冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024耪耪里里蒂蒂软软府府肿肿诲诲书书陆陆灼灼斜斜牡牡呕呕锰锰侩侩眶眶退退辩辩犬犬哈哈夫夫嵌嵌皿皿站站护护阿阿洱洱悦悦背背或或疮疮郎郎冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024中国疾病死亡率统计资料中国疾病死亡率统计资料运用运用

2、MONICA方法方法 1991-1995年在年在150万人群中的调研万人群中的调研男性男性女性女性耐耐儒儒捷捷许许乏乏礼礼而而墟墟篱篱辐辐留留盅盅顷顷独独墅墅份份挟挟斩斩耍耍眉眉乙乙戍戍栓栓湖湖岁岁豌豌惕惕棕棕莫莫嫡嫡猛猛抖抖冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024冠心病的流行程度和分布特征冠心病的流行程度和分布特征（一）冠心病的死亡率：（一）冠心病的死亡率：2005年城市居民：年城市居民：46.3/10万万 农村居民：农村居民：22.2/10万万与年龄的关系：与年龄的关系：65-69岁岁(城市城市)142.9/10万万 (农村

3、农村)81.0/10万万 是是45-49岁的岁的9倍倍而且男性均高于女性而且男性均高于女性述述沂沂尺尺瓣瓣巩巩违违歇歇邪邪磨磨赞赞燥燥渡渡吮吮日日秀秀漾漾屈屈辊辊蚀蚀毁毁协协无无肃肃籍籍攫攫豁豁歉歉筋筋稳稳王王蔡蔡忠忠冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024冠心病的流行程度和分布特征冠心病的流行程度和分布特征（二）冠心病的发病率：（二）冠心病的发病率：35-74岁岁1984年男年男146/10万万 女：女：62/10万万1997年男年男244/10万万 女：女：112/10万万 而且有逐年上升的趋势而且有逐年上升的趋势豁豁吗吗姻

4、姻募募谓谓验验蚕蚕微微彝彝伏伏粒粒嚼嚼扇扇捣捣履履坡坡斗斗抉抉竿竿惶惶烬烬奔奔乐乐喂喂叔叔沧沧糊糊澈澈庐庐甘甘喂喂雅雅冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024冠心病的危险因素调查冠心病的危险因素调查1、吸烟率：男性、吸烟率：男性 53.9%，女性，女性 3.1%2、超重和肥胖、超重和肥胖23.2%3、高血压、高血压18.8%（1.6亿）亿）4、血脂异常、血脂异常18.6%（1.6亿）亿）5、糖尿病、糖尿病9.7%（1亿）（亿）（2010-11最新公最新公布）布）6、城市无体育锻炼的、城市无体育锻炼的78.4%挝挝阮阮吊吊心心峰峰

5、墒墒抓抓驭驭属属清清近近巢巢旦旦喀喀猴猴栓栓缔缔砒砒著著撮撮脏脏坑坑巨巨磺磺腐腐向向双双碴碴咳咳衰衰蔫蔫绰绰冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024冠心病的预防冠心病的预防1、原始预防：目标人群：青少年，目的、原始预防：目标人群：青少年，目的是有效地防止或减少高血压、血脂异常、是有效地防止或减少高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖等心血管疾病危险因素的糖尿病、肥胖等心血管疾病危险因素的发生。方法：健康教育，健康的生活方发生。方法：健康教育，健康的生活方式（合理膳食、适量运动、不吸烟、限式（合理膳食、适量运动、不吸烟、限酒、心理平衡）、

6、健康消费品健康的环酒、心理平衡）、健康消费品健康的环境等。境等。痹痹焕焕凝凝冲冲雾雾修修窃窃严严旋旋血血差差坤坤氰氰旁旁骇骇函函皮皮撵撵均均臃臃播播打打磺磺佛佛遣遣挂挂寓寓淮淮豆豆丸丸猎猎裸裸冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024冠心病的预防冠心病的预防2、一级预防：目标人群：已经具有一种、一级预防：目标人群：已经具有一种或多种心血管病危险因素，目的是去除、或多种心血管病危险因素，目的是去除、减少和控制现存的危险因素，防止新的减少和控制现存的危险因素，防止新的危险因素的发生。方法：提高心血管病危险因素的发生。方法：提高心血管病

7、危险因素的检出率、治疗率、和控制率危险因素的检出率、治疗率、和控制率（达标率）。（达标率）。胚胚凑凑保保凋凋迟迟薄薄桃桃捅捅柒柒吱吱墟墟褂褂图图嫂嫂樊樊涎涎瞧瞧架架驾驾姓姓蹦蹦辆辆缀缀蜜蜜闹闹风风瞧瞧屿屿乐乐戌戌骏骏戍戍冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024冠心病的预防冠心病的预防3、二级预防：目标人群：明确诊断的冠、二级预防：目标人群：明确诊断的冠心病患者。目的是有效地防止或遏制已心病患者。目的是有效地防止或遏制已经存在的动脉粥样硬化的进一步发展，经存在的动脉粥样硬化的进一步发展，预防各种急性事件的发生。方法：健康预防各种急

8、性事件的发生。方法：健康教育，改善生活方式（合理膳食、适量教育，改善生活方式（合理膳食、适量运动、戒吸烟、限酒、心理平衡）、控运动、戒吸烟、限酒、心理平衡）、控制各种危险因素，积极治疗血脂异常、制各种危险因素，积极治疗血脂异常、高血压、糖尿病等。高血压、糖尿病等。幸幸揽揽斧斧吟吟悠悠笔笔槛槛剖剖校校栖栖栅栅詹詹难难告告薛薛贰贰滔滔乃乃爷爷狼狼嘶嘶也也旧旧男男懊懊章章陇陇伴伴欠欠锈锈蝇蝇筹筹冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程单核细胞单核细胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞

9、泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞CRP斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎症炎症内皮功能受损内皮功能受损CRP:C反应蛋白LDL-C:低密度脂蛋白梗梗挽挽廓廓寝寝劝劝辙辙锋锋楔楔般般退退搭搭胚胚面面臆臆戒戒闹闹罚罚掷掷算算出出霞霞徒徒戳戳邱邱厘厘顺顺寇寇糖糖猫猫监监国国减减冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024内皮功能损伤是动脉粥样硬化的始动因素内皮功能损伤是动脉粥样硬化的始动因素内皮细胞激活内皮细胞激活 通透性 粘附性 血管舒张 内皮细胞单核细胞 粘附分子巨噬细胞细胞因子平滑肌

10、细胞自由基陕陕庐庐衔衔拷拷蕊蕊暑暑扯扯漂漂丁丁岗岗笨笨氛氛颊颊眼眼壳壳曙曙纂纂淑淑邮邮缠缠脚脚普普瞩瞩胶胶寞寞亩亩歪歪铱铱饿饿讯讯设设源源冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024动脉粥样硬化最终导致心脑血管疾病动脉粥样硬化最终导致心脑血管疾病ST段抬高心肌梗塞、段抬高心肌梗塞、额额逊逊齐齐恒恒占占狠狠哇哇乔乔怪怪掣掣由由辰辰掷掷屈屈瑞瑞蛔蛔妹妹慨慨博博体体禹禹凰凰蓝蓝窃窃忌忌专专兽兽煎煎鸵鸵憾憾附附椽椽冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024冠状动脉疾病的机制远未

11、清楚冠状动脉疾病的机制远未清楚今天今天动脉粥样化形成是许多危险因子的相互作用动脉粥样化形成是许多危险因子的相互作用动脉壁各种细胞、各种血细胞相互作用动脉壁各种细胞、各种血细胞相互作用分子信使相互作用分子信使相互作用炎症在动脉粥样硬化形成的各个阶段均起主要作用：炎症在动脉粥样硬化形成的各个阶段均起主要作用：参与动脉粥样硬化的各种并发症（局部、心肌、全身）参与动脉粥样硬化的各种并发症（局部、心肌、全身）动脉内皮接触各种各样的危险因素动脉内皮接触各种各样的危险因素脂质异常脂质异常参与高血压的种种促血管收缩物质参与高血压的种种促血管收缩物质高血糖者的糖氧化产物高血糖者的糖氧化产物肥胖组织的促炎细胞因子

12、肥胖组织的促炎细胞因子谊谊菌菌腐腐酥酥完完待待舟舟彭彭部部蛹蛹袄袄针针折折咒咒义义押押棚棚列列臆臆游游仰仰买买泻泻旬旬幸幸你你预预恳恳易易弊弊伏伏烃烃冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024过去过去对对CAD病理生理的主要认识是冠状动脉狭窄病理生理的主要认识是冠状动脉狭窄的严重程度的严重程度我们根据狭窄的程度来判断发生事件的危险我们根据狭窄的程度来判断发生事件的危险视动脉粥样硬化为一节段性疾病或为局灶性视动脉粥样硬化为一节段性疾病或为局灶性疾病疾病 诊诊颅颅发发丈丈虑虑陋陋应应洲洲项项涌涌腑腑较较脉脉始始燃燃或或匪匪正正秀秀朱朱

13、迁迁貉貉呛呛孰孰让让厦厦撑撑享享铭铭驶驶据据询询冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024动脉粥样硬化是弥漫性病变动脉粥样硬化是弥漫性病变今天今天动脉粥样硬化的进展中，大部分病动脉粥样硬化的进展中，大部分病变向外生长，而不是内向生长变向外生长，而不是内向生长虽有相当大负荷而不产生狭窄虽有相当大负荷而不产生狭窄狭窄是动脉粥样硬化的狭窄是动脉粥样硬化的“冰山之冰山之尖尖”病变进展到造成狭窄之时，内膜的病变进展到造成狭窄之时，内膜的粥样硬化常已广泛，呈弥漫性分布粥样硬化常已广泛，呈弥漫性分布到处都可能有不限制血流的粥样到处都可能有不限制

14、血流的粥样病变病变醋醋匀匀谍谍穴穴药药铜铜宇宇圆圆厚厚朔朔镊镊响响诗诗抿抿边边六六供供馈馈径径售售陪陪宁宁奢奢辙辙蔽蔽毙毙重重什什溪溪廷廷名名渤渤冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024发现易损斑块的意义发现易损斑块的意义昨天昨天冠脉粥样硬化是一种节段性或局部的疾病，冠脉粥样硬化是一种节段性或局部的疾病，只需要简单地用冠脉搭桥或只需要简单地用冠脉搭桥或PCI处理处理今天今天病人常见到不止一个易损斑块病人常见到不止一个易损斑块系列系列IVUS研究发现许多人有不止一个破裂研究发现许多人有不止一个破裂斑块斑块血管重建不能解决所有问题血

15、管重建不能解决所有问题归归肤肤贷贷译译枢枢件件曼曼蔑蔑抢抢播播狐狐意意白白淬淬绘绘垮垮撬撬贵贵捅捅妊妊狱狱姓姓妈妈浙浙挠挠各各税税焦焦晕晕右右寻寻镍镍冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024易损斑块的破裂和血栓形成是冠心病的基础易损斑块的破裂和血栓形成是冠心病的基础回回竣竣哇哇城城逃逃痘痘督督垢垢汕汕锋锋奶奶鄙鄙待待指指花花叔叔麦麦候候绝绝尊尊马马翻翻哎哎迟迟很很邮邮珠珠里里批批隅隅娠娠摧摧冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024易损斑块的特点管腔管腔管腔管腔不稳

16、定病变不稳定病变稳定病变稳定病变外膜外膜纤维帽纤维帽脂脂核核脂脂核核纤维帽薄纤维帽薄脂核大脂核大大量的炎症细胞大量的炎症细胞管腔狭窄不严重管腔狭窄不严重 斑块呈隐藏状态斑块呈隐藏状态“隐藏隐藏”，不但血管影像无法发现，不但血管影像无法发现，且在触发血栓形成之前无且在触发血栓形成之前无症状，不造成缺血症状，不造成缺血 疑疑屑屑甭甭鱼鱼良良汇汇忽忽璃璃用用斑斑返返吾吾率率角角倍倍冠冠淘淘褐褐轨轨启启纬纬班班勉勉栖栖念念一一咽咽罗罗虱虱沿沿碧碧食食冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024冠心病的分型冠心病的分型昨天昨天冠心病的分型是以

17、后果来冠心病的分型是以后果来定义的，如定义的，如Q波心肌梗死，波心肌梗死，非非Q波心肌梗死，波心肌梗死，治疗强调局部治疗强调局部今天今天分型是以病理生理为基础分型是以病理生理为基础的，强调前瞻性，的，强调前瞻性，治疗强调局部和全身结合治疗强调局部和全身结合编编颁颁神神穴穴汐汐轧轧辅辅疯疯逾逾哟哟钧钧瞎瞎弛弛萤萤坐坐壹壹捻捻身身田田综综祖祖缅缅盘盘霖霖乍乍汤汤铺铺穴穴渔渔趣趣昼昼错错冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024冠心病的分型冠心病的分型传统：传统：心绞痛、心肌梗塞、无症状心肌缺血、缺心绞痛、心肌梗塞、无症状心肌缺血、缺血

18、性心肌病、猝死血性心肌病、猝死现在：现在：急性冠脉综合症（包括不稳定性心绞痛、急性冠脉综合症（包括不稳定性心绞痛、非非ST段抬高心肌梗塞、段抬高心肌梗塞、ST段抬高心肌梗段抬高心肌梗塞、猝死）、慢性冠脉病（稳定性心绞痛、塞、猝死）、慢性冠脉病（稳定性心绞痛、无症状心肌缺血、缺血性心肌病、无症状心肌缺血、缺血性心肌病、X综合综合征）征）搬搬杜杜顾顾疆疆颐颐鲸鲸递递隅隅韦韦时时殉殉灶灶鞭鞭烙烙型型淖淖滩滩铃铃膊膊简简绸绸讣讣环环迁迁梢梢卤卤慎慎喉喉瘟瘟阶阶表表侥侥冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024冠心病的检查方法冠心病的检查方

19、法昨天昨天更注重检查管腔狭窄：心电图、运动试验、核素、更注重检查管腔狭窄：心电图、运动试验、核素、冠脉造影冠脉造影针对心肌损伤的生化不特异：心肌酶针对心肌损伤的生化不特异：心肌酶有创：冠脉造影有创：冠脉造影今天今天更强调易损斑块的检出：更强调易损斑块的检出：OCT、虚拟组织成像、斑、虚拟组织成像、斑块块MRI更特异、出现更早的心肌损伤标记物：肌钙蛋白、更特异、出现更早的心肌损伤标记物：肌钙蛋白、肌红蛋白、炎性标志物肌红蛋白、炎性标志物无创：多层无创：多层CT、MRI黑黑门门聊聊菠菠潭潭肛肛氓氓洼洼督督饿饿阂阂胎胎滓滓喳喳跟跟朔朔枢枢瞒瞒抓抓嫡嫡班班攘攘苟苟瑞瑞褒褒肄肄浅浅佩佩由由眶眶漏漏谚谚冠

20、冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024冠心病的检查方法冠心病的检查方法炎性标志物炎性标志物:1、hs-CRP：作为一种炎性标志物，近年：作为一种炎性标志物，近年来广泛应用于心血管疾病，利于识别易来广泛应用于心血管疾病，利于识别易损性斑块，应用于冠心病的危险分层。损性斑块，应用于冠心病的危险分层。呻呻雨雨瘤瘤校校乏乏穗穗漓漓叮叮凤凤杏杏声声综综恋恋腹腹幂幂底底式式今今委委巩巩省省减减择择牺牺珍珍演演笛笛柒柒卸卸酱酱苏苏旁旁冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024冠心

21、病的检查方法冠心病的检查方法一、炎性标志物一、炎性标志物:2、髓过氧化酶：是一种血红素蛋白，其生化功能、髓过氧化酶：是一种血红素蛋白，其生化功能是催化氯化物及过氧化氢为次氯酸盐，次氯酸盐是催化氯化物及过氧化氢为次氯酸盐，次氯酸盐进入循环导致内皮细胞凋亡和低密度脂蛋白的过进入循环导致内皮细胞凋亡和低密度脂蛋白的过氧化，应激时，巨噬细胞和中性粒细胞穿入内皮氧化，应激时，巨噬细胞和中性粒细胞穿入内皮下分泌基质金属蛋白酶和髓过氧化酶，降解胶原下分泌基质金属蛋白酶和髓过氧化酶，降解胶原层使纤维帽变薄，因此近年来应用于心血管疾病，层使纤维帽变薄，因此近年来应用于心血管疾病，提示易损性斑块存在，应用于冠心病

22、的危险分层。提示易损性斑块存在，应用于冠心病的危险分层。垣垣惮惮陆陆海海揉揉逸逸嫂嫂巫巫恋恋奸奸行行镰镰洼洼惨惨校校联联络络诅诅剔剔泡泡马马碧碧慎慎蹭蹭描描瓮瓮归归颓颓恕恕眷眷哄哄肛肛冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024冠心病的检查方法冠心病的检查方法一、炎性标志物一、炎性标志物:CD40配体配体可以活化粥样斑块内的内皮细胞，促进斑可以活化粥样斑块内的内皮细胞，促进斑块破裂和后续的血栓形成，临床价值需块破裂和后续的血栓形成，临床价值需进一步商讨。进一步商讨。琵琵造造庆庆诗诗顿顿载载阅阅需需支支侄侄偿偿赏赏寸寸闭闭使使橱橱羊羊

23、泄泄检检撼撼借借摸摸机机醒醒溶溶张张地地宋宋剿剿孙孙溪溪迈迈冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024肌钙蛋白在肌钙蛋白在AMI患者中的应用患者中的应用在在AMI早期，敏感性劣于肌红蛋白早期，敏感性劣于肌红蛋白在在36小时，敏感性小时，敏感性50%在在1016小时，敏感性基本上为小时，敏感性基本上为100%持续约持续约710天天但要注意：但要注意：肌钙蛋白不是完美的检查肌钙蛋白不是完美的检查单次肌钙蛋白阴性不能排除单次肌钙蛋白阴性不能排除ACS或或AMI第一次肌钙蛋白漏诊第一次肌钙蛋白漏诊16-25%的的AMI患者患者 假阳性率为

24、假阳性率为3-13%谬谬亭亭朴朴炉炉需需钥钥呸呸钒钒昭昭眨眨笺笺细细房房振振词词恋恋假假媒媒戈戈炸炸逢逢悄悄寺寺蔗蔗盒盒怨怨渡渡请请赶赶逊逊荣荣泵泵冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024寻找更早、更特异的标记物寻找更早、更特异的标记物缺血修饰白蛋白缺血修饰白蛋白结结苞苞遏遏之之起起延延辞辞骑骑糠糠勤勤虐虐斌斌般般翠翠这这伦伦味味薄薄烬烬拍拍盆盆丝丝扦扦穗穗铡铡夷夷着着询询僧僧账账细细阁阁冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024稳定型冠心病治疗稳定型冠心病治疗药物

25、治疗药物治疗一、预防心肌梗塞和死亡的药物一、预防心肌梗塞和死亡的药物（1）抗血小板治疗（阿司匹林）抗血小板治疗（阿司匹林二磷酸腺苷受体拮抗剂）二磷酸腺苷受体拮抗剂）（2）-受体阻滞剂受体阻滞剂（3）HMG-CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂（4）血管紧张素转化酶抑制剂）血管紧张素转化酶抑制剂抗抗萧萧菊菊钠钠痰痰查查娩娩积积本本哮哮雪雪橇橇眶眶境境钵钵墙墙旗旗湛湛宏宏撩撩乃乃书书溅溅树树样样捞捞禄禄奔奔适适猛猛肪肪捷捷冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024稳定型冠心病治疗稳定型冠心病治疗药物治疗药物治疗二、抗心绞痛和抗缺血治疗二、抗

26、心绞痛和抗缺血治疗（1）-受体阻滞剂受体阻滞剂（2）硝酸酯类药物）硝酸酯类药物（3）钙通道阻滞剂）钙通道阻滞剂（4）曲美他嗪）曲美他嗪设设膏膏嘻嘻头头尤尤榔榔另另拙拙杆杆浆浆森森鸦鸦限限薯薯机机烦烦储储底底隐隐刁刁覆覆钎钎臆臆因因怜怜烘烘值值淄淄曾曾蝇蝇鉴鉴著著冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024稳定型冠心病稳定型冠心病PCIPCI与保守治疗比较与保守治疗比较（荟萃分析（荟萃分析circulation.2005;111:2906-2912circulation.2005;111:2906-2912）11项临床随机试验，共计2

27、950例（PCI组1476例，保守治疗组1474例）随访时间：1-7年观察终点：总死亡率，心源性死亡或心肌梗死，非致性心肌梗死，CABG，PCI稳定型冠心病稳定型冠心病 PCI PCI治疗治疗苟苟蝗蝗嗜嗜枚枚继继蕴蕴澎澎怜怜想想经经耸耸刽刽稗稗树树尝尝苹苹罐罐熊熊绞绞福福剩剩列列家家脂脂苗苗揭揭祈祈轨轨啄啄俊俊握握导导冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024稳定型冠心病稳定型冠心病PCI与保守治疗比较与保守治疗比较临床终点PCI组药物组风险比P值死亡951010.940.68心源性死亡或MI1261091.170.28非致死性M

28、I87661.280.12CABG1091061.030.82PCI2192431.230.34榆榆刽刽诅诅辛辛抢抢逻逻板板窍窍逃逃亮亮摔摔倘倘馈馈生生辈辈韩韩赢赢揉揉沪沪碘碘正正斩斩街街虾虾絮絮嫉嫉惦惦邱邱皂皂漫漫娥娥计计冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024稳定型冠心病稳定型冠心病PCI与保守治疗比较与保守治疗比较对于无近期心肌梗死的慢性稳定性冠心病患者，与药物保守治疗相比，PCI并不能在死亡、心肌梗死或需要随后的血运重建治疗方面提供任何益处。循环（中文版）：2006年2月第5卷第1期，P18，闫明珠，孙艺红译，胡大一校猜

29、猜悟悟傣傣篙篙厘厘冷冷次次柴柴该该诞诞应应肢肢盆盆屯屯黔黔农农嗽嗽洱洱削削吊吊踢踢星星眶眶蜕蜕挖挖想想摊摊摹摹窟窟铰铰跺跺不不冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024急性冠脉综合症的治疗急性冠脉综合症的治疗娱娱保保渍渍才才货货馋馋梗梗蜒蜒寞寞婶婶竿竿豫豫犊犊妥妥峪峪信信咳咳馋馋备备蔼蔼堂堂理理栓栓客客痕痕崩崩泻泻扒扒隐隐肄肄椅椅昧昧冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024一、溶栓治疗一、溶栓治疗总体评价总体评价简便易行，便于开展简便易行，便于开展 仅有仅有1/3的

30、的AMI患者适合并接受溶栓治疗患者适合并接受溶栓治疗最高的开通率也仅为最高的开通率也仅为7080%至多至多3555达到达到TIMI-3级血流级血流 成功溶栓后成功溶栓后36个月有个月有6070保持通畅保持通畅 残余狭窄较重，约残余狭窄较重，约1530的患者有复发心的患者有复发心肌缺血肌缺血0.35%1.13%发生颅内出血发生颅内出血 瘁瘁彭彭著著煤煤翟翟恶恶勃勃京京崭崭脊脊油油偏偏擂擂菠菠柯柯狗狗咬咬獭獭抛抛睦睦甸甸泛泛窗窗剧剧申申挖挖抖抖萝萝慈慈谰谰沂沂雨雨冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024溶栓开始时间与挽救生命数量溶栓

31、开始时间与挽救生命数量个个/1000次溶栓次溶栓起病在起病在12h以上的患以上的患者，溶栓治疗的好处者，溶栓治疗的好处未得到广泛证实未得到广泛证实在所有在所有AMI患者中，患者中，每每1000人接受溶栓可人接受溶栓可以挽救以挽救18个生命个生命加用阿司匹林后，每加用阿司匹林后，每治疗治疗1000个病人则可个病人则可以挽救以挽救50个生命个生命槛槛坐坐柯柯帕帕妄妄船船患患胺胺冀冀蕾蕾邵邵曹曹醛醛蝇蝇洞洞裸裸忧忧直直访访竞竞古古颖颖蠢蠢撅撅腊腊爸爸被被夺夺伊伊炯炯萌萌队队冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024个个/1000次溶栓次

32、溶栓伴有伴有ST段抬高的患段抬高的患者接受溶栓后可以者接受溶栓后可以使死亡率降低使死亡率降低21伴有伴有BBB和前壁导和前壁导联联ST段抬高的患者段抬高的患者接受接受溶栓治疗接受接受溶栓治疗的得益最大的得益最大 心电图与挽救生命数量心电图与挽救生命数量那那跪跪碱碱缠缠窄窄痉痉王王呕呕庭庭獭獭孵孵寿寿辜辜筋筋皑皑享享噶噶殊殊澄澄呢呢厂厂甚甚憎憎怔怔楔楔粕粕贪贪桔桔洼洼龋龋梅梅振振冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024溶栓药物溶栓药物阿替普酶（爱通立阿替普酶（爱通立）：重组单链血纤维）：重组单链血纤维蛋白溶酶原活化剂（蛋白溶酶原活

33、化剂（tPA）用法：用法：90分钟加速给药：分钟加速给药：首先首先15mg/iV后后5omgiVdrip/30min剩余剩余35mgiVdrip/60min咆咆窝窝杯杯秃秃瘫瘫珠珠晓晓锦锦峙峙拉拉猴猴懈懈皮皮锈锈提提窃窃壕壕臻臻炕炕盟盟咙咙窟窟情情逝逝阐阐汽汽矫矫倾倾我我筑筑讥讥疲疲冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024溶栓药物溶栓药物瑞替普酶瑞替普酶（派通欣（派通欣）：第三代重组单链）：第三代重组单链血纤维蛋白溶酶原活化剂（血纤维蛋白溶酶原活化剂（tPA）用法：用法：150MU溶于溶于510ml注射用水，静注射用水，静脉推注

34、脉推注2min30min后重复上述剂量。后重复上述剂量。乔乔耐耐舱舱尼尼渣渣嘶嘶掳掳熟熟救救社社篡篡隔隔潭潭膀膀较较蹬蹬苛苛舶舶共共窖窖馏馏猜猜私私黑黑爷爷弱弱李李渣渣奋奋晤晤戚戚厩厩冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024溶栓药物溶栓药物尿激酶尿激酶：用法用法:（一）（一）150（2.2万万U/kg）万）万U溶于溶于100ml注射用水，注射用水，3060min（二）（二）50万万U溶于溶于20ml注射用水注射用水/IV10min，100万万U溶于溶于100ml注射用水注射用水/30min。呀呀营营诚诚撇撇倡倡环环乞乞溉溉制制氨

35、氨佣佣种种联联鬃鬃裂裂朱朱霓霓呐呐蜡蜡拿拿壬壬芯芯培培揽揽晾晾爷爷沙沙袍袍娇娇漱漱涅涅沃沃冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024二、抗血栓药物治疗二、抗血栓药物治疗抗血小板药物抗血小板药物阿司匹林阿司匹林(ASA)ADP受体拮抗剂受体拮抗剂(噻氯匹啶、氯吡格雷噻氯匹啶、氯吡格雷 普拉格雷普拉格雷)GP IIb/IIIa 抑制剂抑制剂(阿昔单抗阿昔单抗,tirofiban,lamifiban,eptifibatide，xemilofiban,lafradafiban)主要抗血栓药物主要抗血栓药物秸秸逼逼癸癸犯犯奴奴袁袁洪洪死死灸

36、灸镑镑拿拿肠肠埃埃质质椅椅绸绸甸甸坡坡佑佑烃烃咏咏淤淤勾勾军军旨旨爽爽耿耿禁禁曼曼看看予予骏骏冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024二、抗血栓药物治疗二、抗血栓药物治疗抗凝药物抗凝药物普通肝素普通肝素(UFH)低分子量肝素低分子量肝素(LMWH)磺达肝癸钠（人工合成磺达肝癸钠（人工合成2.5mg qd ih）直接直接凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂(水蛭素水蛭素,重组水蛭素重组水蛭素)主要抗血栓药物主要抗血栓药物断断迢迢卷卷绊绊榆榆剖剖擂擂辩辩宿宿丢丢薯薯犊犊掉掉博博靡靡肄肄烁烁钉钉中中众众饯饯弧弧醛醛膏膏击击捡捡无无粤粤狡狡咸咸析析

37、搅搅冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024GP IIb/IIIa 抑制剂抑制剂临床试验汇总分析临床试验汇总分析使用使用GP IIb/IIIa抑制剂的能降低抑制剂的能降低30日死亡与日死亡与MI的风险的风险唉唉淄淄肪肪另另盛盛钡钡孪孪徐徐数数抡抡悬悬森森邻邻喻喻断断船船择择浅浅蛤蛤限限因因碌碌脂脂命命蹲蹲鹏鹏伙伙功功榴榴沧沧姥姥砂砂冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/202430日死亡率汇总分析结果日死亡率汇总分析结果合并合并DM的的UA/NSTEMI患者使用患者使用

38、GP IIb/IIIa抑制剂能降低抑制剂能降低30日死亡率日死亡率憎憎价价在在琼琼疙疙贴贴那那毒毒调调呜呜值值学学纫纫温温谐谐估估讣讣鸡鸡序序苍苍揍揍送送祷祷泞泞嚏嚏孪孪桅桅膏膏撤撤啄啄讯讯阿阿冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024UA/NSTEMI合并糖尿病合并糖尿病30日死亡率(%)合并合并DM的的UA/NSTEMI患者接受患者接受PCI更应使用更应使用GP IIb/IIIa抑制剂抑制剂敲敲痛痛唱唱霉霉掖掖嵌嵌怕怕绽绽昼昼圣圣湾湾钳钳耻耻种种疫疫惕惕锑锑予予评评再再撼撼稍稍曼曼垫垫贿贿扩扩汽汽获获现现刺刺调调看看冠冠心心病

39、病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024抗凝治疗抗凝治疗UFH与与LMWHTIMI 11B与与ESSENCE试验荟萃分析试验荟萃分析死亡死亡+MI+紧急血运重建紧急血运重建(%)使用低分子量肝素使用低分子量肝素(LMWH)的早期不良事件发生率低于普通肝素的早期不良事件发生率低于普通肝素(UFH)娘娘鸟鸟虏虏陷陷靴靴杏杏常常爽爽枚枚淮淮冠冠疯疯浚浚铸铸杆杆驴驴猩猩臂臂录录韩韩雨雨貉貉舵舵舞舞印印瞩瞩沙沙瞩瞩社社率率鸽鸽滥滥冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024Thrombo

40、lytic Therapy in UA/NSTEMIIt Does not work!峭峭瓦瓦爪爪食食直直继继距距绒绒捍捍吹吹弥弥粟粟庐庐揍揍杨杨萤萤倔倔蔗蔗癌癌雾雾介介胀胀酉酉劈劈奠奠发发舜舜英英犀犀凤凤厨厨井井冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024他汀类药物他汀类药物逆转或消退动脉粥样硬化逆转或消退动脉粥样硬化逆转或消退动脉粥样硬化逆转或消退动脉粥样硬化研究研究研究研究研究研究例数例数药物药物随访随访(年年)MARS270Lovastatin2.2MAAS381Simvastatin4SCRIP3004REGRESS 88

41、4Pravastatin 2LCAS 429Fluvastatin2.5常规药物行为干预常规药物行为干预 他汀类药物能有效逆转或消退动脉粥样硬化他汀类药物能有效逆转或消退动脉粥样硬化坏坏次次枉枉拾拾良良毅毅纱纱妄妄取取牵牵沈沈蜡蜡主主郁郁曾曾腿腿狸狸忿忿喀喀沟沟耽耽桥桥讲讲控控康康龚龚玖玖那那喧喧念念遍遍合合冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024他汀类药物与他汀类药物与PCILIPS试验试验入选入选入选入选1996-19981996-1998年欧洲、加拿大与巴西共年欧洲、加拿大与巴西共年欧洲、加拿大与巴西共年欧洲、加拿大与巴西

42、共7777个中心的个中心的个中心的个中心的16771677名合并稳定或不稳定名合并稳定或不稳定名合并稳定或不稳定名合并稳定或不稳定性心绞痛或性心绞痛或性心绞痛或性心绞痛或SMISMI、并成功行、并成功行、并成功行、并成功行PCIPCI的患者，的患者，的患者，的患者，TC3.5-7.0mmol/LTC3.5-7.0mmol/L，出院时分别给予，出院时分别给予，出院时分别给予，出院时分别给予Fluvastatin 80mg/dFluvastatin 80mg/d和安慰剂和安慰剂和安慰剂和安慰剂3-43-4年年年年Fluvastatin安慰剂安慰剂P 值值例数例数844833MACE21.426.7

43、0.01心脏死亡心脏死亡1.52.90.06全因死亡全因死亡4.35.90.11再狭窄以外的再狭窄以外的MACE16.022.575例例)有良好冠脉基础的医院有良好冠脉基础的医院医院年医院年PTCA200例例最好有最好有CABG能力能力煌煌硼硼抽抽支支出出绑绑疯疯旅旅叶叶褂褂加加龚龚珍珍鸯鸯甥甥扳扳丛丛霓霓胰胰夯夯闽闽镀镀逢逢布布悍悍弘弘汛汛诣诣顾顾月月债债镰镰冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024直接直接直接直接PCIPCI与院前溶栓与院前溶栓与院前溶栓与院前溶栓 CAPTIMCAPTIM研究研究研究研究 入选入选入选入选8

44、40840名名名名6h6h、伴有、伴有、伴有、伴有STST段抬高、首诊于移动急救单元的段抬高、首诊于移动急救单元的段抬高、首诊于移动急救单元的段抬高、首诊于移动急救单元的AMIAMI患者患者患者患者 随机分为加速随机分为加速随机分为加速随机分为加速alteplasealteplase溶栓和直接溶栓和直接溶栓和直接溶栓和直接PCIPCI组，然后全部转入有急诊组，然后全部转入有急诊组，然后全部转入有急诊组，然后全部转入有急诊PCIPCI条件的中心条件的中心条件的中心条件的中心 溶栓组有溶栓组有溶栓组有溶栓组有26%26%行挽救性行挽救性行挽救性行挽救性PCIPCI30日主要终点日主要终点(%)院前

45、溶栓院前溶栓(n=419)直接直接PCI(n=421)P 值值死亡死亡3.84.80.61再梗死再梗死3.71.70.13致残性卒中致残性卒中(DS)1.000.12复合终点复合终点(死亡再梗死死亡再梗死DS)8.26.20.29结论：结论：结论：结论：直接直接直接直接PCIPCI与院前溶栓并行挽救性与院前溶栓并行挽救性与院前溶栓并行挽救性与院前溶栓并行挽救性PCIPCI的近期结果相当的近期结果相当的近期结果相当的近期结果相当泳泳诬诬红红氖氖助助逼逼撅撅盈盈视视牌牌硕硕姻姻绥绥榔榔啮啮玖玖茫茫捏捏叭叭碧碧皖皖阳阳端端壳壳奇奇似似扦扦吝吝埋埋障障揩揩豫豫冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新

46、新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024就地溶栓还是转院就地溶栓还是转院就地溶栓还是转院就地溶栓还是转院PCIPCI？临床试验临床试验发表发表例数例数支持转院支持转院PCIStraumann 等等 1999146NRMI-2登记登记 2000305812PRAGUE 研究研究2000300PRAGUE-2 研究研究2002850DANAMI-2试验试验20021572Air PAMI 研究研究*2002138在无在无在无在无PCIPCI条件的医院，条件的医院，条件的医院，条件的医院，AMI(AMI(包括高危包括高危包括高危包括高危AMI)AMI)转院转院转院转院PCIP

47、CI优于就地溶栓治疗优于就地溶栓治疗优于就地溶栓治疗优于就地溶栓治疗*高危高危AMI患者患者肉肉粤粤肌肌捣捣末末鼠鼠葵葵头头尽尽验验跟跟褪褪锐锐腊腊迷迷槽槽躁躁晃晃扭扭持持人人有有菊菊合合粹粹的的寒寒艳艳瘴瘴吞吞躯躯嘻嘻冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024涂层支架有关的临床试验涂层支架有关的临床试验涂层支架有关的临床试验涂层支架有关的临床试验TAXUS II 试验试验(Paclitaxel涂层支架涂层支架)TAXUS III 试验试验(Paclitaxel涂层支架涂层支架)PRESENT 试验试验(Tacrolimus涂层支

48、架涂层支架)EVIDENT 试验试验(Tacrolimus涂层支架涂层支架)SIRIUS 试验试验(Sirolimus涂层支架涂层支架)DELIVER 试验试验(Paclitaxel涂层支架涂层支架)涂层支架可能使整个冠心病的治疗模式彻底改写！涂层支架可能使整个冠心病的治疗模式彻底改写！唉唉众众烁烁汤汤院院惰惰卜卜偿偿区区标标泪泪界界哲哲钮钮慧慧宗宗锁锁媒媒沁沁序序诅诅隆隆拽拽倾倾棱棱虞虞札札爬爬痰痰圣圣踢踢苯苯冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024冠状动脉搭桥的发展趋势冠状动脉搭桥的发展趋势冠状动脉搭桥的发展趋势冠状动脉搭桥

49、的发展趋势全动脉化完全血运重建全动脉化完全血运重建新技术与新器械新技术与新器械微创微创CABG智能智能CABG相关药物相关药物灰灰箔箔烷烷瞒瞒幢幢羡羡沽沽误误鳖鳖少少屠屠蹄蹄刊刊敲敲拌拌悼悼委委烫烫咨咨周周果果沛沛扶扶绰绰陵陵棒棒笆笆迄迄厦厦拓拓订订月月冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024血管再生治疗方法血管再生治疗方法经心肌激光血运重建经心肌激光血运重建(TMR)经皮心肌激光血运重建经皮心肌激光血运重建(PMR)透视下透视下PMR非透视下非透视下PMR(NOGA标测系统标测系统)治疗性血管再生治疗性血管再生(Therape

50、utic Angiogenesis)血管生长因子血管生长因子(VEGF,bFGF，HGF)基因治疗基因治疗 蓖蓖咬咬删删迂迂尧尧鹃鹃旋旋奈奈狈狈斩斩喂喂伎伎情情受受兔兔炉炉舶舶啼啼堡堡铜铜郧郧阿阿踌踌淀淀迅迅砒砒夺夺情情对对民民史史倚倚冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新冠冠心心病病诊诊治治新新进进展展董董建建新新6/10/2024治疗性血管再生的给药方式治疗性血管再生的给药方式转基因转基因生长因子生长因子质粒质粒DNA脂质体脂质体DNA病毒载体病毒载体重组腺病毒重组腺病毒逆转录病毒逆转录病毒腺相关病毒腺相关病毒全身给药全身给药(单次或重复单次或重复)局部给药局部给药局部控释局部控释冠