高血压药物治疗 .ppt

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1、高血压药物治疗高血压药物治疗江苏省省级机关医院郭红梅内容提要n n降压治疗的依据、目的、目标n n药物治疗策略、原则n n药物分类与选择高血压药物治疗的依据高血压药物治疗的依据n n收缩压每降低10 mmHg或舒张压每降低5 mmHg可使脑卒中和缺血性心脏病的风险分别降低40%和14%高血压治疗的目的最大程度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险体危险。因此，应在治疗高血压的同时，干预所有其它的可逆性心血管危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病等），并适当处理同时存在的各种临床情况。一般高血压患者，应将血压降至140/90 mmHg以下；65岁及以上的老年人的

2、收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有慢性肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者一般可以将血压降至130/80 mmHg以下；舒张压低于60 mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。血压控制目标内容提要n n降压治疗的依据、目的、目标n n药物治疗策略、原则n n药物分类与选择降压达标降压达标n抗高血压治疗的临床益处抗高血压治疗的临床益处 主要依赖于血压降低本身主要依赖于血压降低本身。n n降压达标并非越快越好。大多数高血压患者，降压达标并非越快越好。大多数高血压患者，应根据病情在应根据病情在数周至数月数周至数月内（而非数天）

3、将内（而非数天）将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者，降压速度可快一点；但老年人、高血压患者，降压速度可快一点；但老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度则应慢一点。降压速度则应慢一点。n n高危、很高危或3级高血压患者，应立即开始降压药物治疗。n n2级高血压患者，应考虑开始药物治疗n n1级高血压患者，可在生活方式干预数周后，血压仍140/90 mmHg时，再开始降压药物治疗。治疗策略何时开始服药？何时开始服药？降压药物应用的基本原则 n n长期治疗原则n n个体化原则n n小剂量开

4、始n n优先选择长效制剂n n联合应用长期治疗原则 n n一般来说，高血压病人需要终身服药。一般来说，高血压病人需要终身服药。n n对部分对部分1 1、2 2级高血压患者在较长时间理想降级高血压患者在较长时间理想降 压治疗的基础上，可以在医生的指导下减量压治疗的基础上，可以在医生的指导下减量 或逐渐停药观察。若血压再次升高，必须恢复药或逐渐停药观察。若血压再次升高，必须恢复药物治疗。物治疗。个体化治疗原则n n由于每位高血压患者的具体情况都有所不同，其发病机理也不尽相同，对治疗（药物及非药物疗法）的反应也不一样，因此在临床治疗的过程中必须分别对待，选择最合适治疗方法、药物及剂量，以期获得最佳疗

5、效。小剂量起始治疗原则vv 先从小剂量开始，以减少不良反应先从小剂量开始，以减少不良反应vv 降压药的不良反应为剂量依赖性的降压药的不良反应为剂量依赖性的 当当剂剂量量从从小小逐逐渐渐增增加加到到中中等等量量时时，药药效效也也逐逐渐渐增增加加，到到中中等等量量后后药药效效增增加加就就很很小小，而而不不良良反反应应和和毒性可呈对数级增加。毒性可呈对数级增加。vv 应应为为病病人人确确定定一一个个最最小小的的有有效效量量，既既达达到到控控制制血血压的目的，又将不良反应降得最低。压的目的，又将不良反应降得最低。优先选择长效制剂原则 长长效效降降压压药药（谷谷峰峰比比值值50%50%）每每天天服服用用

6、一一次次，能能持持续续2424小小时时的的降降压压效效果果，包包括括防防止止清清晨晨血血压压急急剧剧升升高高，起起到到平平稳稳降降压压，保保护护靶靶器器官官，减减少少心心脑脑血管事件发生的危险。血管事件发生的危险。可提高患者治疗的可提高患者治疗的依从性依从性：GreenbergGreenberg汇汇总总了了2626项项临临床床研研究究的的结结果果：每每日日3 3次次用用药药与与每每日日1 1次次相相比比，坚坚持持用用药药的的比比例例分分别别为为52%52%和和73%73%。清晨血压清晨血压波动波动清晨高血压的风险6:000:0012:0018:00Muller et al.Muller et

7、al.N Engl J MedN Engl J Med 1985;313:13151322 1985;313:13151322Marler et al.Marler et al.StrokeStroke 1989;20:473476 1989;20:473476020406080100120140160180卒中卒中(per 2 h)05101520253035404550心肌梗死（心肌梗死（per h）卒中卒中(n=1,167)心梗心梗(n=2,999)Time of day优化联合治疗原则n药物联合通过不同的机制降压药物联合通过不同的机制降压 降压疗效降压疗效 n-不同类药物的副作用可能相

8、互抵消不同类药物的副作用可能相互抵消n-不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间时间n-联合用药一般只需小剂量联合用药一般只需小剂量 不良反应发生不良反应发生 10mmHg法则法则(Rule of TENS)每加用一种药物可使血压降低每加用一种药物可使血压降低10mmHgWeir,M.4th annual Diovan International Symposium Feb 2003.Seville,Spain单药治疗的单药治疗的血压水平血压水平-10-20mmHgLOT10mgB10mgC10mg加用加用1种种药物药物加用加用2种药物种药物LO

9、T10mgLOT10mgB10mgB10mg*Irebesartan Diabetic Nephropathy Trial.United Kingdom Prospective Diabetes Study.Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes.Modification of Diet in Renal Disease.|Hypertension Optimal Treatment.Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial.Ada

10、pted from Lewis et al,N Engl J Med,2001;Bakris et al,Am J Kidney Dis,2000;Cushman et al,J Clin Hypertens,2002.大量研究表明需要两个以上药物联合大量研究表明需要两个以上药物联合治疗使血压达标治疗使血压达标IDNT*UKPDS 38ABCDMDRDHOT|需要的降压药物数量需要的降压药物数量3.63.32.82.732ALLHAT(135/85 mm Hg)(85 mm Hgdiastolic)(75 mm Hgdiastolic)(92 mm Hgmean arterial pressu

11、re)(80 mm Hgdiastolic)(140/90 mm Hg)联合用药的适应症n n一种药物达足量而血压不能控制时；n n患者血压高于目标血压20/10mmHg；n n患者并存多种危险因素或疾病；n n注意药物价格，以保证患者有足够的费用长期甚至终身服药。有效的药物联合应用有效的药物联合应用 利尿剂BACEI or ARBCCB最有效亦最佳高血压合并左室肥厚高血压合并左室肥厚:ACEI/ARB+利尿剂，利尿剂，CCB+ACEI/ARB高血压合并房颤高血压合并房颤:ARB/ACEI+-受体阻滞剂受体阻滞剂高血压合并心衰高血压合并心衰:利尿剂利尿剂+-受体阻滞剂受体阻滞剂+ACEI/AR

12、B 高血压合并冠心病高血压合并冠心病:-受体阻滞剂受体阻滞剂+CCB+ACEI高血压合并心梗高血压合并心梗:ACEI/ARB+-受体阻滞剂受体阻滞剂高血压合并心率快高血压合并心率快:-受体阻滞剂受体阻滞剂+CCB 高血压合并代谢综合症高血压合并代谢综合症:CCB+ACEI适合不同病人的联合降压方案（适合不同病人的联合降压方案（1）高血压肾病高血压肾病:ACEI+ARB+CCB高血压合并脑中风高血压合并脑中风:CCB+利尿药利尿药,CCB+ACEI,ACEI/ARB+利尿药利尿药高血压合并糖尿病或动脉硬化高血压合并糖尿病或动脉硬化:ACEI/ARB+CCB 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压:长效

13、长效CCB+利尿药利尿药 急进型高血压急进型高血压:CCB+ACEI/-B+利尿药利尿药难治性高血压难治性高血压:利尿药利尿药+CCB+ACEI+-B 必要时加必要时加-B+醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药适合不同病人的联合降压方案（适合不同病人的联合降压方案（2）内容提要n n降压治疗的目的、目标n n药物治疗原则n n降压药物分类与选择常用降压药简介qq钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂qq利尿剂利尿剂qq血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂qq血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂qq-受体阻滞剂受体阻滞剂qq-受体阻滞剂受体阻滞剂qq其它复方制剂等其它复方制剂等抗高血压机理及副作用抗高血压机理

14、及副作用心脏射血心脏射血容量容量血管收缩血管收缩受体阻滞剂利尿剂钙拮抗剂、ACEI心动过缓离子紊乱低血压心脏阻滞咳嗽钙通道阻滞剂（CCB）n n降压作用主要通过阻滞细胞外钙离子经降压作用主要通过阻滞细胞外钙离子经L L型钙型钙通道进入血管平滑肌细胞内，降低阻力血管通道进入血管平滑肌细胞内，降低阻力血管的收缩反应性。的收缩反应性。n n钙拮抗剂还能减轻血管紧张素钙拮抗剂还能减轻血管紧张素和和11肾上腺肾上腺素能受体的缩血管效应，减少肾小管钠重吸素能受体的缩血管效应，减少肾小管钠重吸收。收。n n钙拮抗剂降压起效迅速而强力，降压疗效和钙拮抗剂降压起效迅速而强力，降压疗效和降压幅度相对较强降压幅度相

15、对较强 ，对糖脂代谢无影响。，对糖脂代谢无影响。CCB的分类n n二氢吡啶类：包括尼群地平、硝苯地平（拜新同、伲福达、心痛定）、氨氯地平（络活喜、压氏达、安内真）、非洛地平（波依定、康宝得维）等地平类药物n n非二氢吡啶类：如地尔硫卓（合心爽）、如维拉帕米（异搏定）等CCB临床应用临床应用效应：降压迅速、稳定，可显著降低脑卒中风险，可与其他4类药联合应用适应症：中、重度高血压，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。-27.74-4.10-12.76-19.96-26.74-33.56-46.900-10-20-30-40-50收缩压的

16、变化（收缩压的变化（mmHg）总体总体起始收缩压（起始收缩压（mmHg）180 130139 140149 150159 160169 170179 对各级高血压，对各级高血压，CCB均可高效达标均可高效达标-14.07-7.45-9.85-13.56-16.44-21.23-26.540-10-20-30-40-50舒张压的变化（舒张压的变化（mmHg）总体总体起始舒张压（起始舒张压（mmHg）110 8589 9094 9599 100104 105109 Clin Drug Investig 2011;doi:10.2165/11588970-000000000-000001级级 2级级

17、 3级级 1级级 2级级 3级级 CCB 常见不良反应 头痛、面红、心悸、踝部水肿、牙龈增生、便秘 无绝对禁忌症利尿剂利尿剂n n降压作用机制：初期：初期：排钠利尿，减少血容量。排钠利尿，减少血容量。长期：长期：动脉壁细胞内动脉壁细胞内NaNa+，通过，通过NaNa+-CaCa+交换，使胞内交换，使胞内CaCa+血管平滑肌对血血管平滑肌对血管收缩剂反应性管收缩剂反应性诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽和前诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽和前列腺素等。列腺素等。利尿剂利尿剂n n临床应用：临床应用：服药服药服药服药2 23 3周后达高峰。适用于轻、中周后达高峰。适用于轻、中周后达高峰。适用于轻、中

18、周后达高峰。适用于轻、中度高血压，度高血压，度高血压，度高血压，尤其适用于尤其适用于盐敏感性高血压、盐敏感性高血压、盐敏感性高血压、盐敏感性高血压、老年老年 人人收缩期高血压、心衰伴高血压，收缩期高血压、心衰伴高血压，利尿剂能增强其利尿剂能增强其利尿剂能增强其利尿剂能增强其它降压药的疗效。它降压药的疗效。它降压药的疗效。它降压药的疗效。n n不良反应：不良反应：电解质紊乱、高脂血症、降低糖耐量、电解质紊乱、高脂血症、降低糖耐量、增加血尿酸及血浆肾素活性。增加血尿酸及血浆肾素活性。常用利尿剂常用利尿剂n n高效：速尿（呋噻米）、丁氧苯酸（布美他尼）、托拉塞米（特苏尼）n n中效：双克（氢氯噻嗪）

19、、氯噻酮n n弱效：螺内酯（安体舒通）、氨苯蝶啶、阿米洛利 保钾利尿剂n n吲达帕胺（寿比山、纳催离）：具有利尿和钙拮抗双重作用 我国单纯收缩期高血压 Chin J Cardiol June 2003 Vol.31 No.6 456-459，19 91年全国高血压抽样调查资料年全国高血压抽样调查资料 我国我国我国我国60 60 岁及以上的人群中，岁及以上的人群中，岁及以上的人群中，岁及以上的人群中，单纯性收缩高血压患病率单纯性收缩高血压患病率单纯性收缩高血压患病率单纯性收缩高血压患病率为为为为 21.5%21.5%，占老年高血压总人数的，占老年高血压总人数的，占老年高血压总人数的，占老年高血压

20、总人数的53.21%53.21%Staessen JA,Gasowski J,Wang JG,et al.Staessen JA,Gasowski J,Wang JG,et al.Lancet.Lancet.2000;355:865-872.2000;355:865-872.减少事件减少事件减少事件减少事件 (%)(%)总死亡总死亡总死亡总死亡40403030202010100 0-13%-13%(P P=0.02)=0.02)心血管心血管心血管心血管死亡死亡死亡死亡-18%-18%(P P=0.01)=0.01)心血管心血管心血管心血管事件事件事件事件-26%-26%(P P 0.0001)

21、0.0001)卒中卒中卒中卒中-30%-30%(P P 0.0001)0.0001)冠脉事件冠脉事件冠脉事件冠脉事件-23%-23%(P P=0.001)=0.001)老年单纯收缩期高血压荟萃分析老年单纯收缩期高血压荟萃分析 (三项研究荟萃：三项研究荟萃：SHEPSHEP，Syst-Eur,Syst-ChinaSyst-Eur,Syst-China，1569315693个病人个病人)治疗ISH 的临床益处CCB和利尿剂对ISH疗效最好051015ACEI 阻滞剂阻滞剂 钙拮抗剂钙拮抗剂利尿剂利尿剂-NSNSP0.005Am J Hypentens 2001,14:241Am J Hypente

22、ns 2001,14:241 SBPSBPmmHgmmHgn n降压作用主要通过抑制周围和组织的降压作用主要通过抑制周围和组织的ACEACE，使血，使血管紧张素管紧张素生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。降解减少。n n降压起效缓慢，逐渐增强，在降压起效缓慢，逐渐增强，在3 34 4周时达最大作周时达最大作用。用。n n限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强作用增强。血管紧张素转化酶抑制剂：ACEI n n临床应用：临床应用：(1)(1)适用于各型高血压，降压时不适用于各型高血压，降压时不伴有反射性心率

23、加快；伴有反射性心率加快；(2)(2)长期应用不易引起长期应用不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍；电解质紊乱和脂质代谢障碍；(3)(3)防止和逆转防止和逆转高血压患者血管壁的增厚和心肌肥大；高血压患者血管壁的增厚和心肌肥大；n n尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者ACEI临床应用常用ACEIn n卡托普利（开博通）captopril、n n依那普利（依苏）enalapril、n n福辛普利（蒙诺）Fosino

24、pril、n n贝那普利（洛汀新）Benazapril、n n培哚普利（雅施达）perindopril、n n赖诺普利（捷赐瑞）lysinopril 等。副作用：低血压、咳嗽、高血钾、对胎儿的影响以及皮疹禁用：高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄机制：阻滞血管紧张素受体，阻断血管紧张素对血管收缩、水钠潴留及细胞增生效应、适应症和禁忌症：与ACEI相同，但较少引起咳嗽血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂（ARB)ARB)常用ARBn n氯沙坦（科素亚）、海捷亚n n厄贝沙坦（安博维）、安博诺n n缬沙坦(代文)、复代文n n坎地沙坦n n替米沙坦n n奥美沙坦等机制:负性肌力、负性频率作用，使心排

25、量降低;抑制肾素释放、阻滞交感神经释放神 经递质效应：作用缓慢，1-2周起作用受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻断剂受体阻断剂n n阻滞剂特别适用于：阻滞剂特别适用于：伴快速性心律失常、伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。活性增高以及高动力状态的高血压患者。n n不良反应：不良反应：疲乏、肢体冷感、激动不安、疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖、脂代谢胃肠不适等，还可能影响糖、脂代谢 常用常用受体阻断剂受体阻断剂n n非选择性非选择性受体阻断剂，如普萘洛尔受体阻断剂，如普萘洛尔（心得安）、噻吗洛尔（

26、心得安）、噻吗洛尔；n n选择性选择性1受体阻断剂，如受体阻断剂，如美托洛尔美托洛尔（倍（倍他乐克）他乐克）、比索洛尔比索洛尔（康忻）；（康忻）；禁忌：支气管哮喘，严重窦性心动过禁忌：支气管哮喘，严重窦性心动过 缓，高度房室传导阻滞缓，高度房室传导阻滞慢性阻塞型肺病、运动员、周围血管病 或糖耐量异常者慎用 受体阻断剂的撤药综合征受体阻断剂的撤药综合征 n n长期应用者突然停药可发生反跳现象，原有的症状加重或出现新的表现，较常见有血压反跳性升高，伴头痛、焦虑等，机制：阻滞受体，对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用效应：降压作用明确,对电解质、糖代谢和尿酸的排泄没有影响，并可改善前列腺增生症状 受体阻

27、滞剂受体阻滞剂 受体阻滞剂受体阻滞剂适应症：单药治疗主要用于轻、中度高血压适应症：单药治疗主要用于轻、中度高血压或肾性高血压或肾性高血压,尤其尤其适用于伴有前列腺肥大的适用于伴有前列腺肥大的适用于伴有前列腺肥大的适用于伴有前列腺肥大的高血压病人高血压病人高血压病人高血压病人n n主要不良反应为主要不良反应为体位性低血压体位性低血压，老年人服用，老年人服用时尤其应该注意这一点。时尤其应该注意这一点。常用常用 受体阻滞剂受体阻滞剂n n盐酸特拉唑嗪（高特灵）n n盐酸坦索罗辛缓释胶囊（哈乐）n n甲磺酸多沙唑嗪（可多华）等-阻滞剂阻滞剂n n同时阻滞及受体，代表药物：拉贝洛尔、卡维地洛n n拉贝洛

28、尔用于各种类型的高血压急症，如高血压危象、嗜铬细胞瘤危象、先兆子痫、高血压脑病，亦可用于麻醉中控制血压。n n副作用：体位性低血压，支气管痉挛 中枢作用药物中枢作用药物n n通过耗竭周围交感神经末梢的肾上腺素，及其他组织中的儿茶酚胺达到抗高血压、减慢心率和抑制中枢神经系统的作用，代表药物：利血平，可乐定n n利血平：降压作用产生缓慢、温和，口服后37天见效，34周达高峰，停药后血压在26周内回升n n副作用：鼻充血，抑郁，心动过缓，消化性溃疡 直接血管扩张药n n肼屈嗪：用于肾型高血压的病人。单独使用效果不好，且易引起副反应，故多与利血平、氢氯噻嗪、心得安合用，以增加疗效 n n副作用：狼疮综

29、合征、体位性低血压、发热、眩晕n n禁忌症：禁用于冠状动脉病变、心动过速及心绞痛病人 肾素抑制剂肾素抑制剂n n新型降压药，其代表药为阿利吉伦，可显著降低高血压患者的血压水平 复方制剂复方制剂n n复方降压片：利血平、双克、双肼屈嗪、异复方降压片：利血平、双克、双肼屈嗪、异丙嗪丙嗪n n珍菊降压片：可乐定、双克珍菊降压片：可乐定、双克n n北京降压北京降压0 0号片号片:利血平、双克、双肼屈嗪、利血平、双克、双肼屈嗪、氨苯蝶啶氨苯蝶啶n n复方罗布麻片复方罗布麻片:双肼屈嗪、胍乙啶、双克双肼屈嗪、胍乙啶、双克复方制剂复方制剂n n氨氯地平氨氯地平/缬沙坦（倍博特）缬沙坦（倍博特）n n氯沙坦钾

30、氯沙坦钾/氢氯噻嗪氢氯噻嗪n n缬沙坦缬沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪n n厄贝沙坦厄贝沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪n n替米沙坦替米沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪n n贝那普利贝那普利/氢氯噻嗪氢氯噻嗪n n培哚普利培哚普利/吲达帕胺吲达帕胺n n依那普利依那普利/叶酸叶酸合理选择降压药物合理选择降压药物药物种类药物种类利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂ACEIACEIARA ARA 钙拮抗剂钙拮抗剂 受体阻滞剂受体阻滞剂适应证适应证心力衰竭心力衰竭老年病人老年病人收缩期高血压收缩期高血压心绞痛心绞痛心肌梗死后心肌梗死后快速心律失常快速心律失常心力衰竭心力衰竭左室肥厚左室肥厚心肌梗死后心肌梗死后糖尿病伴微量蛋糖尿

31、病伴微量蛋白尿白尿心绞痛心绞痛周围血管病周围血管病收缩期高血压收缩期高血压糖耐量降低糖耐量降低前列腺肥大前列腺肥大糖耐量降低糖耐量降低禁忌证禁忌证痛风痛风哮喘及慢性阻塞哮喘及慢性阻塞性肺病性肺病2-32-3度房室传导度房室传导阻滞阻滞妊娠妊娠双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄体位性低血压体位性低血压注意、限制使用注意、限制使用糖尿病糖尿病高脂血症高脂血症性功能活跃的年性功能活跃的年轻男性轻男性妊娠妊娠高甘油三脂血症高甘油三脂血症运动员及体力劳运动员及体力劳动者动者周围血管疾病周围血管疾病2-32-3度房室传导度房室传导阻滞；充血性心阻滞；充血性心衰衰(维拉帕米及维拉帕米及地尔硫卓禁用或地尔硫卓禁用或慎用慎用)充血性心衰充血性心衰我们一起努力！我们一起努力！