CRRT的置换液配方调整 .ppt

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1、连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗 置换液配方及调整置换液配方及调整广西宁明县人民医院 重症医学科赵承锦赵承锦2015.09.182015.09.18CRRTCRRT机机机机（费森尤斯）（费森尤斯）（费森尤斯）（费森尤斯）CRRT机（贝朗）置换液在置换液在CVVH治疗中的作用治疗中的作用1 1、CVVHCVVH治疗的作用治疗的作用 主要通过对流方式清除体内中分子物主要通过对流方式清除体内中分子物质。其动力依赖于半透膜两侧的压力质。其动力依赖于半透膜两侧的压力差。（在此过程中仍有大量小分物质差。（在此过程中仍有大量小分物质通过弥散方式被清除）通过弥散方式被清除）2 2、置换液的作用、置换液的作

2、用 补充在补充在HFHF治疗过程中由对流作用丢治疗过程中由对流作用丢失的水分及基本晶体成分（电解质及失的水分及基本晶体成分（电解质及葡萄糖）。葡萄糖）。CVVHCVVHn n组成原则：应根据人体细胞外液电解质成分，再加上缓冲液进行配制，使其所含电解质与血浆电解质基本一致。n n成分种类成分种类n n成分浓度成分浓度n npHpH值值n n渗透压渗透压单位(mmol/L)血浆组织间液细胞内液Na+14214510K+44.1155Ca(游离45%)2.51.255mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。n n碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点(级证据级证据)。n n重症患者RRT的置换液首

3、选碳酸氢盐配方。(B(B级级)n nICUICU中血液净化的应用指南中血液净化的应用指南中华医学会重症医学会分会中华医学会重症医学会分会两组交替输入不含葡萄糖成分不含钾、镁，如大剂量或长时间使用，极易继发低钾血症或低镁血症。有学者认为该配方仅适用于CVVH，而不适用于高速、大剂量的高容量血滤。n n根据电解质水平再做相应调整,如低钙可静脉补充10%葡萄糖酸钙,高钾可不加KCl,酸中毒明显可开始用NaHCO3纠酸。n n糖尿病减少葡萄糖用量。NS 2000mLGS(5%)500mLNaHCO3(5%)125mLMgSO4(25%)1mL葡萄糖酸钙(10%)10mLKCl(10%)5mLn n酌情

4、加入 KCl(10%)n n含Na量较高，是考虑到TPN中Na+含量偏低的缘故n n必要时可将NS 1000mL换为0.45%NaCl，Na+浓度可降低19mmol/Ln n操作繁琐n n电解质成分也不是按照最佳比例恒定输入n nNaHCO3易分解产生CO2，可导致输液泵频繁发生空气报警，影响输注速度，增加4组液体均衡输入的难度，进而影响酸碱平衡。同一通道同步输入，B液不加入A液中，以免发生离子沉淀。n n优点：离子浓度准确，NaHCO3在整个治疗过程中均衡补充使酸中毒逐渐纠正。n n缺点：n n与与PortPort配方相似，配方相似，含糖量高含糖量高(65mmol/L)(65mmol/L)，

5、容易，容易导致高血糖；导致高血糖；n n容易出现碳酸钙沉淀，容易出现碳酸钙沉淀，影响所配溶液的离子影响所配溶液的离子浓度，并堵塞管路滤器影响效果；浓度，并堵塞管路滤器影响效果；n nA A，B B液体相差较大，输液速度比例不易控制，液体相差较大，输液速度比例不易控制，最终电解质成分无法实现按最佳比例恒定输最终电解质成分无法实现按最佳比例恒定输入，影响治疗效果。入，影响治疗效果。不同通道同步输入，B液与A液不混合，有效避免离子沉淀。缺点：不含磷，长期应用易导致低磷血症，需额外补充磷酸盐成分成分参考浓度参考浓度(mmol/L)计算浓度计算浓度(mmol/L)Na+140142K+3.8Cl-110

6、114Ca2+1.51.35Mg2+0.941.56葡萄糖葡萄糖10.511.1HCO3-3535渗透压渗透压305*按加入KCl(10%)12mL计算配方配方用量用量（mLmL）成分成分参考浓参考浓度度(mmol/L(mmol/L)计算浓计算浓度度(mmol/L(mmol/L)NSNS25002500NaNa+140140139.8139.8注射用水注射用水10001000K K+4.24.24.24.2GS(50%)GS(50%)1010ClCl-105.1105.1105105葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙(10%)(10%)4040CaCa2+2+2.42.42.42.4KCl(10%)KCl(

7、10%)1212MgMg2+2+0.80.81.61.6MgSOMgSO4 4(25%)(25%)3 3葡萄糖葡萄糖9.79.77.37.3NaHCONaHCO3 3250250HCOHCO3 3-39393939渗透压渗透压301301305305配成A、B两种等量的液体，能使置换液完全按标准比例恒定输入体内，发挥良好的作用。张增政等.血液净化碳酸盐置换液配制应用方法研究.中国血液净化，2004.n n枸橼酸根离子在体内参与三羧酸循环并转化为3个HCO3-n n降低局部Ca2+，抑制凝血酶原转化，具有抗凝作用n n可作为置换液用于高出血风险患者的RRT治疗 (级证据)(ICUICU中血液净化

8、的应用指南中血液净化的应用指南中华医学会重症医学会中华医学会重症医学会分会分会)枸橼酸盐溶液用于CVVHn nACD-AACD-A配方配方n n输入血滤管路输入血滤管路动脉端动脉端分子量分子量含量含量(g)(g)mmolmmol枸橼酸三钠枸橼酸三钠(二水二水)294.1294.122227575枸橼酸枸橼酸(一水一水)210.14210.148.08.03838葡萄糖葡萄糖(一水）一水）198.17198.1724.524.5120120加注射用水至加注射用水至1000mL1000mLACDA枸橼酸盐溶液用于CVVHn n通常采用前稀释通常采用前稀释n n置换液中不含钙置换液中不含钙成分成分成

9、分成分体积体积体积体积(mL)(mL)NSNS20002000注射用水注射用水500500NaHCONaHCO3 3(5%)(5%)125125葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙(10%)(10%)2020MgSOMgSO4 4(25%)(25%)3 3KCl(15%)KCl(15%)5 5GS(50%)GS(50%)ACDA置换液置换液离子浓度离子浓度(mmol/L)(mmol/L)配方配方1 1配方配方2 2NaNa+140.54140.54141.61141.61ClCl-107.33107.33107.33107.33HCOHCO3 3-0 012.6012.60枸橼酸枸橼酸根根11.0711.07

10、7.277.27葡萄糖葡萄糖11.111.111.111.1输速输速 (mL/h)(mL/h)20002000300030004%枸橼酸钠直接加入置换液输入速度170mL/h可根据体重调整速度150190mL/h陈珊莹等.简化局部枸橼酸抗凝在CVVH中的应用.中国危重病急救医学杂志，2010,22(5):313-316枸橼酸盐溶液用于CVVHn n补充葡萄糖酸钙补充葡萄糖酸钙(10%)(10%)n n必要时可补充必要时可补充MgSOMgSO4 4(25%)(25%)n n输入血滤管路输入血滤管路静脉端静脉端n n监测指标监测指标滤器后管路游离滤器后管路游离Ca 0.20.4mmol/LCa 0

11、.20.4mmol/L外周外周V V或或A A 游离游离Ca 11.2mmol/LCa 11.2mmol/LACDAn n优点：体外循环抗凝效果确切，无肝素的全身抗凝作用，减少全身出血风险；延长滤器寿命n n缺点：可引起低钙血症、高钠血症、代谢性碱中毒甚至代谢性酸中毒，应用受到限制。Pamela Fall.et al.Continuous Renal Replacement Therapy:Cause and Treatment of Electrolyte Complications.Seminars in Dialysis,2010,23(6):581-585成分成分分子式分子式分子量分子

12、量氯化钠NaCl58.5葡萄糖C6H12O6180葡萄糖酸钙CH2OH(CHOH)4COO2Ca430氯化钾KCl74.5氯化钙CaCl2111硫酸镁MgSO4120碳酸氢钠NaHCO384n n超滤液每日可丢失葡萄糖4080g1n nRRT过程中胰岛素分泌受抑制,导致血糖升高2 n n以PORT配方或改良PORT配方为基础,根据患者血糖水平及营养状况调整n n调整调整GS(5%)GS(5%)与注射用水的与注射用水的比例比例(1:2(1:2至至2:12:1不等不等)总量为总量为1000mL1000mLn n将将GS(5%)GS(5%)全部替换为注射用水，酌情加入全部替换为注射用水，酌情加入GS

13、(50%)GS(50%)1020mL1020mL，葡萄糖终浓度为，葡萄糖终浓度为6.513mmol/L(6.513mmol/L(每增加每增加1 mL1 mL则浓度升高则浓度升高0.65 0.65 mmol/L)mmol/L)。1Druml W.Metabolic aspects of continuous renal replacement therapies.Kidney Int,1999,56(1Druml W.Metabolic aspects of continuous renal replacement therapies.Kidney Int,1999,56(Suppl 72):S

14、56.Suppl 72):S56.22张志刚张志刚.连续性血液净化过程中血糖变化的观察及临床意义连续性血液净化过程中血糖变化的观察及临床意义.中华医学会中华医学会20082008年全国重症医学年全国重症医学研讨会论文集研讨会论文集 n nNan n减小血浆减小血浆/置换液浓度差，减缓血钠变化速置换液浓度差，减缓血钠变化速度，避免严重组织细胞损伤度，避免严重组织细胞损伤n n超滤量对血钠浓度影响超滤量对血钠浓度影响n nCan n通常置换液维持通常置换液维持1.5mmol/L1.5mmol/Ln nCaClCaCl2 2(10%)(10%)葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙(10%)(10%)n n枸橼酸置换

15、液应不含枸橼酸置换液应不含CaCa，滤器后补充，滤器后补充n nK：n n低钾血症发生率低钾血症发生率4%24%4%24%n n可适当提高可适当提高K K浓度浓度n nP：n nCRRTCRRT对磷酸盐清除率高对磷酸盐清除率高n n置换液通常不含磷置换液通常不含磷n n低磷血症发生率低磷血症发生率17.6%65.1%17.6%65.1%n n可酌情补磷可酌情补磷n npH值：反映的是溶液中氢离子的浓度酸碱度n n渗透压：n n每升液体或每千克水中溶质的溶度n n正常人血浆的渗透压约为280 295 mOsm/Ln n按照置换量3L/h计算，根据血气分析决定的HCO3-目标值，确定B液NaHCO

16、3输入速度 NaHC03(mL/h)=HCO3-目标值(如35mmol/L)84 3(5%1000)史伟史伟.CRRT.CRRT透析液透析液(置换液置换液)配方的调整配方的调整.中国医院协会血液净化中心管理分会中国医院协会血液净化中心管理分会20082008年学术年会年学术年会n n根据置换液中钠浓度目标值，确定A液中注射用水的用量 A液中钠的浓度(mmol/L)=置换液钠浓度目标值(mmol/L)-HCO3-目标值(mmol/L)n n钠浓度目标值一般为140mmol/Lpp严重严重高钠血症高钠血症，一般，一般低于血钠低于血钠10mmol/L10mmol/L左右，使血左右，使血钠下降的最大速

17、度为每小时钠下降的最大速度为每小时0.50.71mmol/L0.50.71mmol/L，或每日，或每日下降幅度不超过下降幅度不超过10%10%pp低钠血症低钠血症，一般，一般高于血钠高于血钠10mmol/L10mmol/L左右左右史伟史伟.CRRT.CRRT透析液透析液(置换液置换液)配方的调整配方的调整.中国医院协会血液净化中心管理分会中国医院协会血液净化中心管理分会20082008年年学术年会学术年会n n确定氯化钾的剂量n n在A液中一般加入KCl(10%)5mL,之后根据监测的血钾水平调整n n通常给予23mmol/L,一般不宜超过5.5mmol/Ln n以维持血钾在3.54.5mmo

18、l/L为目标史伟史伟.CRRT.CRRT透析液透析液(置换液置换液)配方的调整配方的调整.中国医院协会血液净化中心管理分会中国医院协会血液净化中心管理分会20082008年学术年会年学术年会n n氯化钙和硫酸镁的剂量n n开始在A液中一般加入CaCl2(10%)610mL,MgSO4(50%)1.6mLn n根据监测的电解质结果调整，一般变化不大。史伟史伟.CRRT.CRRT透析液透析液(置换液置换液)配方的调整配方的调整.中国医院协会血液净化中心管理分会中国医院协会血液净化中心管理分会20082008年学术年会年学术年会附：广西壮族自治区人民医院附：广西壮族自治区人民医院 配方配方n nA A液：液：0.9NS 3000ml0.9NS 3000ml 5%GS 500ml 5%GS 500ml 灭菌注射用水灭菌注射用水500ml500ml 25%25%硫酸镁硫酸镁3.2ml3.2ml 5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠250ml250ml 10%10%氯化钾氯化钾12ml12mln nB B液：液：10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 10-15ml/h10-15ml/hn n抗凝：抗凝：NS50ml+NS50ml+低分子量肝素钠低分子量肝素钠2500iu 2-5ml/h2500iu 2-5ml/h浓度计算浓度计算区医院区医院 重症医学科重症医学科谢谢大家！Thanks!