一例二尖瓣置换护理查房 .ppt

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1、 王富华王富华 赵建科赵建科 一例二尖瓣置换一例二尖瓣置换术术(MVR)的护理的护理查房查房2016年年11月月123内容内容 相关知识分享相关知识分享相关知识分享相关知识分享巡回护士护理巡回护士护理巡回护士护理巡回护士护理器械护士护理器械护士护理器械护士护理器械护士护理相关知识分享相关知识分享心脏生理解剖心脏是一个具有瓣膜复合装置的肌性器官，近似一个圆锥形的空心球体，位于胸腔纵膈内，两肺之间，周围包有心包。心脏的2/3位于身体中线的左侧，1/3位于右侧。心的两侧及前面大部分均有肺和胸膜遮盖前面只有一小部分邻接胸骨和肋软骨后面有食管、迷走神经及胸主动脉等后纵膈的器官。下有膈，上方为连于心脏的大

2、血管。相关知识分享相关知识分享病因反复的风湿发作，感染，钙化等瓣膜面积减小会导致MS，从而使血流动力学发生改变引起的一系列症状；会使瓣膜发生僵硬，变形，瓣缘卷缩，瓣口连接处发生融合及缩短同时伴腱索，乳头肌的缩短，融合或断裂，造成二尖瓣闭合不全。风湿性病变可以单独损害一个瓣膜区，也可与同时累及几个瓣膜区，常见的是二尖瓣合并主动脉病变。Company Logo二尖瓣狭窄（mitral stenosis）是风湿热的后遗症。极少数为先天性狭窄或老年性二尖瓣环或环下钙化。二尖瓣狭窄患者中2/3为女性。约40%的风湿性心脏病（风心病）患者为单纯性二尖瓣狭窄；（面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀）多见于风湿性

3、心瓣膜病二尖瓣狭窄。二尖瓣闭锁不全二尖瓣闭锁不全 风湿性心脏病二尖瓣闭锁不全是由于反复风湿性炎症后所遗留的二尖瓣瓣膜损害，使瓣膜发生僵硬、变形、瓣缘卷缩，瓣口连接处发生融合及缩短，同时伴腱索、乳头肌的缩短、融合或断裂，造成二尖瓣的闭合不全，从而引起血流动力学的一系列改变。二尖瓣脱垂综合症二尖瓣脱垂综合症 二尖瓣环钙化二尖瓣环钙化相关知识分享二尖瓣常见病变二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄相关知识分享相关知识分享二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄左房左房压力升力升高，肺高，肺V压和和肺肺CAP升高升高肺淤血水肺淤血水肿肺小肺小A硬化，硬化，肺肺A压增高，增高，右室肥大右室肥大左室充盈不左室充盈不足足心心输出量下出

4、量下降降二尖瓣关二尖瓣关闭不全不全左房左房压力升高力升高左房左房扩张肥厚肥厚心率失常心率失常心房心房纤颤左室充盈左室充盈过度度左室左室扩张肥厚肥厚收收缩功能下降功能下降相关知识分享相关知识分享相关知识分享相关知识分享二尖瓣关闭不全相关知识分享相关知识分享MVR的适应症二尖瓣狭窄，瓣膜严重钙化。二尖瓣狭窄，瓣膜严重挛缩，瓣下病变重，不能用成形方法修复者。二尖瓣狭窄并关闭不全，后者不能用成形手术解决者。单纯二尖瓣关闭不全，不能用成形手术纠正者。瓣膜类型主要材料优点缺陷笼球瓣瓣架材料为合金，球阀材料为硅橡胶结构简单，启闭稳定，耐久性好。瓣膜压差高，血流易形成涡流，血栓发生率高，溶血及溶血性贫血发生率

5、高，重量太大。笼碟瓣瓣架材料为合金，碟片材料为热解碳体积小，瓣架更低，质量较小，更耐久。阻力和瓣膜压差大，流场不符合生理层流，心肌易触及金属架导致心律失常。侧倾碟瓣碟片材料为同性碳，有金属环。瓣膜压差较小，血流动力学有所改善，并发症发生率较低瓣膜和瓣轴易断裂，瓣膜表面血栓形成，缝合机械瓣膜易造成瓣周漏，瓣膜压差仍然存在。需终身抗凝。双叶瓣主要为热解碳瓣膜压差更小，血流动力学性能更好，并发症发生率更低。仍有一定几率发生并发症人工机械瓣膜（机械瓣）经历了笼球瓣、笼碟瓣、侧倾碟瓣及双叶碟瓣四代变迁，性能不断提高。以下是四种机械瓣膜的特点。相关知识分享相关知识分享人工机械瓣膜的分类及特点瓣膜类型主要组

6、织优点缺陷同种异体生物瓣膜主动脉瓣、硬脑膜及阔筋膜并发症发生率低，血流动力学和血液流场更符合人体生理环境，不需终身抗凝血来源困难，供着瓣膜与受者瓣环常常不合，晚期瓣膜反流率高，易发生拒受现象异种生物瓣膜猪主动脉瓣戊二醛处理过的猪主动脉瓣瓣膜更加牢固，流体力学性能好，符合人体血液流场特征。不需终身使用抗凝剂瓣膜强度较低，易发生钙化而失活，瓣膜易发生衰变和变形，耐久性不高。牛心包瓣戊二醛处理过的牛心包片血流符合生理中心流型，流体力学性能更好，不需终身使用抗凝剂等。瓣膜强度较低易发生钙化而失活，瓣膜易衰变和变形，耐久性不高。相关知识分享相关知识分享主要生物瓣膜的主要生物瓣膜的类型及其特点比型及其特点

7、比较。瓣膜类型优点缺陷机械瓣膜更加耐久，死亡率较低，再手术率较低，来源广，瓣膜强度较高等出血率较高，生物相容性较差，需终身服用抗凝血药物，血液流体动力学性能较差，易发生血栓栓塞等生物瓣膜生物相容性高，出血率低，不需终身服用抗凝血药物，血液流动动力学性能好，更接近人体层流状态，理论上并发症发生率低（以上实验说明并无显著区别），术后患者生活水平更高。不够耐久，易钙化，死亡率较高，再手术率较高，瓣膜强度不高，瓣膜易发生退变失效，可能会发生瓣膜反流等。相关知识分享相关知识分享机械瓣膜及生物瓣膜的特点及比较相关知识分享相关知识分享患者相关信息姓名：杨甲科性别：男年龄：52y主诉：间断性胸闷，气短20余天

8、入院诊断（彩超示）：二尖瓣狭窄并关闭不全（中度）相关知识分享相关知识分享患者相关信息患者于2016.10.13早8:30，在体外循环下行 二尖瓣置换术二尖瓣置换术 巡回护士护理巡回护士护理术前护理-术前一日P班访视患者评估1:患者对手术紧张、害怕，询问手术时间长短。P1：紧张 预期目标：患者及家属紧张情绪有所缓解。I1：耐心听取患者及家属诉说，与患者亲切交流，消除患者及其家属的陌生感并予以安慰 介绍手术成功病例 解释全身麻醉的安全性和效果的确定性。O1：患者及家属紧张情绪有所减轻。患者入室前用物准备1.检查净化系统运行正常。2.手术床铺循环水毯，再铺电刀负极毯、床单，放置凝胶头圈，软垫。3.连

9、接吸引器、调节电刀、胸骨锯。术前核对 手术间核对手术间核对腕带信息，手术名称进入手术间前核对进入手术间前核对科室，姓名，床号，年龄，腕带信息，手术名称，手术部位首次watorlow评分分值为21分患者术前准备 1.接患者至手术间去除手术衣盖被保暖。评估2：由于手术床比较窄，患者入手术间时情 绪比较紧张，患者又处于未麻醉状态，易躁动 P2：有坠床的危险 预期目标：防止坠床的发生 I2:安慰患者并告知患者手术床比较窄嘱其不 要乱动 守护在患者旁边，防止患者坠床 O2：手术结束，未发生坠床事件Company Logo术前护理评估3：根据watorlow评分，分值为21分。P3：有皮肤压疮的危险。预期

10、目标：防止患者发生压疮 I3：合理摆放体位,在头部垫头圈，身下铺硅胶垫、肩背部的肩垫置于床单最下层、腘窝上方垫小软垫、足跟部上方垫足跟垫，骶尾部贴心形压疮贴。保持床单干燥平整。O3：术后未发生压疮。Company Logo患者手术前准备2.18G留置针右上肢建立外周静脉通路。3.配合麻醉师（1）协助进行左上肢桡动脉穿刺（2）协助全身麻醉（3）协助进行中心静脉穿刺置管。4.麻醉后给予14Fr留置导尿，悬挂尿袋，插入肛温以便术中及时观察温度变化。5.协助医生摆仰卧位，胸骨正中垫高。术前护理评估4：体外循环时降温，术间温度低，低温液体输入，胸腔长时间暴露，可能发生低体温。P4:术中低体温预期目标：防

11、止低体温发生I4：患者进入手术间前将室温升高至24，阻 断时降至22，复温时升高至25 给患者加盖棉被并减少不必要的暴露 复温后用的盐水使用40温生理盐水O4：术中未发生低体温Company Logo术中护理术中护理 1.配合器械护士铺设器械台。2.负责手术用物的供应。3.与器械护士共同清点器械、纱布缝针等手术 用品,做好各种记录。术后护理1.检查护理记录单、记账单无误；准备病人病历、盆等物品。2.协助麻醉师准备氧气袋、呼吸囊、3.配合麻醉师、手术医生送病人到CICU；4.与CICU护士按交接单内容安全交接病人（静脉通路、胸腔引流管、尿管以及病人的皮肤情况），共同检查受压部位皮肤并签字。5.术

12、后三天回访，患者胸闷好转，无胸腔积液、积水，心功能正常，恢复良好。器械护士护理器械护士护理器械护士护理用物准备用物准备敷料敷料 开台包、大包、盆、有带、压肠、衣服、灯把、方巾器械器械 成体、体外、换瓣器械、心2#活叶开胸器、电锯、心特2特殊用物特殊用物 吸引器皮管、吸引器头、电刀头，12#/14#红色尿管，20ml空针，BP膜，电锯套，手套、骨蜡、冰块，24#T管、胸管各一根，11、20刀片，7#慕丝线，717无损伤线黄线3包、614无损伤线蓝线6包，512无损伤线2包，产科针1包，0可吸收两根，4-0可吸收线，备2-0、3-0、4-0 Prolene线。提前30min进行外科手消毒器械护士护

13、理器械护士护理 穿无菌手术衣 无触式戴无菌手套器械护士护理u 检查包内、包外指示卡已变色，确认无破损潮湿、灭菌合格；u 按科室规范布台，整理器械；u 与巡回护士共同唱点台上所有物品，包括器械，有带，压肠纱及显影，缝针，特殊用物等。器械护士护理手术配合 消毒范围及铺巾器械护士护理手术配合 执行执行Time out Time out 暂停制度暂停制度u 即切皮前，参与手术的医务人员（主刀医生、手术护士）停止操作，对患者姓名、手术名称、手术部位进行核查，确认无误后，手术开始。吸引器皮管、电吸引器皮管、电刀、压肠纱布、刀、压肠纱布、20#20#刀片、皮镊刀片、皮镊l切皮切皮器械护士护理手术配合 正确连

14、接电动胸骨锯正确连接电动胸骨锯自下而上沿正中锯开自下而上沿正中锯开 胸骨胸骨骨腊止血，电凝止血骨腊止血，电凝止血下电动胸骨锯下电动胸骨锯l开胸开胸游离心包，电凝止血游离心包，电凝止血电刀切开心包，心外探电刀切开心包，心外探查查单单7 7*1717黄线牵引心包，黄线牵引心包，暴露手术野暴露手术野l心包牵引心包牵引组织剪、直角钳、组织剪、直角钳、阻断带、蚊式钳阻断带、蚊式钳器械护士护理器械护士护理手术配合 6*146*14蓝线正反针缝合蓝线正反针缝合主动脉荷包主动脉荷包6*146*14蓝线缝合灌注荷蓝线缝合灌注荷包及上腔荷包包及上腔荷包套管、纹式钳套管、纹式钳组织剪游离主肺动脉组织剪游离主肺动脉间

15、隔间隔l主动脉主动脉上腔静脉荷包上腔静脉荷包l游离上腔游离上腔器械护士护理器械护士护理手术配合 l固定体外固定体外循环管路循环管路组织剪、肾蒂钳、组织剪、肾蒂钳、阻断带、蚊式钳阻断带、蚊式钳l游离下腔游离下腔扣扣钳扣扣钳2 2把、压肠把、压肠纱纱1 1块、块、3 3把管道钳把管道钳固定阻断循环管道固定阻断循环管道并剪断并剪断扁桃钳、扁桃钳、11#11#尖刀、尖刀、20Fr20Fr动脉插管，线绳、动脉插管，线绳、线剪、排气并连接动脉线剪、排气并连接动脉管路管路布巾钳固定管道布巾钳固定管道l主动脉插管主动脉插管 11#11#刀片、扁桃刀片、扁桃钳、上腔静脉插管钳、上腔静脉插管、线绳、线绳l上腔静上

16、腔静脉插管脉插管器械护士护理器械护士护理手术配合 11#11#刀片、下刀片、下腔静脉插管腔静脉插管l下腔静下腔静脉插管脉插管 灌注插管灌注插管l阻断上阻断上下腔静脉下腔静脉l插灌注插灌注针头针头收紧阻断带收紧阻断带血管钳阻断血管钳阻断器械护士护理器械护士护理手术配合 主动脉阻断钳体外循环开始l阻断升阻断升主动脉主动脉l左心引流左心引流6*146*14蓝线双头针带垫蓝线双头针带垫片缝合荷包片缝合荷包11#11#刀片、镊子、插刀片、镊子、插管管器械护士护理器械护士护理手术配合 评估5：由于使用高频电刀，术中用水，酒精、金属物品等都是电流的良好导体 P5：有电灼伤的危险 预期目标：防止该患者电灼伤的

17、发生 I5：术前床上铺电刀负极毯 术中应尽可能的保持术野干燥清洁 避免肢体与金属物品的接触 O5：该患者未发生电灼伤术中护理l冰泥准备冰泥准备l降低心肌耗氧量，保护心肌l右心房切口，切开瓣环右心房切口，切开瓣环11#刀片切开右心房；5*12线牵引房壁；切开房间隔，5*12线牵引房间隔，递6*14反针牵引二尖瓣环，递宫颈钳固定、11#刀片切开瓣环。器械护士护理器械护士护理手术配合 l确定瓣环确定瓣环递无损伤镊夹持瓣叶，长组织剪剪除瓣叶，递测瓣器测量瓣环大小，确定29#机械瓣。器械护士护理器械护士护理手术配合 术中护理评估6:该手术切口为一类切口，手术时间长，台上人员操作不当易对机械瓣膜造成污染，

18、从而易发生术中感染。P6：有术中感染的危险。预期目标：防止患者发生感染I6：检查层流手术间的空调正常开启并保证其工作正常 巡回护士做好术前准备，术中洗手护士应严格无菌操作，规范传递器械，术中默契配合，尽量缩短手术时间。洗手护士规范保管机械瓣膜，正确传递瓣膜。遵医嘱术中预防性输入抗生素。O6：术后三天回访患者胸闷好转，伤口愈合良好，无胸腔积液积水，心功能正常，无感染迹象。l缝合二尖瓣及试瓣缝合二尖瓣及试瓣1 2-0Prolene线1根带垫片反针连续缝合置换瓣膜，神经钩拉紧缝线，打水打结。2 递试瓣器测试瓣叶活动良好。器械护士护理器械护士护理手术配合 l缝合房间隔缝合房间隔 3 3-0Prolen

19、e线1根带垫片缝合房间隔l探查三尖瓣探查三尖瓣 50ml空针带14号红色尿管注水查看三尖瓣关闭良好。l复温、缝合房壁复温、缝合房壁 4-0 17mmProlene线1根缝合房壁器械护士护理手术配合 术中护理评估7：手术用物多，时间长，护士注意力有波动。P7：有异物遗留在体腔的危险。预期目标：防止异物进入体腔。I7：器械护士提前洗手上台、整理器械台，与巡回护士认真清点所有物品 精力集中，提高注意力手术结束关胸时，巡回、洗手护士双方认真清点纱布、缝针等一次性用物。O7：未发生异物遗留体腔l心脏复跳，除颤心脏复跳，除颤器械护士护理器械护士护理手术配合 l撤离体外循环撤离体外循环l止血、关胸止血、关胸

20、依次拔出下腔、上腔、灌注、主动脉插管，并固定在手术台上，防止污染。止血后，置引流管；清点无误，0.7的钢丝、0#、4-0可吸收依次关胸l交接器械交接器械整理、清点器械与供应室交接并签字器械护士护理器械护士护理手术配合 p1.熟练掌握心脏的解剖结构，心脏循环知识，加强临床专业知识和实践能力相结合。p2.洗手护士上台前查看病历，心脏彩超，再次查点物品齐全、合适。p3.术中要稳、准、轻、快；对手术进程的操作具有预见性，时刻注意手术的进展，具备处理心脏外科手术意外的应急能力。p4.主刀医生剪瓣膜时，洗手护士准备湿纱布（盐水）擦拭（清洗）镊子剪刀上的钙化瓣膜。p5.手术中用的缝针较多，看好缝针一上一下，须留在台上的缝针应心中有数。器械护士护理器械护士护理手术体会