高血压精粹与临床实践蔡军 .pptx

《高血压精粹与临床实践蔡军 .pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《高血压精粹与临床实践蔡军 .pptx（41页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、ACC 2016 高血压精粹与临床实践蔡 军中国科学院阜外医院L.CN.MKT.GM.05.2016.54182016年中国慢性病前瞻性研究：我国高血压的防控任务依然严峻JAMAInternMed.2016Apr1;176(4):524-32该研究纳入全国10个省（区）的500223名3574岁的成人。中国成年人中高血压患病率高达32.5%，控制率仅为4.2%。还有39.5%为高血压前期。估计患病人数达3.3亿，45 万人死于高血压。阜外医院李卫教授 PURE研究本研究纳入全国12个省市的70个农村和45个城市社区的3570岁的45108名受试者。总体上，该人群高血压患病率达41.9%，知晓率

2、达到了41.6%，高血压治疗率达到了34.4%，控制率仅为8.2%（农村4.4%，城市为10.8%）。研究中有44.7%的患者应用降压0号和复方降压片等药物，这些药物中含噻嗪类利尿剂、肼苯哒嗪或利血平等药物，有20.6%的患者应用了ACEI/ARB，42.7%应用了钙拮抗剂，8.1%应用的受体阻滞剂，4.6%应用了利尿剂。JHypertens.2016,34:39-46.290万人Meta分析：全国高血压患病率、治疗率及控制率：28.9%,35.3%,13.4%男性高于女性：男性高于女性：30.5%vs.27.7%农村高于城市：农村高于城市：30.8%vs.26.9%治疗率：上海治疗率：上海6

3、4.2%，甘肃，甘肃18.2%根据第六次人口普查结果进行年龄标化，患病人数根据第六次人口普查结果进行年龄标化，患病人数2.06亿！亿！期待高润霖院士牵头的全国期待高润霖院士牵头的全国50万人高血压横断面调查结果。万人高血压横断面调查结果。2015年最新国人心血管疾病终生风险因素模型血压是区分CVD终身风险的首位危险因素EurJPrevCardiol.2015Mar;22(3):380-8.血压不同，心血管病终生风险存在明显差异校正后累积发生率（%）校正后累积发生率（%）年龄 年龄研究样本来源于中国多省队列研究（CMCS），21953参与者，年龄在35到84岁，无心血管病选取六个指标：血压，非H

4、DL-C、HDL-C、BMI、吸烟和糖尿病，观察对心血管病的预测作用高血压导致70%的脑卒中、50%心梗、50%房颤高血压的态度、观点和需求（HAPPEN）的研究报告治疗惰性是中国血压控制率的重要因素JournalofHypertension.2015;33:eSupplement1:e128n大多数医生和患者期望能在药物起始治疗的2周内使血压控制达标；n中国三级医院的医生和患者主观高估了血压控制率：大多数医生对其治疗的高血压患者的血压达标比例表示满意；绝大多数患者对目前的治疗表示满意，不论是否达标。n自我认为的控制率和实际血压控制率之间的巨大差异可能是导致治疗惰性和血压控制差的重要因素。医生

5、会告知90%的患者他们的血压目标67%(263/400)的患者了解自身的血压目标医生高估了患者对自身血压目标的了解医生和患者均高估了血压达标率当前中国高血压防治中存在的问题法国：血压控制率50%法国高血压联盟和高血压学会提出血压控制率达到70%，实施下列7要点：ACC 2016 为中国血压管理带来的新启示：血压管理的量化：早期达标血压管理的质化：平稳达标，全天候改善异常血压节律血压管理的理念:长期达标难治性高血压的治疗HOPE-3心脏结局预防评估-3NEnglJMed.2016Apr2.Epubaheadofprint研究共纳入了来自21个国家228中心的12705名无CVD的参与者，平均年龄

6、65.8岁，54%为男性，29%的参与者来自中国。平均随访5.6年。主要复合终点为心血管相关死亡、非致死性心梗或非致死性卒中。次要复合终点在主要复合终点基础上增加了心衰、心脏骤停或血运重建坎地沙坦16mg+氢氯噻嗪12.5mgn=6356安慰剂n=6356瑞伐他汀坎地沙坦+氢氯噻嗪n=3180瑞伐他汀n=3181坎地沙坦+氢氯噻嗪n=3176双安慰剂n=3168瑞伐他汀10mgn=6361安慰剂n=6344HOPE-3研究血压143.5mmHg进行降压治疗可显著获益对较高基线血压（SBP143.5 mmHg，mSBP为154.1 mmHg）患者，降压治疗可减少第一和第二主要终点事件发生风险分别

7、达27%和24%降压联合降脂治疗组相比双安慰剂组，可显著降低心脑血管事件发生风险NEnglJMed.2016Apr2.Epubaheadofprint极高危：糖尿病100%、心血管疾病38%，脑血管疾病25%平均血压：139.4/77.8mmHg平均年龄：67.4岁病史及疾病：无糖尿病、无脑卒中、心血管疾病20%平均血压：139.7/78.1mmHg平均年龄：67.9岁，75岁28.2%2009年ACCORD研究2015SPRINT研究目标血压：SBP120vs140mmHg回顾ACCORD与SPRINT研究ACCORD主要终点非致死性心肌梗死,非致死性卒中或心血管死亡事件SPRINT主要终点

8、心肌梗死,非心肌梗死所致急性冠状动脉综合征,卒中,心衰,心血管死亡事件HR=0.8895%CI(0.73-1.06)P=0.20N=4377CVDeventrateofpredictedinStandardGroupUnderpoweredHR=0.7595%CI(0.64-0.89)P=0.001Years Post-Randomization强化标准N=9361强化标准标准降压组心血管事件1/2发生率预测发生事件的患者（%）年年心血管风险针对ACCORD研究患者的长期随访，称为ACCORDION研究。将3957例患者继续随访5460个月，强化降压治疗组不再追求更低的血压目标值，因此两组患者

9、间的收缩压差值逐渐缩小，从14.5mmHg缩小至4.2mmHg。ACCORDION研究结果显示，共计平均随访8.8年，强化降压治疗组的主要终点（主要心血管事件）降低9%，未达到统计学差异。中国老年高血压患者降压靶目标的干预策略研究(Strategy of Blood Pressure Intervention in the Elderly Hypertensive Patients,STEP)p前瞻性、全国多临床中心、随机、开放的临床试验研究，盲终点评估（终点委员会成员对病人的治疗分组状况全盲）。p评价中国60-79岁老年高血压患者治疗的靶目标血压问题。在患者能耐受的情况下逐步降压达标，将收缩

10、压调整到随机入组的靶目标范围内（强化降压组SBP130mmHg；标准降压组SBP130-149 mmHg），给予免费提供的降压药物包括奥美沙坦、氨氯地平、氢氯噻嗪（双克），平均随访4年，比较2个靶目标SBP130 mmHg v.s.130-149 mmHg，哪个靶目标可以有更多心脑获益及风险。p经费投入：8000万综述:心血管事件风险显著受降压达标的时间影响JClinHypertens(Greenwich).2008Jan;10(1Suppl1):13-9.世界高血压联盟官方杂志VALUE、Syst-Eur、SCOPE等多项临床研究显示：降压达标时间与心血管事件风险显著相关延迟有效降压（1.4

11、月）显著增加心血管事件和全因死亡风险一项回顾性研究纳入19862010年间共纳入88756例成人高血压患者，评估收缩压目标值延迟强化降压及随访与心血管事件和死亡风险的关系XuWet al.BMJ 2015;350:h158.0-1.4391.440-4.6814.682-8.6898.690-15.32015.32111.051.11.151.21.251.3P=0.009P0.001P0.001P0.001发现收缩压升高至起始强化降压治疗的时间(月)风险比所有CV事件所有卒中所有死亡心肌梗死心衰住院Lancet2004;363:204951*早期降压有效：转到试验治疗后1个月时，既往治疗过的

12、患者血压未升高或未治疗过的患者SBP降幅10mmHg*P 0.05;*P 0.01.一项随机、双盲的临床研究，15245名高心血管风险的高血压患者（患者多有合并症）入组。随机分为CCB组和ARB组,早期降压有效患者 9336例，非早期降压有效患者n=5663例。*早期（1个月内）有效降压，显著降低各类心脑血管事件更多与非早期有效降压组相比事件发生率（）国内外指南推荐：一个月不达标应及时更换用药硝苯地平控释片单药或联合治疗24周达标拜新同治疗1/2级高血压患者，4周平均血压即可达标1TALENT研究：拜新同联合替米沙坦治疗高危高血压患者，2周平均血压降至140/90mmHg以下2血压值(mmHg

13、)一项为期8周的随机双盲研究，纳入91例1、2级原发性高血压患者，随机接受硝苯地平控释片(n=46)或缓释颗粒(n=45)30mg 起始治疗，4周未控制者加量至60mg，研究显示，硝苯地平控释片治疗4周平均血压即可达标血压值(mmHg)TALENT研究：一项为期8周的多中心、随机双盲研究，纳入327例SBP 135mmHg，伴合并症的高危高血压患者，随机分为3组：硝苯地平控释片20mg+替米沙坦80mg 联合治疗组(n=164)；硝苯地平控释片20mg治疗组(n=89)；替米沙坦80mg治疗组(n=74)，研究显示，联合治疗组2周降至140/90mmHg以下1.JHumHypertens.20

14、02,Suppl1:S156-60.2.JHypertens.2011,29(3):600-9.ACC 2016:夜间平均血压预测靶器官损害更灵敏Session#1119TheClinicalPhysiologyofSystemicHypertension-372动态监测结果显示硝苯地平控释片24小时平稳降压Drugs1994;48(Suppl1):23-31.平均血压（mmHg）时间（h）研究入选126例轻中度高血压患者，随机分配到三个试验组：硝苯地平控释片30mg/d（n=42），硝苯地平控释片60mg/d（n=42），安慰剂（n=42），治疗4周后，动态监测（间隔15分钟）最后一次服药后

15、24至36小时的血压变化。T/P：109.3T/P：98.6硝苯地平控释片（60mg）基线最后一次服药后硝苯地平10mg硝苯地平控释片30mg尼群地平10mg氨氯地平5mg0%2%4%6%8%10%12%14%SBP治疗前的变异率SBP治疗后的变异率DBP治疗前的变异率DBP治疗后的变异率硝苯地平控释片治疗非杓型原发性高血压患者4周恢复收缩压及舒张压杓型节律上海医药，2002,23（6）：250-251血压昼夜变异率（）血压的昼夜变异率(BPF)=(白昼均值-夜间均值)/白昼均值100%BPF10%为杓型血压节律BPF10%为非杓型血压节律研究钙拮抗剂对非杓型原发性高血压患者血压昼夜节律变化的

16、影响191例原发性高血压患者随机分成5组,每组连续服用一种钙拮抗剂4周,服药前后24小时动态血压监测,观察每种药物对血压昼夜变异率的影响376例患者入组，随机分配到低剂量组，硝苯地平控释片（N30mg):184例；缬沙坦（V80mg):183例，治疗4周后203例血压未达标的患者再次随机分配到低剂量联合或高剂量单药组:N60mgV160mgN30+V80mg，治疗4周；测量患者血压、脉压及AixP0.001P=0.0012中心动脉压下降幅度（mmHg）BloodPressMonit.2014Oct;19(5):294-301FOCUS研究：硝苯地平控释片60mg单药降低中心血压显著优于缬沙坦加

17、量，与联合组相当60mg（n=686）30-60mg（n=392）所有患者（%）22（3.2）8（2.0）外周性水肿9（1.3）3（0.8）头痛6（0.9）3（0.8）水肿2（0.3）0潮红3（0.4）1（0.3）头晕3（0.4）0心动过速2（0.3）0患者药物相关不良事件的发生率（仅纳入每个治疗组中出现1例的不良反应）与药物相关的不良事件发生率低（60mg组3.2%；30-60mg剂量组2.0%），常见的为外周水肿和头疼，极少受试者因不良事件而停药（分别为0.6%和1.0%），未发生严重不良事件。（%）60mg（n=686）30mg（n=2073）PvalueAE3.52.850.370药物

18、相关不良反应3.212.320.208因AE导致永久停用研究药物0.580.870.623ClinExpHypertens.2015Sep2:1-10AdADOSE研究：加量至60mg或直接联合，患者安全性相当难治性高血压的原因白大衣高血压药物选择少/临床治疗惰性依从性差继发性高血压（原醛/OSA）升压药(例如：非甾体抗炎药、感冒药)高盐饮食/容量负荷过重酒精过量仔细的筛查原因非常重要！中国高血压人群原醛症患病率调查（PA-China）高血压患者中约5-10%为原醛按高血压患者中5-10%5-10%的原醛比例推算，在中国3 3亿高血压患者中1000-20001000-2000万应属于原醛病人。

19、被忽略的常见病!（1/101/10或1/201/20高血压）国内虽有少数研究对原醛的患病率进行了报道，但这些研究尚存在一些问题：1 1、住院或门诊病人，或难治性高血压；未随机抽样，不能很好代表高血压患者中的原醛比例；2 2、多为单中心回顾性研究。3 3、各研究采用的筛查切点不一致；4 4、各研究选择的确诊试验不同；主要目标：了解我国高血压人群中原醛的比例。次要目标：我国原醛患者的分型状态；年龄对原醛发生的影响；筛查：立位筛查：立位2h后后PAC/PRC卡托普利试验卡托普利试验2h后后PACPAC/PRC24 ng/mU80-115pg/ml增强增强CT/AVS盐水负荷试验盐水负荷试验服药高血压

20、患者服药高血压患者停药停药/换药换药:2-6周周原发性高血压原发性高血压未服药高血压患者未服药高血压患者知情同意115pg/ml原发性高血压原发性高血压确诊原醛确诊原醛1.明确中国高血压患者中原醛的患病率。2.优化原醛规范化诊断流程。3.建立原醛诊断的适宜技术，提高原醛的诊断水平。4.制定专家共识以指导临床实践。PATHWAY-2研究：难治性高血压的药物治疗12个月、双盲、安慰剂对照的难治性高血压的临床研究，在A+C+D的基础上，对于第四种降压药物的选择。证实了螺内酯(2550mg/d)在治疗难治性高血压方面相对于其他药物的优势，对于难治性高血压的控制率几乎达到60%，显著高于其他几组，且其耐

21、受性良好，未增加不良事件的发生。Lancet,2015,S0140-6736(15)00257-3.Nature Genetics：鉴别出44个和高血压风险相关的新型基因位点研究者利用外显子组芯片对超过32.7万名个体的基因数据进行了分析，发现了31个新型的基因位点同高血压直接相关；还利用了Cardio-Metabochip的技术对73项研究中超过34.5万名个体的数据进行分析，最终得到了44个新的高血压风险相关的基因位点。Nature Medicine：治疗高血压的新靶点英国布里斯托大学研究者发现嘌呤P2X3受体在高血压大鼠的颈动脉体中水平是正常大鼠的5倍。嘌呤P2X3受体是以ATP为配体的

22、离子通道，能够调节传入神经的敏感度。给高血压大鼠服用特异性的P2X3抑制剂后，大鼠颈动脉体的兴奋程度降低，交感神经活系统的活性下降，大鼠的血压也显着下降。在高血压患者身上，同样发现颈动脉体中P2X3水平显着上升。这意味着，以P2X3为靶点的抑制剂可能在高血压患者身上起到降低血压的作用。Chem&Biol：治疗高血压的新靶点佛蒙特大学医学院的研究人员发现了一种特殊分子，cGMP的靶点蛋白激酶1（PKG 1）而且可以被一系列经过仔细设计的合成肽所调节，随后研究者证实了短链合成肽（S-tides）可以有效调节PKG的活性，S-tides可以激活和PKG 1激活相关的生物信号组分，从而抑制促进高血压发

23、生的压力诱导所引发的血管收缩。1 cGMP依赖的PKG和癌症、肥胖、慢阻肺以及多种形式的心血管疾病直接相关，而且涉及该机制的信号通路或许可以作为一种药物开发的靶点。Molecular cell：ERp44治疗高血压的新靶点日本理化研究所的研究人员发现一个定位在内质网的多功能蛋白-ERp44缺失小鼠血压低于正常血压，由于ERp44缺失，几乎所有的ERAP1都释放入血，随后对血管紧张素II进行切割，导致敲除小鼠的血压低于正常水平。该项研究为高血压治疗提供了新的线索，靶向类似ERAP1和ERp44的蛋白活性也可达到控制血压的目的。新型降压药物肾素抑制剂肾素抑制剂内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂新型短

24、效二氢吡啶类钙通道拮抗剂新型短效二氢吡啶类钙通道拮抗剂可溶性鸟苷酸环化酶激活剂可溶性鸟苷酸环化酶激活剂新一代选择性新一代选择性AT1亚型血管紧张素亚型血管紧张素II受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBs）具有血管扩张作用的具有血管扩张作用的阻滞剂阻滞剂醛固酮受体抑制剂醛固酮受体抑制剂多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂其他其他新型降压药物International Journal of Cardiology：20分钟超声波疗法治疗顽固性高血压日本东北大学的研究人员近日通过研究发现，对于顽固性高血压(treatment-resistant hypertension)的2型糖尿病患者而言，对患者前臂进行20

25、分钟的超声波治疗或可明显降低患者的血压，分子机制目前尚不清楚，但推测，超声波辐射治疗或许可以抑制患者机体交感神经的活性，从而依靠前臂到机体心血管系统的神经通路来帮助患者降低血压。阜外医院“Hypertension 1000”37 高血压高血压基因诊断基因诊断Panel:Panel:高血压高血压基因诊断、个体化用药指导基因诊断、个体化用药指导的平台的平台！项目进展：目前到样总数项目进展：目前到样总数10101010人人单位单位专家专家到样总计到样总计中国医学科学院阜外医院蔡军213重庆医科大学附属第一医院李启富360山西大医院任洁85南昌大学第二附属医院李萍37汕头大学医学院第一附属医院高血压科

26、王红卫25周口市中心医院刘华玲23河南省人民医院王浩21大连医科大学附属第一医院姜一农张英20开滦总医院吴寿岭20中山大学附属第一医院陶军20吉林市中心医院乔森15山东大学齐鲁医院卜培莉14福建省立医院陈慧14包头医学院第二附属医院孙刚11北京朝阳医院杨新春10湖南康雅医院心内科朱冰坡9北京市垂杨柳医院皮林8新疆医科大学第一附属医院心脏中心徐新娟8重庆医科大学附属第一医院常静5汕头大学医学院第二附属医院陈有仁5上海瑞金医院初少莉5山西医科大学第一医院韩清华5中山大学附属第八医院贾楠5郑州大学第二附属医院李莉5天津市第一中心医院卢成志5山西医科大学第一医院沈小梅5西安交通大学第一附属医院田刚5哈

27、尔滨医科大学附属第一医院尹新华5湘雅三医院袁洪5辽阳市中心医院赵丽君5广东省人民医院于汇民4天津医科大学第二医院袁如玉4吉林大学第一医院郑杨4青海省人民医院周白丽4西京医院程康3成都医学院第一附属医院梁登攀3浙江医院刘新文3四川省人民医院李英2北京医院刘蔚2成都大学附属医院梅春雪2大坪医院曾春雨1首都儿科研究所陈晓波1重庆医科大学附属第二医院黄晶1青海省心脑血管病专科医院汪晓洲1兰州大学第二医院余静1郑州大学第一附属医院赵洛沙1第一批样本检测结果第一批样本检测结果高血压 panel-包含基因总数：108个-大小：406k-疾病亚型：14类31种-药物：5大类19种下一版 panel 优化：1、

28、CYP11B1、CYP11B2基因融合区段部分未覆盖，需补充2、华法林、氯吡格雷、阿司匹林3药位点未覆盖，需补充3、覆盖度尽量提高4、增加遗传性心血管疾病致病基因171个：长QT综合征、Brugada 综合征、致心律失常型右室心肌病、肥厚型心肌病等第一批样本检测结果第一批样本检测结果一、样本总数：96个（口腔拭子）二、所属专家三、检出突变：8个人，4个位点，检出率8.3%李启富李启富李萍李萍任任洁蔡蔡军其余其余专家家18个14个7个6个12个所属所属专家家患者患者基因基因核苷酸改核苷酸改变相关疾病相关疾病遗传模式模式突突变状状态位点致病性位点致病性蔡军佟佳荣SCNN1Bc.C1853TLiddle综合征AD杂合致病李萍任国妹RETc.T2753C多发性内分泌肿瘤2A型AD杂合可能致病刘丽华刘斯保刘斯磊李英张承志SDHBc.750_762del副神经节瘤AD杂合临床意义未明刘华玲杨文杰MEN1c.G512ACushing综合征(多内分泌腺瘤病1型)AD杂合临床意义未明于汇民陈宁谢 谢！