PCT的临床应用 .ppt

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1、降钙素原的临床应用交流 交通大学附属新华医院 ICU 王树云主任提提 纲纲 一、PCT的临床应用背景 二、PCT的临床使用及意义 三、PCT临床应用案例探讨 2一、一、PCTPCT的临床应用背景的临床应用背景3临床细菌感染临床细菌感染/脓毒血症的挑战脓毒血症的挑战急诊科 怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断重症监护室（ICU）脓毒血症的诊断、治疗效果监测等儿科/新生儿科 不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断呼吸科 呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理外科病房 手术后是否发生细菌感染的监测血液科 是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断内分泌科 自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断肿瘤

2、科 放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断 .临床常用实验室指标：生物标志物临床常用实验室指标：生物标志物+血常规血常规血常规（血常规（WBC计数计数）:优点：可检项目多，成本低廉，技术成熟，临床认知广泛，缺点：缺乏敏感性和特异性，不同微生物感染时白细胞计数可以升高、降低甚至缺乏；方法学所限（coulter原理、化学染色、激光分类 等），正常值范围过宽、模糊，特异标本结果偏差较大。CRPCRP：优点：敏感度较高，目前临床常用于感染因素阴性排除，局部感染时，CRP是一个重要的指标；缺点：特异性不高，多种感染及非感染因素均可引起CRP升高。炎症发生 后诱导时间慢。全身细菌感染时，CRP敏感性、特

3、异性较差。IL6IL6：优点：细菌感染/脓毒症时峰值出现最早的生物标志物；缺点：特异性不高的一种前炎症细胞因子，脓毒症时IL6的水平可以诊断 感染及判定预后,非感染因素也会引起IL6的非特异性升高病原学证据：细菌培养的病原学证据：细菌培养的尴尬处境尴尬处境劣势：敏感度：阳性率低，少于30%;如果是阴性结果，则对临床价值不大.优势：特异性：100%是细菌感染的“金标准”临床困惑：提高阳性率临床困惑：提高阳性率 途径？途径？对感染对感染/脓毒症的诊断、预后及治疗脓毒症的诊断、预后及治疗监测各生物学指标的评估性能监测各生物学指标的评估性能诊断诊断诊断诊断预后预后预后预后监测监测监测监测无论是对感染无

4、论是对感染无论是对感染无论是对感染/脓毒症的诊断、预后评估及治疗监脓毒症的诊断、预后评估及治疗监脓毒症的诊断、预后评估及治疗监脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测测测测PCTPCT都体现出最优异的性能都体现出最优异的性能都体现出最优异的性能都体现出最优异的性能Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable,Toronto,Ontario,Canada,October 25,26,2000.降钙素原（降钙素原（PCT）全身性感染全身性感染/脓毒症的国际诊断标准之一脓毒症的国际诊断标准之一脓毒症与脓毒性休克的国际诊疗指脓毒症与脓毒性休克的国际诊疗指南（南（200

5、82008更新）更新）降钙素原（降钙素原（PCT）德国脓毒症协会关于脓毒症的诊疗指南（德国脓毒症协会关于脓毒症的诊疗指南（2010更新）更新）建议早期检测建议早期检测PCT浓浓度水平以排除脓毒症度水平以排除脓毒症或辅助确诊或辅助确诊 二、二、PCTPCT的临床使用及意义的临床使用及意义13After P.Linscheid,Endocrinology 2003问题一、降钙素原 PCT 是什么？l 正常情况下，是降钙素的前体。健康人血液中浓度非常低，38C or 90/min;呼吸频率呼吸频率 20min,或过度通气或过度通气(CO2 12,000 or 10%未成熟中性粒细胞未成熟中性粒细胞S

6、epsis 脓毒症SIRS+感染感染严重脓毒症脓毒症脓毒症+器官功能不全器官功能不全Septic Shock感染性休克严重脓毒症严重脓毒症+补液不能纠正的低血压补液不能纠正的低血压SIRS 的发病率:所有住院病人 33%ICU-50%外科 ICU-80%7%SIRS 16%Sepsis20%Severe Sepsis*46%Septic Shock*Rangel-Frausto et al.(JAMA 1995)不同阶段的死亡率不同阶段的死亡率:*=Dx.includes Organ DysfunctionThe Golden Hours脓毒症死亡率随病情严重程度加重而上升Harbarth S

7、.Am J Respir Crit Care Med 2001PCT PCT 提高临床诊断细菌感染和脓毒症提高临床诊断细菌感染和脓毒症的正确率的正确率把PCT加入诊断标准后，诊断正确率从0.77提高到0.94PCT 是诊断脓毒症的重要参数实验室检查对实验室检查对ICU脓毒症诊断的评价脓毒症诊断的评价(%)参数灵敏度特异性阴性预测值阳性预测值PCT(1 ng/mL)89949094IL-6(50 pg/mL)65797174CRP(100 mg/L)71787475Lactate(2 mmol/L)40775861在诊断界限值内的患者数量.相比其它参数，PCT的诊断灵敏度和特异性最高！PCTPC

8、T浓度与疾病严重程度呈正相关浓度与疾病严重程度呈正相关脓毒症脓毒症Sepsis 和 器官功能不全器官功能不全PCTPCT能提供脓毒症患者重要的预后信息能提供脓毒症患者重要的预后信息SepsisSIRSsepsis 初始 PCT 水平 1ng/ml快速下降快速下降 到 PCT 1 ng/ml 代表 预后良好预后良好下降缓慢甚至不下降,不 1ng/mlHarbarth S et al.Am J Respir Crit Care Med 2001,164:396-402连续监测 PCT 可以更清楚地判断病情进展腹膜炎，死亡病例多发创伤,存活病例M.Meisner:Prpcalcitonin(PCT)

9、Thieme(Stuttgart,New York),2000问题四、PCT用于指导抗生素治疗PCT能及时反映抗生素是否有效能及时反映抗生素是否有效几种临床典型抗生素使用几种临床典型抗生素使用后情况的后情况的PCT反应反应(n=109)F.Stber,University Bonn,Lecture at ISICEM,Brussels 2001Stber ISICEM 2001抗生素有效组抗生素有效组更换抗生素后有效组更换抗生素后有效组治疗失败组治疗失败组Antibiotic(mis)Use in Europe欧洲呼吸道感染抗生素处方量（欧洲呼吸道感染抗生素处方量（/1000人人/天）天）抗生

10、素使用现状抗生素使用现状 呼吸道感染治疗的70%处方为抗生素，而大部分实际是病毒感染 研究*显示，使用PCT监测后，抗生素用量减少减少50%，而结果相同*Lancet 2004;363(9409):600-7.BDN no.756使用PCT后，疗程缩短54%在结果相同的情况下，疗程缩短在结果相同的情况下，疗程缩短 从从13天到天到6天天PCT可帮助缩短抗生素疗程结合每个患者的临床情况临床情况考虑到影响 PCT 水平的因素水平的因素想到疾病的 动态过程动态过程(PCT水平的变化)局部感染局部感染 必须采用更敏感的方法和 更低的界限值更低的界限值如何解读 PCT 结果PCTPCT的临床应用小结的临

11、床应用小结有助于明确或除外严重的细菌感染，并可对感染等级提供一个明确性较高的依据可提示抗生素的使用是否必要其变化还反映了抗生素治疗方案是否有效，并指导何时停用抗生素为严重感染患者提供器官衰竭和死亡的风险评估 三、三、PCTPCT临床应用案例探讨临床应用案例探讨3320 year-old female 20岁青年女性岁青年女性Chief complained:sudden onset of severe headache,then consciousness disturbance 突然发作的剧烈头痛，然后意识模糊突然发作的剧烈头痛，然后意识模糊Physical exam:E2V2M3,righ

12、t sided weaknessBrain CT:Left putaminal ICH about 40ml 脑部脑部CTCT：左脑壳膜下血肿，约：左脑壳膜下血肿，约40ml40mlThe patient received surgery 病人立刻接受外科手术，血肿引流病人立刻接受外科手术，血肿引流临床案例临床案例Case1 一般血肿引流后的复发率在一般血肿引流后的复发率在一般血肿引流后的复发率在一般血肿引流后的复发率在3030以上！以上！以上！以上！手术后一个月手术后一个月 Patient complained:Fever with headache for 2 days 发热并伴有头痛发热

13、并伴有头痛2 2天天Lab data:WBC 12800/u,CRP 76 mg/LMRI:left putaminal lesion 在以前血肿的地方仍出现大面积的阴影在以前血肿的地方仍出现大面积的阴影鉴别诊断鉴别诊断：-infection?术后感染？术后感染？-hematoma?血肿复发？血肿复发？核医学科医师根据核医学科医师根据WBCWBC、CRPCRP及及MRIMRI检查检查结果，给予的临床建议诊断为结果，给予的临床建议诊断为术后感染可能性术后感染可能性较大较大PCT:0.05ng/mLPCT:0.05ng/mL 并不支持细菌性感染并不支持细菌性感染并不支持细菌性感染并不支持细菌性感染

14、BUTBUT 发现仅仅是上次手术时用来止血的明胶海绵纱布，并无感染的发生 为了进一步明确诊断为了进一步明确诊断 再次实施开颅外科手术再次实施开颅外科手术不需要任何抗生素的治疗不需要任何抗生素的治疗患者病情也逐渐好转并痊愈患者病情也逐渐好转并痊愈Case 2:80 year-old male,right side weaknesHistory of head injury one month ago 一个月前有头部外伤的病史Right side weakness 正面颈部软弱Brain CT:left chronic subdural hematoma(CSDH)脑部脑部CTCT显示：左硬膜下血

15、肿显示：左硬膜下血肿The patient received burr hole drainage 患者安置引流排泄物Good recovery after operation 手术后有好的预后Unfortunately,one month later Patient complained right side progressive weakness in recent one week 患者正面颈部软弱进行性加重一周患者正面颈部软弱进行性加重一周Brain CT:left recurrent CSDH 脑部脑部CTCT显示：左硬膜下复发血显示：左硬膜下复发血肿肿The patient re

16、ceived re-operation 患者准备再次接受手术治疗Blood WBC 8600/u,CRP 8 mg/L （提示并无感染存在提示并无感染存在）BUT Serum PCT:2.7 ng/mL PCTPCT结果提示：有细菌感染存在结果提示：有细菌感染存在结果提示：有细菌感染存在结果提示：有细菌感染存在并且发展成为脓毒症的可能性较大并且发展成为脓毒症的可能性较大并且发展成为脓毒症的可能性较大并且发展成为脓毒症的可能性较大Operative finding手术中发现手术中发现Purulent discharge from burr hole 引流之用的喉管处不停有脓性分泌物流出引流之用的

17、喉管处不停有脓性分泌物流出Gram Stain 革兰染色:G(+)cocci 3+CSF study:WBC:370260/mm3(N/L:88/12)RBC:127000/mm3CSF Culture:ORSA(Oxacillin Resistent Staphylococcus aureus)苯唑西林耐药性金黄色葡萄球菌立即启动抗生素治疗方案立即启动抗生素治疗方案立即启动抗生素治疗方案立即启动抗生素治疗方案19岁青年男性，青年男性，刚从非洲从非洲马里度假回来，被送入急里度假回来，被送入急诊科科时，有有发热、头痛、腹痛但无腹泻等症状痛、腹痛但无腹泻等症状Vital sign:BP 115/7

18、0mmHg,RR 16/min,HR 70/min,T 40C身体皮肤可见到被蚊虫叮咬、并有被抓挠而产生的皮屑第一天晚上在急诊监护室进行监护初步的实验室数据WBC:15,500/cumm Malaria test:negative 疟疾测试：阴性Chest X-ray:normal 胸部X光：正常Urinalysis:negative 尿常规分析：阴性Abdominal echography:normal腹部B超：正常Lumbar puncture:normal 腰椎穿刺检查：正常PCT performed:168 ng/ml(very high)临床处理：立即启用抗生素进行治疗患者被送往急诊

19、监护室进行监护，同时计划在第二天将患者转移至感染科进行治疗Case 3在离开急诊监护室之前再次进行相关生命体征检测BP:85/60 mmHg(very low)HR:80/min转送到感染科的计划立即取消，并进行紧急的治疗处理:体液复苏、继续抗生素治疗策略，怀疑是伤寒引起的发热立即转送至ICU进行监测，并明确诊断为严重脓毒血症3天后，血培养阳性结果：化化脓性性链球菌球菌最终诊断：经由皮肤引起的严重脓毒血症较高的较高的PCTPCT检测结果表明病人出现脓毒性症状，检测结果表明病人出现脓毒性症状，而且极有可能是重度脓毒症而且极有可能是重度脓毒症由细菌感染由细菌感染引起的临床引起的临床症状？症状？病史

20、:咳嗽、呼吸困难体温:37.6CCRP:119 mg/L病史病史:咳嗽、有痰咳嗽、有痰体温体温:38.3:38.3 C CCRP:250 mg/LCRP:250 mg/L病例研究病例研究一号病人一号病人二号病人二号病人PCT检测结果如何区分重度细菌感染和非细菌感染最终诊断最终诊断:诊断诊断:由肺炎链球菌引起的肺炎由肺炎链球菌引起的肺炎腫瘤轉移肺淋巴管腫瘤轉移肺淋巴管 病史病史:咳嗽、呼吸困难咳嗽、呼吸困难体温体温:37.6:37.6 C CCRP:119 mg/LCRP:119 mg/LPCT:0.14 ng/mLPCT:0.14 ng/mL增加增加PCTPCT的检查后的检查后一号病人一号病人病史病史:咳嗽、有痰咳嗽、有痰体温体温:38.3:38.3 C CCRP:250 mg/LCRP:250 mg/LPCT:4.2 ng/mLPCT:4.2 ng/mL二号病人二号病人细菌感染细菌感染其他原因其他原因 Diagnosis:Diagnosis:Pneumonia caused Lymphangiosis by Streptococcus pneumoniaecarcinomatosa(adenoma cancer)(ref.10/L)“尺有所短，寸有所长尺有所短，寸有所长”症状、体征、影像、WBC、病原学 还有新助手-PCT 认识各自优缺点 别吊死在一棵树上！思 考感谢您的关注