三级医院质量管理方法与工具培训 .ppt

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1、质量管理方法与工具质量管理方法与工具海安县人民医院海安县人民医院 2014-9-222014-9-22评审评审细则细则中有多个条中有多个条款涉及款涉及 质量管理工具质量管理工具n4.2.5.1 医院与职能部门领导接受全面质量管医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育理培训与教育,至少掌握一种以上管理至少掌握一种以上管理常用技术工具常用技术工具，改进质量管理工作。，改进质量管理工作。访谈访谈5名名管理人员对质量管理工具的掌管理人员对质量管理工具的掌握程度。握程度。n4.1.1.3 科室主任科室主任及及质量安全安全管理小组成质量安全安全管理小组成员能够应用质量管理方法与工具进行员能够应用质量管

2、理方法与工具进行持续质量改进持续质量改进。n4.8.6.1 由科主任、护士长与具备资质的质量由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录。并有开展工作的记录。1.调查访谈：调查访谈：访谈科主任与相关人员，访谈科主任与相关人员，了解对质量管理工具的应用情况了解对质量管理工具的应用情况。2.资料查阅：资料查阅：查看评审前三年质量管理查看评审前三年质量管理相关资料，用数据或案例等体现持续相关资料，用数据或案例等体现持续改进有成效。改进有成效。n质量：质量是一组固有特性满足要求质量：质量是一组固有特性满足要求的程度的程度n质量管理：

3、是在质量方面组织指挥和质量管理：是在质量方面组织指挥和控制协调的活动控制协调的活动n全面质量管理：是把组织管理、数据全面质量管理：是把组织管理、数据统计、全程追踪和运用现代科学技术统计、全程追踪和运用现代科学技术方法有机结合起来的一种系统管理。方法有机结合起来的一种系统管理。是对质量形成的是对质量形成的全部门、全员和全过全部门、全员和全过程程进行有效的系统管理。进行有效的系统管理。n质量管理方法：有质量管理方法：有PDCA循环法，循环法，SWOT分析法等分析法等n什么是质量管理工具什么是质量管理工具 质量管理工具是由管理者使用，直接或质量管理工具是由管理者使用，直接或者间接作用于管理对象，能够

4、帮助管理者者间接作用于管理对象，能够帮助管理者实现管理目标的有形的事物。实现管理目标的有形的事物。n一、一、PDCAPDCA循环循环n二、常用质量管理工具二、常用质量管理工具n三、三、PDCAPDCA及质量管理工具的应及质量管理工具的应用案例用案例一、一、PDCA循环循环lPDCA循环，是由美国质量管理专家戴明博士提出的，又叫循环，是由美国质量管理专家戴明博士提出的，又叫戴明环。对日本制造业的崛起起到了杰出贡献（戴明奖）。戴明环。对日本制造业的崛起起到了杰出贡献（戴明奖）。lPDCA是英语单词是英语单词Plan(计划计划)、Do(实施实施)、Check(检查检查)和和Action(总结、处理总

5、结、处理)的第一个字母；的第一个字母；PDCA循环是按照顺序进循环是按照顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去。行质量管理，并且循环不止地进行下去。l PDCA是医院质量管理应遵循的科学程序，分是医院质量管理应遵循的科学程序，分为为四个阶段，八个步骤。四个阶段，八个步骤。PDCA循环四个阶段Plan计划计划 收集资料确定行动计划Do实施实施实施行动计划Check检查检查收集绩效资料，与以前的资料对比Action行动行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划从这里开始从这里开始F-发现问题发现问题 O-成立改进小组成立改进小组 C-明确现行流程和规范明确现行流程和规范 U-出现问题的根本原

6、因分析出现问题的根本原因分析 S-选择可改进的流程选择可改进的流程 P计计计计划划划划DD实实实实施施施施C C检检检检查查查查A处处处处理理理理APDC分析现状，找出质量问题分析现状，找出质量问题找出质量问题的原因找出质量问题的原因找出主要原因找出主要原因制定质量改进计划制定质量改进计划实施实施改进计划改进计划检查检查实施效果实施效果标准化标准化巩固成绩巩固成绩遗留问题遗留问题纳入下期纳入下期PDCA循环八个步骤循环八个步骤 PDCAPDCA循环的特点循环的特点 1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环P PD DA AC CP PA AD DC CP PA AC CD D PDCA

7、PDCA循环的特点循环的特点 2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一 周，质量就提高一步原有水平新的水平P PA AD DC CP PA AC C D D原有水平改进 新目标新目标不断改进APDCAPCDACPDPLAN PLAN（列问题、找原因、定目标、定计划）（列问题、找原因、定目标、定计划）（列问题、找原因、定目标、定计划）（列问题、找原因、定目标、定计划）1.分析现状，找出存在的质量问题分析现状，找出存在的质量问题1.1 确认问题确认问题1.2 收集和组织数据收集和组织数据1.3 设定目标和测量方法设定目标和测量方法2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素分析产生质量问题的各种

8、原因或影响因素3.找出影响质量的主要因素找出影响质量的主要因素4.制定措施，提出行动计划制定措施，提出行动计划4.1 寻找可能的解决方法寻找可能的解决方法4.2 测试并选择测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源提出行动计划和相应的资源DODO5.实施行动计划实施行动计划CHECKCHECK6.检查、评估结果（分析数据）检查、评估结果（分析数据）ACTIONACTION7.标准化（巩固）和进一步推广标准化（巩固）和进一步推广8.在下一个改进机会中重新使用在下一个改进机会中重新使用PDCA循环循环 PDCA小结小结 作为医院质量管理的科学程作为医院质量管理的科学程序，序，PDCA循环的有效实

9、循环的有效实施需要搜集大量的施需要搜集大量的数据资料，并综合运用多种数据资料，并综合运用多种质量管理质量管理工具和方法。工具和方法。（ISO9000：基于事实的决策方法基于事实的决策方法）做什么？做什么？怎么做？怎么做？阶阶段段步步骤骤质质量管理工具量管理工具P分析分析现现状，找出状，找出质质量量问问题题*流程流程图图、直方、直方图图、控制、控制图图等等找出找出质质量量问题问题的原因的原因*鱼鱼骨骨图图（因果因果图图）、散点）、散点图图；找出主要原因找出主要原因*排列排列图图（柏拉（柏拉图图）针对针对主要原因，制定主要原因，制定质质量量改改进计进计划划*对对策表、甘特策表、甘特图图D实实施改施

10、改进计进计划划C检查实检查实施效果施效果*直方直方图图（柱状（柱状图图）、控制）、控制图图、对对策表策表A巩固成巩固成绩绩，形成，形成标标准化准化制定或修改相应规章制度制定或修改相应规章制度提出尚未解决的提出尚未解决的遗遗留留问问题题PDCA循环各步骤的质量管理方法和工具循环各步骤的质量管理方法和工具二、常用质量管理工具l调查表调查表l分层法分层法l直方图直方图l控制图控制图l因果图因果图l排列图排列图l散点图散点图l流程图流程图l对策表对策表l甘特图甘特图 质量管理七大工具质量管理七大工具（一）调查表1、定义、定义 它是一种它是一种资料收集资料收集工具，也叫检查表、核工具，也叫检查表、核对表

11、、点检表、统计分析表，它是为收集对表、点检表、统计分析表，它是为收集数据而设计的一种表格，将需要调查的内数据而设计的一种表格，将需要调查的内容或项目一一列出，然后逐项进行调查，容或项目一一列出，然后逐项进行调查，并记录下来的一种方法。并记录下来的一种方法。2、用途、用途l收集资料收集资料：如患者满意度调查表、各种不如患者满意度调查表、各种不良事件调查表。良事件调查表。l安全检查（点检）安全检查（点检）：手术安全检查表、设手术安全检查表、设备安全检查表。备安全检查表。检查表一般确定三个组成要素：检查的项目、检查的频度、检查的人员。例：由数据收集者按照所设计的表格，在收集时间段，对每个项目进行数据

12、收集，并将数据填入表格。某科室某科室2011年上半年拔管例数检查表年上半年拔管例数检查表 项目月份胃管气管插管引流管其他合计1月302052月114173月501064月301045月202046月41016（二）分层法（二）分层法 1 1、定义、定义 是一种是一种资料整理资料整理工具，把收集的数据进行合理分类，把性工具，把收集的数据进行合理分类，把性质相同、在同一条件下收集的数据归一起，划分的组叫做层。质相同、在同一条件下收集的数据归一起，划分的组叫做层。2 2、用途、用途l可增强资料的可比性，便于从中找出存在的质量问题。可增强资料的可比性，便于从中找出存在的质量问题。l有助于扣除混杂因素的

13、影响，明确原因和结果之间的关系。有助于扣除混杂因素的影响，明确原因和结果之间的关系。3 3、应用、应用l分层原则：层内变异尽可能小，层间差距尽可能大。分层原则：层内变异尽可能小，层间差距尽可能大。l分层依据（因素）：分层依据（因素）：按不同时间、不同班次分层。按不同时间、不同班次分层。按不同工作人员分层，如按医生类别、级别。按不同工作人员分层，如按医生类别、级别。按使用仪器设备或耗材分层。按使用仪器设备或耗材分层。按不同诊疗操作、程序分层。按不同诊疗操作、程序分层。按不同的服务对象分类按不同的服务对象分类,如性别、年龄、医保类型等。如性别、年龄、医保类型等。按不同按不同病种或病例分型病种或病例

14、分型进行分层。进行分层。（三）流程图 1、定义、定义 流程图是用一些简单、容易识别的符号流程图是用一些简单、容易识别的符号表示医院医疗服务过程的各个步骤（或环表示医院医疗服务过程的各个步骤（或环节）的一种工具。节）的一种工具。流程图是由特定的符号组成。流程图是由特定的符号组成。符号符号 含含 义义 定定 义义 活动活动 某一工作或服务在某地完成某一工作或服务在某地完成 方向方向/传递传递 提案动向提案动向 延期延期 处于等待期，无活动处于等待期，无活动 决策决策 决定是否接受某一提案决定是否接受某一提案 终止终止 流程终止流程终止 是否当天是否当天做检查做检查?病人的自我病人的自我准备情况准备

15、情况?病人需做病人需做增强扫描增强扫描?是是好好是是否否不好不好否否门诊门诊/住院住院 病人病人需做需做CT检查检查病人拿到病人拿到CT检查报告检查报告,离开离开急诊病人做急诊病人做CT检查检查CT室登记处室登记处登记登记,核价核价收费处付费收费处付费CT室登记处室登记处登记登记,预约检查预约检查日期和时间日期和时间CT室登记处室登记处按约定时间到达按约定时间到达注射造影剂注射造影剂扫描准备扫描准备CT室扫描室扫描患者患者CT检查服务流程图检查服务流程图2、用途、用途 通过对现有流程图各环节的分析，可以发现系统的质量通过对现有流程图各环节的分析，可以发现系统的质量问题和改进区域。问题和改进区域

16、。它也是追踪方法学的核心工具之一。它也是追踪方法学的核心工具之一。3、绘图步骤、绘图步骤l识别过程的开始和结束；识别过程的开始和结束；l观察从开始到结束的整个过程；观察从开始到结束的整个过程；l分解在该过程中的各个环节或步骤（输入、活动、判分解在该过程中的各个环节或步骤（输入、活动、判断、决定、输出）；断、决定、输出）；l利用规定的符号画出流程图（利用规定的符号画出流程图（Visio 软件）。软件）。l测量和标出每个环节或步骤的时间（平均数和标准差）测量和标出每个环节或步骤的时间（平均数和标准差）、地点、操作人员、仪器设备、原材料及其他资源等、地点、操作人员、仪器设备、原材料及其他资源等信息。

17、信息。(四四)直方图直方图1、定义、定义 直方图是频数分布直方图的简称，是描述直方图是频数分布直方图的简称，是描述某种质量指标频数分布的图形。由一系列宽某种质量指标频数分布的图形。由一系列宽度相等高度不等的矩形组成度相等高度不等的矩形组成，直方图的宽度，直方图的宽度表示质量指标值，高度表示某指标指标值的表示质量指标值，高度表示某指标指标值的数量。数量。2、用途、用途 通过直方图的分布判断是否存在医疗质量通过直方图的分布判断是否存在医疗质量 问题。问题。3、绘图步骤（、绘图步骤（SPSS等软件）等软件）l收集数据。作直方图的数据一般应大于收集数据。作直方图的数据一般应大于50个。个。l确定数据的

18、极差，用数据的最大值减去最小值求确定数据的极差，用数据的最大值减去最小值求得。得。l确定组距。确定组距。l确定各组的界限值。确定各组的界限值。l编制频数分布表。编制频数分布表。l按数据值比例画横坐标、纵坐标。按数据值比例画横坐标、纵坐标。l画直方图。画直方图。4、直方图分析、直方图分析l形状是否符合正态？（依据正态分布原理）形状是否符合正态？（依据正态分布原理）l位置是否符合规范？位置是否符合规范？控制下限控制上限控制平均值数据平均值脑梗死患者住院天数脑梗死患者住院天数0510152025频数频数1012411618202224天天（五）控制图 1、定义、定义 控制图（质控图）是美国的质量管理

19、控制图（质控图）是美国的质量管理专家休哈特提出来的专家休哈特提出来的，又称为休哈特控制，又称为休哈特控制图。图。它是坐标图，纵坐标表明质量指标值，它是坐标图，纵坐标表明质量指标值，横坐标是时间顺序，坐标中的三条横线是横坐标是时间顺序，坐标中的三条横线是控制界限。控制界限。2 2、用途、用途 通过对质量指标的动态监控，及时发通过对质量指标的动态监控，及时发现质量问题。现质量问题。12111098 1 2 3 4 5 6 7 8 9 平均住院天数平均住院天数3 3、绘图步骤、绘图步骤（1 1）选取一定时期内要控制质量指标的历史资料，去）选取一定时期内要控制质量指标的历史资料，去除极值。除极值。（2

20、）计算历史资料的三条控制基线）计算历史资料的三条控制基线l正态分布资料：中心线值用均数表示；控制上界正态分布资料：中心线值用均数表示；控制上界限，一般为均数加上限，一般为均数加上2个标准差；控制下限，一般个标准差；控制下限，一般为均数减为均数减2个标准差。（显著性水平一般取个标准差。（显著性水平一般取0.05）l偏态分布资料：中心线值用中位数表示；控制上偏态分布资料：中心线值用中位数表示；控制上界限，一般为界限，一般为P2.5；控制下限，一般为；控制下限，一般为P97.5。（3）统计待分析资料，并在控制图上打点。）统计待分析资料，并在控制图上打点。标准化控制图标准化控制图l控制线：中心线的值为

21、零，控制上限控制线：中心线的值为零，控制上限为为2，控制下限为，控制下限为-2。l正态标准化法：正态标准化法：Y=（X-均数）均数）/标准标准差差4 4、控制图分析、控制图分析（1 1）控制状态）控制状态l多数点集中在中心线附近。多数点集中在中心线附近。l少数点落在控制界限附近。少数点落在控制界限附近。l点分布呈随机状态点分布呈随机状态,无任何规则可循。无任何规则可循。l没有点超出控制界限之外。没有点超出控制界限之外。（2 2）非控制状态）非控制状态l点在控制界限的线外点在控制界限的线外 。l点虽在控制界限内点虽在控制界限内,但呈特殊排列（但呈特殊排列（1010种）。种）。点在中心线的单侧连续

22、出现点在中心线的单侧连续出现7 7点以上时。点以上时。出现的点连续出现的点连续1111点中有点中有1010点点,14,14点中有点中有1212点点,17,17点中点中1414点点,20,20点中点中1616点出现在中点出现在中心线的单侧时。心线的单侧时。七七点连续点连续上升或下降的上升或下降的倾倾向向时时出出现现的的点点,连续连续3点点中有中有2点点,7点点中有中有3点点,10点点中中有有4点点出出现现在在控制控制界限近旁界限近旁时时 出出现现的的点点,有周期性有周期性变动时变动时3点中有2点在A区或A区以外者 55点点中有中有4 4点点在在B B区区或或B B区区以外者以外者有有8 8点点在

23、中心在中心线线之之两侧两侧,但但C C区并无点区并无点者者连续连续1414点点交互一升一降者交互一升一降者有1点在A区以外者（六）因果图 1、定义、定义 它是由日本质量管理大师石川馨所它是由日本质量管理大师石川馨所发明出来的，故又名石川图。用来表达发明出来的，故又名石川图。用来表达结果（质量问题）与众多原因之间关系结果（质量问题）与众多原因之间关系的一种工具。因形状像鱼骨，也称为鱼的一种工具。因形状像鱼骨，也称为鱼骨图。骨图。2、用途、用途 寻找质量问题产生的原因，以便于对寻找质量问题产生的原因，以便于对症下药，解决质量问题。症下药，解决质量问题。环境环境实施实施设备设备人员人员患者安全患者安

24、全制度制度药械药械业务人员素质业务人员素质手术手术麻醉麻醉患者人数患者人数患者病情患者病情人员责任心人员责任心患者年龄患者年龄血液制品血液制品业务业务人员数量人员数量危急值危急值信息设备信息设备治疗设备治疗设备检查设备检查设备医疗耗材医疗耗材病房病房 病床病床相关药物相关药物鱼骨图鱼骨图安全教育安全教育 操作常规操作常规规章制度规章制度安全流程安全流程安全计划安全计划安全目标安全目标等候区等候区监护人、陪人监护人、陪人身份身份沟通沟通 手卫生手卫生管理人员管理人员质量问题质量问题一次原因一次原因一次原因一次原因一次原因一次原因一次原因一次原因2次原因次原因3次原因次原因4次原因次原因3、绘图步

25、骤、绘图步骤4、如何寻找原因？l头脑风暴法头脑风暴法：吸收全员知识和经验，集吸收全员知识和经验，集思广益。思广益。l5why法法：不断提问为什么前一个事件会不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答发生，直到回答“没有好的理由没有好的理由”或直或直到能采取具体措施时才停止提问。到能采取具体措施时才停止提问。l4M1E法法：质量问题的一次原因：即人质量问题的一次原因：即人员（员（Man）、仪器设备（仪器设备（Machine）、）、材料（材料（Material）、方法（）、方法（Method）和环境（和环境（Environment）。）。5、案例、案例（七）排列图（七）排列图1 1、定义、定义 它是

26、由意大利经济学家提出，又称为帕累托图它是由意大利经济学家提出，又称为帕累托图或柏拉图。排列图由一个横坐标，两个纵坐标、几或柏拉图。排列图由一个横坐标，两个纵坐标、几个按高低顺序排列的直方图和一条累计百分比折线个按高低顺序排列的直方图和一条累计百分比折线组成。组成。2 2、用途、用途l找出关键的质量问题找出关键的质量问题；l找出引起质量问题的关键原因。找出引起质量问题的关键原因。100907060504030201080发发生生次次数数100907060504030201080累累计计百百分分比比发错药发错药打错针打错针烫伤烫伤断针断针注射化脓注射化脓褥疮褥疮其他其他3 3、绘图步骤、绘图步骤（

27、1 1）收集一定时期的反映质量问题的数据；）收集一定时期的反映质量问题的数据；（2 2）把收集的数据进行分类；）把收集的数据进行分类；（3 3）整理数据，做排列图计算表；）整理数据，做排列图计算表；（4 4）绘制排列图。）绘制排列图。类型类型频率频率累计次数累计次数百分比（百分比（%）累计百分比（累计百分比（%）发错药发错药打错针打错针烫伤烫伤断针断针注射化脓注射化脓褥疮褥疮其他其他合计合计66531153341456611913013513814114545.5136.557.593.452.072.072.76100.0045.5182.0689.6593.1095.1797.24100.

28、00排列图计算表排列图计算表100907060504030201080发发生生次次数数100907060504030201080累累计计百百分分比比发错药发错药打错针打错针烫伤烫伤断针断针注射化脓注射化脓褥疮褥疮其他其他4、排列图分析、排列图分析（1）在）在0-80%间的因素为间的因素为A类因素，也即主要因素。类因素，也即主要因素。（2）在）在80%-90%间的因素为间的因素为B类因素，也即次要因类因素，也即次要因素。素。（3）在）在90%-100%间的因素为间的因素为C类因素，也即一般类因素，也即一般因素。因素。(八)散点图 1、定义、定义 在坐标图上，用一系列点来表示出二个变量之间相互关系

29、的一种工在坐标图上，用一系列点来表示出二个变量之间相互关系的一种工具，也称为散布图。每个点表示一个个体，横坐标和纵坐标分别表示该具，也称为散布图。每个点表示一个个体，横坐标和纵坐标分别表示该个体的两个变量。（如医护人员工龄与患者满意度关系）。个体的两个变量。（如医护人员工龄与患者满意度关系）。2、用途、用途 验证质量问题与原因之间关系验证质量问题与原因之间关系（相关性）相关性）。3、绘图步骤（、绘图步骤（SPSS软件）软件）l 确定要研究的数据组，成对数据（确定要研究的数据组，成对数据（X，Y）。）。l搜集二者的成对数据，一般不少于搜集二者的成对数据，一般不少于30对。对。l标明标明X轴与轴与

30、Y轴。轴。l描点作图。描点作图。l分析变量的相关程度。分析变量的相关程度。4、散点图分析、散点图分析工龄工龄患患者者满满意意度度得得分分年年分分030100正相关关系正相关关系（管理好（管理好X X，就可以管理，就可以管理Y Y）负相关关系负相关关系（管理好（管理好X X，就可以管理，就可以管理Y Y）有正相关关系倾向（找出并有正相关关系倾向（找出并管理影响管理影响Y Y的除的除X X外的原因）外的原因）有负相关关系倾向（找出并有负相关关系倾向（找出并管理影响管理影响Y Y的除的除X X外的原因）外的原因）无相关关系（找出并无相关关系（找出并管理影响管理影响Y Y的真正原因）的真正原因）（九）

31、对策表 1、定义、定义 对策表，是针对质量问题的主要原因而对策表，是针对质量问题的主要原因而制定的质量改进计划表。制定的质量改进计划表。2、用途、用途 制定质量改进计划。制定质量改进计划。3、应用、应用 利用利用“5W2H”法提出质量改进计划：法提出质量改进计划：lWhy：为为什么改什么改进进（影响（影响质质量量问题问题的主要原因）的主要原因）？lWhat：改：改进进什么（目什么（目标标）？）？lWho：谁负责实谁负责实施？施？谁负责监谁负责监督和督和评评价？价？lWhen：什么：什么时间时间开始，什么开始，什么时间结时间结束？束？lWhere：改：改进进地点？地点？lHow：具体改：具体改进

32、进措施和措施和办办法？如何法？如何评评价效果？价效果？lHowmuch:需要多少需要多少钱钱？主要原因主要原因对对 策策负责负责部部门门开始开始时间时间完成完成时间时间急救制度不健全，急救制度不健全，职责职责不清晰不清晰1.1.制定院内急救制定院内急救预预案案2.2.完善造影完善造影剂剂不良反不良反应应应应急急预预案案医医务务部部2012.7.22012.7.23 32012.8.12012.8.1药药物不良反物不良反应报应报告告制度不落制度不落实实造影剂过敏反应报告专人负造影剂过敏反应报告专人负责责放射科放射科2012.7.22012.7.23 32012.8.12012.8.1急救急救设备

33、设备管理不到管理不到位位1.1.全院急救全院急救车备药标车备药标准化管准化管理理2.2.固定平固定平车车位置位置护护理部理部医医务务部部药剂药剂科科设备设备部部2008.7.22008.7.23 32008.8.312008.8.31缺乏急救缺乏急救训练训练和演和演练练1.1.组织组织心肺复心肺复苏苏培培训训与考与考试试2.2.全院全院应应急演急演练练3.3.造影造影剂剂不良反不良反应应应应急急预预案案培培训训和考核和考核人力人力资资源源医医务务部部放射科放射科2008.8.12008.8.12009.2.282009.2.28医患沟通不到位医患沟通不到位1.1.修修订订冠脉冠脉CTCT风险风

34、险告知告知书书2.2.强强化医生充分告知，病人化医生充分告知，病人完全完全理解和自主理解和自主选择选择医医务务部部放射科放射科2008.8.12008.8.12009.2.282009.2.28控制药物不良事件的对策表控制药物不良事件的对策表（十）甘特图是以图示的方式形象地表示出特定项目的是以图示的方式形象地表示出特定项目的活动顺序与持续时间活动顺序与持续时间 赤峰市医院赤峰市医院20132013年等级评审工作计划项目进度表年等级评审工作计划项目进度表进度内容进度内容2012年7月至今1月5月6月7月8月1W2W3W4W1W2W3W4W1W2W3W4W1W2W3W4W宣宣传传动动员员，学学习习

35、掌掌握握阶段阶段 准准备备材材料料，汇汇总总制制度度阶段阶段 对对照照自自查查，改改进进提提高高阶段阶段 督督查查促促进进，全全员员掌掌握握阶段阶段 材材料料汇汇总总，查查缺缺补补漏漏阶段阶段 准备准备“迎评迎评”阶段阶段 质量管理工具总结质量管理工具总结质质量管理工具量管理工具主要用途主要用途调查调查表表数据收集数据收集分分层层法法数据整理数据整理流程流程图图根据服根据服务务流程，流程，发现发现系系统问题统问题。直方直方图图根据根据质质量静量静态态分布，分布，发现质发现质量量问题问题。控制控制图图根据根据质质量量动态监测动态监测，发现质发现质量量问题问题。因果因果图图寻寻找找产产生生质质量量

36、问题问题的原因。的原因。排列排列图图找出主要找出主要质质量量问题问题或主要原因。或主要原因。散点散点图图验证质验证质量量问题问题与原因之与原因之间间的关系。的关系。对对策表策表制定制定质质量改量改进计进计划。划。三、PDCA及质量管理工具的应用案例 危急值管理的危急值管理的PDCAPDCA持续改进持续改进 PDCA:危急值管理的PDCA持续改进 检验科危急值管理制度如下：检验科危急值管理制度如下：检验科在发现出现危急值时，在确认仪器设备检验科在发现出现危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在

37、果吻合无误后，立即电话通知临床，并在检验检验危急值结果登记本危急值结果登记本上详细记录，记录上检验日上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（联系时间（minmin）、报告人、备注等项目。）、报告人、备注等项目。PDCA:危急值管理的PDCA持续改进临床科室危急值管理制度如下：临床科室危急值管理制度如下：临床科室由医院统一制定危急值登记临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、本，登记内容包括检验日期、患者姓名

38、、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医务科不定期组织医院质量管果评估等。医务科不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。理小组成员进行检查。n某院某院2011年年9月份制定了危急值管理月份制定了危急值管理的相关规定及流程的相关规定及流程.在执行了近一年在执行了近一年中中,发现还存在危急值管理执行不到发现还存在危急值管理执行不到位的情况位的情况,比如存在检验危急值未能比如存在检验危急值未能及时处理的情况而

39、造成病人家属的投及时处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷诉及纠纷(发现问题发现问题).(经统计经统计,漏报率漏报率在在3%左右左右.)PDCA:危急值管理的危急值管理的PDCA持续持续 改进改进 P-plann分析问题产生的原因分析问题产生的原因:流程不合理流程不合理?制度不完善制度不完善?制度执行不到位制度执行不到位?召集检验科，临床科室主任、三级医师以及召集检验科，临床科室主任、三级医师以及护士等人员召开会议，讨论问题产生的原护士等人员召开会议，讨论问题产生的原因，并作好记录因，并作好记录(头脑风暴法头脑风暴法)。P-plan：分析危急值管理不到位的原因n列出所有的原因列出所有的原因:1.

40、人员紧张人员紧张(3)2.工作量大工作量大(2)3.电脑速度慢电脑速度慢(1)4.设备陈旧设备陈旧,处理速度慢处理速度慢(3)5.临床医师未引起足够的重视临床医师未引起足够的重视(8)6.流程存在缺陷流程存在缺陷(5)7.检验科与临床科室之间缺少沟通检验科与临床科室之间缺少沟通(9)P-plan：因果图P-plan：柏拉图P-plan：根据所分析的原因制定整改的目标和计划n目标目标:制定更加合理优化的检验科危急值管理流程制定更加合理优化的检验科危急值管理流程,加加强危急值管理的落实强危急值管理的落实,减少检验科危急值管理的环减少检验科危急值管理的环节漏洞，漏报率控制在节漏洞，漏报率控制在0.0

41、5%，减少医疗差错的发，减少医疗差错的发生。生。P-plan:计 划n针对前述的三个最主要可控制因素制定针对前述的三个最主要可控制因素制定:1、检验科与临床科室之间缺少沟通、检验科与临床科室之间缺少沟通 解决办法解决办法:每一个月召开临床科室与检验科每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会之间的碰头会,就加强危急值管理进行协商就加强危急值管理进行协商,解决落实碰到的困难解决落实碰到的困难,作好会议记录作好会议记录(原始资原始资料的积累料的积累)P-plan:计 划 n2.临床医师未引起足够的重视临床医师未引起足够的重视 医务科组织临床危急值相关知识的培训，医务科组织临床危急值相关知识的培训，并

42、进行考核，将危急值管理纳入医院综合并进行考核，将危急值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危急值管理执行而造成医疗纠纷严格按照危急值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。的，严肃处理。（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积）原始资料的累积）P-plan:计划n3.流程存在缺陷流程存在缺陷 设计更合理优化的流设计更合理优化的流程，比如在原有流程程，比如在原有流程的基础上引进电脑强的基础上引进电脑强制报告程序，如果检制报告程序，如果检验科危机值发出电脑验科危机值发出电脑警示后，科室内电

43、脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，不能再进行其他操作，只能处理完危急值后只能处理完危急值后才能进行其它操作。才能进行其它操作。P-plan:计划书时间时间2012.09-2012.09-2012.102012.102012.10-2012.10-2012.112012.112012.11-2012.11-2012.122012.122013.1-2013.1-2013.22013.2 P-Plan P-Plan 发现问题发现问题，分析，分析问题问题，制定目，制定目标标，计计划，划，设计设计流程流程 D-Do D-Do医医护护培培训训危急危急值值考核考核检验检验科与科与临临床科室床科室定期

44、沟通定期沟通 C-Check C-Check 设计设计表表单单，进进行行危机危机值检查值检查，督促工作督促工作 A-Action A-Action效果效果评评价，根据价，根据效果将流程效果将流程标标准化准化推广，危急推广，危急值值管理管理制度的制度的补补充。充。遗遗留留问题问题放在下一个放在下一个PDCAPDCA循循环环解决解决 D-do：执行n按计划书执行。按计划书执行。C-checkn检查的目的就是严格落实危急值相关管理检查的目的就是严格落实危急值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，并将问的规定，通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总。以便进行效果评价。题进行汇总。以便进行效果评价。C-

45、check：医院危机值危急值危急值检查表单名称项目分值制度知晓情况1.危急值流程的知晓程度（10分）2.危急值内危机值的含义（10分）登记本情况1.对照病例检查结果，查登记本登记情况缺一项扣10分。2查检验科与临床科室危急值登记本是否一致，如有遗漏扣10分。现场考核1.现场抽查医师及护士一名，考核危急值处理流程的操作情况，不知晓，或操作错误的扣20分2.考核上级医师是否及时给与指导和处理。如未能及时处理扣20分。效果 评估1.科室内认真组织危急值管理学习并有记录的认定合格，如未组织的扣10分2.如若因危急值管理不到位而造成医疗纠纷，差错，甚至事故的。安目标责任制处理。A-action（总结、固

46、定、改进）n总结经验：总结经验：n比如经过以上的整改，我院危急值的管理比如经过以上的整改，我院危急值的管理得到了进一步的加强，优化了流程，并且得到了进一步的加强，优化了流程，并且使得危急值漏报率降至使得危急值漏报率降至0.05%以下甚至接近以下甚至接近0，达到了预期的效果。结果可以通过图示，达到了预期的效果。结果可以通过图示表示，如下：表示，如下：PDCA循环n遗留的问题进入下一个遗留的问题进入下一个PDCA循环循环中去解决。中去解决。n 何谓质量持续改进？何谓质量持续改进？持续改进，就是通过全员参与医疗运行各持续改进，就是通过全员参与医疗运行各环节的目标化，日常化，制度化的改进活环节的目标化

47、，日常化，制度化的改进活动，使医疗，护理，医技，后勤，党风，动，使医疗，护理，医技，后勤，党风，行政管理等各项工作水平渐进，螺旋式地行政管理等各项工作水平渐进，螺旋式地上升，从而促使医疗机构以较快的速度平上升，从而促使医疗机构以较快的速度平稳发展。稳发展。n 什么是什么是“持续改进有成效持续改进有成效”1 有形成效：质量管理预期目标得到实现（如有形成效：质量管理预期目标得到实现（如相关质量指标有改善，医疗风险指数下降，相关质量指标有改善，医疗风险指数下降，医院成本支出，病人医疗费用下降，社会医院成本支出，病人医疗费用下降，社会满意度，患者满意度，医院员工满意度得满意度，患者满意度，医院员工满意度得到提高等），而且管理成果得到广泛认可到提高等），而且管理成果得到广泛认可并推广，持续稳定。并推广，持续稳定。2 无形成效：员工质量管理素质得到提高，凝无形成效：员工质量管理素质得到提高，凝聚力增强，形成良好的质量管理的文化，聚力增强，形成良好的质量管理的文化，推动医院建设持续健康发展。推动医院建设持续健康发展。如何才能评如何才能评A条款条款 质量持续改进效果，至少有质量持续改进效果，至少有6个月以上的数个月以上的数据或事实证明其改进的有效性和稳定性据或事实证明其改进的有效性和稳定性。谢谢！