CRRT管路管理与护理金艳鸿 .ppt

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1、CRRT的管理与护理的管理与护理 金艳鸿金艳鸿首都医科大学附属友谊医院首都医科大学附属友谊医院CRRT前准备前准备w了解患者：了解患者：患者需要患者需要CRRT治疗时常有多个系统的功治疗时常有多个系统的功能不全，需综合评估，个体化护理能不全，需综合评估，个体化护理n心：泵功能、容量心：泵功能、容量n肺：呼吸、氧合肺：呼吸、氧合n神经：神志、意识，原有疾病神经：神志、意识，原有疾病n胃肠道：饮食、排便胃肠道：饮食、排便n肾脏：原有功能、有无尿量肾脏：原有功能、有无尿量n皮肤：局部、全身皮肤：局部、全身n精神心理精神心理:加剧了患者的不良情绪（紧张、恐惧不安、否认绝加剧了患者的不良情绪（紧张、恐惧

2、不安、否认绝望）望）需要明确的事项需要明确的事项w稀释法稀释法配套选择时配套选择时w置换液置换液wCRRT模式模式w抗凝剂抗凝剂 n名称名称 负荷量负荷量 维持剂量维持剂量 监测项目及留取标本时间监测项目及留取标本时间w允许血流速度、冲洗频率及量允许血流速度、冲洗频率及量w平衡要求平衡要求设置流速时应注意的问题设置流速时应注意的问题w血流速血流速起始起始100120ml/minw置换液流速置换液流速n前稀释前稀释 不限制不限制n后稀释后稀释 超滤率超滤率超滤率超滤率（置换液（置换液+超滤）超滤）/血流速血流速 30%l避免血液过于浓缩避免血液过于浓缩w抗凝剂配制抗凝剂配制 无肝素血滤、低分子肝

3、素、肝素、枸橼酸抗凝无肝素血滤、低分子肝素、肝素、枸橼酸抗凝w平衡应考虑所有出入量平衡应考虑所有出入量仪器准备仪器准备物品准备物品准备w滤器、管路滤器、管路w置换液、透析液置换液、透析液w治疗盘、一次性无菌治疗治疗盘、一次性无菌治疗巾、安尔碘纱布巾、安尔碘纱布2块。块。w5ml注射器注射器1付、付、20ml注注射器射器2付、（其中一付抽付、（其中一付抽取取20mlNS）、三通、输）、三通、输液器、生理盐水、液器、生理盐水、w抗凝剂（根据医嘱选择）抗凝剂（根据医嘱选择）病人准备病人准备w安慰病人，告知治疗时间，以取得病人的安慰病人，告知治疗时间，以取得病人的配合配合w神志不清躁动的病人约束上下肢

4、神志不清躁动的病人约束上下肢w摆好体位，监测生命体征。摆好体位，监测生命体征。预冲管路预冲管路w预冲预冲至少两个循环：至少两个循环：NS1000肝素肝素100NS1000气泡排尽气泡排尽w预冲完毕，确认管路及滤器无气泡，再次检查各个连接预冲完毕，确认管路及滤器无气泡，再次检查各个连接处是否牢固，设置治疗参数，准备连接病人。处是否牢固，设置治疗参数，准备连接病人。管道连接管道连接w可靠、安全可靠、安全可靠、安全可靠、安全w再循环率再循环率再循环率再循环率病人血管通路准备病人血管通路准备w按无菌操作规程消毒深静脉插管按无菌操作规程消毒深静脉插管w用用5ml注射器抽出注射器抽出A管腔内残留的肝素水管

5、腔内残留的肝素水2mlw用用20ml空注射器抽出空注射器抽出A管腔回血（管腔回血（5秒钟之内抽秒钟之内抽20ml血没阻力说明血没阻力说明A管通畅）再将血液注回体内管通畅）再将血液注回体内w用用20ml注射器推注射器推10ml盐水将盐水将A端血液冲干净端血液冲干净w用同样的方法将用同样的方法将V端管腔准备好端管腔准备好连接病人连接病人w将血滤管路的将血滤管路的A端与病人深静脉置管的端连接端与病人深静脉置管的端连接w开泵，泵速开泵，泵速100ml/minw当血液引至滤器的当血液引至滤器的A端时可在采样口抽血测凝血时（肝端时可在采样口抽血测凝血时（肝素前凝血时）素前凝血时）w血液引至管路端压力传感器

6、时关血泵连接病人深静脉血液引至管路端压力传感器时关血泵连接病人深静脉置管的置管的V端端w开血泵，逐渐增加血泵速度，密切观察心律、开血泵，逐渐增加血泵速度，密切观察心律、BP变化变化w当血泵升至所需速度时，再调试补液量、透析液量、除当血泵升至所需速度时，再调试补液量、透析液量、除水量（逐渐增加，密切观察心律、水量（逐渐增加，密切观察心律、BP变化）变化）结束治疗结束治疗 w选择回血程序回血时血泵速度：选择回血程序回血时血泵速度：80-100ml/min w断开断开A.V脉病人端脉病人端 w使用使用20ml盐水注射器分别冲净留置管各腔内残盐水注射器分别冲净留置管各腔内残留血液留血液,w再使用再使用

7、5ml注射器抽取注射器抽取2ml肝素及肝素及0.7ml盐水盐水(盐水盐水量根据管腔粗细而定量根据管腔粗细而定)分别注入留置管分别注入留置管A.V端内端内(按管腔侧壁提示操作按管腔侧壁提示操作）w最后以无菌肝素帽旋紧最后以无菌肝素帽旋紧A.V端口端口,以无菌纱布包以无菌纱布包裹备用裹备用 w嘱病人置管处肢体避免剧烈活动嘱病人置管处肢体避免剧烈活动.常见报警及处理常见报警及处理w压力报警压力报警nACCESS PRESSURE 动脉压动脉压nRETURN PRESSURE 静脉压静脉压n其他报警其他报警 TMP PwAIR IN BLOOD 血液中有气泡血液中有气泡wMICRO AIR IN BL

8、OOD 血液中有微量气泡血液中有微量气泡wREPLACEMENT BAG EMPTY 置换液袋已空置换液袋已空治疗中的典型压力治疗中的典型压力Access PressureNegative-50 to-150 mmHgFilter PressurePositive+100 to+250 mmHgReturn PressurePositive+50 to+150 mmHgEffluent PressureNegative or Positive+50 to-150 mmHg 动脉压动脉压-350mmHg原因原因动脉管道夹住或扭结动脉管道夹住或扭结动脉采血导管内凝血动脉采血导管内凝血导管在静脉内位

9、置偏移导管在静脉内位置偏移病人身体移动病人身体移动动脉压力呈极端负压状态动脉压力呈极端负压状态动脉压动脉压-350mmHg处理处理w检查管路检查管路,有无打折有无打折w转动插管，观察血流量是否改变转动插管，观察血流量是否改变w冲洗盐水冲洗盐水,检查插管是否通畅检查插管是否通畅w重新摆好体位。重新摆好体位。动脉压力呈极端负压状态动脉压力呈极端负压状态静脉压静脉压350mmHgw确认静脉管道未夹住或扭结确认静脉管道未夹住或扭结w静脉导管内凝血静脉导管内凝血w导管在静脉内位置偏移导管在静脉内位置偏移,针头贴靠血管壁针头贴靠血管壁w插管阻塞，有血栓形成插管阻塞，有血栓形成w体外循环端凝血体外循环端凝血

10、w血压升高，血流速度加快，改变体位血压升高，血流速度加快，改变体位静脉压力呈极端正压状态静脉压力呈极端正压状态静脉压静脉压压下降压下降 原因原因w血压下降血压下降w血流速度减慢血流速度减慢w端插管位置不良，血流量不足端插管位置不良，血流量不足w管路扭曲或受压管路扭曲或受压w透析器凝血透析器凝血w插管与体外循环管路脱节插管与体外循环管路脱节w输入过量的输入过量的NS，血液稀释，血流阻力下降。，血液稀释，血流阻力下降。静脉压静脉压压下降压下降 处理处理w血血压压下下降降，可可以以先先停停除除水水，减减慢慢血血泵泵，通通知医生。知医生。w治治疗疗前前将将插插管管A A、V V端端与与管管路路的的A

11、A、V V端端连连接接无误后开泵无误后开泵w治疗期间每小时检查连接处。治疗期间每小时检查连接处。TMP、PP（滤器下降压）滤器下降压）nP=滤器压滤器压-静脉压静脉压n正常范围正常范围 0150mmHgwTMP（跨膜压，中空纤维膜两侧压力差）（跨膜压，中空纤维膜两侧压力差）nTMP=（滤器压（滤器压+静脉压静脉压)/2-废液压废液压n正常范围正常范围0300mmHgTMP报警报警wTMP=0w滤器正在阻塞中滤器正在阻塞中 lTMP增加的幅度（比最初数值）增加增加的幅度（比最初数值）增加150mmHglP的幅度（比最初数值）增加的幅度（比最初数值）增加100mmHgwTMP太高：太高：+350m

12、mHgwTMP 过度：过度：+450mmHg（滤膜最高可接受的跨膜压）（滤膜最高可接受的跨膜压）w滤器凝血滤器凝血n1.当当 TMP达到或超过达到或超过450mmHgn2.或或P达到或超过达到或超过+250 mmHgTMP过高处理过高处理判断真伪判断真伪 TMP=（滤器压（滤器压+静脉压静脉压)/2-废液压废液压n伪：压力壶膜复位伪：压力壶膜复位n真：真：lTMP 300400mmHg 偏高偏高 lTMP 400mmHg 以上以上w增加血流速增加血流速w减低病人每小时脱水量减低病人每小时脱水量w增加抗凝剂用量增加抗凝剂用量w处理后无法使处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗

13、下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗P过高处理过高处理0150mmHg 正常范围正常范围 150200mmHg偏高偏高250mmHg最高限值最高限值200mmHg以上以上考虑更换配套考虑更换配套原因：管道夹住或扭结，传感器失灵等原因：管道夹住或扭结，传感器失灵等降低血流速降低血流速（但仍（但仍100ml/min）无有效降低无有效降低P时应在时应在15min内更换内更换配套或停止治疗配套或停止治疗当当P已达到已达到250mmHg并不能有效降低时，请勿回血，以免引起并不能有效降低时，请勿回血，以免引起血栓血栓凝血凝血原因原因w高凝状态高凝状态w肝素量不足肝素量不足w静脉回流不畅、血流量不足、血

14、流缓慢。静脉回流不畅、血流量不足、血流缓慢。无肝素治疗无肝素治疗w使使用用无无肝肝素素透透析析时时，预预冲冲管管路路时时先先用用肝肝素素盐盐水水预冲，后用普通盐水冲洗预冲，后用普通盐水冲洗w无无肝肝素素透透析析时时，每每3030-60-60冲冲洗洗体体外外循循环环管管路路一次一次w血血滤滤开开始始后后逐逐渐渐增增加加血血流流量量，直直到到达达到到所所需需速速度，在未达到所需泵速之前，不要开启超滤泵度，在未达到所需泵速之前，不要开启超滤泵w各各个个连连接接部部位位是是否否牢牢固固，每每小小时时检检查查一一次次插插管管有有无无渗渗血血，避避免免出出现现松松扣扣、滑滑脱脱，造造成成渗渗血血等等情况情

15、况w定时监测凝血时间定时监测凝血时间枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝 w优点：体外抗凝优点：体外抗凝w动脉端接枸橼酸抗凝液，静脉端接钙动脉端接枸橼酸抗凝液，静脉端接钙w药品：药品：枸橼酸抗凝液（血液保存液）枸橼酸抗凝液（血液保存液）置换液：置换液：NS3000ml+5%GS1000ml+5%碳酸氢钠碳酸氢钠200ml+钾镁（无钙）钾镁（无钙）Pressure壓力監測防凝血设计的压力监测系统防凝血设计的压力监测系统w排气室内部的倒锥形设计减少了血流停滞，后稀释置换液的排气室内部的倒锥形设计减少了血流停滞，后稀释置换液的覆盖层隔离了血液与空气的接触覆盖层隔离了血液与空气的接触-可容许同时进行前可容许同时进行前

16、/后稀后稀释治疗。平衡筛滤系数和抗释治疗。平衡筛滤系数和抗凝之间的关系。凝之间的关系。-当使用第五个泵（当使用第五个泵（PBPPBP）补）补入前稀释置换液时，可以起入前稀释置换液时，可以起到冲洗抗凝的作用。到冲洗抗凝的作用。-第五个泵可用作枸橼酸抗第五个泵可用作枸橼酸抗凝的输液泵。凝的输液泵。漏血报警漏血报警原因原因w 透析器破膜透析器破膜w漏血检测装置失灵，用白纸比较观察。漏血检测装置失灵，用白纸比较观察。处理处理w一般小量漏血可以先回血后更换滤器一般小量漏血可以先回血后更换滤器w如大量漏血应直接更换滤器如大量漏血应直接更换滤器;或重置漏血探测器或重置漏血探测器报警报警血液中有气泡血液中有气

17、泡w清除气泡清除气泡w在兰色样品部位以上夹住静脉管道在兰色样品部位以上夹住静脉管道w将连接注射器的针头插进取样口，抽出气将连接注射器的针头插进取样口，抽出气泡泡w拔出针头，拔开静脉管道的夹子拔出针头，拔开静脉管道的夹子w重复以上操作，直到空气排尽，然后打开重复以上操作，直到空气排尽，然后打开静脉管道，静脉管道，CONTINUE 预防血液中有气泡预防血液中有气泡w预冲时检查预冲时检查w更换置换液更换置换液w置换液称置换液称w冲洗：不能离开冲洗：不能离开空气栓塞空气栓塞 临床表现临床表现病病人人出出现现急急性性呼呼吸吸困困难难，咳咳嗽嗽、胸胸部部发发憋憋、气喘紫绀。气喘紫绀。处理处理w关泵，夹住关

18、泵，夹住V V管路，排气管路，排气w将将病病人人处处于于左左侧侧卧卧位位，使使空空气气进进入入右右心心房房，当当血血液液循循环环到到达达右右心心室室时时，不不断断有有小小量量空空气气中中的的氧溶解到血液中，不致产生栓塞症状。氧溶解到血液中，不致产生栓塞症状。w立即给病人吸纯氧立即给病人吸纯氧。肝素口、外液口、透析液口肝素口、外液口、透析液口常见并发症及护理常见并发症及护理w低血压低血压w出血倾向出血倾向w内环境紊乱内环境紊乱w感染感染低血压低血压原因：原因：n与引血有关：常常出现在开始阶段与引血有关：常常出现在开始阶段n与脱水速度过快有关与脱水速度过快有关前兆表现前兆表现nHR n烦躁烦躁n打

19、哈欠打哈欠n无意识运动无意识运动n上述症状扩容后缓解上述症状扩容后缓解处理：减慢脱水速度、补液、升压药处理：减慢脱水速度、补液、升压药结合滤器性能设定病人液体平衡安全保护报警范围结合滤器性能设定病人液体平衡安全保护报警范围注意报警：错误的重量变化300300Prismaflex稳定的电子称重系统稳定的电子称重系统内置，避免外部干扰造成误报内置，避免外部干扰造成误报警警独立称重，减少液袋间的相互影响，称独立称重，减少液袋间的相互影响，称重更准确重更准确彩色区分标记，方便使用者，减少人为差彩色区分标记，方便使用者，减少人为差错的发生错的发生1.医生医生CRRT处方能力处方能力2.护士对医嘱的执行准

20、确度取决于护士对医嘱的执行准确度取决于 护士的培训：对出入量的正确计算方法等护士的培训：对出入量的正确计算方法等 护士对仪器的了解程度护士对仪器的了解程度 护士对医嘱是否明了：例如对一些名词的混淆护士对医嘱是否明了：例如对一些名词的混淆 护士对治疗的态度：忽视报警护士对治疗的态度：忽视报警影响病人液体失衡的人为因素影响病人液体失衡的人为因素出血倾向出血倾向w局部：穿刺点、皮肤、粘膜局部：穿刺点、皮肤、粘膜w全身：全身：n消化道：消化道：l胃液：胃液：OB 阳性、咖啡色、血性，阳性、咖啡色、血性，l大便：大便：OB 阳性、柏油样、血性阳性、柏油样、血性n神经系统：神志意识的改变神经系统：神志意识

21、的改变w处理：抗凝剂减量或停用处理：抗凝剂减量或停用内环境紊乱内环境紊乱w表现表现n血糖：升高血糖：升高n电解质：低、高，变化过大电解质：低、高，变化过大n渗透压：变化过大渗透压：变化过大n血气：酸碱血气：酸碱w处理：修改配方及处理：修改配方及CRRT方案方案感染感染w导管相关导管相关n预防预防l置管操作：无菌面置管操作：无菌面（屏障）、熟练（屏障）、熟练l导管导管l留管期间护理留管期间护理w全身感染全身感染护理记录护理记录w置管时间、术中经过置管时间、术中经过置管时间、术中经过置管时间、术中经过w导管局部情况导管局部情况导管局部情况导管局部情况wCRRTCRRT开始时间开始时间开始时间开始时

22、间w平衡要求平衡要求平衡要求平衡要求w观察、护理观察、护理观察、护理观察、护理保持管道通畅保持管道通畅w w抗凝抗凝抗凝抗凝w w前稀释前稀释前稀释前稀释w w冲洗：冲洗：冲洗：冲洗：NSNSw w减少采样口取血减少采样口取血减少采样口取血减少采样口取血w w不要轻易停止血泵不要轻易停止血泵不要轻易停止血泵不要轻易停止血泵延长滤器寿命延长滤器寿命w预冲肝素、气泡排尽预冲肝素、气泡排尽w间断冲洗间断冲洗w置换液流速的设置置换液流速的设置w抗凝剂的使用抗凝剂的使用精心护理精心护理w保持管道通畅、预防感染保持管道通畅、预防感染w全面观察：注意生命体征全面观察：注意生命体征w液体平衡：根据病情准确调整、计算正确液体平衡：根据病情准确调整、计算正确w内环境稳定：及时采集标本内环境稳定：及时采集标本w及时记录及时记录w药物使用注意：药物使用注意：n根据血药浓度调整用药时间与量根据血药浓度调整用药时间与量n间断血液滤过，滤后给药间断血液滤过，滤后给药 謝謝謝謝!