JNC与欧洲高血压指南的比较 .ppt

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1、比较欧美最新高血压指南比较欧美最新高血压指南及及高血压治疗策略高血压治疗策略 目的目的JNC 7:JNC 7:由由JNC 1-6 JNC 1-6 演变而来演变而来,是系列化的高血压指南是系列化的高血压指南,其其作用为在美国范围内指导执行，主要面对基层临作用为在美国范围内指导执行，主要面对基层临床医师，制定了较以前简明的床医师，制定了较以前简明的JNC7.JNC7.欧洲高血压指南欧洲高血压指南20032003过去欧洲各国有各自的高血压指南过去欧洲各国有各自的高血压指南,但并无欧洲但并无欧洲高血压指南高血压指南,而是统一用而是统一用WHO/ISHWHO/ISH的指南的指南,并与欧洲并与欧洲冠心病预

2、防建议相结合冠心病预防建议相结合.2003.2003指南的作用是作为指南的作用是作为对欧洲范围的国家指导对欧洲范围的国家指导,是一种区域性指南是一种区域性指南.是是 欧欧洲学会洲学会(ESH/ESC)(ESH/ESC)专门为欧共体国家制订高血压指专门为欧共体国家制订高血压指南，作为欧洲所有从事高血压防治工作医生的参南，作为欧洲所有从事高血压防治工作医生的参考文件考文件.背景背景（一）（一）JNC 7:JNC 7:由美国由美国NIHNIH所属所属NHLBINHLBI负责负责,是政府机构是政府机构,起草委员会起草委员会成员由政府指派成员由政府指派,委员并不代表学术组织委员并不代表学术组织,也不一定

3、也不一定是高血压学术界的著名人士是高血压学术界的著名人士.虽联系一些学会组织虽联系一些学会组织,但决定明显地受政府政策影响但决定明显地受政府政策影响欧洲高血压指南欧洲高血压指南20032003由欧洲高血压学会和欧洲心脏学会负责由欧洲高血压学会和欧洲心脏学会负责,不是欧盟不是欧盟的下属机构的下属机构,性质上为学术组织性质上为学术组织,起草成员为高血压起草成员为高血压学术界的领头人士学术界的领头人士,也与政府和工业界合作也与政府和工业界合作,但注意但注意避免影响避免影响.更多地从学术和教育方面考虑更多地从学术和教育方面考虑 背景背景（二）（二）JNC 7:JNC 7:20022002年年1212月

4、月1818日日ALLAHATALLAHAT公布公布,同时美国同时美国NHLBINHLBI组组成成JNC 7JNC 7委员会委员会.2003.2003年年5 5月月1515日在日在ASHASH会上公布会上公布JNC 7JNC 7快报快报,5,5月月2121日在日在JAMAJAMA上发表上发表.全文仍在草拟全文仍在草拟中中,计划在今年计划在今年7-87-8月号月号HypertensionHypertension上发表上发表.欧洲高血压指南欧洲高血压指南20032003由欧洲高血压学会和欧洲心脏学会充分准备草拟，由欧洲高血压学会和欧洲心脏学会充分准备草拟，发表的是详细的全文，起草的指导思想有足够描发

5、表的是详细的全文，起草的指导思想有足够描述述 背景背景（三）（三）JNC 7JNC 7提供新的临床试验的信息提供新的临床试验的信息,简明实用的指南简明实用的指南,简化简化的高血压分类的高血压分类.欧洲高血压指南欧洲高血压指南20032003向处理高血压的医师提供最好和平衡的信息向处理高血压的医师提供最好和平衡的信息,供供其对各别病人须作出医学建议或干预其对各别病人须作出医学建议或干预,而不是硬而不是硬性规定约束不同个体、医学、文化背景病人的处性规定约束不同个体、医学、文化背景病人的处理理.JNC 7JNC 7与欧洲指南血压分类比较与欧洲指南血压分类比较分类分类收缩压收缩压舒张压舒张压JNC7正

6、常正常120及及160或或100欧洲欧洲最佳最佳120及及180或或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140及及90血压的测量血压的测量JNC7&ESC/ESH诊所血压：标准测量方式。方便，常用诊所血压：标准测量方式。方便，常用2424小时动态血压：使用国际标准的装置小时动态血压：使用国际标准的装置考虑：诊所血压变化大；与自测血压相差明显；低危者；考虑：诊所血压变化大；与自测血压相差明显；低危者；疑有治疗抵抗；研究需要疑有治疗抵抗；研究需要优点：与靶器官损害相关性更好；心血管危险预测强度更优点：与靶器官损害相关性更好；心血管危险预测强度更高；记录对治疗反应更准确高；记录对治疗反应更准确自测

7、血压：使用经认可的仪器自测血压：使用经认可的仪器优点：提供更多血压信息；改善治疗依从性；无白大衣效优点：提供更多血压信息；改善治疗依从性；无白大衣效应；重复性好应；重复性好缺点：可能使患者焦虑；患者自行调整治疗缺点：可能使患者焦虑；患者自行调整治疗不同血压测量方式的高血压诊断标准不同血压测量方式的高血压诊断标准收缩压收缩压舒张压舒张压诊所血压测量诊所血压测量14014090902424小时动态血压小时动态血压1251258080家庭自测血压家庭自测血压1351358585 对所有的人规定一个固定的数值为对所有的人规定一个固定的数值为“高血压高血压”并非最佳并非最佳概念。应在评估每个患者其总体心

8、血管危险的基础上，灵活概念。应在评估每个患者其总体心血管危险的基础上，灵活地确定该患者的血压水平处于正常或高血压地确定该患者的血压水平处于正常或高血压JNC7&ESC/ESH不同血压参数预测心血管死亡的价值不同血压参数预测心血管死亡的价值Prospective Studies CollaborationProspective Studies Collaboration，meta-analysismeta-analysis6161个前瞻性临床试验，个前瞻性临床试验，958074958074例受试者，例受试者，40-8940-89岁，随访岁，随访127127万病人年，血管性死亡万病人年，血管性死亡

9、5600056000例（脑卒中例（脑卒中1200012000，冠心病，冠心病3400034000，其它，其它1000010000），其它死亡），其它死亡6600066000例。例。Prospective Studies Collaboration。Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality:a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies。Lancet 2002;360:190313

10、病人的评估病人的评估JNC 7:JNC 7:不要求对病人作全面的血管评估，强调不要求对病人作全面的血管评估，强调简单扼简单扼要，供一般医师之用，不针对高血压专家要，供一般医师之用，不针对高血压专家（评估生活方式，心血管危险因素或伴随疾病，（评估生活方式，心血管危险因素或伴随疾病，以指导治疗方案。指示高血压的原因。评价有无以指导治疗方案。指示高血压的原因。评价有无靶器官的损害和心血管疾病）靶器官的损害和心血管疾病）放弃放弃JNC 6JNC 6的危险性分层的危险性分层欧洲高血压指南欧洲高血压指南20032003不仅是血压，而且是危险因素的全面评估，危险不仅是血压，而且是危险因素的全面评估，危险性分

11、层性分层,针对冠心病和中风，设定病人的治疗时针对冠心病和中风，设定病人的治疗时要求结合评估（总体心血管危险的水平要求结合评估（总体心血管危险的水平-决定是决定是否治疗干预；收缩压和舒张压的水平否治疗干预；收缩压和舒张压的水平-决定治疗决定治疗干预强度）干预强度）继承继承1999WHO/ISH1999WHO/ISH指南指南 心血管病危险因素（心血管病危险因素（JNC-VIIJNC-VII）高血压高血压 吸烟吸烟 肥胖肥胖 （BMI30）缺少体力活动缺少体力活动 血脂紊乱血脂紊乱 糖尿病糖尿病 微量蛋白尿，微量蛋白尿，或或GFR55岁岁,女性女性65岁）岁）早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史

12、（发病年龄男性（发病年龄男性55岁岁,女性女性5555岁；岁；女性女性6565岁岁 吸烟吸烟 血脂紊乱：血脂紊乱：TC6.5mmol/LTC6.5mmol/L（250mg/dl250mg/dl）LDL-C4.0 mmol/LLDL-C4.0 mmol/L（155mg/dl155mg/dl）HDL-CHDL-C男男1.0mmol/L1.0mmol/L（40mg/dl40mg/dl）女女1.2mmol/L1.2mmol/L（48mg/dl48mg/dl）早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史(男男55,55,女女65)102cm,102cm,女女88cm)88cm)C C反应蛋白（反应蛋白（CR

13、PCRP）1 mg/dl1 mg/dl 靶器官损伤靶器官损伤 J JNC 7NC 7 欧洲指南欧洲指南20032003 心心:心衰心衰 左室增厚左室增厚 左室增厚左室增厚 超声动脉壁增厚证据超声动脉壁增厚证据 心绞痛或心梗史心绞痛或心梗史 血清肌酐轻度升高血清肌酐轻度升高 冠脉重建术史册冠脉重建术史册 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 脑脑:卒中或卒中或TIA TIA 慢性肾病慢性肾病 视网膜病变视网膜病变 周围动脉病周围动脉病 视网膜病变视网膜病变 空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖 7.0mmol/L7.0mmol/L 餐后餐后2 2小时血浆葡萄糖小时血浆葡萄糖 11.0mmol/L 11.0mmol/

14、L糖尿病糖尿病ESC/ESH 脑血管疾病：脑血管疾病：缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作 心血管疾病：心血管疾病：心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭 肾脏病变：肾脏病变：糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男133 133 mol/Lmol/L,女女124124 mol/Lmol/L）；蛋白尿（）；蛋白尿（300mg/24H300mg/24H）周围血管疾病周围血管疾病 高度眼底病变：出血；或渗出，乳头水肿高度眼底病变：出血；或渗出，乳头水肿关联临床状况关联临床状况高血压患者

15、危险分层高血压患者危险分层其他危险因其他危险因素和疾病素和疾病正常血压正常血压正常血压高值正常血压高值I I级级 高血高血压压IIII级级 高血高血压压IIIIII级级 高血高血压压0 0 危险因素危险因素1 12 2 危险危险因素因素 3 3危险因素危险因素或糖尿病或或糖尿病或靶器官损害靶器官损害关联临床状关联临床状况况：平均危险；：低度危险增加；：中度危险增加；：平均危险；：低度危险增加；：中度危险增加；：高度危险增加；：极高度危险增加：高度危险增加；：极高度危险增加ESH/ESC危险分层的定义危险分层的定义v 美国美国FraminghamFramingham标准：标准：1010年内心血管

16、疾病危险年内心血管疾病危险极高危极高危 高危高危 中危中危 低危低危30%20-30%15-20%8%5-8%4-5%4%治疗原则治疗原则JNC 7:JNC 7:以血压水平作为主要决定因素而分类设治以血压水平作为主要决定因素而分类设治,不要不要求估价危险因素、靶器官损伤、相伴疾病估计总求估价危险因素、靶器官损伤、相伴疾病估计总危险而分层危险而分层欧洲高血压指南欧洲高血压指南20032003以血压水平结合估价为限因素、靶器官损伤、相以血压水平结合估价为限因素、靶器官损伤、相伴疾病估计的总危险进行分层设治伴疾病估计的总危险进行分层设治高血压治疗策略高血压治疗策略JNC7&ESC/ESH治疗目的治疗

17、目的降压目标值降压目标值非药物治疗：生活方式改变非药物治疗：生活方式改变危险因素危险因素药物治疗：药物治疗：单一药物治疗单一药物治疗联合药物治疗联合药物治疗特殊人群治疗特殊人群治疗随访和监测随访和监测高血压治疗的目的高血压治疗的目的JNC7&ESC/ESH最大程度地降低最大程度地降低高血压患者长期总的心血管致死和致残的危险高血压患者长期总的心血管致死和致残的危险降低血压降低血压 抗高血压治疗的临床益处抗高血压治疗的临床益处主要依赖于血压的降低主要依赖于血压的降低 纠正所有可逆的危险因素纠正所有可逆的危险因素 戒烟戒烟 调脂治疗调脂治疗 糖尿病治疗糖尿病治疗 高血压关联临床状况的处理高血压关联临

18、床状况的处理 (靶器官）靶器官）抗高血压药物治疗有益的证据抗高血压药物治疗有益的证据致死和致残为终点的临床试验致死和致残为终点的临床试验中间终点（中间终点（intermediate endpointsintermediate endpoints）的临床试）的临床试验验抗高血压治疗的临床益处抗高血压治疗的临床益处收缩舒张期高血压收缩舒张期高血压 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压危险降低危险降低 P危险降低危险降低 P死亡：死亡：所有原因所有原因 14%0.01 13%0.02 心血管原因心血管原因 21%0.001 18%0.01 非心血管原因非心血管原因 1%NS 致死和非致死性事件致死和非致

19、死性事件 脑卒中脑卒中 42%0.001 30%0.001 冠心病冠心病 14%0.01 23%0.001抗高血压治疗的临床益处抗高血压治疗的临床益处(INDANA)(INDANA)男性男性女性女性危险降低危险降低 P P危险降低危险降低 P P死亡：死亡：所有原因所有原因 12%0.01 NS 脑卒中原因脑卒中原因 43%0.001 29%0.05 冠心病原因冠心病原因 17%0.01 NS致死和非致死性事件致死和非致死性事件 脑卒中脑卒中 34%0.001 38%0.001 冠心病冠心病 18%0.001 NS 所有心血管所有心血管 22%0.001 26%0.001（N=40777，男性

20、，男性49%，女性，女性51%）不同抗高血压药物治疗的比较不同抗高血压药物治疗的比较相对危险相对危险（odds ratio）95%可信限可信限 P 所有原因死亡所有原因死亡 0.98 0.921.03 0.42 心血管原因死亡心血管原因死亡 1.03 0.951.11 0.51 所有心血管事件所有心血管事件 1.03 0.991.08 0.15 心肌梗死心肌梗死 1.02 0.951.10 0.61 所有脑卒中事件所有脑卒中事件 0.92 0.841.01 0.07 心力衰竭心力衰竭 1.33 1.221.44 0.02 钙拮抗剂钙拮抗剂 vs 利尿剂利尿剂/阻滞剂阻滞剂（9个临床试验，个临床

21、试验，N=67435）ELSA,ALLHAT,MIDAS,SHEP,STOP-2,NORDIL,VHAS,INSIGHT,CONVINCE不同抗高血压药物治疗的比较不同抗高血压药物治疗的比较相对危险相对危险（odds ratio）95%可信限可信限 P 所有原因死亡所有原因死亡 1.00 0.941.06 0.88 心血管原因死亡心血管原因死亡 1.02 0.941.11 0.62 所有心血管事件所有心血管事件 1.03 0.941.12 0.59 心肌梗死心肌梗死 0.97 0.901.04 0.39 所有脑卒中事件所有脑卒中事件 1.10 1.011.20 0.03 心力衰竭心力衰竭 1.

22、04 0.891.22 0.64 ACE抑制剂抑制剂 vs 利尿剂利尿剂/阻滞剂阻滞剂（5个临床试验，个临床试验，N=46553）ALLHAT,STOP-2,UKPDS-39,CAPPP,ANBP-2不同抗高血压药物治疗的比较不同抗高血压药物治疗的比较相对危险相对危险（odds ratio）95%可信限可信限 P 所有原因死亡所有原因死亡 1.00 0.941.08 0.90 所有心血管事件所有心血管事件 1.10 1.051.16 0.001 冠心病死亡冠心病死亡 或心肌梗死或心肌梗死 0.99 0.911.08 0.81 脑卒中脑卒中 1.15 1.021.30 0.02 心力衰竭心力衰竭

23、 1.19 1.071.31 0.001 ACE抑制剂抑制剂 vs 利尿剂利尿剂/阻滞剂阻滞剂ALLHAT的影响的影响抗高血压治疗与动脉粥样硬化抗高血压治疗与动脉粥样硬化2-42-4年的治疗试验：颈动脉壁内膜中层厚度年的治疗试验：颈动脉壁内膜中层厚度（IMTIMT）钙拮抗剂优越钙拮抗剂优越钙拮抗剂钙拮抗剂 vs vs 安慰剂：氨氯地平安慰剂：氨氯地平 优越优越钙拮抗剂钙拮抗剂 vs vs 利尿剂利尿剂 ：依拉地平依拉地平(MIDAS)(MIDAS)；维拉帕米；维拉帕米(VHAS)(VHAS)；硝苯地平；硝苯地平 优越于利尿剂优越于利尿剂钙拮抗剂钙拮抗剂 vs vs 阻滞剂阻滞剂 ELSAELS

24、A：拉息地平：拉息地平 优越于优越于 阿替洛尔阿替洛尔ACEACE抑制剂抑制剂 vs vs 安慰剂安慰剂 SECURESECURE：雷米普利优越；亦有报告无变化：雷米普利优越；亦有报告无变化ACEACE抑制剂抑制剂 vs vs 利尿剂利尿剂 PHYLLISPHYLLIS：福辛普利：福辛普利 优越于优越于 氢氯噻嗪氢氯噻嗪抗高血压治疗与糖尿病抗高血压治疗与糖尿病Zanchetti A;Ruilope LM.J Hypertension.2002,20(6):2099-2110对对1111个临床试验的荟萃分析：相比血压降至个临床试验的荟萃分析：相比血压降至144/87mmHg144/87mmHg者

25、，者，血压降至血压降至139/85mmHg139/85mmHg者肾功能的恶化减慢者肾功能的恶化减慢AASKAASK：血压降低至：血压降低至128/78mmHg128/78mmHg者肾功能恶化的进展慢于血者肾功能恶化的进展慢于血压压141/85mmHg141/85mmHg者；雷米普利治疗对保护肾小球滤过率的益者；雷米普利治疗对保护肾小球滤过率的益处优于美托洛尔和氨氯地平处优于美托洛尔和氨氯地平糖尿病合并高血压患者：严格控制血压与抑制糖尿病合并高血压患者：严格控制血压与抑制RASRAS同样重要同样重要高血压（非糖尿病）肾病患者：降低血压同时，强化高血压（非糖尿病）肾病患者：降低血压同时，强化ACE

26、ACE抑抑制剂更为重要制剂更为重要抗高血压治疗与肾功能抗高血压治疗与肾功能抗高血压治疗与抗高血压治疗与LVHLVH逆转逆转利尿剂利尿剂 vs ACEvs ACE抑制剂抑制剂 LIVELIVE：Indapamide 1.5mg vs Enalapril 20mgIndapamide 1.5mg vs Enalapril 20mg 12 12个月：个月：Indapamide Indapamide 优越于依那普利优越于依那普利ACEACE抑制剂抑制剂 vs vs 钙拮抗剂钙拮抗剂 相同：相同：ELVERAELVERA：赖诺普利：赖诺普利 vs vs 氨氯地平氨氯地平 PRESERVEPRESERVE

27、：依那普利：依那普利 vs vs 硝苯地平硝苯地平 FOAMFOAM：福辛普利：福辛普利 vs vs 氨氯地平氨氯地平钙拮抗剂钙拮抗剂 vs vs 阻滞剂阻滞剂 相同：相同：ELSAELSA：拉息地平：拉息地平 vs vs 阿替洛尔阿替洛尔ARB vs ACEARB vs ACE抑制剂抑制剂 相同：相同：CATCHCATCH：Candesartan vs Candesartan vs 依那普利依那普利 至少将血压降至至少将血压降至 SBP 140mmHg SBP 140mmHg 和和 DBP 90mmHgDBP 90mmHg 对糖尿病患者对糖尿病患者 SBP 130mmHg SBP 130mm

28、Hg 和和 DBP 80mmHgDBP 80mmHg对肾脏病患者对肾脏病患者 对老年人对老年人SBP 140mmHgSBP 140mmHg有时甚为困难有时甚为困难 仍然强调严格控制血压仍然强调严格控制血压血压控制目标值血压控制目标值JNC7&ESC/ESHJNC-VIIJNC-VII高血压治疗流程高血压治疗流程 起始治疗强调利尿剂起始治疗强调利尿剂 联合治疗的应用更加积极联合治疗的应用更加积极 当患者的血压比目标血压值高出当患者的血压比目标血压值高出20/10 mmHg20/10 mmHg时，一开始就需联合用时，一开始就需联合用2 2种降压药种降压药高血压治疗流程高血压治疗流程（JNC-VII

29、JNC-VII）改善生活方式改善生活方式改善生活方式改善生活方式 血压未达标血压未达标 药物治疗药物治疗 高血压无高血压无HFHF、DMDM、MIMI等等 HF、DM、MI、CHD、1 1 1 1级高血压级高血压级高血压级高血压 2 2 2 2级高血压级高血压级高血压级高血压 卒中复发卒中复发卒中复发卒中复发 （噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂）（2 2 2 2药联合应用药联合应用药联合应用药联合应用）血压未达标血压未达标 调整剂量或加用药物或转高血压专科调整剂量或加用药物或转高血压专科 血压水平为正常高值血压水平为正常高值ESC/ESHSBP 130-139SBP 130-1

30、39或或DBP 85-89mmHgDBP 85-89mmHg其它危险因素、靶器官损害（肾）其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层危险分层药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗密切监测密切监测无需干预无需干预极高危极高危高危高危中危中危低危低危血压水平为血压水平为I-III-II级高血压级高血压SBP 140-179 或或 DBP 90-109mmHg其它危险因素、靶器官损害（肾）其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正

31、其它危险因素或疾病生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层危险分层 极高危极高危高危高危中危中危低危低危BPBP 140/90140/90 BPBP140/90100 160 2期高血压期高血压 针对强制性适应针对强制性适应证的药物证的药物 按需用其他降压按需用其他降压药药 (利尿药利尿药,ACEI,ARB,BB,ACEI,ARB,BB,CCB)CCB).多数病人用噻嗪类利尿多数病人用噻嗪类利尿药药.可考虑用可考虑用 ACEI,ACEI,ARB,BB,CCB,ARB,BB,CCB,或合用或合用.是是或或9099 140159 1期高血压期高血压 针对强制性适应针对强制性适应证的药物证的药物

32、 无适应的降压药无适应的降压药是是或或8089 120139高血压前期高血压前期 鼓励鼓励及及80 120 正常正常有有强制性适应证强制性适应证无无强制性适应证强制性适应证起始药物治疗起始药物治疗 生活方式生活方式改变改变DBP*DBP*mmHgmmHgSBP*SBP*mmHgmmHg BP BP 分类分类*治疗决定于血压高的类别治疗决定于血压高的类别.对有体位性低血压危险的病人起始合并药物治疗应加小心对有体位性低血压危险的病人起始合并药物治疗应加小心.治疗慢性肾病或糖尿病病人的目标血压为治疗慢性肾病或糖尿病病人的目标血压为140 mmHgSBP140 mmHg是比是比DBPDBP更重要的更重

33、要的CVDCVD危险因素危险因素 老年高血压，包括单纯收缩期高血压的治疗老年高血压，包括单纯收缩期高血压的治疗原则与一般高血压相同原则与一般高血压相同 老年患者的抗高血压治疗老年患者的抗高血压治疗ESC/ESH抗高血压治疗能降低老年收缩舒张期高血压和抗高血压治疗能降低老年收缩舒张期高血压和单纯收缩期高血压患者的心血管致死率和致残率单纯收缩期高血压患者的心血管致死率和致残率对老年高血压患者的治疗应更加仔细：起始药物对老年高血压患者的治疗应更加仔细：起始药物和缓，谨慎调整和缓，谨慎调整注意预防体位性低血压注意预防体位性低血压多数老年患者需要二种以上抗高血压药物治疗以多数老年患者需要二种以上抗高血压

34、药物治疗以达到降压目标（收缩压达到降压目标（收缩压140mmHg140mmHg）荟萃分析表明：荟萃分析表明：8080岁以上的老年患者接受降压治岁以上的老年患者接受降压治疗后总的心血管事件减少，而死亡率不降低疗后总的心血管事件减少，而死亡率不降低SHEPSHEP研究事后（研究事后（post hocpost hoc）分析：对）分析：对ISHISH的高危患者，舒张压的高危患者，舒张压降低至降低至70mmHg70mmHg，特别是，特别是60mmHg60mmHg者的预后更差者的预后更差糖尿病糖尿病 目标血压目标血压 JNC-VII 130/80mmHg 治疗药物治疗药物 JNC-VII ACEIACEI

35、、ARBARB、CCBCCB、噻嗪类利尿剂、噻嗪类利尿剂、-阻滞剂阻滞剂 糖尿病性高血压患者的治疗糖尿病性高血压患者的治疗非药物治疗：减轻体重和严格限制盐摄入非药物治疗：减轻体重和严格限制盐摄入降压目标：降压目标：130/80mmHg130/80mmHg联合药物治疗，选择疗效佳而易于耐受的抗高血联合药物治疗，选择疗效佳而易于耐受的抗高血压药物压药物肾保护：肾保护：I I型糖尿病型糖尿病ACEACE抑制剂；抑制剂；IIII型糖尿病型糖尿病ARBARB正常高值的正常高值的IIII型糖尿病患者可选用型糖尿病患者可选用ARBARB作为单一药作为单一药物治疗，且须将血压降至目标血压物治疗，且须将血压降至

36、目标血压I I型或型或IIII型糖尿病患者发现微白蛋白尿时，不论血型糖尿病患者发现微白蛋白尿时，不论血压任何水平，应接受压任何水平，应接受ACEACE抑制剂或抑制剂或ARBARB治疗治疗ESC/ESHESC/ESH缺血性心脏病和心衰缺血性心脏病和心衰 心梗后及心衰心梗后及心衰 醛固酮拮抗剂（醛固酮拮抗剂（AAAA）脑血管病脑血管病 卒中急性期降压治疗卒中急性期降压治疗 JNC-VIIJNC-VII 将血压控制在将血压控制在160/100mmHg 左右，直至病情左右，直至病情 稳定或好转稳定或好转 降低卒中复发率降低卒中复发率 联合应用联合应用ACEIACEI和噻嗪类利尿剂和噻嗪类利尿剂 合并心

37、脑血管疾病的抗高血压治疗合并心脑血管疾病的抗高血压治疗脑血管疾病：即使血压处于正常范围，利尿剂脑血管疾病：即使血压处于正常范围，利尿剂或或/和和ACEACE抑制剂治疗均能显著降低脑卒中再发抑制剂治疗均能显著降低脑卒中再发率和所有心血管事件发生率率和所有心血管事件发生率急性脑卒中时血压升高是否应接受降压治疗，降到何种程急性脑卒中时血压升高是否应接受降压治疗，降到何种程度，如何降压，均存在争议。（度，如何降压，均存在争议。（ISHISH脑卒中指南）脑卒中指南）冠心病：冠心病：ACEACE抑制剂和钙拮抗剂降低死亡和心抑制剂和钙拮抗剂降低死亡和心血管事件血管事件心力衰竭：利尿剂，心力衰竭：利尿剂，阻滞

38、剂，阻滞剂，ACEACE抑制剂和抑制剂和ARBARBESC/ESHESC/ESH慢性肾病慢性肾病 目标血压目标血压JNC-VII 130/80mmHg 在使用在使用ACEIACEI或或ARBARB过程中，如血肌酐比基线高出过程中，如血肌酐比基线高出35%35%，除非发生高血钾，否则不必停用除非发生高血钾，否则不必停用 合并肾功能障碍的抗高血压治疗合并肾功能障碍的抗高血压治疗糖尿病患者：糖尿病患者：严格控制血压（严格控制血压（130/80mmHg1g/241g/24小时，则进一步控制血压小时，则进一步控制血压120/75mmHg3.5mmol/L(135mg/dl)3.5mmol/L(135mg

39、/dl)8080岁以下合并冠心病、周围血管疾病、糖尿病或有心肌缺血、脑岁以下合并冠心病、周围血管疾病、糖尿病或有心肌缺血、脑卒中史者，应接受他汀类药物治疗，使总胆固醇降低卒中史者，应接受他汀类药物治疗，使总胆固醇降低30%30%合并新发糖尿病或无明显心血管病变的高危患者，亦应接受他汀合并新发糖尿病或无明显心血管病变的高危患者，亦应接受他汀类药物治疗类药物治疗抗血小板治疗：服用小剂量的阿司匹林抗血小板治疗：服用小剂量的阿司匹林心血管事件史患者心血管事件史患者5050岁以上的高危患者或血清肌酐升高（岁以上的高危患者或血清肌酐升高（115115 mol/Lmol/L）前提：高血压患者应在血压获得良好

40、控制前提：高血压患者应在血压获得良好控制降糖治疗：降糖治疗：HbA17%HbA17%空腹血糖空腹血糖6.0mmol/L6.0mmol/LESC/ESH妊娠合并高血压妊娠合并高血压严重高血压应接受药物治疗，并能获益。轻中度高血严重高血压应接受药物治疗，并能获益。轻中度高血压接受治疗是否有益尚有争议压接受治疗是否有益尚有争议药物选择原则：对母亲有效，对胎儿安全药物选择原则：对母亲有效，对胎儿安全SBPSBP 180mmHg180mmHg或或DBPDBP 110mmHg110mmHg必须立即急诊住院；必须立即急诊住院；可用：可用：静脉：拉贝洛尔，口服：甲基多巴，硝苯地平静脉：拉贝洛尔，口服：甲基多巴

41、，硝苯地平BPBP 140/90mmHg140/90mmHg接受药物治疗：接受药物治疗：新发现高血压且无蛋白尿者新发现高血压且无蛋白尿者妊娠妊娠2828周前已经有高血压周前已经有高血压任何时间出现蛋白尿或其它症状任何时间出现蛋白尿或其它症状既往有高血压和靶器官损害既往有高血压和靶器官损害既往高血压又出现妊娠高血压既往高血压又出现妊娠高血压BP BP 150/95mmHg150/95mmHg接受药物治疗接受药物治疗其它妊娠高血压患者其它妊娠高血压患者药物：甲基多巴，钙拮抗剂，药物：甲基多巴，钙拮抗剂，阻滞剂，硫酸镁阻滞剂，硫酸镁 禁用：禁用：ACEACE抑制剂，抑制剂，ARBARBESC/ESH

42、抵抗性高血压抵抗性高血压定义：当实施一个完整的抗高血压治疗方案包定义：当实施一个完整的抗高血压治疗方案包括生活方式改变、药物剂量足够并至少括生活方式改变、药物剂量足够并至少3 3种以种以上药物联合治疗后，收缩压和舒张压仍无满意上药物联合治疗后，收缩压和舒张压仍无满意的降低。的降低。原因：原因：对治疗方案依从性不佳对治疗方案依从性不佳未经疑证的继发性病因未经疑证的继发性病因继续使用导致血压升高的药物继续使用导致血压升高的药物生活方式改变失败：体重增加；大量酒精摄入生活方式改变失败：体重增加；大量酒精摄入容量负荷过大：利尿剂剂量不足；肾功能不全进展；高钠容量负荷过大：利尿剂剂量不足；肾功能不全进展

43、；高钠盐摄入盐摄入假性抵抗性高血压的原因：假性抵抗性高血压的原因：单纯诊所高血压（白大衣效应）单纯诊所高血压（白大衣效应）测量不当（袖带不够大）测量不当（袖带不够大）ESC/ESH顽固性高血压顽固性高血压 JNC-VII用用3 3种合适的降压药（其中一种为利尿剂），按种合适的降压药（其中一种为利尿剂），按医嘱用足剂量后，血压仍不能达标者医嘱用足剂量后，血压仍不能达标者 痴呆痴呆 JNC-VII 新列新列高血压患者中痴呆和认知功能障碍更常见高血压患者中痴呆和认知功能障碍更常见有效控制血压能延缓认知功能障碍的进展有效控制血压能延缓认知功能障碍的进展美国高血压知晓、治疗、控制率美国高血压知晓、治疗、控制率-76 76 80 80年年 88 88 91 91年年 91 91 94 94年年 99 99 00 00年年-知晓率知晓率 51 73 68 7051 73 68 70治疗率治疗率 31 55 54 5931 55 54 59控制率控制率 10 29 27 3410 29 27 34-我国高血压现状我国高血压现状9191年调查年调查患病率患病率 12%12%知晓率知晓率 27%27%控制率控制率 3%3%脑卒中脑卒中 150-200150-200万万 期待新中国指南出台！期待新中国指南出台！