CRRT发展与临床应用孙雪峰 .ppt

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1、解放军总医院、全军肾脏病研究所解放军总医院、全军肾脏病研究所 孙雪峰孙雪峰持持续续性性肾肾脏脏替替代代治治疗疗（CRRT）不不仅仅可可以以有有效效清清除除体体内内存存在在的的一一些些致致病病性性介介质质，而而且且通通过过调调节节免免疫疫细细胞胞，内内皮皮细细胞胞和和上上皮皮细细胞胞功功能能，重重建建水水电电解解质质、酸酸碱碱和和代代谢谢平平衡衡，有有效效的的维维护护机机体体内内环环境平衡。境平衡。CRRT广泛广泛应应用于危重患者的治用于危重患者的治疗疗 肾脏肾脏病病领领域域 非非肾脏肾脏病病领领域域血液净化发展史CRRT特点和治疗机制CRRT的适应证和禁忌证CRRT处方设置l治疗模式的选择l血

2、流量的设定l置换液处方的设定l置换液剂量的设定CRRT抗凝策略l抗凝的目的与凝血状态评估l抗凝方案CRRT并发症和需注意的问题提纲血液净化发展史1845年苏格兰化学家格雷安（Graham）l首次提出透析（dialysis）概念l定义了弥散、对流，奠定血液净化 的理论基础弥散对流血液净化发展史1913年美国人Abell应用火棉胶制成第一台人工肾l提出人工肾脏（artificial kidney）术语l在动物进行透析，取得满意效果标志血液透析的开始1923年德国人哈斯（Hass）第一次临床应用血液透析治疗15分钟提出血液净化（blutauswaschung）术语血液净化发展史标志血液透析临床应用1

3、943年荷兰人科洛夫（Kolff）成功制作转鼓式人工肾治疗15例急性肾衰竭患者，1例获救血液净化发展史血液透析史上里程碑科洛夫被尊称为“人工肾之父”l1946年加拿大人Murray成功制作蟠管（Ciol）型人工肾，并易用于临床l1947年瑞典Alwall研制成功固定型透析器l1955年Kolff研制成功双管型人工肾，美国Travenol公司批量生产血液净化发展史l1947年MacNeill报道平流型透析器l1960年挪威人Kill应用铜仿膜研制成功平板透析器，临床应用至20世纪70年代l1967年Lipps应用醋酸纤维研制成功空心纤维透析器血液净化发展史l1977年Kramer创造了连续性动静

4、脉血液滤过（CAVH）技术，开创血液净化治疗的新时代。血液净化发展史p平均动脉压60mmHg，高度水负荷患者p血流量100ml/min，超滤率200600ml/hp持续48hKramer P.Klin Wochenschr，1977，55(22):1121-1122l1980年，中心静脉导管和血泵的应用，建立CVVH技术l1980年，Paganini EP报道缓慢连续性超滤（SCUF）l1990年，Sang YY 建立CVVHD技术；Freudiger H报道CVVHDFl2001年，高容量血液滤过应用于临床l2003年，建立连续性血浆滤过吸附技术血液净化发展史血液净化发展史CRRT特点和治疗

5、机制CRRT的适应证和禁忌证CRRT处方设置l治疗模式的选择l血流量的设定l置换液处方的设定l置换液剂量的设定CRRT抗凝策略l抗凝的目的与凝血状态评估l抗凝方案CRRT并发症和需注意的问题提纲连续性血液净化的特点连续24h以上单位时间超滤量减少血液动力学稳定采用对流方式不影响循环血液的渗透压利于清除大分子物质采用高效滤器清除炎性介质调节机体内皮和免疫功能危重患者的抢救连续性血液净化的治疗机制清除毒素保持心血管状态的稳定维持水平衡维持电解质、酸碱平衡和内环境稳定保护内皮细胞调节免疫功能调节体温恢复骨髓造血功能保护器官功能，提供生命支持作用血液净化发展史CRRT特点和治疗机制CRRT的适应证和禁

6、忌证CRRT处方设置l治疗模式的选择l血流量的设定l置换液处方的设定l置换液剂量的设定CRRT抗凝策略l抗凝的目的与凝血状态评估l抗凝方案CRRT并发症和需注意的问题提纲连续性血液净化的适应证1肾性疾病重症急性肾损伤（AKI）：l合并严重电解质紊乱l酸碱代谢失衡l脑水肿l心力衰竭l肺水肿l急性呼吸窘迫综合征（ARDS）l严重感染慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质连续性血液净化的适应证2非肾性疾病多器官功能障碍综合征（MODS）脓毒血症或败血症性休克急性呼吸窘迫综合征（ARDS）挤压综合征乳酸酸中毒急性

7、重症胰腺炎心肺体外循环手术慢性心力衰竭连续性血液净化的适应证2非肾性疾病肝性脑病药物或毒物中毒严重液体潴留需要大量补液和营养支持电解质和酸碱代谢紊乱肿瘤溶解综合征过高热。连续性血液净化的禁忌证绝对禁忌证l无法建立合适的血管通路。相对禁忌证l严重的凝血功能障碍和活动性出血血液净化发展史CRRT特点和治疗机制CRRT的适应证和禁忌证CRRT处方设置l治疗模式的选择l血流量的设定l置换液处方的设定l置换液剂量的设定CRRT抗凝策略l抗凝的目的与凝血状态评估l抗凝方案CRRT并发症和需注意的问题提纲CRRT治疗机制清除毒素保持心血管状态的稳定维持水平衡维持电解质、酸碱平衡和内环境稳定保护内皮细胞调节免

8、疫功能调节体温恢复骨髓造血功能保护器官功能，提供生命支持作用 合理处方设置 l连续性血液滤过：CVVH、CAVHl连续性血液透析：CVVHD、CAVHDl连续性血液透析滤过：CVVHDF、CAVHDFl缓慢连续性超滤（SCUF）l高容量血液滤过（HVHF）l连续性血浆吸附（CPFA）CRRTCRRT治疗模式治疗模式CRRTCRRT治疗模式的选择治疗模式的选择治疗容量负荷过重，单纯清除体内多余的水分lSCUF维持体内酸碱代谢和电解质平衡lCVVH，CVVHDF清除中小分子毒素lCVVH，CVVHDF清除炎症介质lHVHF，CPFA多脏器功能支持lMARSCRRT治疗模式的选择主要取决于治疗目的

9、联合应用不同不同CRRTCRRT治疗模式的特点治疗模式的特点SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50200503005030050300透析液流量（ml/min）10201020清除率（L/24h）123614362040超滤率（ml/min）2582524812中分子清除力血滤器/透析器高通量高通量高或低通量高通量置换液对流（少量）需要无需要溶质转运主要方式无对流弥散对流弥散清除的主要物质用于清除液体清除中小分子物质清除小分子物质清除中小分子物质CRRTCRRT血流量的设定血流量的设定治疗模式：CRRT的血流量一般从50ml/min开始逐渐增加lSCUF和CPFA：1

10、00150ml/minlCVVH和CVVHDF：200ml/min以上置换液体速度l前稀释时置换液体速度要低于血流量的50%l后稀释时置换液体速度要低于血流量的20%30%心血管状态：合并心输出量低下和血压低下的患者，血流量设定不易过高血管通路情况CRRT血流量的设定主要取决于：CRRTCRRT的滤器和稀释模式的滤器和稀释模式滤器选择l通常采用高通量滤器lCVVHD时可选用低通量滤器稀释模式l前稀释不易凝血，使用抗凝剂少滤器使用时间长等优点清除效率降低适用于每日清除液体超过25L或基础血粘度相对较高（血细胞比容35）时l后稀释清除效率高，置换液用量少容易凝血CRRTCRRT的透析液的透析液/置

11、换液温度置换液温度原则上透析液/置换液温度不低于35温度过低易发生不良反应，应注意患者的保暖和置换液/透析液加温温度过高易发生血液循环不稳定高热的患者可以采取室温，但应注意不良反应CRRTCRRT置换液处方的设定置换液处方的设定原则l置换液成分应尽可能接近正常人体细胞外液，并依据临床需求加以调整l置换液处方应个体化，并随着病情变化进行动态调整常用配方l林格乳酸盐溶液lKaplan配方lPort配方lon-line生产置换液常用常用CRRTCRRT置换液处方置换液处方林格乳酸盐溶液l钠135 mmoL/Ll乳酸盐25 mmol/Ll钙1.53.0 mmol/Ll根据需要补充磷、镁和钾离子、糖及碱

12、基Kaplan配方l第一组为等渗盐水1 000 ml10%氯化钙20 mll第二组为0.45%盐水1 000 ml5NaHCO3 84 mll2组交替输入l根据需要，补充磷、镁和钾离子、糖及碱基常用常用CRRTCRRT置换液处方置换液处方Port配方l第一组为等渗盐水1 000 ml10%氯化钙l0 mll第二组为等渗盐水1 000 ml50%硫酸镁1.6 mll第三组为等渗盐水1 000 mll第四组为5%葡萄糖溶液1 000 ml5NaHCO3 250 mll根据需要加入10%KCll最终离子浓度：Na+：143 mmol/L，Cl-：116 mmoL/L，HCO3-：34.9 mmol/

13、L，Ca2+：2.07 mmol/L，Mg2+：1.56 mmol/L，葡萄糖65.35mmol/L设定设定CRRTCRRT置换液处方需要注意的问题置换液处方需要注意的问题多器官功能不全及脓毒血症合并乳酸酸中毒和肝功能障碍的患者不宜选择含乳酸盐的置换液合并严重酸碱失衡的患者，应依据患者实际情况，平稳地纠正酸碱失衡，逐步达到并维持患者酸碱平衡在正常水平l对于代谢性或呼吸性碱中毒患者，标准碳酸氢盐浓度的置换液有可能加重碱血症，出现呼吸抑制、低氧血症、心律不齐等并发症l对于合并严重酸中毒患者，过快纠正则有引起脑脊液酸化和组织乳酸产生过多的危险。设定设定CRRTCRRT置换液处方需要注意的问题置换液处

14、方需要注意的问题对于长时间低钠血症的患者l血钠浓度125 mmol/L患者，选用标准钠浓度的置换液l血钠浓度125 mmol/L患者，应设定高于患者实际血钠浓度1015 mmol/L的置换液，经过若干次治疗平稳纠正，每日患者血钠浓度上升速度不宜超过1015 mmol/L对于高钠血症的患者l选择的置换液钠浓度低于患者血钠浓度的34 mmol/L，则增加CRRT过程中低血压、脑水肿的危险l应设定低于患者血钠浓度的2 mmol/L左右的置换液、并给与充分补充等渗液体，缓慢纠正高钠血症设定设定CRRTCRRT置换液处方需要注意的问题置换液处方需要注意的问题对于高钾血症或低钾血症的患者，应依据患者血钾水

15、平设定置换液配方，快速纠正，维持血钾浓度在正常水平对于严重或难以纠正的低钾血症患者，也可设定正常钾浓度的置换液、并同时经静脉通路补充氯化钾溶液对于低钙血症的患者可选择1.75 mmol/L的置换液加以纠正，必要时也可静脉补充钙制剂对于高钙血症的患者可选择1.25 mmol/L的置换液采用局部枸橼酸抗凝的患者，则需要选择无钙、无碱、低钠的置换液设定设定CRRTCRRT置换液处方需要注意的问题置换液处方需要注意的问题重视患者血镁水平的控制l低镁血症可诱发致命性心律失常、影响甲状腺激素的释放和作用及使得低钾血症难以纠正l高镁血症则可抑制心肌收缩、诱发低血压、心律失常控制血糖 6.510mmol/Ll

16、高水平的血糖浓度可增加危重患者的死亡率l严格的血糖控制（4.56.5mmol/L）发生低血糖危险增加，患者的死亡率也增加CRRTCRRT治疗剂量的分类治疗剂量的分类低容量：20ml/kgh标准容量：2035ml/kgh高容量：3650ml/kgh超高容量：50ml/kghCRRTCRRT治疗剂量的设定治疗剂量的设定设定治疗剂量的依据l治疗目的l患者的代谢状态l营养支持的需求l心血管状态l血管通路和血流量状况l有效治疗时间l疗效/医疗成本的比值CRRTCRRT置换液剂量的设定置换液剂量的设定单纯急性肾衰竭l高容量血液滤过（HVHF）并不改善急性肾衰竭患者的预后lCRRT与间断性血液滤过（IRRT

17、）、间断性血液透析（IHD）治疗的急性肾衰竭患者死亡率也没有差别l治疗剂量设定为2035ml/h/kg体重合并炎症反应综合症，以清除炎症介质为治疗目的l治疗剂量50 ml/h/kg体重的HVHFLins RL,et al.Nephrol Dial Transplant,2009,24:512Bagshaw SM,et al.Crit Care Med,2008,36:610血液净化发展史CRRT特点和治疗机制CRRT的适应证和禁忌证CRRT处方设置l治疗模式的选择l血流量的设定l置换液处方的设定l置换液剂量的设定CRRT抗凝策略l抗凝的目的与凝血状态评估l抗凝方案CRRT并发症和需注意的问题提

18、纲CRRTCRRT抗凝目的抗凝目的维持体外循环，延长滤器寿命和保证CRRT顺利实施预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的DIC和炎症反应 在外科手术术后、肝脏疾病、重症感染性疾病等情况下，机体常常处于DIC前期或存在DIC的风险；因此在这类患者长时间实施CBP治疗，由于血液长时间与管路和滤器接触，所以凝血活化在所难免，此时无抗凝剂治疗必然加重患者发生DIC的风险。处于DIC前期或存在DIC的风险病人不宜采用无抗凝剂的CBP，特别是已经出现DIC的患者，更不宜采用无抗凝剂的CBP。CRRTCRRT前的评估前的评估正确评估患者的凝血状态l因炎症反应、感染、应激等因素普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活

19、性亢进及血小板活化，处于高凝血状态l常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血或风险CRRTCRRT前的评估前的评估如何评估凝血状态？如何评估凝血状态？评估患者临床上有无出血和血栓栓塞性疾病的发生和风险了解各项凝血指标的生物学意义，掌握正确分析凝血状态的方法l血小板数量l血浆部分活化凝血酶原时间l凝血酶原时间l国际标准化比值（INR）lD-双聚体l纤维蛋白原定量如何精确判断机体的凝血、纤溶状态 l机体凝血、纤溶状态的判断、把握，关键在于证实凝机体凝血、纤溶状态的判断、把握，关键在于证实凝血酶、纤溶酶的产生。但体内凝血酶和纤溶酶的半衰血酶、纤溶酶的产生。但体内凝血酶和纤溶酶的半衰期极短，目前尚无

20、法直接检测。期极短，目前尚无法直接检测。l目前临床上广泛使用的凝血酶原时间、部分凝血活酶目前临床上广泛使用的凝血酶原时间、部分凝血活酶时间在判断机体凝血状态上是不敏感和欠精确的。时间在判断机体凝血状态上是不敏感和欠精确的。如何判断如何判断凝血、纤溶的生理过程凝血、纤溶的生理过程 aaaaaaa a+aaa a+aa凝血酶原凝血酶原炎性细胞浸润炎性细胞浸润炎性细胞浸润炎性细胞浸润组织损伤组织损伤组织损伤组织损伤胶原、激肽胶原、激肽TFTF+TFPITFPI（-）凝血酶凝血酶PFPF1+21+2PCPCAPCAPCPSPSa,aa,a（-）TMTMTATTATATIIIATIII纤维蛋白原纤维蛋白

21、原纤维蛋白单体纤维蛋白单体稳定纤维蛋白稳定纤维蛋白XIIIXIIIXIIIaXIIIaFPAFPAPAI-1PAI-1tPAtPA、uPAuPA（-）纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶 2 2PIPIPICPICFDPFDPD-dimerD-dimerSonoclot 凝血分析仪的工作原理通过一管形探针在装有血液标本和试剂的试管中做每分钟超过上万次的振动,当血液标本发生止血的各阶段变化时,探针遇到的运动阻力被检测,经电脑处理表现出血液凝固全过程的曲线。gbACT：活化凝血酶时间CR：血液凝结率PF：血小板功能SonoclotSonoclot曲线各段的意义曲线各段的意义液相期液相期液相期液相期 凝胶形

22、成期凝胶形成期血液凝结率血液凝结率血块回缩血块回缩从表面脱离从表面脱离血块收缩血块收缩如何判断血液透析时体外、体内的凝血状态动脉针管端反映动脉针管端反映体内凝血状态体内凝血状态静脉针管端反映体静脉针管端反映体外循环凝血状态外循环凝血状态选用敏感的指标：选用敏感的指标：凝血指标：凝血指标：TATTAT、PF1+2PF1+2、FPAFPA纤溶指标：纤溶指标：PICPIC、D-dimerD-dimer血小板活化：血小板活化：PF4PF4、GMP140GMP140ATIII五聚糖五聚糖标准肝素标准肝素Xa因子IIa因子低分子肝素低分子肝素肝肝素素和和低低分分子子肝肝素素抗抗凝凝机机制制CRRTCRRT

23、前的评估前的评估如何评估凝血状态？如何评估凝血状态？CRRT前应常规检查血小板数量、血浆抗凝血酶活性、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体、纤维蛋白原定量等凝血指标推荐实施血小板功能、血浆前凝血酶片段1+2或凝血酶-抗凝血酶复合物的检测CRRTCRRT前的评估前的评估正确分析血小板低下原因正确分析血小板低下原因血小板数量低下l血小板生成减少出血l血小板活化、积聚，消耗性减少血栓如何判断血小板活化lP-选择素阳性血小板金标准l血小板功能实验l伴有D-双聚体增加、INR低下CRRTCRRT抗凝策略抗凝策略合理选择抗凝药物和剂量l原则是个体化、动态调整l采用前稀释、置换

24、液剂量和血流量较大的患者可以适当减少抗凝剂用量l采用后稀释、置换液剂量和血流量较小的患者应增加抗凝剂用量CRRTCRRT抗凝方案抗凝方案临床上没有出血性疾病的发生和风险；血浆抗凝血酶活性50%以上；血小板数量、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体、纤维蛋白原定量正常或升高患者l选择普通肝素作为抗凝药物l首剂量2040u/kg体重，追加剂量515u/h/kg体重l依据患者临床表现和凝血指标的监测加以调整。CRRTCRRT抗凝方案抗凝方案临床上没有出血性疾病的发生，血浆抗凝血酶活性在50%以上，血小板数量基本正常；但血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比

25、值轻度延长具有潜在出血风险的患者l选择低分子肝素作为抗凝药物l6080IU/kg体重静脉注射，每46小时追加首剂量的1/31/2静脉注射l随CRRT时间的延长而减少追加剂量CRRTCRRT抗凝方案抗凝方案临床上存在明显出血性疾病或出血倾向，或血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长的患者l采用前稀释l选择阿加曲班作为抗凝药物p首剂量0.050.1mg/kgp追加剂量0.030.05 mg/h/kgl局部枸橼酸钠抗凝p首先选择无钙、无碱、低钠的置换液p依据血流量调整枸橼酸钠输入剂量CRRTCRRT抗凝方案抗凝方案对于长时间卧床、或患有缺血性心脏病等血栓栓塞性疾病，国际标准化

26、比值较低、血浆D-双聚体水平升高，血浆抗凝血酶活性在50%以上的患者l低分子肝素5000IU，每日2次皮下注射作为基础抗凝lCRRT时先给于4mg/dl肝素生理盐水预冲，保留循环20分钟后给于500ml生理盐水冲洗；CRRT过程中不再应用抗凝剂CRRTCRRT抗凝注意事项抗凝注意事项无论肝素还是低分子肝素都需要体内抗凝血酶的存在才能发挥抗凝作用l各种原因（特别是存在大量蛋白尿、抗凝血酶从尿中丢失）导致抗凝血酶缺乏、抗凝血酶活性低于50%的患者，肝素和低分子肝素的抗凝作用将明显降低l临床上对于合并大量蛋白尿的患者，如果应用常规剂量的普通肝素或低分子肝素不能获得满意的抗凝效果，且适当增加剂量后仍不

27、能得到满意抗凝效果时，不要一味地增加剂量，而应急检血浆抗凝酶活性以明确原因。CRRTCRRT抗凝注意事项抗凝注意事项无论肝素还是低分子肝素都可发生肝素诱发的血小板减少症，对于临床诊断或可疑的肝素诱发的血小板减少症患者，都禁止再次应用肝素和低分子肝素抗凝血酶缺乏或发生肝素诱发的血小板减少症的患者，推荐选择阿加曲班作为抗凝药物CRRTCRRT抗凝注意事项抗凝注意事项鱼精蛋白仅能与具有1618个糖链以上的肝素结合，不能中和小分子量低分子肝素的抗凝血因子Xa的作用，仅能中和低分子肝素制剂成分中普通肝素的抗凝血酶作用和部分较大分子量低分子肝素的抗凝血因子Xa的作用。l对于使用低分子肝素作为抗凝剂的患者，

28、如采用鱼精蛋白拮抗也不能选择1：1的剂量比l应考虑长时间CRRT后肝素或低分子肝素在体内的代谢情况，选择鱼精蛋白拮抗剂量。CRRTCRRT抗凝注意事项抗凝注意事项阿加曲班一定要从滤器前持续输入，不能直接静脉注入病人体内，也不能间断性给药；应在CRRT结束前20分钟停止追加剂量，保证CRRT后病人凝血状态的恢复。枸橼酸钠的作用在于螯合滤器中的钙离子，阻断滤器内凝血活化；并在血液回流体内前经管路静脉端补充钙制剂，而不影响病人体内凝血状态，达到单纯体外循环内抗凝的效果。因此，枸橼酸钠必须从滤器前持续输入，直至CRRT结束。对伴有出血风险患者以阿加曲班作为对伴有出血风险患者以阿加曲班作为CRRTCRR

29、T抗凝剂的有效性和安全性的研究抗凝剂的有效性和安全性的研究解放军总医院肾脏病专科医院、全军肾脏病研究所解放军总医院肾脏病专科医院、全军肾脏病研究所孙雪峰孙雪峰 肖青肖青 陈云爽陈云爽 王涌王涌 周建辉周建辉 马志芳马志芳 向晶向晶 陈香美陈香美研究背景研究背景pCRRTCRRT在重危病症救治中应用越来越广泛，但需要实施在重危病症救治中应用越来越广泛，但需要实施CRRTCRRT的患者，的患者，许多情况下合并出血性疾病或出血风险许多情况下合并出血性疾病或出血风险 如何选择选择抗凝治疗方案？如何选择选择抗凝治疗方案？p理想的抗凝治疗需要既能达到血液净化滤器和管路中充分抗凝，理想的抗凝治疗需要既能达到

30、血液净化滤器和管路中充分抗凝，保证血液净化的顺利实施；又能不影响患者体内凝血状态，降低保证血液净化的顺利实施；又能不影响患者体内凝血状态，降低出血风险。出血风险。p普通肝素或低分子肝素不能达到理想的抗凝要求；而枸橼酸局部普通肝素或低分子肝素不能达到理想的抗凝要求；而枸橼酸局部抗凝虽然能达到单纯的体外抗凝要求，但合并肝脏和抗凝虽然能达到单纯的体外抗凝要求，但合并肝脏和/或肺脏功或肺脏功能障碍患者难以应用。能障碍患者难以应用。阿加曲班阿加曲班（ArgatrobanArgatroban）l为人工合成的高度选择性凝血酶抑制为人工合成的高度选择性凝血酶抑制 剂，能特异性、可逆性与凝血酶活性剂，能特异性、

31、可逆性与凝血酶活性 部位结合。部位结合。l主要在肝脏代谢，主要在肝脏代谢，25%25%从肾脏排出。但肾脏功能衰竭和轻中度肝从肾脏排出。但肾脏功能衰竭和轻中度肝功能障碍不影响其代谢功能障碍不影响其代谢l半衰期为半衰期为15152020分钟分钟选择选择合适合适剂剂量阿加曲班由管路量阿加曲班由管路动动脉端持脉端持续输续输入，达到入，达到滤滤器充分抗凝；器充分抗凝；阿加曲班回阿加曲班回输输入体内后，入体内后，经经稀稀释释和快速代和快速代谢谢而失活，从而不影响体而失活，从而不影响体内的凝血内的凝血过过程，达到程，达到单纯单纯体外抗凝的效体外抗凝的效应应。p阿加曲班作为血液透析的抗凝剂，目前已经应用于肝素

32、诱导的血阿加曲班作为血液透析的抗凝剂，目前已经应用于肝素诱导的血小板减少症或抗凝血酶小板减少症或抗凝血酶缺乏的患者。缺乏的患者。Ikoma H.Haemost Thromb.2002.Ikoma H.Haemost Thromb.2002.Hursting MJ,Nephron Clin Pract.2008.Hursting MJ,Nephron Clin Pract.2008.p目前仅见阿加曲班作为目前仅见阿加曲班作为CRRTCRRT的抗凝剂的个例报告。的抗凝剂的个例报告。Dager WE,Ann Pharmacother.2003.Dager WE,Ann Pharmacother.20

33、03.p缺乏前瞻、对照性研究。缺乏前瞻、对照性研究。目的：目的：探讨阿加曲班作为抗凝剂，对伴有出血性疾病和出血倾向探讨阿加曲班作为抗凝剂，对伴有出血性疾病和出血倾向患者实施患者实施CRRTCRRT的有效性和安全性。的有效性和安全性。研究对象研究对象p20062006年年7 71212月满足入选标准的解放军总医院住院患者月满足入选标准的解放军总医院住院患者120120例。例。p病例入选标准病例入选标准 因各种疾病引起合并急性肾衰竭的多脏器功能不因各种疾病引起合并急性肾衰竭的多脏器功能不全，需要全，需要CRRTCRRT治疗、并满足下列条件之一者：治疗、并满足下列条件之一者：合并消化道、皮肤粘膜等出

34、血性疾病或外科手术后合并消化道、皮肤粘膜等出血性疾病或外科手术后24h24h以内以内APTTAPTT50s50s或或INRINR2.02.0血小板计数血小板计数6 6109/L109/L。p病例排除标准病例排除标准严重的肝功能异常严重的肝功能异常长期服用华法林等抗凝药物长期服用华法林等抗凝药物既往患有血友病等遗传性出血性疾病。既往患有血友病等遗传性出血性疾病。病例分组病例分组全部全部110110例患者随机分为例患者随机分为2 2组，共实施组，共实施CRRT 351CRRT 351例次。例次。（1 1）无抗凝剂组）无抗凝剂组：4444例患者，男性例患者，男性2929例，女性例，女性1515例；平

35、均年龄例；平均年龄63.363.316.916.9岁；实施岁；实施CRRT 142CRRT 142例次。例次。CRRTCRRT前给与前给与4mg/dl4mg/dl肝素生理盐水预冲，保留管路和滤器灌注肝素生理盐水预冲，保留管路和滤器灌注2020分钟后，分钟后，500ml500ml生理盐水冲洗；生理盐水冲洗；CRRTCRRT过程中不用抗凝剂。过程中不用抗凝剂。（2 2）阿加曲班组阿加曲班组：6666例患者，男性例患者，男性3535例，女性例，女性3131例，平均年龄例，平均年龄63.663.616.516.5岁，实施岁，实施CRRT 209CRRT 209例次。例次。p依据患者临床出血风险，依据患

36、者临床出血风险，CRRTCRRT开始时从肝素泵注射阿加曲班首剂开始时从肝素泵注射阿加曲班首剂3 36mg6mg，CRRTCRRT过程中持续追加过程中持续追加1 13mg/h3mg/h，CRRTCRRT结束前结束前2020分钟停止追分钟停止追加加pCRRTCRRT过程中依据每过程中依据每2h2h应用床旁凝血检测仪即时检测血浆活化部分凝应用床旁凝血检测仪即时检测血浆活化部分凝血酶原时间（血酶原时间（APTTAPTT）调整追加剂量）调整追加剂量管路动脉端管路动脉端APTTAPTTCRRTCRRT前的前的120%120%，则减少追加剂量，则减少追加剂量0.050.051mg/h1mg/h管路静脉端管路

37、静脉端APTTAPTTCRRTCRRT前的前的150%150%，则增加追加剂量，则增加追加剂量0.050.051mg/h1mg/h达到达到APTTAPTT标准后，停止即时标准后，停止即时ATPTTATPTT监测，维持追加剂量。监测，维持追加剂量。标本采集和观察指标标本采集和观察指标p2 2组患者分别在组患者分别在CRRTCRRT前、后采取静脉血检测血常规、前、后采取静脉血检测血常规、APTTAPTT、INRINR、纤维蛋白原（纤维蛋白原（FnFn）、）、D-D-双聚体双聚体p阿加曲班组在阿加曲班组在CRRTCRRT前管路动脉端、过程中每前管路动脉端、过程中每2h2h管路动脉端和静脉管路动脉端和

38、静脉端以及端以及CRRTCRRT下机前管路动脉端采血，应用床旁凝血检测仪即时检下机前管路动脉端采血，应用床旁凝血检测仪即时检测测APTTAPTT。p每每1h1h记录动脉压、滤器测压、静脉压和跨膜压，并观察滤器和管记录动脉压、滤器测压、静脉压和跨膜压，并观察滤器和管路的凝血状况。路的凝血状况。CRRTCRRT治疗参数治疗参数p2 2组患者采用贝朗或组患者采用贝朗或PRISMAPRISMA的的CRRTCRRT机，选择机，选择HIPS18HIPS18或或M100M100滤器滤器p采用前稀释，置换液量采用前稀释，置换液量200020004000ml/h4000ml/h，平均，平均29242924564

39、 ml/h564 ml/h；血流量；血流量19019023 ml/min23 ml/min，超滤率，超滤率265426541213 ml/h1213 ml/hp2 2组患者间组患者间CRRTCRRT机和滤器选择、血流量、置换液量和净机和滤器选择、血流量、置换液量和净超滤量无明显差别超滤量无明显差别实验结果实验结果1 1、CRRTCRRT治疗时间完成情况和滤器凝血情况治疗时间完成情况和滤器凝血情况p无抗凝剂组无抗凝剂组CRRTCRRT治疗时间治疗时间2 222h22h，平均，平均7.37.33.8h3.8h，其中，其中2525例次（例次（16.9%16.9%）因滤器和管路凝血没有完成预定治疗时间

40、。）因滤器和管路凝血没有完成预定治疗时间。p阿加曲班组治疗时间阿加曲班组治疗时间6 635.5h35.5h，平均，平均8.08.03.1h3.1h，均完成预，均完成预定治疗时间，没有发生滤器凝血；并且定治疗时间，没有发生滤器凝血；并且CRRTCRRT后后24h24h内没有发内没有发生明显原有出血加重的临床表现或出血性疾病。生明显原有出血加重的临床表现或出血性疾病。2 2、CRRTCRRT治疗过程中各种压力的变化治疗过程中各种压力的变化组别组别例次例次动脉压动脉压（mmHg）静脉压静脉压（mmHg）跨膜压跨膜压（mmHg）无抗凝剂组无抗凝剂组142116.244.4103.540.7113.24

41、7.1a阿加曲班组阿加曲班组209120.146.4103.637.391.741.2注：与无抗凝剂组比较，aP0.05。无抗凝剂实施无抗凝剂实施CRRTCRRT可能引起滤器凝血，导致滤器寿命缩短；可能引起滤器凝血，导致滤器寿命缩短；而阿加曲班可维持滤器的良好状态而阿加曲班可维持滤器的良好状态3 3、CRRTCRRT治疗前后各项凝血指标的变化治疗前后各项凝血指标的变化无抗凝剂实施无抗凝剂实施CRRTCRRT引起凝血活化，而阿加曲班可有效抑制凝引起凝血活化，而阿加曲班可有效抑制凝血活化血活化98.131.027.46.388.121.612.99.1治疗后治疗后101.329.527.17.28

42、7.222.212.88.3治疗前治疗前209阿加曲班组阿加曲班组83.529.225.25.181.915.012.47.4治疗后治疗后88.529.425.15.280.018.813.59.0治疗前治疗前142无抗凝剂组无抗凝剂组Plt（109/L）Hct（%）Hb（g/L）WBC（109/L）标本采集标本采集时点时点例次例次组别组别4.41.62.71.758.520.73.31.4治疗后治疗后5.11.32.61.456.426.93.41.7治疗前治疗前209阿加曲班组阿加曲班组6.81.2a2.41.656.917.23.21.2治疗后治疗后5.41.12.51.355.419.

43、73.31.5治疗前治疗前142无抗凝剂组无抗凝剂组D-dimer（g/ml）INRAPTT（s）Fn（g/L）标本采集标本采集时点时点例次例次组别组别4 4、阿加曲班组患者即时检测的阿加曲班组患者即时检测的APTTAPTT的变化的变化阿加曲班可提供充分的体外循环抗凝作用，且不影响患者的阿加曲班可提供充分的体外循环抗凝作用，且不影响患者的体内凝血状态体内凝血状态组别组别CRRT前前动脉端动脉端CRRT 2hCRRT 4hCRRT结束动结束动脉端脉端动脉端动脉端静脉端静脉端动脉端动脉端静脉端静脉端APTT（s）96.225.3104.928.2 154.827.8 a100.129.1 151.

44、328.2 a102.833.1阿加曲班组患者，与阿加曲班组患者，与CRRTCRRT治疗前比较，治疗前比较，CRRTCRRT治疗治疗2h2h和和4h4h时动脉端时动脉端APTTAPTT无明显变化；但静脉端均明显延长，且延长幅度大于治疗前的无明显变化；但静脉端均明显延长，且延长幅度大于治疗前的150%150%；CRRTCRRT治疗后治疗后APTTAPTT无明显变化。无明显变化。注：与治疗前比较，aP0.05。结结 论论p无抗凝剂实施无抗凝剂实施CRRTCRRT的治疗模式存在缺欠。的治疗模式存在缺欠。p选择合适剂量的阿加曲班作为抗凝剂，对伴有出血和选择合适剂量的阿加曲班作为抗凝剂，对伴有出血和出血

45、倾向患者实施出血倾向患者实施CRRTCRRT，可以满足抗凝要求、且比较，可以满足抗凝要求、且比较安全。安全。血液净化发展史CRRT特点和治疗机制CRRT的适应证和禁忌证CRRT处方设置l治疗模式的选择l血流量的设定l置换液处方的设定l置换液剂量的设定CRRT抗凝策略l抗凝的目的与凝血状态评估l抗凝方案CRRT并发症和需注意的问题提纲CRRTCRRT的并发症的并发症 低血压管路凝血过敏空气栓塞营养物质丢失影响药物代谢CRRTCRRT治疗临床上需要注意的问题治疗临床上需要注意的问题 透析液和置换液应确保严格无菌滤器滤过率下降50%以上，应更换新的滤器l滤液尿素氮/血尿素氮比值0.6l超滤率下降l滤器的血液颜色变暗，发生凝血药物剂量调整l肝脏代谢为主，蛋白质结合率高的药物不需调整l肾脏清除为主，蛋白质结合率低，水溶性药物，需结合肾脏清除率及CRRT清除率，调整药物剂量CRRTCRRT治疗临床上需要解决的问题治疗临床上需要解决的问题 何时开始CRRT？如何决定CRRT治疗剂量？伴有出血倾向、肝功能障碍的患者，如何抗凝？何时停止CRRT？如何评估CRRT的疗效与医疗成本的比值？需要开展临床循证医学研究，加以解决