中医内科学痹病已完成 .ppt

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1、痹 病v掌握内容：v 1、痹病概念v 2、痹病的证型、治则及治疗代表方教学要求概述：定义概述：定义 分类分类 源流源流 证候特征证候特征 西医范围西医范围病因病机病因病机 预后与预防调摄预后与预防调摄辨证论治辨证论治诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断病案分析病案分析1.概述（1）定义：痹病（广义）机体正气不足,卫外不固,邪气（风湿寒热）乘虚而入，引起相关系统以痹阻不通为主要临床症状的相关疾病的总称。痹痹闭，闭阻不通，闭，闭阻不通，不通则痛（痹病常以痛不通则痛（痹病常以痛为主要临床表现）。为主要临床表现）。痹病（狭义：肢体痹病）正气不足,卫外不固,肢体经络为风寒湿热之邪所闭塞，导致气血不通，经脉闭阻

2、引起肌肉、关节、筋骨发生疼痛、酸楚、麻木、重着、灼热、屈伸不利，甚或关节肿大变形为主要临床表现的病证。(感觉、功能、外形改变）广义：食痹，喉痹，血痹，胸痹，肠痹，十二月痹。五体痹：皮、肌、脉、筋、骨痹 五脏痹：心、肝、肺、脾、肾痹 狭义：五因痹：风、寒、湿、热、尪痹 （行、痛、着、热、尪痹）（2）痹病分类痹病分类（3）痹病证型及证侯特征 共同症状：肢体关节疼痛行痹-游走不定，恶风寒痛痹-疼痛剧烈，部位固定，遇寒加重，得热则缓着痹-疼痛重着，手足沉重，肌肤麻木热痹-疼痛灼热，焮红，肿胀剧烈，筋脉拘急 （红肿热痛）尪痹-关节剧痛，肿大，僵硬变形，屈伸受限病名最早见于内经 内经痹论按时间、部位分五痹

3、：骨、筋、脉、肌、皮痹（肾肝心脾肺）据风寒湿三气偏盛分：痛痹、行痹、着痹 金匮中风历节病脉证并治“历节”属本病范围，其中历节病的特点是遍历关节疼痛朱丹溪格致余沦又称“痛风”；王肯堂证治准绳对膝关节肿大者称为“鹤膝风”，手指关节肿大者称为“鼓槌风”；（4）历史沿革历史沿革历史沿革病因：内经痹论“风寒湿三气杂至，合而为痹”。金匮“汗出入水中，热为湿郁，及血虚风扰，风血相搏”病情演变：“五脏皆有所合，病久而不去者内舍于其合也”(所合及所主)预后：“其入脏者死，其留连筋骨间者疼久，其留皮肤间者易已”。治疗：金匮要略详于治疗：“病历节不可屈伸疼痛乌头汤主之”；“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，

4、温温欲吐者，桂枝芍药知母汤主之”。千金要方：独活寄生汤；朱丹溪:分上下肢选药景岳全书“是以治痹之法，最宜峻补真阴，使血气流行，则寒邪随去，若过用风寒湿痰滞等药，而再伤真阴，必反增其病也”。历史沿革历史沿革医宗必读.痹：祛风散寒除湿兼顾而主次不同，兼以补血（行痹）、补火（痛痹）、补脾（着痹）。症因脉治：对热痹有较详细论述，且治疗多样。“热在经络者，四味舒筋汤；热已深入者，潜行散。气分热者，苍柏二妙丸；热在血分者，虎潜丸”。叶天士对痹久不愈，邪入于络，用活血化瘀法治疗，并重用虫类药剔络搜风，对临床均有较大指导意义。历史沿革历史沿革 现代医学所述的现代医学所述的风湿性关节炎、风湿性关节炎、类风湿关节

5、炎类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、痛风、坐骨神强直性脊柱炎、骨关节炎、痛风、坐骨神经痛、肌纤维织炎等。经痛、肌纤维织炎等。系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎在某些阶段以关节肿痛为主时，可按痹病辩证论治。系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎在某些阶段以关节肿痛为主时，可按痹病辩证论治。（5）痹病的范围痹病的范围2.病因病机 风 风胜-行痹气候变化 乘虚 气血 寒 入内 不通 寒胜-痛痹居处潮湿 痹阻 湿 留注 经脉 筋脉 湿胜-着痹酒后当风 经络 失养 （蕴积化热）热 关节 热胜-热痹 （1）外邪入侵：素体阳盛，感邪化热素体阳盛，感邪化热风寒湿邪郁而化热风寒湿邪郁而化热 津血运行不畅 痰瘀阻络 反复

6、发作 尪痹 日久不愈 耗气血，损肝肾 气血不足，肝肾亏损（正虚邪实）内舍脏腑 脏腑痹如心痹（2）痰瘀痹阻经络 （3）药物所伤：）药物所伤：（属误治范畴属误治范畴属误治范畴属误治范畴）祛风散寒除湿祛风散寒除湿 耗伤津血耗伤津血 加重筋脉失养加重筋脉失养 过服过服 阴虚化热阴虚化热 苦寒清热苦寒清热伤脾伤脾 湿聚成痰，血滞成瘀，痰瘀互结湿聚成痰，血滞成瘀，痰瘀互结 病理病理病机病机病因病因病性病性正气不足正气不足+风风寒湿热入侵。寒湿热入侵。脉络阻滞，脉络阻滞，气血不通。气血不通。风、寒、湿、风、寒、湿、热之邪，热之邪，瘀血痰浊。瘀血痰浊。初期邪实为主，初期邪实为主，后期虚实夹杂。后期虚实夹杂。病

7、因病机 病位：筋脉、关节、肌肉 涉及脏腑：心、脾、肝、肾病势及转归：初期:邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节实证 病久:耗伤气血，损及肝肾虚实夹杂 久治不愈痰瘀阻络尫痹 内舍脏腑脏腑痹3.痹病诊断（1）诊断要点：主症：肢体关节肌肉疼痛伴发症：麻木、酸楚、重着、肿胀、发热、活动障碍、变形。发病原因：发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。辅助检查：4鉴别诊断 痿病痿病 痹病痹病相同相同均有肢体活动不利，可出现肌肉萎缩均有肢体活动不利，可出现肌肉萎缩不同不同病机病机 肢体筋脉失养肢体筋脉失养 风寒湿热之邪闭风寒湿热之邪闭阻肢体筋脉。阻肢体

8、筋脉。症侯症侯 肢体软弱无力，日肢体软弱无力，日久不用而致肌肉萎缩或久不用而致肌肉萎缩或瘫痪。肢体无疼痛。瘫痪。肢体无疼痛。肌肉、关节、筋肌肉、关节、筋骨发生疼痛、酸楚、骨发生疼痛、酸楚、麻木、重着、灼热、麻木、重着、灼热、屈伸不利，甚或关屈伸不利，甚或关节肿大变形。节肿大变形。5.辨证论治（1）辩证要点 辨邪胜：风寒湿痹中分行痹、痛痹、着痹。v行痹痹痛游走不定属风邪盛；v痛痹痛势较甚，痛有定处，遇寒加重 属寒邪盛；v着痹关节酸痛、重着、漫肿属湿邪盛v热痹关节肿胀，肌肤锨红，灼热疼痛属热邪盛。v辨虚实：早期多实，后期虚实夹杂。实证：风寒湿热；痰浊淤血新病、发病急、痛剧，脉实有力 虚证：气血不足

9、，肝肾亏损久病、病程长、痛绵绵，脉虚无力 辨痰瘀v痰关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节；v瘀关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀 斑等。（2）治疗原则 祛邪活络,缓急止痛 祛风：防风、细辛、羌活、桂枝、桑枝。祛 散寒：细辛、桂枝、秦艽、川乌、草乌。邪 除湿：羌活、独活、苍术、苡仁、萆薢、黄柏。基 清热：石膏、知母、黄柏、寒水石、羚羊角。本 法 通 活血通络：当归、川芎、鸡血藤、络石藤、松节、地龙 则 痹 化瘀：乳香、没药、红花、丹参、穿山甲。补 养气血：黄芪、党参、白术、人参、当归、鸡血藤、熟地 益 补肝肾：首乌、枸杞、杜仲、川断、巴戟、肉丛蓉、寄生 上肢：桑枝、桂枝、羌活、姜黄、威灵仙。

10、下肢：独活、牛膝、防己、萆薢、木通。引经 腰背：狗脊、杜仲、桑寄生。颈项：葛根、白芷。动物虫类药：龟板、鹿角胶、虎骨（狗骨）。全蝎、蜈蚣、乌稍蛇、白花蛇、地鳖虫。毒性药：马钱子、雷公藤、青风藤、川草乌、八 角枫、南蛇藤配配伍伍特特点点v痹证在膝：两膝关节肿胀，或有积液者，可用土茯苓、车前子、薏苡仁、猫爪草以清热利湿，消肿止痛；v痹证四肢小关节：疼痛、肿胀、灼热者，可选用土贝母、猫眼草、蜂房、威灵仙以解毒散结，消肿止痛。（3）分证论治行痹：主症：肢体、关节疼痛，游走不定。次症：或恶风或恶寒发热表证，发病初期肢节亦可 红肿屈伸不利。舌脉：苔薄白或腻，脉浮弦、紧。治法：祛风通络，散寒除湿方药：防风汤

11、加减：防风、秦艽、麻黄、肉桂 祛风散寒 当归、葛根 活血通络，解肌止痛 茯苓 健脾渗湿。生姜、大枣、甘草和中调营 黄芩反佐 随症加减上肢：桑枝、桂枝、羌活、姜黄、威灵仙。下肢：独活、牛膝、防己、萆薢、木通。腰背：狗脊、杜仲、桑寄生。颈项：葛根、白芷。v关节肿大，苔黄，邪化热象桂枝芍药知母汤痛痹 主症：肢体关节疼痛剧烈，固定不移。遇寒痛 甚，得热痛缓。次症：局部皮肤不红，触之不热，关节僵硬，屈伸不利。舌脉：舌淡红，苔白薄腻，脉弦紧或沉迟而紧。治法：温经散寒，祛风除湿。方药：乌头汤加减：制川乌、生麻黄 温经散寒。黄芪 益气固表白芍、甘草酸甘化阴，缓急止痛随症加减：略乌麻芍甘芪着痹：主症：肢体关节酸

12、痛，重着。次症：肌肤麻木，痛有定处，手足沉重，活动不 便，关节肿胀,皮色正常。苔白腻，脉濡滑，或濡缓。治法：除湿通络，祛风散寒方药：薏苡仁汤加减苡仁、苍术、茯苓健脾利湿羌活、独活、防风祛风除湿川乌、麻黄、桂枝 温经散寒当归、川芎活血通络生姜、甘草 温中健脾风寒湿偏胜不显蠲痹汤随症加减：蠲痹汤中乳木香蠲痹汤中乳木香,羌独芎艽桂心当羌独芎艽桂心当,风藤炙草桑枝入风藤炙草桑枝入,风寒湿痹法亦良风寒湿痹法亦良.v加减：若关节肿胀甚者加萆薢、木通以利水通络；v若肌肤麻木不仁加海桐皮、豨茜草以祛风通络；v若小便不利，浮肿加茯苓、泽泻、车前子以利水祛湿；v若痰湿盛者加半夏、南星。热痹：主症：肢体关节红肿，疼

13、痛剧烈，焮红灼热 次症：痛不可触，不能屈伸，得冷稍舒，多伴发热、口渴、烦躁、喜冷恶热。可有皮下结节或红斑。舌红、苔黄腻、脉滑数治法：清热通络，疏风除湿方药：白虎桂枝汤加味白虎汤清热除烦，养胃生津桂枝 疏风通络黄柏、苍术、牛膝、忍冬藤清热利湿通络亦可合宣痹汤 随症加减：v加减：若皮肤有红斑者加丹皮、赤芍、生地、紫草以清热凉血，活血化瘀；v 若发热、恶风、咽痛者加荆芥、薄荷、牛蒡子、桔梗疏风清热，解毒利咽；v若热盛伤阴，症见口渴心烦者加元参、麦冬、生地以清热滋阴生津。v 如热毒炽盛，化火伤津，深入骨节，而见关节红肿，触之灼热，疼痛剧烈如刀割，筋脉拘急抽挛，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数，宜清

14、热解毒，凉血止痛，可选用五味消毒饮合犀黄丸。尪痹主症：病程长，关节肿大，僵硬变形。次症：疼痛时轻时重，筋脉拘紧，曲伸不利，脊柱 僵硬，脊以代头，尻以代踵，可伴头晕气短，纳差 乏力，肌肉痿缩，腰膝酸软，形瘦肢冷，面色晦暗。舌暗红，有瘀点，脉细涩。治法：补肾散寒，涤痰化瘀，祛风通络。方药：独活寄生汤加减桑寄生、杜仲、牛膝、熟地补益肝肾川芎、当归、茯苓、白芍、党参补益气血独活、防风、秦艽、细辛、肉桂祛风除湿，散寒止痛。加减痰瘀交阻加桃仁、红花、土鳖虫、穿山甲威灵仙地龙；白芥子、胆南星活血化痰通络搜风通络加全蝎、白花蛇、乌梢蛇、蜈蚣寒甚加附子、川乌内舍于心炙甘草汤 心痹（气血亏虚证）主症：痹症日久，气

15、血亏虚，心气痹阻，脉 道不通，脉结代，心动悸。次症：肢体疲乏无力，面色少华，胸闷气短。治法：益气养心，温阳复脉。方药：炙甘草汤加减。临证备要v祛风散寒止痛：常用药物如羌活、独活、白芷、威灵仙、秦艽、细辛、川椒、桂枝等。祛风药物能发汗祛湿，多为辛温香燥之品，易伤阴耗血，用药当中病即止，阴血不足者当慎用或禁用。v清热消肿止痛：常用药物如金银花、连翘、黄柏、丹皮、土茯苓、薏苡仁、泽泻、萆薢、木防己等。此类药物多苦寒，有伤阳败胃之弊，脾胃虚寒者当慎用。v活血化瘀止痛：常用药物如丹参、红花、赤芍、三七、川芎、三棱、莪术、桃仁、水蛭等。此类药物易耗血动血，有出血倾向者当慎用。v补虚止痛：常用药物如鸡血藤、

16、当归、熟地、芍药、甘草等。此类药物多属甘味滋补之品，有腻滞脾胃，妨碍脾胃运化之弊，脾虚便溏者，宜配合健脾助运药物。v搜风止痛法：常用药物如全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭、穿山甲、白花蛇、乌梢蛇、露蜂房等。这些药物多偏辛温，作用较猛，也有的有一定毒性，故用量不可太大，不宜久服，中病即止。其中全蝎、蜈蚣二味可焙干研末吞服，既可减少药物用量，又能提高临床疗效。在痹证的治疗中，风寒湿痹疼痛剧烈者，常用附子、川乌、草乌等祛风除湿，温经止痛的药物。此类药物生用毒性大，一般需经炮制，内服常用量为512克，用量宜从小剂量开始递增，适量为度，不可久服。应用时可文火久煎，或与甘草同煎，有缓解毒性作用。服药后出现唇舌发麻、

17、头晕、心悸、恶心、脉迟等中毒反应，即应停服，并用绿豆甘草汤频饮，无效或危重者，按药物中毒急救处理。雷公藤苦寒，有大毒，有祛风除湿，舒筋活血功效。近年用于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等疾病收到良好效果。本品有大毒，内服宜慎，常用1025克，并去皮根心，先煎1小时。雷公藤提取物临床效果亦佳。副作用主要是胃肠道反应、肝损害、白细胞及血小板减少、头昏、心悸、心律紊乱、女子闭经等，应注意观察。副作用明显时，应停用并对症处理。马前子苦寒，有大毒，功能强筋通络，消肿止痛。临床多用于风湿痹痛，肢体瘫痪。炮制后人丸散，内服0206克，大剂量09克。本品有大毒，不宜多服、久服。中毒反应为头昏头痛、

18、烦躁不安、颈项强硬、角弓反张，甚则昏迷死亡。6.转归预后（1）风寒湿痹）风寒湿痹 热痹热痹 日久不愈日久不愈 尪痹尪痹（2）风寒湿热痹）风寒湿热痹 疗效较差疗效较差 正气日虚正气日虚 气虚血亏证气虚血亏证（3）内舍脏腑）内舍脏腑 脏腑痹脏腑痹(心痹心痹)，预后不良，预后不良预防调护v1平素应注意防风、防寒、防潮，避免居暑湿之地。v2痹证初发，应积极治疗，防止病邪传变。v3.保持病人乐观心境和摄人富于营养、易于消化的饮食，有利于疾病的康复。7.病例分析（1）詹某，女，56岁。因对称性关节肿痛7年，加重半月于2004年3月入院。患者97年起出现双手近端指间关节对称性肿胀、疼痛。气候变化时症状加重。

19、2002年开始双膝关节肿痛，局部灼热，伴四肢肌肉疼痛，活动不便。曾多次住院治疗缓解出院，尔后反复发作，长期服用皮质激素治疗（强的松片10mg2次/日。）半月前开始双手指间关节及双膝关节肿痛复发，肌肉疼痛，晨僵达2小时。近2天发热，体温37.838.2。查体：双手近端指间关节肿胀，皮色暗红，皮温升高，双膝明显肿胀，皮色正常，皮温升高，压痛明显。舌暗红，有瘀点，苔薄白少津，裂纹，脉细数。（2）患者男性，50岁，5年前因受寒后，右下肢外后侧疼痛反复发作，曾诊断为坐骨神经炎，每逢冬春季节频繁发作，服用消炎痛及针灸治疗能暂缓症状。近7天来，因天冷再次发作，疼痛剧烈，右下肢跛行，小腿肌肉僵硬，右足背麻木。右下肢触之不温，舌淡红，苔薄白腻，脉弦紧。类 风 湿 皮 下 结 节梭形肿胀梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜尺侧偏斜v1相关部位的骨关节x线和CT等影像学检查常有助于本病的诊断和了解骨关节疾病的病变部位与损伤程度。v2实验室检查如抗溶血性链球菌“O”、红细胞沉降率、C反应蛋白、黏蛋白、血清免疫球蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体、血清蛋白电泳，血尿酸盐以及关节镜等检查，有助于西医相关疾病的诊断与鉴别诊断。v3心电图、有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等检查可提示痹证是否内舍入心。相关检查相关检查