药学服务与治疗监护 .ppt

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1、药学服务与药师参与药学服务与药师参与药物治疗监护药物治疗监护PHARMACEUTICAL SERVESE AND DRUG PHARMACEUTICAL SERVESE AND DRUG THERAPEUTIC CARE OF CLINICAL THERAPEUTIC CARE OF CLINICAL PHARMACIST PHARMACIST 北京大学第四临床医学院北京大学第四临床医学院北京大学第四临床医学院北京大学第四临床医学院-北京积水潭医院北京积水潭医院北京积水潭医院北京积水潭医院 卫生部卫生部卫生部卫生部国家处方集国家处方集国家处方集国家处方集全国合理用药监测全国合理用药监测全国合理

2、用药监测全国合理用药监测办公室办公室办公室办公室 张石革张石革张石革张石革 jst_ jst_ jst_ jst_ 2009200920092009年年年年6 6 6 6月月月月10101010日日日日-厦门厦门厦门厦门 药学服务与执业药师药学服务与执业药师参与药物治疗监护参与药物治疗监护汇报提纲汇报提纲:1 1药学服务的概述药学服务的概述 2 2常见疾病治疗监护常见疾病治疗监护 3 3几类重点疾病的选几类重点疾病的选药与服用适宜时间药与服用适宜时间 药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述 药师药师(PharmacistPharmacist)是现代医疗保健团队是现代医疗保健团队中重要成员，提

3、供符合伦理和执业标准的药学中重要成员，提供符合伦理和执业标准的药学服务，是适应时代、社会和经济发展，人类疾服务，是适应时代、社会和经济发展，人类疾病谱变化的需求。药师在参与药物治疗上要善病谱变化的需求。药师在参与药物治疗上要善于与医护、患者沟通，贴近实践，增强历练于与医护、患者沟通，贴近实践，增强历练,提高药物治疗的知识与技能。提高药物治疗的知识与技能。同时同时,药师在药物治疗上要善于思维，运药师在药物治疗上要善于思维，运用学识，把握好在治疗中干预的切入点，提高用学识，把握好在治疗中干预的切入点，提高药物治疗的安全性、有效性、经济性、适宜性药物治疗的安全性、有效性、经济性、适宜性和依从性。和依

4、从性。药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述伴伴随随医医药药科科学学发发展展，新新药药层层出出不不穷穷，用用药药复复杂杂性性越越来来越越高高，由由药药品品不不良良反反应应(ADR)(ADR)和和不不良良事事件件(ADE)(ADE)所所引引起起的的安安全全性性问问题题也也越越来来越越多多，使使得得医医护护人人员员在在客客观观上上需需要要得得到到药药师师在在药药物物治治疗疗上上的的帮帮助助。自自2020世世纪纪以以来来，药药品品不不良良事事件件接接连连发发生生，如如“反反应应停停”、“二二甘甘醇醇”、“欣欣佛佛”、“甲甲氨氨蝶蝶呤呤”等等事事件件给给人人类类教教训训极极为为惨惨痛痛。出出于于药药

5、品品安安全全性性需需要要，公公众众对对药药师师已已不不再再满满足足于于仅仅仅仅提提供供充充足足、保保质质的的药药品品，且且要要求求提提供供安安全全、有有效效的的药药物物治治疗疗监监护护，需需求求药药师师发发挥挥在在药药学学、信信息息等等方方面面的的优优势势。医医、药药、护护三三者者并并称称现现代代医医疗疗模模式式中中的的三架三架“马车马车”，缺一不可！，缺一不可！药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述 近年来近年来,药源性事件濒发不断药源性事件濒发不断,引起广大公众、社引起广大公众、社会与新闻媒体的极大关注会与新闻媒体的极大关注:20002000年苯丙醇胺年苯丙醇胺(PPA)(PPA)召回事

6、件召回事件-脑卒中脑卒中 20012001年西立伐他汀年西立伐他汀(拜斯亭拜斯亭)召回事件召回事件-横纹肌溶解、横纹肌溶解、肌痛肌痛 20012001年马兜铃酸年马兜铃酸(关木通等关木通等)召回事件召回事件-肾损伤和肾功肾损伤和肾功衰竭衰竭 20042004年罗非昔布年罗非昔布(万络万络)召回事件召回事件-心血管事件心血管事件 20052005年米非司酮年米非司酮(含珠停含珠停)事件事件-子宫和生殖器官破裂子宫和生殖器官破裂 20052005年雌激素年雌激素(口服避孕药口服避孕药)事件事件-子宫、宫颈肿瘤子宫、宫颈肿瘤 20052005年奥司他韦年奥司他韦(达菲达菲)事件事件-日本儿童发生神经

7、精神日本儿童发生神经精神不良反应及不良反应及1212例死亡例死亡 20062006年加替沙星年加替沙星(天坤天坤)召回事件召回事件-血糖异常、糖尿病血糖异常、糖尿病 20062006年鱼醒草钠注射液事件年鱼醒草钠注射液事件-过敏过敏 药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述20062006年克林霉素磷酸酯年克林霉素磷酸酯(欣弗欣弗)事件事件-染菌染菌(11(11例死亡例死亡)20062006年亮菌甲素年亮菌甲素(齐二药齐二药)事件事件-肾功衰竭肾功衰竭(13(13例死亡例死亡)20072007年广东佰易人免疫球蛋白事件年广东佰易人免疫球蛋白事件-感染乙肝病毒感染乙肝病毒 20072007年培高

8、利特年培高利特(协良行协良行)召回事件召回事件-心脏瓣膜病心脏瓣膜病 20072007年替加色罗年替加色罗(泽马可泽马可)召回事件召回事件-心绞痛、中风心绞痛、中风 20072007年含钆造影剂致年含钆造影剂致NSFNSF问题问题_ _肾源性纤维化肾源性纤维化20072007年甲氨蝶呤污染阿糖胞苷事件年甲氨蝶呤污染阿糖胞苷事件-下肢马尾神经以下肢马尾神经以下瘫痪下瘫痪(298(298例例)20072007年美国年美国1414种小儿抗感冒止咳药撤市种小儿抗感冒止咳药撤市-儿童儿童123123例死例死亡亡 20072007年硫酸普罗宁年硫酸普罗宁(凯西莱凯西莱)事件事件-过敏过敏 20072007

9、年胸腺肽注射液事件年胸腺肽注射液事件-过敏过敏 药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述20082008年美国肝素注射剂召回事件年美国肝素注射剂召回事件-过敏性休克（过敏性休克（8181例例死亡）死亡）20082008年头孢曲松钠注射剂事件年头孢曲松钠注射剂事件(截止截止2007-62007-6月月,国家国家ADRADR监测中心共收到监测中心共收到8080余万余万ADR/ADE,ADR/ADE,抗感染药约占抗感染药约占50%;50%;其中头孢曲松钠其中头孢曲松钠2.62.6万份万份,占占3%,3%,严重者严重者11731173份份(含含死亡死亡8080例例););20082008年吗替麦考酚酯

10、年吗替麦考酚酯(骁悉骁悉)事件事件-增加孕妇流产和先增加孕妇流产和先天畸形风险天畸形风险,由妊娠给药由妊娠给药C C级降为级降为D D级级;20082008年抗癫痫药年抗癫痫药/抗抑郁药事件抗抑郁药事件-增加自杀风险增加自杀风险,前者前者是安慰剂的是安慰剂的2 2倍倍!后者主要是青少年后者主要是青少年;20082008年刺五加注射液事件年刺五加注射液事件(3(3人死亡人死亡););20082008年茵栀黄注射液事件年茵栀黄注射液事件(1(1人死亡人死亡););20092009年双黄连注射液事件年双黄连注射液事件(2(2人死亡人死亡););20092009年肾康注射液事件年肾康注射液事件(2(2

11、人死亡人死亡););药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述表中国药品不良反应报告逐年增长趋势表中国药品不良反应报告逐年增长趋势 年份年份 报告数量报告数量(万人次万人次)增长倍数增长倍数 20002000年年 0.47 0 0.47 0 20022002年年 1.70 3.60 1.70 3.60 20032003年年 3.693.69 7.817.81 20042004年年 10.07 21.22 10.07 21.22 20052005年年 17.30 36.69 17.30 36.69 20062006年年 36.10 76.56 36.10 76.56 20072007年年 54.6

12、9 116.00 54.69 116.00 20082008年年 60.21 131.94 60.21 131.94 药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述 当前当前,药物性损害现已成为主要致死疾病之一，药物性损害现已成为主要致死疾病之一，排序于心血管病、肿瘤、慢阻肺、脑卒中之后，位居排序于心血管病、肿瘤、慢阻肺、脑卒中之后，位居第第5 5。据。据20052005年报道，美国医院患者发生药物性损害年报道，美国医院患者发生药物性损害而死亡年约而死亡年约1010万例；万例；20062006年美国年美国ADRADR报告

13、已达报告已达4949万份万份,10,10万例住院患者因万例住院患者因ADRADR死亡死亡,排序住院患者死因第排序住院患者死因第4 45 5位位;挪威年均因挪威年均因ADRADR死亡约占住院患者的死亡约占住院患者的11.5%;11.5%;法国年均因法国年均因ADRADR死亡约占住院患者的死亡约占住院患者的13.0%;13.0%;英国年均因英国年均因ADRADR死亡约占住院患者的死亡约占住院患者的16.0%16.0%。20022002年，年，WHOWHO世界卫生大会上发表世界卫生大会上发表“关于患者关于患者安全的决议安全的决议”。统计表明，在发达国家，每统计表明，在发达国家，每1010名患名患者即

14、有者即有1 1名在接受医院治疗时受到伤害。名在接受医院治疗时受到伤害。药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述 据我国据我国ADRADR监测中心监测中心20052005年报告：我国每年年报告：我国每年发生发生ADRADR者约者约250250万人次，由此而住院者万人次，由此而住院者100100万多万多人次，其中死亡人次，其中死亡5050万人，从而增加医药费万人，从而增加医药费4040亿元。亿元。药物性损害现已对人类健康构成威胁，成为一个药物性损害现已对人类健康构成威胁，成为一个全球性的问题，引起人们的广泛关注。全球性的问题，引起人们的广泛关注。依据联合依据联合国的公报，除正常和疾病致死外，国的公

15、报，除正常和疾病致死外，20052005年全球人年全球人类主要的非正常死因排序为类主要的非正常死因排序为:药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述表表2 2全球人口非正常死因排序和人数全球人口非正常死因排序和人数 排序排序 非正常死因非正常死因 死亡总数死亡总数(万人次万人次)1 1 药品不良反应和不良事件药品不良反应和不良事件 201.0 201.0 2 2 工伤工伤 110.0 110.0 3 3 自杀自杀 101.0101.0 4 4道路交通事故道路交通事故 99.9 99.9 5 5 暴力冲突与事件暴力冲突与事件 56.3 56.3 6 6 战争战争 50.2 50.2 7 7 艾滋病

16、艾滋病 31.2 31.2 8 8 职业事故职业事故 21.0 21.0 药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述另据中国新华社另据中国新华社20082008年数据显示：年数据显示：全国共发生道路交通事故全国共发生道路交通事故2626万起，万起，7348473484人死亡、人死亡、304919304919人受伤人受伤;自然灾害死亡自然灾害死亡8832188321人人;工伤事故死亡工伤事故死亡12.9712.97万人；包括矿井事故万人；包括矿井事故(瓦斯、透井、冒水瓦斯、透井、冒水)3207)3207人。人。由药品不良反应和事件致死近由药品不良反应和事件致死近2424万人万人,是上述诸多因素是上

17、述诸多因素等和。等和。谁是最大的杀手？安全性问题成为首虑！谁是最大的杀手？安全性问题成为首虑！药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述 依据权威数据统计：依据权威数据统计：20052005年我国各级法院年我国各级法院 受理的医疗诉讼案件受理的医疗诉讼案件 为为170170万例，其中涉万例，其中涉 及药物纠纷的及药物纠纷的6363万例万例 ，占纠纷总数的，占纠纷总数的37%37%。影响社会和谐影响社会和谐!药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述 国内外无数次惨痛的国内外无数次惨痛的ADE,ADE,促使我们清醒的认识到促使我们清醒的认识到,只管好事后监测和善后是远远不够的！只管好事后监测和善后是

18、远远不够的！所有的所有的ADEADE教训都是以血和生命代价为起始教训都是以血和生命代价为起始,同时以巨大经济损失而告终同时以巨大经济损失而告终!因此因此,对待对待ADEADE应像对待疾病一样应像对待疾病一样,要彻底要彻底转变观念转变观念做到预防为主做到预防为主,通过各种警戒措施通过各种警戒措施,尽可能把尽可能把ADEADE消灭在萌芽状态消灭在萌芽状态将不良事件的防控作前略性的前移将不良事件的防控作前略性的前移!药物警戒包括整个药品生命周期药物警戒包括整个药品生命周期,包括设计、研发、包括设计、研发、生产及上市后和临床应用全程生产及上市后和临床应用全程,对所有潜在的对所有潜在的ADRADR苗头进

19、苗头进行监控和消除，不能消除的应采取相应的警告措施行监控和消除，不能消除的应采取相应的警告措施,对医对医务人员而言务人员而言,药物警戒即为医疗实践中的风险管理药物警戒即为医疗实践中的风险管理,对潜对潜在的在的ADEADE“既要管住源头既要管住源头,又要干预全程又要干预全程”!药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述依据依据WHOWHO和美国资料分析显示：干预可防止和美国资料分析显示：干预可防止ADRADR和和ADE ADE 表表3 3药师干预可预防药品不良事件的效果药师干预可预防药品不良事件的效果 事件性质事件性质 可防止可防止(%)(%)药师干预可防止药师干预可防止(%)(%)致致死性死性

20、67 57 67 57 致残性致残性 84 41 84 41 危及生命危及生命 28.428.4 23.823.8 药师的工作包括书写药历药师的工作包括书写药历;开展药物浓度监测开展药物浓度监测;医嘱回顾性评述医嘱回顾性评述;干干预药物治疗预药物治疗;对患者的危险因素评估、对患者安全用药教育等。对患者的危险因素评估、对患者安全用药教育等。在当前滥用药、不合理用药司空见惯的时段，尤为在当前滥用药、不合理用药司空见惯的时段，尤为重要！可以说：没有高素质药师有效的药学服务和监护重要！可以说：没有高素质药师有效的药学服务和监护,合理用药仅是一句虚无飘渺的空话合理用药仅是一句虚无飘渺的空话!药师与药学服

21、务的概述药师与药学服务的概述 药学服务药学服务(Pharmaceutical servecePharmaceutical servece)亦称药学关爱亦称药学关爱(Pharmaceutical carePharmaceutical care)，其反映了现代医药学服务模式和健康理念，其反映了现代医药学服务模式和健康理念，是药学技术进步和药师职责拓展。服务对象包括：患者及家属、医是药学技术进步和药师职责拓展。服务对象包括：患者及家属、医护、健康人群。护、健康人群。药学服务是一种实践，非在实验室、办公室、教室以完成！药学服务是一种实践，非在实验室、办公室、教室以完成！须在患者治疗中实施并获得效果。函

22、盖患者用药相关的全部需求，须在患者治疗中实施并获得效果。函盖患者用药相关的全部需求，包括选药、用药包括选药、用药(剂量和用法剂量和用法)、疗效跟踪、用药方案调整、不良反、疗效跟踪、用药方案调整、不良反应防治等全程。应防治等全程。药学监护药学监护(Pharmaceutical carePharmaceutical care)是以病人为中心的药学实践，是以病人为中心的药学实践，药师在参与药物治疗中，负责病人与用药有关的各种需求并为之承药师在参与药物治疗中，负责病人与用药有关的各种需求并为之承担责任。担责任。药学监护点药学监护点(Pharmaceutical care issuePharmaceut

23、ical care issue)是指药师从专业观是指药师从专业观点阐述的病人药学需求。药学监护计划是药师为个体病人制定的一点阐述的病人药学需求。药学监护计划是药师为个体病人制定的一个或多个监护计划，包括药学监护点、期望结果、为达结果而采取个或多个监护计划，包括药学监护点、期望结果、为达结果而采取的药学干预措施。的药学干预措施。药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述药学干预药学干预(Pharmacists intervention)(Pharmacists intervention)是是药师的责任药师的责任,即对医师处方正确性进行监督即对医师处方正确性进行监督,包括包括两部分：（）两部分：（）

24、20072007年年5 5月卫生部颁布的月卫生部颁布的处方处方管理办法管理办法中，明确要求药学技术人员不仅对处中，明确要求药学技术人员不仅对处方的前记、正文、后记逐项检查，同时要对处方方的前记、正文、后记逐项检查，同时要对处方用药的适宜性进行审查。（）对长期药物治疗用药的适宜性进行审查。（）对长期药物治疗方案的干预也是药师的一种责任方案的干预也是药师的一种责任,对处方合理性、对处方合理性、安全性、经济性进行干预，对药品用量、用法、安全性、经济性进行干预，对药品用量、用法、疗程、不良反应、禁忌证、有害的药物相互作用疗程、不良反应、禁忌证、有害的药物相互作用和配伍禁忌等进行监控。和配伍禁忌等进行监

25、控。药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述 药学咨询药学咨询(Pharmaceutical consultingPharmaceutical consulting)是提高药是提高药师社会形象和公众信任度的主要措施。药师要承接和解师社会形象和公众信任度的主要措施。药师要承接和解答患者有关用药的咨询，普及用药常识，指导合理用药。答患者有关用药的咨询，普及用药常识，指导合理用药。目前，我国的执业药师有目前，我国的执业药师有16.316.3万人，医院药师万人，医院药师46.446.4万人，万人，但整体素质和专业技能远远不能满足社会的需求但整体素质和专业技能远远不能满足社会的需求!目前，执业药师的社会

26、认知率较低，一项目前，执业药师的社会认知率较低，一项10001000例例问卷调研显示：问卷调研显示：“一喜一忧一喜一忧”!公众对药师的认知率仅为公众对药师的认知率仅为13.4%13.4%；同时药师缺乏历练，实践经验和技能不高。但有；同时药师缺乏历练，实践经验和技能不高。但有86%86%的人认为在用药时须咨询药师。的人认为在用药时须咨询药师。药学干预在于：药物的性质；药物的治疗的监护药学干预在于：药物的性质；药物的治疗的监护 张宏昱张宏昱,张石革张石革.中国药房杂志中国药房杂志,2004,2004年年,15(6):132,15(6):132 药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述 美国美国FD

27、AFDA近期提出近期提出“质量源于设计质量源于设计”新理念新理念,着重从着重从已发生严重不良反应的已发生严重不良反应的5 5个方面个方面,总结教训用于研发新药总结教训用于研发新药:构效关系构效关系;代谢途径代谢途径;相互作用相互作用;有对映体有对映体?剂型剂型 如替马沙星与加替沙星如替马沙星与加替沙星;芬氟拉明与培高利特芬氟拉明与培高利特;特非拉定特非拉定非索非那定非索非那定;阿司咪唑阿司咪唑去甲阿司咪唑去甲阿司咪唑;中药注射剂中药注射剂口服大杂合汤口服大杂合汤注射血管内注射血管内(单体、杂质、单体、杂质、颗粒颗粒)药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述结构关系结构关系 氟氟喹诺酮类药替马沙

28、星喹诺酮类药替马沙星(Temafloxacin)(Temafloxacin)于于19921992年在英国上市仅年在英国上市仅1515周后，因发现有过敏、溶血性贫血周后，因发现有过敏、溶血性贫血(例例)、肾衰、尖端扭转室性心动过速、肾衰、尖端扭转室性心动过速(25(25例例)、心电图心电图STST段延长、血糖异常等不良反应段延长、血糖异常等不良反应(替替马沙星综合征马沙星综合征)而被停用。而被停用。其中左环丙沙星其中左环丙沙星1313例，加替沙星例，加替沙星8 8例、左氧氟沙星例、左氧氟沙星2 2例例 药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述代谢途径代谢途径 澳大利亚药品不良反应公报澳大利亚药品

29、不良反应公报20042004年第年第4 4期报期报告，应用培高利特告，应用培高利特(Pergolide,(Pergolide,协良行协良行)治疗可引治疗可引起心脏瓣膜病起心脏瓣膜病(VHD)(VHD)。止于。止于20062006年年1212月月3131日，全日，全球总计发生球总计发生VHD272VHD272例例!培高利特是一种多巴胺培高利特是一种多巴胺D2D2受体激动剂和麦受体激动剂和麦角衍生物，其代谢物作用于角衍生物，其代谢物作用于5-5-羟色胺与羟色胺与芬氟拉明芬氟拉明作用作用(5-5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂)一致，均可引起心一致，均可引起心脏瓣膜病脏瓣膜病(VHD)(VHD

30、)。药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述药学监护药学监护-规避不良反应规避不良反应 一女性患者一女性患者5555岁，临床诊断为脑梗死和高岁，临床诊断为脑梗死和高血压，药物治疗主要改善微循环和营养脑神经为血压，药物治疗主要改善微循环和营养脑神经为主，抗高血压药为利血平氨苯蝶啶主，抗高血压药为利血平氨苯蝶啶(北京降压北京降压0 0号号)，血压控制较好，但出现锥体外系症状。北京，血压控制较好，但出现锥体外系症状。北京降压降压0 0号主要成分为利血平，而利血平可使锥体号主要成分为利血平，而利血平可使锥体外系统内贮存的多巴胺耗竭，而使乙酰胆碱的作外系统内贮存的多巴胺耗竭，而使乙酰胆碱的作用相对增强，

31、从而解除黑质对纹状体的抑制作用，用相对增强，从而解除黑质对纹状体的抑制作用，出现锥体外系症状。出现锥体外系症状。建议医生停用而改用氨氯地建议医生停用而改用氨氯地平，平，3 3天后椎体外系反应明显好转。天后椎体外系反应明显好转。药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述药学监护药学监护-提高治疗效果提高治疗效果 一例原发性肾病综合征伴肺感染者，血肌酐一例原发性肾病综合征伴肺感染者，血肌酐102 102 mol/Lmol/L，医生给予头孢替安一次，医生给予头孢替安一次1g1g，qdqd，静脉滴注，疗，静脉滴注，疗效不佳。效不佳。头孢替安属于时间依赖性抗生素，消除半衰期为头孢替安属于时间依赖性抗生素，

32、消除半衰期为0.70.71.1 h1.1 h，无明显抗菌后效应（，无明显抗菌后效应（PAEPAE），其杀菌活性和），其杀菌活性和疗效主要取决于药物浓度超过细菌疗效主要取决于药物浓度超过细菌MICMIC时间的长短，随意时间的长短，随意延长给药间隔时间，将不能保证延长给药间隔时间，将不能保证T TMICMIC持续时间达到给持续时间达到给药间隔药间隔4040。因此给药方案原则是：应尽可能缩短给药。因此给药方案原则是：应尽可能缩短给药间隔，增加给药次数。间隔，增加给药次数。临床药师建议给药方案为一次临床药师建议给药方案为一次1g1g，tidtid，静脉滴注，结果感染得到控制。，静脉滴注，结果感染得到控

33、制。药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述药学监护药学监护-预警避不良事件预警避不良事件“反应停反应停”事件事件 19571957年德国梅瑞公司购买的格郁能药厂研制专利年德国梅瑞公司购买的格郁能药厂研制专利药沙利度胺，作为镇静药治疗妊娠初期的恶心、呕吐等药沙利度胺，作为镇静药治疗妊娠初期的恶心、呕吐等反应，以商品名反应，以商品名“反应停反应停”(Kevodon)作为非处方药销售作为非处方药销售,在欧美、非洲、澳洲和日本上市在欧美、非洲、澳洲和日本上市;仅德国在仅德国在19591959年每日约年每日约有有100100万个妇女服用万个妇女服用;每月销售量达每月销售量达1 1吨之多吨之多;先后有先

34、后有4646个国个国家应用。但以后陆续出现畸胎儿，在使用家应用。但以后陆续出现畸胎儿，在使用“反应停反应停”前，前，德国德国“海豹胎海豹胎”出生几率为出生几率为1/101/10万，到了万，到了19611961年，出生年，出生几率已升至几率已升至1/5001/500，增加，增加200200倍。全球倍。全球“海豹胎海豹胎”总计总计1001610016例，而致出生前死亡的约有例，而致出生前死亡的约有70007000例。史称例。史称“反应停反应停”事件。事件。药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述 梅梅瑞瑞公公司司在在上上市市7 7个个月月后后在在美美国国FD

35、AFDA申申请请注注册册，负负责责审审评评专专家家是是凯凯尔尔西西医医生生(药药师师)，她她认认为为人人为为的的证证据据多多于于试试验验研研究究，要要求求提提供供对对妊妊娠娠妇妇女女无无害害证证据据(3(3代代生生殖殖毒毒性性)。但但公公司司未未做做动动物物试试验验而而未未获获批批准准。如如在在美美国国上上市市，据据专专家家保保守守估估计计还还会有会有1000010000多例多例“海豹胎海豹胎”出现！出现！高高度度警警戒戒性性源源自自对对患患者者用用药药安安全全的的责责任任心心和和高高超超的的专专业业素素质质,她她曾曾于于2020世世纪纪4040年年代代研研究究过过抗抗疟疟药药奎奎宁宁及及其其

36、代代谢谢物物的的毒毒理理学学,发发现现有有些些作作用用在实验动物与人体的表现有着明显的区别。在实验动物与人体的表现有着明显的区别。药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述 美国于美国于19981998年由各学科包括各临床医学、药学、年由各学科包括各临床医学、药学、药物经济学、卫生保健及政策研究等药物经济学、卫生保健及政策研究等2525位专家位专家,组成名为组成名为“The Research on Adverse Drug Events and The Research on Adverse Drug Events and Reports(RADAR)Pr

37、ojectReports(RADAR)Project”;其任务是监测上市后其任务是监测上市后ADR,ADR,从从事系统研究、评估和传播有关严重的或未知的药物或器事系统研究、评估和传播有关严重的或未知的药物或器械的不良事件械的不良事件,提供提供FDAFDA、企业和临床参考。、企业和临床参考。在在6 6年来做了大量工作年来做了大量工作,收集各种临床研究、收集各种临床研究、临床事件或病例报告临床事件或病例报告;FDA;FDA的数据库及企业提供的资料的数据库及企业提供的资料,并并以进一步研究以进一步研究,从而导出病例系列和典型报告从而导出病例系列和典型报告,评估发病评估发病率率,有的还提出假说等有的还

38、提出假说等,并借此提出各种警戒措施。并借此提出各种警戒措施。JAMA 2005;293:21312140 JAMA 2005;293:21312140 药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述表表4.4.美国发现的美国发现的1616种药品严重种药品严重ADR ADR 药药 品品 不良反应不良反应 首次发现首次发现 例数例数/死亡数死亡数 ADRADR发生率发生率 唑来膦酸钠唑来膦酸钠 颔骨质疏松颔骨质疏松 2003 661/02003 661/0 1/100 1/100 胺碘酮胺碘酮 视神经炎视神经炎 2002 262/02002 262/0依泊汀依泊汀 纯红再障纯红再障 2002 191/0

39、2002 191/0 1/1000 1/1000 沙利度胺沙利度胺 血栓病血栓病 2000 192/122000 192/12 1/3 1/35 5 吉西他滨吉西他滨 肺炎肺炎 1998 176/521998 176/52 1/11 1/11 噻氯吡啶噻氯吡啶 血小板血栓血小板血栓 1989 101/201989 101/20 1/6200 1/6200 吉珠单抗吉珠单抗SOSSOS 2003 93/67 2003 93/67 1/3 1/37 7 药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述表表4.4.美国发现的美国发现的1616种药品严重种药品严重ADR ADR 药药 品品 不良反应不良反应

40、首次发现首次发现 例数例数/死亡数死亡数 ADRADR发生率发生率 氯吡格雷氯吡格雷TTPTTP 1998 199839/539/51/20000 1/20000 奈韦拉平奈韦拉平肝毒性肝毒性 2000200022/022/01/5 1/5 氟他胺氟他胺 肺炎肺炎 1999199916/716/71/2500 1/2500 西罗莫司支架西罗莫司支架过敏反应过敏反应 2003200313/213/2重组人重组人-MGDF-MGDF血小板减少血小板减少 1998199813/013/01/33 1/33 比卡鲁胺比卡鲁胺肺炎肺炎 1999199912/312/31/1000 1/1000 依诺肝素

41、依诺肝素假动脉瘤假动脉瘤 200220026/06/01/20 1/20 重组人重组人-MGDF-MGDF淋巴瘤淋巴瘤 200320033/03/0紫杉醇支架紫杉醇支架过敏反应过敏反应 200420043/1 3/1 用药安全性与抗菌药用药安全性与抗菌药物临床合理应用中的物临床合理应用中的若干问题若干问题SAFETY OF DRUG-USE ANDSAFETY OF DRUG-USE AND SEVERAL PROBLEM FOR SEVERAL PROBLEM FOR SEVERAL PROBLEM FOR SEVERAL PROBLEM FOR CLINICAL RATIONAL ANTI

42、BACTERIAL DRUGS USE CLINICAL RATIONAL ANTIBACTERIAL DRUGS USE CLINICAL RATIONAL ANTIBACTERIAL DRUGS USE CLINICAL RATIONAL ANTIBACTERIAL DRUGS USE 北京大学第四临床医学院北京大学第四临床医学院北京大学第四临床医学院北京大学第四临床医学院-北京积水潭医院北京积水潭医院北京积水潭医院北京积水潭医院 卫生部卫生部卫生部卫生部国家处方集国家处方集国家处方集国家处方集全国合理用药监测全国合理用药监测全国合理用药监测全国合理用药监测办公室办公室办公室办公室 张石革

43、张石革张石革张石革 jst_ jst_ jst_ jst_ 2009200920092009年年年年6 6 6 6月月月月10101010日日日日-厦门厦门厦门厦门执业药师在药物治疗监护执业药师在药物治疗监护对高血压治疗的监护对高血压治疗的监护 高血压高血压(危险分层、血压类型危险分层、血压类型)；致高血压药品；致高血压药品；选药选药(并发症并发症、联、联合用药合用药););服用时间、服用时间、禁忌证与性功能禁忌证与性功能 对痛风治疗的监护对痛风治疗的监护 痛风痛风(与高尿酸血症的关系与高尿酸血症的关系)；痛风分期、不同期间的选药；痛风分期、不同期间的选药；抗痛；抗痛风药的禁忌证风药的禁忌证

44、对糖尿病治疗的监护对糖尿病治疗的监护 糖尿病糖尿病(分型分型)；致高血糖药品；致高血糖药品；选药选药(并发症并发症、时间、联合用药、时间、联合用药)对血栓治疗的监护对血栓治疗的监护 血栓的形成、服药时间、出血监测血栓的形成、服药时间、出血监测 对高脂血症治疗的监护对高脂血症治疗的监护 高脂血症分型、服药时间、联合用药、高脂血症分型、服药时间、联合用药、禁忌证禁忌证 药师在高血压治疗上的监护药师在高血压治疗上的监护高高血血压压(HypertesionHypertesion)是是一一个个渐渐进进性性、由由复复杂杂和和相相互互关关联联的的病病因因学学所所引引起起的的心心血血管管症症状状，是是心心血血

45、管管病病中中最最常常见见的的疾疾患患。高高血血压压在在直直观观上上表表现现血血压压升升高高，但但实实际际而而深深层层损损害害却却落落在在靶靶器器官官上上，涉涉及及心心、脑脑、肝肝、肾肾、眼眼等等，导导致致重重病病、致致残残、致致死死。由由于于许许多多人人无无症症状状或或症症状状不不明明显显，因因此此，被被称称为为“无无形形杀杀手手”。据据20052005年年普普查查，全全国国已已知知患患病病人人数数达达1 1亿亿8 8千千万万例例，也也就就是是说说“在在成成人人中中每每7 7个人就有个人就有1 1个高血压患者个高血压患者”。药师在高血压治疗上的监护药师在高血压治疗上的监护.高血压的特点：高血压

46、的特点：老年高血压患病率老年高血压患病率50%50%左右左右 年龄越大发病率越高年龄越大发病率越高 女性男性女性男性 半数以上为收缩压升高半数以上为收缩压升高 外周阻力增加血压波动大。外周阻力增加血压波动大。多伴有心、肾、脑多伴有心、肾、脑 等器官不同程度损害等器官不同程度损害 治疗后果较差、三无率治疗后果较差、三无率 (知晓、治疗、达标知晓、治疗、达标)高！高！年死亡人数年死亡人数年死亡人数年死亡人数1200120012001200万人万人万人万人 药师在高血压治疗上的监护药师在高血压治疗上的监护 高血压的治疗与合理用药应遵循高血压的治疗与合理用药应遵循中国高中国高血压防治指南血压防治指南(

47、2005(2005年版年版)，已非单纯追求降压，已非单纯追求降压效果，除了平稳降压、降低血药浓度的峰效果，除了平稳降压、降低血药浓度的峰/谷比谷比值、提高平滑指数、降低血压晨峰、安全度过心值、提高平滑指数、降低血压晨峰、安全度过心血管事件的高发时段、恢复血压的正常和勺型血血管事件的高发时段、恢复血压的正常和勺型血压外，选择适宜的服药时间，达到个体和优化治压外，选择适宜的服药时间，达到个体和优化治疗，规避禁忌证，预防对靶器官疗，规避禁忌证，预防对靶器官(心、脑、肝、心、脑、肝、肾、眼肾、眼)的损伤则更为重要！的损伤则更为重要！药师在高血压治疗上的监护药师在高血压治疗上的监护死亡死亡药师在高血压治

48、疗上的监护药师在高血压治疗上的监护高高血血压压患患者者的的血血压压控控制制和和药药物物治治疗疗决决策策不不仅仅依依据据其其血血压压水水平平，还还要要考考虑虑以以下下方方面面，药药师师要要善善于思维：于思维：危险因素与高血压分层；危险因素与高血压分层；靶器官损害；靶器官损害；并存的心、脑血管病、肾病、糖尿病等；并存的心、脑血管病、肾病、糖尿病等；重视非药物治疗；重视非药物治疗；并发症的选药与高血压不同类型的服药时间；并发症的选药与高血压不同类型的服药时间；注意抗高血压药的禁忌证与对性功能影响。注意抗高血压药的禁忌证与对性功能影响。药师在高血压治疗上的监护药师在高血压治疗上的监护.高血压的治疗原则

49、高血压的治疗原则 (1)(1)平稳降压平稳降压 为为有有效效地地防防止止高高血血压压对对靶靶器器官官损损害害，要要求求每每日日2424小小时时内内把把血血压压稳稳定定于于目目标标范范围围内内，提提高高平平滑滑指指数数，防防止止从从夜夜间间较较低低血血压压到到清清晨晨血血压压突突然然升升高高而而致致猝猝死死、出出血血性性脑脑卒卒中中或或心心脏脏病病发发作作。使使用用一一日日1 1次次给给药药而而有有持持续续2424小小时时长长效效药药物物。使使降降压压谷谷/峰比值峰比值50%50%，同时增加患者对治疗的依从性。，同时增加患者对治疗的依从性。药师在高血压治疗上的监护药师在高血压治疗上的监护平稳有效

50、降压能使发病率：平稳有效降压能使发病率：脑卒中下降脑卒中下降35%35%45%45%心肌梗死下降心肌梗死下降20%20%25%25%心力衰竭下降心力衰竭下降50%50%以上以上 药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维(2)(2)联合用药联合用药 为为增增加加降降压压效效果果或或减减少少不不良良反反应应，应应用用低低剂剂量量单单药药疗疗效效不不满满意意的的可可采采用用两两种种或或多多种种降降压压药药联联合合治治疗疗。事事实实上上，2 2级级以以上上高高血血压压为为达达标标血血压压常常需联合治疗。需联合治疗。降降压压的的益益处处是是通通过过长长期期控控制制血血压压达达到到的的，所所以以高