2018年张立急性胸痛诊断流程及鉴别诊断思路 .ppt

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1、病例病例患者 男 43岁因“胸痛2小时”入院。2年前发现血压高，最高血压达180/140mmHg，未正规口服降压药治疗，平素血压150/80mmHg。2小时前患者于进食过程中突感胸背部剧烈疼痛，呈持续性，伴有头昏、气紧、出汗、四肢乏力，无咳嗽、咯血，无黑曚、晕厥，无血尿、呕吐等。查查 体体T：36C，P：88次/分，R：19次/分，BP：170/90mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔软，上腹轻压痛，腹部未触及包块。肝

2、脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。双肾未触及，双下肢无水肿。一、急性胸痛的可能病因一、急性胸痛的可能病因心脏原因心脏原因缺血原因缺血原因 冠心病 主动脉瓣狭窄 肥厚型心疾病 冠状动脉痉挛非缺血原因非缺血原因 心包炎 急性主动脉综合征（主动脉夹层）二尖瓣脱垂胃食道疾患胃食道疾患 返流性食道炎 食道痉挛 食道穿孔 胃炎 消化道溃疡肺部疾患肺部疾患 气胸 肺栓塞 胸膜炎 肿瘤 支气管炎神经肌肉疾患神经肌肉疾患 肋软骨炎 肋骨骨折 压迫型神经根病变皮肤疾患皮肤疾患 带状疱疹非心脏原因非心脏原因胸痛病因众多胸痛病因众多最常见的急重症：最常见的急重症：ACS ACS、肺栓塞、主动脉夹层、肺栓塞、主动脉夹层二、

3、急性胸痛诊断流程和鉴别诊断二、急性胸痛诊断流程和鉴别诊断急性胸痛诊断流程急性胸痛诊断流程(1)(1)稳定性心绞痛稳定性心绞痛 原因明确、低危患者原因明确、低危患者（如神经肌肉疾患）（如神经肌肉疾患）对症处理、随访对症处理、随访病史、查体、多次病史、查体、多次ECG、生化指标生化指标急性胸痛急性胸痛参照相应指南参照相应指南 确定的确定的ACS STEMINSTEMI参照相应指南参照相应指南 UA确定的确定的ACS 可能的冠心病可能的冠心病 原因不明确原因不明确危险度较高危险度较高 进入胸痛鉴别诊断流程进入胸痛鉴别诊断流程 危险度较低危险度较低 观察观察 症状反复症状反复 入院进一步诊治入院进一步

4、诊治 症状未反复症状未反复 运动心电图、核素心运动心电图、核素心肌显像等评价有无可肌显像等评价有无可逆性心肌缺血逆性心肌缺血 异常异常 正常、低危患者、正常、低危患者、随访随访 88 8症状：症状：症状：症状：部位部位部位部位 性质性质性质性质 诱因诱因诱因诱因 持续时间持续时间持续时间持续时间 缓解方式缓解方式缓解方式缓解方式 胸骨中段或上段之后可波及心前区，胸骨中段或上段之后可波及心前区，放射至左肩、左臂内侧放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指、达无名指和小指、或至颈、咽或下颌部或至颈、咽或下颌部范围约手掌大小范围约手掌大小1 1、冠心病胸痛临床症状、体征、冠心病胸痛临床症状、体征99 9症

5、状：症状：症状：症状：部位部位部位部位 性质性质性质性质 诱因诱因诱因诱因 持续时间持续时间持续时间持续时间 缓解方式缓解方式缓解方式缓解方式 压迫、发闷压迫、发闷或紧缩性，或紧缩性，也可有灼烧感也可有灼烧感偶伴濒死感偶伴濒死感（仅有胸闷不适）（仅有胸闷不适）冠心病胸痛临床症状、体征冠心病胸痛临床症状、体征持续胸背部疼痛加高血压是持续胸背部疼痛加高血压是急性主动急性主动脉夹层脉夹层典型症状，四肢脉搏搏动不对称典型症状，四肢脉搏搏动不对称肺栓塞肺栓塞引起的胸痛包括胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛。引起的胸痛包括胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛。该病临床表现多种多样，缺乏特异性，除胸痛症状外，还该病临床表现多

6、种多样，缺乏特异性，除胸痛症状外，还可以伴有胸闷、呼吸困难、晕厥、咯血、烦躁不安、甚至可以伴有胸闷、呼吸困难、晕厥、咯血、烦躁不安、甚至濒死感等。部分患者心电图可出现异常，典型心电图表现濒死感等。部分患者心电图可出现异常，典型心电图表现为为SQT图形，或表现非特异图形，或表现非特异V1V4的的T波倒置和波倒置和ST段段异常等异常等2 2、心电图和心肌酶学的价值、心电图和心肌酶学的价值Class I1.对所有伴有胸部不适或提示有ACS其他症状的病人都应排除ACS。（证据级别：C）2.ECG：在到达急诊科后510分钟内分钟内,对所有胸部不适（或等同于心绞痛）或其它提示有ACS症状的病人,应该尽快完

7、成一个十二导联的心电图检查，（证据级别：B）首先每间隔间隔15到到30分钟分钟行连续心电图检查，以便发现发展为ST段抬高或压低的可能。（证据级别：B）3.心肌酶学：对所有胸部不适符合ACS的病人应该测定心肌生物标志物。（证据级别：B）心脏特有的肌钙蛋白是首选的标志物。（证据级别：B）病人症状符合ACS,若发作6小时内心肌生物标志物阴性，应该在症状发作后8到12小时内重复测定生物标志物。（证据级别：B）ACS指南建议Kudenchuk PJ,et al.Utility of the Prehospital electrocardiogram in Diagnosing Acute Coronar

8、y Syndromes:The Myocardial Infarction Triage and Intervention(MITI)Project.J Am Coll Cardiol 1998;32:1727.应行多次心电图应行多次心电图多次心电图检查可以减少漏诊多次心电图检查可以减少漏诊心肌缺血心电图心肌缺血心电图心电图：ST段压低0.1mV以上；变异性心绞痛时ST段抬高。T波倒置，或由倒置变为直立。STEMISTEMI心电图的演变和分类心电图的演变和分类急性心肌梗死发生后，心电图的变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复表现为：超急性期急性期近期（亚急性期）陈旧期超急性期超急性期LBBB

9、LBBB合并心肌梗死合并心肌梗死右束支传导阻滞（右束支传导阻滞（RBBBRBBB）合并心梗）合并心梗下壁心梗下壁心梗 ：下壁和侧壁导联：下壁和侧壁导联STST段抬高段抬高Eggers KM,et al.Diagnostic value of serial measurement of cardiac markers in patients with chest pain:limited value of adding myoglobin to troponin I for exclusion of myocardial infarction.Am Heart J 2004;148:57481.

10、多次生化指标检查可提高检出率多次生化指标检查可提高检出率急性胸痛诊断流程急性胸痛诊断流程(1 1)稳定性心绞痛稳定性心绞痛 原因明确、低危患者原因明确、低危患者（如神经肌肉疾患）（如神经肌肉疾患）对症处理、随访对症处理、随访病史、查体、多次病史、查体、多次ECG、生化指标生化指标急性胸痛急性胸痛参照相应指南参照相应指南 确定的确定的ACS STEMINSTEMI参照相应指南参照相应指南 UA确定的确定的ACS 可能的冠心病可能的冠心病 原因不明确原因不明确危险度较高危险度较高 进入胸痛鉴别诊断流程进入胸痛鉴别诊断流程 危险度较低危险度较低 观察观察 症状反复症状反复 入院进一步诊治入院进一步诊

11、治 症状未反复症状未反复 运动心电图、核素心运动心电图、核素心肌显像等评价有无可肌显像等评价有无可逆性心肌缺血逆性心肌缺血 异常异常 正常、低危患者、正常、低危患者、随访随访 病例分析病例分析突突发持持续的胸痛，有高血的胸痛，有高血压考考虑可能的病因？需可能的病因？需进一步的一步的检查？胸痛胸痛2小时小时生化检查生化检查肝、肝、肾功能正常功能正常血脂正常血脂正常肌酸激肌酸激酶 859859 IU/LIU/L肌钙蛋白定量（入院时）肌钙蛋白定量（入院时）肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白I I2.562.56ng/mlng/ml正常值正常值正常值正常值0.150.15 急诊室诊断急诊室诊断冠心病 急

12、性下壁心梗,I度AVB,心功能I级高血压病急诊室的处理急诊室的处理美托洛尔阿司匹林氯吡格雷吗啡患者选择了准备患者选择了准备PCIPCI急诊医生通知心内科心内科安排医生到急诊看病人和术前准备同时通知导管室准备胸痛胸痛25%ACS65%?10%原因明确原因明确的低危患者的低危患者 急性胸痛患者初步诊断后病因构成比急性胸痛患者初步诊断后病因构成比鉴别诊断的主要对象鉴别诊断的主要对象急性胸痛诊断流程急性胸痛诊断流程(2 2)稳定性心绞痛稳定性心绞痛 原因明确、低危患者原因明确、低危患者（如神经肌肉疾患）（如神经肌肉疾患）对症处理、随访对症处理、随访病史、查体、多次病史、查体、多次ECG、生化指标生化指

13、标急性胸痛急性胸痛参照相应指南参照相应指南 确定的确定的ACS STEMINSTEMI参照相应指南参照相应指南 UA确定的确定的ACS 可能的冠心病可能的冠心病 原因不明确原因不明确危险度较高危险度较高 进入胸痛鉴别诊断流程进入胸痛鉴别诊断流程 危险度较低危险度较低 观察观察 症状反复症状反复 入院进一步诊治入院进一步诊治 症状未反复症状未反复 运动心电图、核素心运动心电图、核素心肌显像等评价有无可肌显像等评价有无可逆性心肌缺血逆性心肌缺血 异常异常 正常、低危患者、正常、低危患者、随访随访 32心电活动平板试验心电活动平板试验活动板试验是冠心病诊断的重要筛选手段，对CAD的预测，特异性70，

14、敏感性90，ST压低越深，表示病变越广泛。女性CAD的运动ECG异常率高于男性（32对23）。对症状不典型病人，运动试验阴性可排除心绞痛和CAD33运运动心心电图运动前 运动中 运动后运动中 V3、V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上Functional test:Treadmill,SPECT(MPI),34SPECTSPECTMRIMRI急性胸痛诊断流程急性胸痛诊断流程(3 3)稳定性心绞痛稳定性心绞痛 原因明确、低危患者原因明确、低危患者（如神经肌肉疾患）（如神经肌肉疾患）对症处理、随访对症处理、随访病史、查体、多次病史、查体、多次ECG、生化指标生化指标急性胸痛急性

15、胸痛参照相应指南参照相应指南 确定的确定的ACS STEMINSTEMI参照相应指南参照相应指南 UA确定的确定的ACS 可能的冠心病可能的冠心病 原因不明确原因不明确危险度较高危险度较高 进入胸痛鉴别诊断流程进入胸痛鉴别诊断流程 危险度较低危险度较低 观察观察 症状反复症状反复 入院进一步诊治入院进一步诊治 症状未反复症状未反复 运动心电图、核素心运动心电图、核素心肌显像等评价有无可肌显像等评价有无可逆性心肌缺血逆性心肌缺血 异常异常 正常、低危患者、正常、低危患者、随访随访 在强化药物治疗基础上，静息或轻微活动时仍有心绞痛或缺血反复发作在强化药物治疗基础上，静息或轻微活动时仍有心绞痛或缺血

16、反复发作心脏生化标志物升高心脏生化标志物升高新发或可能是新发的新发或可能是新发的STST段改变段改变心功能不全或新发、加重的二尖瓣关闭不全心功能不全或新发、加重的二尖瓣关闭不全无创检查结果属于高危无创检查结果属于高危血流动力学不稳定血流动力学不稳定持续室性心动过速持续室性心动过速起病前六个月以内曾行起病前六个月以内曾行PCIPCI既往曾行既往曾行CABGCABG高的危险积分高的危险积分(如如TIMITIMI、GRACEGRACE）左心室射血分数降低（左心室射血分数降低（40%40%）高危病人高危病人急性胸痛鉴别诊断流程（急性胸痛鉴别诊断流程（4）胸痛胸痛病史、查体病史、查体+ECG+生生化标志

17、物检查化标志物检查冠心病冠心病STEMINon-STEMI不稳定心绞痛不稳定心绞痛稳定心绞痛稳定心绞痛多次多次ECG+生化标志物检查生化标志物检查非冠心病因素非冠心病因素CT急性主动脉综合急性主动脉综合征（如主动脉夹征（如主动脉夹层）层）肺动脉栓塞肺动脉栓塞肺部疾患（如肺肺部疾患（如肺炎、胸膜炎、气炎、胸膜炎、气胸等）胸等）心脏解剖异常心脏解剖异常Echo瓣膜疾病、心瓣膜疾病、心肌肥厚、心肌肌肥厚、心肌病、心包炎等病、心包炎等Triple rule-out原因明确、低危险原因明确、低危险（如神经肌肉原因）（如神经肌肉原因）三联排除（三联排除（Triple rule-outTriple rule

18、-out）CT CT检查检查目的：目的：通过一次通过一次CTCT检查（检查程序及参数检查（检查程序及参数与普通血管检查稍有不同与普通血管检查稍有不同），），明确患者是明确患者是否冠心病、急性主动脉综合征或肺栓塞所否冠心病、急性主动脉综合征或肺栓塞所致的急性胸痛。致的急性胸痛。该项检查可能对识别其他心、肺疾患所致急性胸痛也有一定的帮助。CT(Triple rule-out)CT(Triple rule-out)示例示例Frauenfelder T,et al.Triple rule-out CT in the emergency department:protocols and spectrum

19、 of imaging findings.Eur Radiol(2009)19:789799.胸痛胸痛2.5小时小时PCIPCI术前重要发现术前重要发现右足背动脉搏动消失，右足背动脉搏动消失，皮温降低！皮温降低！是否仅仅只有心肌梗死？是否仅仅只有心肌梗死？床旁超声心动图床旁超声心动图升主动脉明显增宽，升主动脉起始处至腹动脉全程可见撕裂内膜（无名动脉内亦可见撕裂内膜），将主动脉分为真假两腔，假腔内未见明显血栓声像，腹主动脉查见一内膜破口。多普勒检测：主动脉瓣前向血流速正常，瓣下探及少-中量反流主动脉夹层动脉瘤（型）心内结构符合高血压改变主动脉瓣反流（轻-中度）左室收缩功能测值正常低限胸腹部增强胸

20、腹部增强CTCT主动脉夹层累及右冠状动脉！主动脉夹层累及右冠状动脉！主动脉夹层的处理主动脉夹层的处理控制心率：-阻滞剂（心率 60 bpm）血压：硝普钠、ACEI、ARB、CCB、-阻滞剂（控制在能维持心脑肾血流灌注的最低血压）镇静、镇痛：吗啡、安定停用抗血小板药物，禁用溶栓、抗凝治疗转血管外科治疗转血管外科治疗胸痛胸痛6小时小时4天后天后小结小结对于急性胸痛患者应详细询问病史、体格检查怀疑冠心病ACS，应尽快行18导联心电图、心肌酶学检查，并复查不能明确诊断者应评估危险程度，低危患者可行运动负荷实验检查对不能确诊者，可考虑行Triple rule-outTriple rule-out CT CT检查谢谢！谢谢！