高血压病的临床用药 .ppt

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1、1高血压病的临床用药高血压病的临床用药2n n【高血压高血压】高血压是以体循环动脉血压高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征，是最常增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。见的心血管疾病。n n【高血压诊断标准高血压诊断标准】世界卫生组织建议：世界卫生组织建议：成人血压超过成人血压超过140/90 mmHg140/90 mmHg。第一节第一节 概述概述3原原发发性性高高血血压压，约约占占90%90%，病病因因因因虽虽未未明明,主主要要是是在在各各种种因因素素影影响响下下，血血压压调调节节功功能能失调所致。失调所致。继继发发性性高高血血压压，约约占占5%5%10%10%，其

2、其血血压压的的升升高高是是某某些些疾疾病病的的一一种种表表现现，如如继继发发于于肾肾动动脉脉狭狭窄窄、肾肾实实质质病病变变，嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤、妊妊娠，或因药物所致等。娠，或因药物所致等。高血压的分类高血压的分类4 高血压病是世界各国最常见的心血管疾病高血压病是世界各国最常见的心血管疾病n n据全国卫生部门统计资料显示，我国现有高据全国卫生部门统计资料显示，我国现有高血压病患者已超过血压病患者已超过亿人亿人，每年新增，每年新增万人以上。万人以上。n n现有脑卒中患者现有脑卒中患者余万余万，每年新发病，每年新发病万人万人，死亡，死亡万万人，其中人，其中的人的人有高血压病史。有高血压病史。n n

3、冠心病患者约有冠心病患者约有万万，有高血有高血压病史。压病史。流行病学调查流行病学调查5n n1515岁以上人群高血压患病率约为岁以上人群高血压患病率约为14%14%，比，比三十年前增加了一倍。心脑血管病发病三十年前增加了一倍。心脑血管病发病和死亡呈现年轻化趋势，和死亡呈现年轻化趋势，3030岁左右发生岁左右发生心肌梗死和脑卒中的已屡见不鲜。心肌梗死和脑卒中的已屡见不鲜。n n以上的病人在参与调查后才知道以上的病人在参与调查后才知道自己身患高血压，每个人只有人服自己身患高血压，每个人只有人服用控制高血压药物，每个人中只有用控制高血压药物，每个人中只有不到个人把血压控制在正常范围内。不到个人把血

4、压控制在正常范围内。6n n英国皇家医学院一位院士在一份报告中说，英国皇家医学院一位院士在一份报告中说，目前全世界大约有目前全世界大约有的高血压病人没的高血压病人没有诊断出来，已经被确诊的高血压患者中有诊断出来，已经被确诊的高血压患者中有半数未接受治疗，而在接受治疗者中，有半数未接受治疗，而在接受治疗者中，血压真正得到有效控制的也仅占半数。我血压真正得到有效控制的也仅占半数。我国更低，高血压的控制率还不足国更低，高血压的控制率还不足 。7n n流行病学研究已经证明，造成心血管病上升和年轻流行病学研究已经证明，造成心血管病上升和年轻流行病学研究已经证明，造成心血管病上升和年轻流行病学研究已经证明

5、，造成心血管病上升和年轻化趋势的主要原因是经济发展生活改善所导致的化趋势的主要原因是经济发展生活改善所导致的化趋势的主要原因是经济发展生活改善所导致的化趋势的主要原因是经济发展生活改善所导致的不不不不健康生活方式健康生活方式健康生活方式健康生活方式。n n已经明确心血管病的主要危险因素包括：已经明确心血管病的主要危险因素包括：已经明确心血管病的主要危险因素包括：已经明确心血管病的主要危险因素包括：年龄、性年龄、性年龄、性年龄、性别、高血压、高血脂、吸烟、不平衡膳食、糖尿病、别、高血压、高血脂、吸烟、不平衡膳食、糖尿病、别、高血压、高血脂、吸烟、不平衡膳食、糖尿病、别、高血压、高血脂、吸烟、不平

6、衡膳食、糖尿病、肥胖、缺少运动以及精神压力肥胖、缺少运动以及精神压力肥胖、缺少运动以及精神压力肥胖、缺少运动以及精神压力。n n1998199819981998年，卫生部为提高广大群众对高血压危害的认年，卫生部为提高广大群众对高血压危害的认年，卫生部为提高广大群众对高血压危害的认年，卫生部为提高广大群众对高血压危害的认识，动员全社会都来参与高血压预防和控制工作，识，动员全社会都来参与高血压预防和控制工作，识，动员全社会都来参与高血压预防和控制工作，识，动员全社会都来参与高血压预防和控制工作，普及高血压防治知识，决定将每年的普及高血压防治知识，决定将每年的普及高血压防治知识，决定将每年的普及高血

7、压防治知识，决定将每年的月日月日月日月日定定定定为为为为“全国高血压日全国高血压日全国高血压日全国高血压日”。8n n危害：危害：危害：危害：高血压持续进展，心脏后负荷增加，引起高血压持续进展，心脏后负荷增加，引起高血压持续进展，心脏后负荷增加，引起高血压持续进展，心脏后负荷增加，引起心肌肥厚与心力衰竭，同时引起小动脉内皮损伤，心肌肥厚与心力衰竭，同时引起小动脉内皮损伤，心肌肥厚与心力衰竭，同时引起小动脉内皮损伤，心肌肥厚与心力衰竭，同时引起小动脉内皮损伤，内膜肥厚，管腔变窄，使血压进一步升高，累及内膜肥厚，管腔变窄，使血压进一步升高，累及内膜肥厚，管腔变窄，使血压进一步升高，累及内膜肥厚，管

8、腔变窄，使血压进一步升高，累及脑、心、肾等主要器官，最终可导致冠心病，心脑、心、肾等主要器官，最终可导致冠心病，心脑、心、肾等主要器官，最终可导致冠心病，心脑、心、肾等主要器官，最终可导致冠心病，心功不全，肾功不全和脑卒中。功不全，肾功不全和脑卒中。功不全，肾功不全和脑卒中。功不全，肾功不全和脑卒中。n n高血压的治疗高血压的治疗高血压的治疗高血压的治疗：控制体重、低盐饮食、禁烟、限：控制体重、低盐饮食、禁烟、限：控制体重、低盐饮食、禁烟、限：控制体重、低盐饮食、禁烟、限酒、运动锻炼、抗高血压药物治疗。酒、运动锻炼、抗高血压药物治疗。酒、运动锻炼、抗高血压药物治疗。酒、运动锻炼、抗高血压药物治

9、疗。9pp正常血压的形成和影响血压的因素正常血压的形成和影响血压的因素正常血压的形成和影响血压的因素正常血压的形成和影响血压的因素形成血压的条件：形成血压的条件：形成血压的条件：形成血压的条件：循环系统平均充盈压：其大小与血量和血容量有关。循环系统平均充盈压：其大小与血量和血容量有关。循环系统平均充盈压：其大小与血量和血容量有关。循环系统平均充盈压：其大小与血量和血容量有关。心脏射血：心室收缩时所释放的能量，一部分用于心脏射血：心室收缩时所释放的能量，一部分用于心脏射血：心室收缩时所释放的能量，一部分用于心脏射血：心室收缩时所释放的能量，一部分用于推动血液流动，是血液的动能，另一部分形成对血推

10、动血液流动，是血液的动能，另一部分形成对血推动血液流动，是血液的动能，另一部分形成对血推动血液流动，是血液的动能，另一部分形成对血管壁的侧压构成血流的势能。管壁的侧压构成血流的势能。管壁的侧压构成血流的势能。管壁的侧压构成血流的势能。外周阻力：指小动脉和微动脉对血流的阻力。外周阻力：指小动脉和微动脉对血流的阻力。外周阻力：指小动脉和微动脉对血流的阻力。外周阻力：指小动脉和微动脉对血流的阻力。血压血压血压血压=输出量输出量输出量输出量 x x x x 总外周阻力总外周阻力总外周阻力总外周阻力高血压形成与调节机制高血压形成与调节机制10 生理条件下影响血压的因素生理条件下影响血压的因素 心脏每搏输

11、出量；心脏每搏输出量；心率；心率；外周阻力外周阻力 11pp 动脉血压的调节动脉血压的调节动脉血压的调节动脉血压的调节 血压的神经调节血压的神经调节血压的神经调节血压的神经调节（1 1 1 1）压力感受性反射：）压力感受性反射：）压力感受性反射：）压力感受性反射：（2 2 2 2）化化化化学学学学感感感感受受受受性性性性反反反反射射射射：主主主主动动动动脉脉脉脉体体体体和和和和颈颈颈颈动动动动脉脉脉脉体体体体存存存存在在在在化化化化学学学学感感感感 受受受受器器器器，对对对对血血血血中中中中氧氧氧氧、二二二二氧氧氧氧化化化化碳碳碳碳、氢氢氢氢离离离离子等浓度敏感。子等浓度敏感。子等浓度敏感。子

12、等浓度敏感。（3 3 3 3）中枢缺血反应：）中枢缺血反应：）中枢缺血反应：）中枢缺血反应：12神经调节神经调节血压的短期调节血压的短期调节13压力感受性反射压力感受性反射压力感受性反射压力感受性反射动脉血压动脉血压颈动脉窦颈动脉窦主动脉弓主动脉弓迷走神经迷走神经交感神经交感神经心输出量心输出量外周阻力外周阻力血压血压14化学感受性反射化学感受性反射化学感受性反射化学感受性反射氧分压氧分压CO2 H+化学感受器激活化学感受器激活心血管中枢兴奋心血管中枢兴奋血压血压血压明显下降时血压明显下降时血压明显下降时血压明显下降时15中枢缺血性反应中枢缺血性反应生理条件下即发挥作用生理条件下即发挥作用脑部

13、供血的脑部供血的轻微减少轻微减少动脉血压显动脉血压显著升高著升高原发性高血压发病初期交感活动增强的重要原因之一原发性高血压发病初期交感活动增强的重要原因之一维持脑部正常供血维持脑部正常供血16体液调节体液调节n肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS）n内皮素（内皮素（endothelin,ETendothelin,ET）n内皮细胞舒张因子（内皮细胞舒张因子（endothelium derived endothelium derived relaxing factor,EDRFrelaxing factor,EDRF）n缓激肽和血管舒张素缓激肽和血管舒张素n心钠

14、素（心钠素（atrial natriuretic polypeptide,ANPatrial natriuretic polypeptide,ANP）17肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS）18内皮素（内皮素（endothelin,ETendothelin,ET）n n血管内皮细胞生成血管内皮细胞生成n n作用最强的缩血管物质作用最强的缩血管物质19内皮细胞舒张因子（内皮细胞舒张因子（EDRFEDRF）n n血管内皮细胞合成与分泌血管内皮细胞合成与分泌血管内皮细胞合成与分泌血管内皮细胞合成与分泌n nEDRF NOEDRF NOEDRF NOEDRF NO

15、EDRFGCcGMPEDRFGCcGMPEDRFGCcGMPEDRFGCcGMP细胞内游离细胞内游离细胞内游离细胞内游离CaCaCaCa2+2+2+2+血管血管血管血管舒张舒张舒张舒张 抑制细胞增生抑制细胞增生抑制细胞增生抑制细胞增生对抗缩血管物质对抗缩血管物质对抗缩血管物质对抗缩血管物质20缓激肽和血管舒张素缓激肽和血管舒张素n n缓激肽和血管舒张素已知的最缓激肽和血管舒张素已知的最强的舒张血管的物质强的舒张血管的物质21心钠素（心钠素（ANPANP）n n心房肌合成的一种多肽心房肌合成的一种多肽n n排钠、利尿、扩张血管、降低心输排钠、利尿、扩张血管、降低心输出量出量22肾脏对血压的调节肾

16、脏对血压的调节n n肾肾-血容量控制系统血容量控制系统n n通过对水盐代谢的影响调节血容量通过对水盐代谢的影响调节血容量来调节血压来调节血压血压的长期调节血压的长期调节血压的长期调节血压的长期调节23血压血压140/90mmHg(18.6/12.6kPa)140/90mmHg(18.6/12.6kPa)原发性高血压原发性高血压原发性高血压原发性高血压(高血压病高血压病高血压病高血压病)：占：占：占：占90909090继发性高血压继发性高血压继发性高血压继发性高血压 (症状性高血压症状性高血压症状性高血压症状性高血压)：占：占：占：占10101010 根据舒张压高度和损害的程度高血压病根据舒张压

17、高度和损害的程度高血压病根据舒张压高度和损害的程度高血压病根据舒张压高度和损害的程度高血压病轻、中、重度轻、中、重度轻、中、重度轻、中、重度一、二、三期一、二、三期一、二、三期一、二、三期高血压（高血压（hypertensionhypertension）24血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类 分分 类类 收缩压收缩压 舒张压舒张压理想血压理想血压 120 80 120 80正常血压正常血压 130 85 130 85正常高值正常高值 130130139 85139 8589891 1级高血压（轻）级高血压（轻）140140159 90159 909999临界高血压临界高血压 140140

18、149 90149 9094942 2级高血压（中）级高血压（中）160160179 100179 1001091093 3级高血压（重）级高血压（重）180 110180 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90140 90临界收缩期高血压临界收缩期高血压 140140149 90149 90 25高血压病的治疗目标高血压病的治疗目标 对高血压患者来说，控制血压并不是唯对高血压患者来说，控制血压并不是唯一目标，更重要的是要降低高血压患者一目标，更重要的是要降低高血压患者心、脑、肾等脏器的并发症，改善患者心、脑、肾等脏器的并发症，改善患者的生活质量，延长寿命。的生活质量，延长寿命。

19、26n n1978197819781978年世界卫生组织（年世界卫生组织（年世界卫生组织（年世界卫生组织（WHOWHOWHOWHO）专家组提出抗高血压药专家组提出抗高血压药专家组提出抗高血压药专家组提出抗高血压药物的物的物的物的阶梯治疗方案。阶梯治疗方案。阶梯治疗方案。阶梯治疗方案。n n20202020世纪世纪世纪世纪90909090年代抗高血压药物治疗方针已从阶梯治疗年代抗高血压药物治疗方针已从阶梯治疗年代抗高血压药物治疗方针已从阶梯治疗年代抗高血压药物治疗方针已从阶梯治疗方案转为方案转为方案转为方案转为个体化治疗方案（个体化治疗方案（个体化治疗方案（个体化治疗方案（individuali

20、zed individualized individualized individualized therapytherapytherapytherapy），），），），即根据病人的即根据病人的即根据病人的即根据病人的具体情况具体情况具体情况具体情况，如年龄、性别、，如年龄、性别、，如年龄、性别、，如年龄、性别、种族、血压升高和重要器官损伤的程度及有无其它种族、血压升高和重要器官损伤的程度及有无其它种族、血压升高和重要器官损伤的程度及有无其它种族、血压升高和重要器官损伤的程度及有无其它合并症等，选用药物。合并症等，选用药物。合并症等，选用药物。合并症等，选用药物。27一、改善不良生活习惯一、改

21、善不良生活习惯控制血压控制血压推迟动粥形推迟动粥形成和发展成和发展减少脑、心减少脑、心肾并发症肾并发症降低死亡率降低死亡率延长寿命延长寿命控制体重控制体重低盐饮食低盐饮食限制饮酒限制饮酒适当运动适当运动血压的控制血压的控制二、二、合理应用降压药合理应用降压药28 外周血管阻力外周血管阻力BPBP维持依赖于维持依赖于 心脏功能（心输出量）心脏功能（心输出量）血容量血容量 降低外周阻力降低外周阻力 降压药降压药 减少心输出量减少心输出量主要因素主要因素正常血压的维持及降压药主要作用因素正常血压的维持及降压药主要作用因素29（一）抗高血压药分类（一）抗高血压药分类（一）抗高血压药分类（一）抗高血压药

22、分类 1.1.1.1.利尿药利尿药利尿药利尿药（1 1 1 1）噻嗪类和相关药物：氢氯噻嗪、氯噻酮）噻嗪类和相关药物：氢氯噻嗪、氯噻酮）噻嗪类和相关药物：氢氯噻嗪、氯噻酮）噻嗪类和相关药物：氢氯噻嗪、氯噻酮（2 2 2 2）袢利尿药：呋塞米、依他尼酸）袢利尿药：呋塞米、依他尼酸）袢利尿药：呋塞米、依他尼酸）袢利尿药：呋塞米、依他尼酸（3 3 3 3）潴钾利尿药：螺内酯、氨苯喋啶）潴钾利尿药：螺内酯、氨苯喋啶）潴钾利尿药：螺内酯、氨苯喋啶）潴钾利尿药：螺内酯、氨苯喋啶2.ACEI2.ACEI2.ACEI2.ACEI：卡托普利、依那普利、雷米普利：卡托普利、依那普利、雷米普利：卡托普利、依那普利、

23、雷米普利：卡托普利、依那普利、雷米普利3.3.3.3.血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药受体阻断药受体阻断药:洛沙坦、缬沙坦洛沙坦、缬沙坦洛沙坦、缬沙坦洛沙坦、缬沙坦4.4.4.4.钙通道阻滞药：硝苯地平、氨氯地平钙通道阻滞药：硝苯地平、氨氯地平钙通道阻滞药：硝苯地平、氨氯地平钙通道阻滞药：硝苯地平、氨氯地平 抗高血压药的分类抗高血压药的分类305.5.交感神经抑制药交感神经抑制药（1 1）中枢性降压药：可乐定、）中枢性降压药：可乐定、-甲基多巴甲基多巴（2 2）神经节阻滞药：美加明、咪噻芬）神经节阻滞药：美加明、咪噻芬（3 3）交感神经末梢抑制药：利血平、胍乙啶）交

24、感神经末梢抑制药：利血平、胍乙啶（4 4）受受体体阻阻断断药药：哌哌唑唑嗪嗪、特特拉拉唑唑嗪嗪、多多沙沙唑嗪唑嗪（5 5）受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔 （6 6）、受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛 316.6.血管扩张药血管扩张药（1 1）直接舒张血管药：肼屈嗪、硝普钠）直接舒张血管药：肼屈嗪、硝普钠（2 2）钾钾通通道道开开放放药药：二二氮氮嗪嗪、吡吡那那地地尔尔、米米诺地尔诺地尔（3 3）其他：乌拉地尔）其他：乌拉地尔32（一）利尿药（一）利尿药氢氯噻嗪氢氯噻嗪常用基础降压药常用基础降压药l单独使用单用：治疗轻度高血压。单独使用单

25、用：治疗轻度高血压。l与其它降压药合用：治疗中、重度高血与其它降压药合用：治疗中、重度高血 压。尤其适合伴有心力衰竭的患者压。尤其适合伴有心力衰竭的患者33（1）初期：初期：排钠利尿，细胞外液和血容量减少而降压排钠利尿，细胞外液和血容量减少而降压（2）长期：长期：血容量已恢复，仍有降压作用。血容量已恢复，仍有降压作用。长期利尿使体内缺钠，小动脉壁细胞内少长期利尿使体内缺钠，小动脉壁细胞内少Na，经经Na-Ca 2+交换，使细胞内交换，使细胞内Ca 2+减少，血管减少，血管平滑肌舒张平滑肌舒张 细胞内细胞内Ca 2+减少使血管平滑肌对减少使血管平滑肌对NA等血管活性等血管活性物质反应性下降，血管

26、张力减弱，血压下降。物质反应性下降，血管张力减弱，血压下降。诱导动脉壁产生扩血管物质（激肽、前列腺素，诱导动脉壁产生扩血管物质（激肽、前列腺素，血管扩张，血压下降血管扩张，血压下降基本机制：基本机制：限制钠盐提高利限制钠盐提高利尿药的降压效果尿药的降压效果l 降压作用温和、持久。降压作用温和、持久。34氢氯噻嗪氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）n代谢型不良反应：主要为低血钾、高血糖，影响代谢型不良反应：主要为低血钾、高血糖，影响血脂代谢。血脂代谢。n升高肾素活性，激活升高肾素活性，激活RAAS系统，不利于降压。系统，不利于降压。不良反应：不良反应：补钾并和补钾药合用补钾并和补钾

27、药合用合用合用受体阻断剂受体阻断剂35临床治疗高血压以噻嗪类利尿药为主，但长期应用易临床治疗高血压以噻嗪类利尿药为主，但长期应用易致电解质及血脂代谢紊乱，增加尿酸及血浆肾素活性。致电解质及血脂代谢紊乱，增加尿酸及血浆肾素活性。高效利尿药高效利尿药不作为轻症高血压的一线药不作为轻症高血压的一线药，而用于高血压，而用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者。危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者。由于排由于排NaNa+是利尿药降压的重要原因，因此对于患者一是利尿药降压的重要原因，因此对于患者一般中度限钠，每天般中度限钠，每天5 58g8g。适量补钾适量补钾，每天，每天1 13g3g。一般情况下利

28、尿剂使用时，剂量宜小，不宜大，因其一般情况下利尿剂使用时，剂量宜小，不宜大，因其降压效应的曲线较平坦，而其副作用与剂量相关。降压效应的曲线较平坦，而其副作用与剂量相关。利尿剂使用注意事项利尿剂使用注意事项36（二）影响肾素（二）影响肾素-血管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑制药37 ACEIACEI是是近近十十年年来来广广泛泛地地应应用用于于临临床床的的一一类新型、安全、有效的降压药。类新型、安全、有效的降压药。19931993年年世世界界卫卫生生组组织织正正式式将将其其列列为为一一线线降压药物。降压药物。血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIACEI）38 作用特点作用特点

29、ACEIACEI类药物类药物n扩张血管，降低血压，对肾素水平高者降压效果更好扩张血管，降低血压，对肾素水平高者降压效果更好n降压强而迅速，短期长期均有效。降压强而迅速，短期长期均有效。n防止高血压患者血管壁增厚和肥大增生。防止高血压患者血管壁增厚和肥大增生。n降低降低AngIIAngII和醛固酮水平，水钠潴留和醛固酮水平，水钠潴留。减轻心脏前后。减轻心脏前后负荷，改善心功能。负荷，改善心功能。n改善高血压合并糖尿病患者肾功能改善高血压合并糖尿病患者肾功能n副作用小，不伴有心率加快。副作用小，不伴有心率加快。卡托普利卡托普利 CaptoprilCaptopril，开搏通开搏通 39 1.1.1.

30、1.发生率较低，病人耐受良好。发生率较低，病人耐受良好。发生率较低，病人耐受良好。发生率较低，病人耐受良好。2.2.2.2.常见不良反应。常见不良反应。常见不良反应。常见不良反应。（1 1 1 1）咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽。此反应可能与缓激肽、。此反应可能与缓激肽、。此反应可能与缓激肽、。此反应可能与缓激肽、P P P P物质及前列腺物质及前列腺物质及前列腺物质及前列腺素在肺内蓄积有关。素在肺内蓄积有关。素在肺内蓄积有关。素在肺内蓄积有关。（2 2 2 2）过敏、味觉异常等。）过敏、味觉异常等。）过敏、味觉异常等。）过敏、味觉异常等。不良反应不良反应 临床应用临床应用 一线药物。各型高血压，肾性高血压

31、，重度高血压一线药物。各型高血压，肾性高血压，重度高血压一线药物。各型高血压，肾性高血压，重度高血压一线药物。各型高血压，肾性高血压，重度高血压合用利尿药。治疗合并糖尿病及胰岛素抵抗、左心室合用利尿药。治疗合并糖尿病及胰岛素抵抗、左心室合用利尿药。治疗合并糖尿病及胰岛素抵抗、左心室合用利尿药。治疗合并糖尿病及胰岛素抵抗、左心室肥厚、充血性心力衰竭、急性心肌梗塞的高血压患者肥厚、充血性心力衰竭、急性心肌梗塞的高血压患者肥厚、充血性心力衰竭、急性心肌梗塞的高血压患者肥厚、充血性心力衰竭、急性心肌梗塞的高血压患者40 依那普利第二代不含巯基的强效血管紧张素转换酶依那普利第二代不含巯基的强效血管紧张素

32、转换酶抑制药，是转换酶抑制剂的前体药，活性代谢产物抑制药，是转换酶抑制剂的前体药，活性代谢产物依那普利拉发挥抑制血管紧张素转化酶作用，比卡依那普利拉发挥抑制血管紧张素转化酶作用，比卡托普利强托普利强1010倍，降压作用慢而持久。倍，降压作用慢而持久。依那普利（依那普利（enalaprilenalapril）药理作用与机制药理作用与机制41 口服吸收迅速，生物利用度约口服吸收迅速，生物利用度约6060，不受进食影响。，不受进食影响。适用于各期高血压病、肾性高血压、肾血管性高血适用于各期高血压病、肾性高血压、肾血管性高血压、恶性高血压及充血性心衰。疗效与卡托普利相压、恶性高血压及充血性心衰。疗效与

33、卡托普利相似，但降压作用强而持久。似，但降压作用强而持久。药动学与影响因素药动学与影响因素临床应用与评价临床应用与评价42 因不含巯基副作用小于卡托普利，以咳嗽、头痛、因不含巯基副作用小于卡托普利，以咳嗽、头痛、头晕较常见，其他尚有低血压、恶心、腹泻、肌肉头晕较常见，其他尚有低血压、恶心、腹泻、肌肉痉挛、血管神经性水肿等。偶可引起血红蛋白减少痉挛、血管神经性水肿等。偶可引起血红蛋白减少和转氨酶升高。和转氨酶升高。不良反应和防治不良反应和防治43 氯沙坦（氯沙坦（losartanlosartan）1.1.本品为血管紧张素本品为血管紧张素（ATAT）受体）受体AT1AT1亚型拮抗药。亚型拮抗药。A

34、TAT受受体体 AT1AT1亚型主要位于血管和心肌组织。亚型主要位于血管和心肌组织。2.2.ATAT受受体体拮拮抗抗药药通通过过阻阻断断ATAT与与位位于于细细胞胞膜膜上上的的ATAT受受体体结结合合，松松弛弛血血管管平平滑滑肌肌、扩扩张张血血管管、增增加加肾肾盐盐和和水水的的排排泄泄量量、减少血浆容量。减少血浆容量。3.AT3.AT受体拮抗药具备受体拮抗药具备ACEIACEI的阻滞的阻滞AIAI转换成转换成AA及抑制及抑制ACEACE所介所介导的降解缓激肽和导的降解缓激肽和P P物质的作用。物质的作用。血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药药理作用与机制药理作用与机制441.1.1.1.进

35、食不影响其生物利用度。进食不影响其生物利用度。进食不影响其生物利用度。进食不影响其生物利用度。2.2.2.2.可可可可产产产产生生生生ACEIACEIACEIACEI抑抑抑抑制制制制AAAA所所所所致致致致的的的的副副副副作作作作用用用用，其其其其作作作作用用用用和和和和AAAA作作作作用用用用的的的的降降降降低低低低呈呈呈呈非非非非相相相相关关关关依依依依赖赖赖赖性性性性，不不不不引引引引起起起起干干干干咳咳咳咳，引引引引发发发发血管神经性水肿的发生率较低。血管神经性水肿的发生率较低。血管神经性水肿的发生率较低。血管神经性水肿的发生率较低。3.3.3.3.长期用药的安全性有待进一步观察。长期

36、用药的安全性有待进一步观察。长期用药的安全性有待进一步观察。长期用药的安全性有待进一步观察。临床应用与评价临床应用与评价临床应用与评价临床应用与评价45（三）钙拮抗剂（三）钙拮抗剂硝苯地平硝苯地平氯氮地平氯氮地平非洛地平非洛地平46钙通道阻滞药选择性阻滞细胞膜上钙通道，干扰钙内钙通道阻滞药选择性阻滞细胞膜上钙通道，干扰钙内流；也可作用于肌浆网上的钙通道，使钙贮存减少，使流；也可作用于肌浆网上的钙通道，使钙贮存减少，使心肌或血管平滑肌钙离子浓度降低，兴奋性减弱，导致心肌或血管平滑肌钙离子浓度降低，兴奋性减弱，导致心肌收缩力降低、血管扩张。心肌收缩力降低、血管扩张。按化学结构的不同可分为三类如二氢

37、吡啶类，苯烷按化学结构的不同可分为三类如二氢吡啶类，苯烷胺类，地尔硫卓类。这三类药物基本作用均为抑制钙进胺类，地尔硫卓类。这三类药物基本作用均为抑制钙进入细胞内，仅作用部位有所侧重而不同。入细胞内，仅作用部位有所侧重而不同。钙通道阻滞药钙通道阻滞药47二氢吡啶类选择性作用于血管，是最常用的二氢吡啶类选择性作用于血管，是最常用的治疗高血压药物，代表药物为硝苯地平。治疗高血压药物，代表药物为硝苯地平。苯烷胺类，地尔硫卓类对血管选择性差，不苯烷胺类，地尔硫卓类对血管选择性差，不引起显著的血压下降，对心脏的窦房结、房引起显著的血压下降，对心脏的窦房结、房室结有抑制作用，并有负性肌力作用，适用室结有抑制

38、作用，并有负性肌力作用，适用于心率增快的高血压病人。于心率增快的高血压病人。48钙拮抗剂降压特点钙拮抗剂降压特点n不减少重要器官的血容量不减少重要器官的血容量n扩张冠脉，增加心血流量，降低肾血管阻力，扩张冠脉，增加心血流量，降低肾血管阻力，增加肾小球滤过率增加肾小球滤过率n改善组织血流改善组织血流n改善左心室和血管肥厚改善左心室和血管肥厚n对缺血心肌有保护作用对缺血心肌有保护作用49硝苯地平硝苯地平 nifedipinenifedipine（心痛定）（心痛定）n口服口服20-320-3分钟起效。分钟起效。n舌下含服，舌下含服，5-155-15分钟起效。分钟起效。n经肾排泄。经肾排泄。50临床应

39、用临床应用n治疗轻、中度高血压。治疗轻、中度高血压。反射性反射性引起心率引起心率、心输出量、心输出量、肾素活性、肾素活性 （不良反应）。（不良反应）。受体阻断药（心率受体阻断药（心率、心输出量、心输出量、肾素活性、肾素活性）增强降压效果，并减少不良反应。增强降压效果，并减少不良反应。合用增强疗效、减少不良反应合用增强疗效、减少不良反应51 非洛地平（商品名波依定）非洛地平（商品名波依定）1.1.是一种对血管有高度选择性、长效而少是一种对血管有高度选择性、长效而少负性肌力作用负性肌力作用 2.2.且具轻微利尿排钠作用的钙拮抗剂，常且具轻微利尿排钠作用的钙拮抗剂，常用剂量为每日用剂量为每日1 1次

40、次5 510mg10mg。52 氨氯地平（商品名络活喜）氨氯地平（商品名络活喜）1.1.新一代二氢吡啶类药，缓释剂，半衰期为新一代二氢吡啶类药，缓释剂，半衰期为35355050小小时，物利用度时，物利用度6363，有吸收慢、持续作用时间长的，有吸收慢、持续作用时间长的特点。特点。2.2.对对血血管管组组织织更更具具有有选选择择性性，几几乎乎无无负负性性肌肌力力和和负负性性频率作用，且不影响心肌传导系统。频率作用，且不影响心肌传导系统。3.3.其血管扩张作用是逐渐产生的，故不易出现急性低其血管扩张作用是逐渐产生的，故不易出现急性低血压。血压。53（四）肾上腺受体阻断药（四）肾上腺受体阻断药 受体

41、阻断剂受体阻断剂 受体阻断剂受体阻断剂 54受体阻断药的种类多，降压机制、临床应用及不受体阻断药的种类多，降压机制、临床应用及不良反应相似。良反应相似。其主要差别是对心脏其主要差别是对心脏1 1受体的选择性，内在拟交感受体的选择性，内在拟交感活性、生物利用度和体内消除速率等。活性、生物利用度和体内消除速率等。理想的理想的受体阻断药具有以下特点：受体阻断药具有以下特点：长效、心脏选长效、心脏选择性、常用剂量即可发挥疗效、具有益的药代动力择性、常用剂量即可发挥疗效、具有益的药代动力学特征、有血管扩张作用、不影响脂质代谢。学特征、有血管扩张作用、不影响脂质代谢。受体阻断药受体阻断药551.1.抗高血

42、压作用：抗高血压作用：降压作用强于噻嗪类利尿药。降压作用强于噻嗪类利尿药。2.2.降压作用机制：降压作用机制：（1 1）中枢性作用）中枢性作用（2 2）阻断突触前膜）阻断突触前膜受体受体（3 3）抑制肾素释放）抑制肾素释放（4 4）降低心输出量）降低心输出量药理作用及机制药理作用及机制561.1.可单独使用作为降血压的首选药。可单独使用作为降血压的首选药。2.2.对对年年轻轻高高血血压压患患者者、心心输输出出量量及及肾肾素素活活性性偏偏高高者疗效较好。者疗效较好。3.3.对心肌梗死、高血压伴心绞痛患者疗效尤佳。对心肌梗死、高血压伴心绞痛患者疗效尤佳。4.4.优点不引起体位性低血压。优点不引起体

43、位性低血压。5.5.根据根据受体阻断药的药效及药代动力学特性及受体阻断药的药效及药代动力学特性及患者的具体情况选用何种患者的具体情况选用何种受体阻断药受体阻断药临床应用与评价临床应用与评价571.1.一般副作用：眩晕、疲倦、嗜睡、胃肠紊乱。一般副作用：眩晕、疲倦、嗜睡、胃肠紊乱。2.2.心心脏脏抑抑制制作作用用：严严重重心心动动过过缓缓、房房室室传传导导阻阻滞滞、诱诱发发急急性性心心衰衰或或支支气气管管哮哮喘喘、四四肢肢冷冷厥厥及及雷雷诺诺现现象象。可用异丙肾上腺素或阿托品拮抗。可用异丙肾上腺素或阿托品拮抗。3.3.脂质代谢紊乱：长期、大剂量使用时出现。脂质代谢紊乱：长期、大剂量使用时出现。不

44、良反应和防治不良反应和防治58 1 1、2 2受体阻断药：普萘洛尔、纳多洛尔受体阻断药：普萘洛尔、纳多洛尔普萘洛尔（普萘洛尔（propranololpropranolol，心得安），心得安）1.1.对对1 1、2 2受体无选择性，也无内在拟交感活性受体无选择性，也无内在拟交感活性。2.2.口口服服吸吸收收好好，首首过过效效应应强强，生生物物利利用用度度不不高高。（4040-70-70在肝脏破坏），在肝脏破坏），t1/2t1/2为为6h6h。3.3.常常用用剂剂量量10-30mg/d10-30mg/d，tidtid。此此药药开开始始的的用用量量要要求求，每每次次5 51010毫毫克克，1 1日日

45、3 3次次，以以后后逐逐渐渐增增加加到到每每日日100100毫克。有诱发支气管哮喘等副作用。毫克。有诱发支气管哮喘等副作用。药药 物物根据其对根据其对受体选择性不同分为以下三类受体选择性不同分为以下三类59纳多洛尔（纳多洛尔（nadololnadolol）1.1.别名萘羟心安，康加多尔。别名萘羟心安，康加多尔。2.2.对对1 1、2 2受受体体无无选选择择性性，也也无无内内在在拟拟交交感感活活性性。对对受体的阻断作用为普奈洛尔的受体的阻断作用为普奈洛尔的2-42-4倍。倍。3.3.主主要要呈呈现现心心肌肌收收缩缩力力减减弱弱，心心率率减减慢慢，心心输输出出量量减减少，血压降低和血浆肾素活性降低

46、。少，血压降低和血浆肾素活性降低。4.4.无无肝肝脏脏首首过过效效应应，生生物物利利用用度度约约3030，t1/2t1/2为为14-14-2424小时，小时，3-43-4小时后达血药浓度峰值。小时后达血药浓度峰值。5.5.不不良良反反应应及及禁禁忌忌证证与与普普萘萘洛洛尔尔相相似似。肾肾功功能能减减退退者者慎用。慎用。602 2.1 1受体阻断药：阿替洛尔、美托洛尔受体阻断药：阿替洛尔、美托洛尔阿替洛尔（阿替洛尔（atenololatenolol）1.1.对对1 1受受体体具具有有较较高高的的选选择择性性阻阻断断作作用用，无无内内在在活活性性。阻断阻断受体作用强度为普奈洛尔的受体作用强度为普奈

47、洛尔的0.5-10.5-1倍。倍。2.2.口口服服吸吸收收率率为为4646-62-62，首首过过效效应应仅仅0 0-10-10，生物利用度为生物利用度为5050-60-60。t1/2t1/2为为6-8h6-8h。3.3.对对1 1受受体体有有选选择择性性阻阻断断，对对2 2受受体体作作用用较较弱弱，但但对哮喘病人仍需慎用。对哮喘病人仍需慎用。61美托洛尔（美托洛尔（metoprololmetoprolol）1.1.无无内内在在活活性性的的1 1受受体体阻阻断断药药，对对血血管管和和支支气气管管平滑肌的收缩作用较普奈洛尔弱。平滑肌的收缩作用较普奈洛尔弱。2.2.与与其其他他受受体体阻阻断断药药，

48、中中断断治治疗疗时时一一般般应应在在7-7-10d10d内内逐逐渐渐撤撤销销，尤尤其其对对缺缺血血性性心心脏脏病病患患者者，骤骤然停药可使病情恶化。然停药可使病情恶化。3.3.对对肾肾脏脏没没有有保保护护作作用用。长长期期是是使使用用可可使使肾肾功功能能快速的下降快速的下降 。623.3.、受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛拉贝洛尔（拉贝洛尔（labetalollabetalol）1.1.拉拉贝贝洛洛尔尔对对1 1和和1 1受受体体均均有有竞竞争争性性阻阻断断作作用用，其中阻断其中阻断受体的作用较阻断受体的作用较阻断11受体强受体强5 5至至1010倍。倍。2.2.本

49、本药药降降压压作作用用温温和和。对对心心率率减减慢慢作作用用若若于于普普奈奈洛洛尔尔，降压作用出现较快。使肾血流量增加。降压作用出现较快。使肾血流量增加。3.3.适适用用于于治治疗疗各各型型高高血血压压，静静脉脉注注射射可可治治疗疗高高血血压压危危象。无严重不良反应。象。无严重不良反应。63卡维地洛（卡维地洛（carvedilolcarvedilol）1.1.选选择择性性阻阻断断1 1和和非非选选择择性性受受体体，无无内内在在拟拟交交感活性。感活性。2.2.血血压压下下降降主主要要是是外外周周血血管管阻阻力力下下降降所所致致，对对心心输输出量及心率影响较小。出量及心率影响较小。3.3.用于轻、

50、中度高血压，不良反应较少。用于轻、中度高血压，不良反应较少。64哌唑嗪（哌唑嗪（prazosinprazosin）1.1.近近几几年年被被推推为为第第一一线线降降压压药药物物。1 1受受体体阻阻滞滞剂剂通通过过选选择择性性作作用用于于突突触触 1 1受受体体，使使阻阻力力血血管管和和容容量量血血管都扩张，降低心脏前、后负荷，血压下降。管都扩张，降低心脏前、后负荷，血压下降。2.2.1 1受受体体阻阻滞滞剂剂降降压压显显著著。可可用用于于各各种种病病因因、不不同同严重程度高血压的初次治疗。严重程度高血压的初次治疗。3.3.不不良良反反应应可可出出现现头头痛痛、口口干干、周周围围性性水水肿肿和和体