诊断学腹痛新 .ppt

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1、第十四节第十四节 腹腹 痛痛 Abdominal pain主讲 孔令斌 教学目的要求：教学目的要求：教学目的要求：教学目的要求：掌握：掌握：掌握：掌握：腹痛的病因腹痛的病因腹痛的病因腹痛的病因,腹痛的发生机制及临床特点腹痛的发生机制及临床特点腹痛的发生机制及临床特点腹痛的发生机制及临床特点 教学重点与教学难点教学重点与教学难点教学重点与教学难点教学重点与教学难点 重点：重点：重点：重点：腹痛的病因、特点、临床表现腹痛的病因、特点、临床表现腹痛的病因、特点、临床表现腹痛的病因、特点、临床表现 难点：难点：难点：难点：腹痛的发病机制腹痛的发病机制腹痛的发病机制腹痛的发病机制 熟悉：熟悉：熟悉：熟悉

2、：问诊要点问诊要点问诊要点问诊要点 了解：伴随症状了解：伴随症状了解：伴随症状了解：伴随症状 一.概述 1.1.定义定义:腹痛是临床极其常见的症状，多数由腹痛是临床极其常见的症状，多数由腹部疾病腹部疾病引引起起,但但腹腔外疾病及全身疾病腹腔外疾病及全身疾病也可引起。也可引起。2.2.分类分类:按发病：急性与慢性腹痛。按发病：急性与慢性腹痛。按性质：器质性按性质：器质性 功能性：如胃肠神经症、肠易激综合功能性：如胃肠神经症、肠易激综合征征 3.3.属于外科范围（需作外科紧急处理）的急性腹痛称属于外科范围（需作外科紧急处理）的急性腹痛称为为“急腹症急腹症”。二二.发生机制发生机制(一一)内脏性腹痛

3、内脏性腹痛 1.1.内脏性腹痛内脏性腹痛 空腔性器官脏器的空腔性器官脏器的平滑肌过度紧张收缩平滑肌过度紧张收缩 腔内腔内压力增高压力增高而被伸展、扩张而被伸展、扩张 实质性器官的实质性器官的包膜紧张包膜紧张（膨胀力）（膨胀力）外在牵引外在牵引 痛觉信号经交感神经传入脊髓，引发疼痛痛觉信号经交感神经传入脊髓，引发疼痛 特点特点:部位部位不确切明确不确切明确，接近腹中线，接近腹中线 感觉模糊感觉模糊 痉挛、钝痛痉挛、钝痛 常伴恶心、呕吐、出汗常伴恶心、呕吐、出汗 (二二)躯体性腹痛躯体性腹痛 1.1.产生机制产生机制:腹部皮肤、肌肉、腹膜的病变腹部皮肤、肌肉、腹膜的病变 激动腹膜壁层及腹壁的痛觉纤

4、维激动腹膜壁层及腹壁的痛觉纤维 经体神经传导至脊髓经体神经传导至脊髓 相应节段支配皮肤的疼痛感觉相应节段支配皮肤的疼痛感觉 2.2.特点特点 定位准确定位准确 剧烈而持续剧烈而持续 可有局部腹肌紧张可有局部腹肌紧张 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重腹痛可因咳嗽、体位变化而加重 压痛压痛 （三）牵涉痛（三）牵涉痛放射痛放射痛(牵涉痛牵涉痛):):内脏性疼痛牵涉到身体体表内脏性疼痛牵涉到身体体表部位。部位。疼痛尖锐、剧烈，部位明确，局部有压痛、肌疼痛尖锐、剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张、感觉过敏等。紧张、感觉过敏等。产生放射痛原因产生放射痛原因:内脏病变与相应区域体表传入神经进入内脏病变与相应区域

5、体表传入神经进入脊髓同脊髓同一节段一节段后并在后角发生联系后并在后角发生联系.来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经原神经原,引起相应体表区域的痛感引起相应体表区域的痛感.三三.病因病因(一一)急性腹痛病因：急性腹痛病因：1.1.腹腔器官急性炎症腹腔器官急性炎症 急性胃炎急性胃炎 急性肠炎急性肠炎 急性胰腺炎急性胰腺炎 急性阑尾炎急性阑尾炎 急性胆囊炎急性胆囊炎 2.2.空腔脏器阻塞或扩张：空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻肠梗阻 肠套叠肠套叠 肠道蛔虫症肠道蛔虫症 泌尿系结石泌尿系结石 3.3.脏器扭转或破裂脏器扭转或破裂 肠扭转肠扭转 卵巢扭转卵巢扭转

6、 肝破裂肝破裂 脾破裂脾破裂 异位妊娠异位妊娠 4.4.腹膜炎症腹膜炎症 胃肠穿孔胃肠穿孔 自发性腹膜炎自发性腹膜炎 5.5.腹腔内血管阻塞腹腔内血管阻塞:夹层腹主动脉瘤夹层腹主动脉瘤 门静脉血栓门静脉血栓 6.6.腹壁疾病腹壁疾病 腹壁挫伤腹壁挫伤 脓肿脓肿 带状疱疹带状疱疹 7.7.胸腔疾病致牵涉病胸腔疾病致牵涉病心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死 急性心包炎急性心包炎 胸膜炎胸膜炎 8.8.全身性疾病全身性疾病腹型过致性紫癜腹型过致性紫癜 糖尿病酸中毒糖尿病酸中毒 铅中毒铅中毒 (二二)慢性腹痛的病因：慢性腹痛的病因：1.1.腹腔内脏器的慢性炎症：慢性胃炎腹腔内脏器的慢性炎症：慢性胃炎 2.2

7、.腹腔脏器张力增加：胃痉挛腹腔脏器张力增加：胃痉挛 3.3.胃、胃、十二指肠溃疡十二指肠溃疡 4 4、包膜张力增加：、包膜张力增加：5 5、中毒与代谢障碍：、中毒与代谢障碍：6 6、肿瘤压迫与浸润：、肿瘤压迫与浸润：肝癌、胃癌肝癌、胃癌 7 7、胃肠神经功能紊乱：、胃肠神经功能紊乱：四四.临床表现临床表现(一一)腹痛部位：一般与病变部位一致。腹痛部位：一般与病变部位一致。1.1.中、上腹部疼痛中、上腹部疼痛 胃溃疡胃溃疡 十二指肠溃疡十二指肠溃疡 急性胰腺炎急性胰腺炎 2.2.右上腹部疼痛右上腹部疼痛 胆囊炎胆囊炎 胆结石胆结石 肝脓肿肝脓肿 3.右下腹部疼痛右下腹部疼痛 阑尾炎阑尾炎 右侧附

8、件炎右侧附件炎 4.4.左下腹部疼痛左下腹部疼痛 菌痢菌痢 左侧附件炎左侧附件炎5.5.下腹部疼痛下腹部疼痛 膀胱炎膀胱炎 异位妊娠破裂异位妊娠破裂（二）腹痛的发作时间与节律（二）腹痛的发作时间与节律 疼痛时间疼痛时间 十二指肠溃疡：夜间痛、空腹痛十二指肠溃疡：夜间痛、空腹痛 胃溃疡：饭后餐后痛胃溃疡：饭后餐后痛 肛裂：排便肛裂：排便 尿道炎：排尿痛尿道炎：排尿痛 腹痛节律腹痛节律 十二指肠溃疡：疼痛、进食、缓解十二指肠溃疡：疼痛、进食、缓解 胃溃疡：进食、疼痛、缓解胃溃疡：进食、疼痛、缓解(三三)腹痛性质和程度腹痛性质和程度 1.1.中上腹部中上腹部 :剧烈刀割样痛、烧灼样痛剧烈刀割样痛、烧

9、灼样痛 胃、十二脂肠穿孔胃、十二脂肠穿孔2.2.上腹部持续性剧痛或阵发性加剧上腹部持续性剧痛或阵发性加剧 急性胃炎急性胃炎 急性胰腺炎急性胰腺炎 3.3.阵发性剑突下疼痛阵发性剑突下疼痛 胆道蛔虫症胆道蛔虫症4.4.腹部持续性、广泛性剧痛伴腹壁肌紧张或板样腹部持续性、广泛性剧痛伴腹壁肌紧张或板样强直：强直：急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎5.5.隐痛或钝痛隐痛或钝痛:内脏性疼痛内脏性疼痛6.6.胀痛胀痛:实质脏器的包膜牵张所致实质脏器的包膜牵张所致 7.7.绞痛：空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起，临床绞痛：空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起，临床常见以下三种。常见以下三种。绞痛的鉴别诊断绞痛的鉴别诊断肠

10、绞痛肠绞痛肠绞痛肠绞痛 多位于脐周、下腹部多位于脐周、下腹部多位于脐周、下腹部多位于脐周、下腹部 常伴有恶心、呕吐常伴有恶心、呕吐常伴有恶心、呕吐常伴有恶心、呕吐 、腹泻或、腹泻或、腹泻或、腹泻或 便秘、肠鸣音增加等便秘、肠鸣音增加等便秘、肠鸣音增加等便秘、肠鸣音增加等 胆绞痛胆绞痛胆绞痛胆绞痛 位于右上腹，放射至位于右上腹，放射至位于右上腹，放射至位于右上腹，放射至 常有黄疸、发热、肝可触及常有黄疸、发热、肝可触及常有黄疸、发热、肝可触及常有黄疸、发热、肝可触及 右背与右肩胛右背与右肩胛右背与右肩胛右背与右肩胛 或墨菲征阳性或墨菲征阳性或墨菲征阳性或墨菲征阳性 肾绞痛肾绞痛肾绞痛肾绞痛 位于

11、腰部，并从肋腹位于腰部，并从肋腹位于腰部，并从肋腹位于腰部，并从肋腹 常有尿频、尿急、小便含蛋白常有尿频、尿急、小便含蛋白常有尿频、尿急、小便含蛋白常有尿频、尿急、小便含蛋白 向下放射，达于腹股向下放射，达于腹股向下放射，达于腹股向下放射，达于腹股 质质质质 、红细胞等、红细胞等、红细胞等、红细胞等 沟、外生殖器及大腿沟、外生殖器及大腿沟、外生殖器及大腿沟、外生殖器及大腿 内侧内侧内侧内侧 疼痛类别疼痛类别 疼痛的部位疼痛的部位 其他特点其他特点(四四)诱发因素诱发因素 进油腻食物进油腻食物:胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症 酗酒、暴饮暴食：酗酒、暴饮暴食：急性胰腺炎急性胰腺炎 腹部手术：肠梗阻腹

12、部手术：肠梗阻 外伤：肝、外伤：肝、脾破裂脾破裂 (五五)与体位关系与体位关系 胰体癌胰体癌:仰卧时疼痛加剧，仰卧时疼痛加剧，前倾位或俯卧位减轻。前倾位或俯卧位减轻。胃黏膜脱垂胃黏膜脱垂：左侧卧位时疼痛减轻。：左侧卧位时疼痛减轻。胰腺炎：卧位加重，弯腰可减轻。胰腺炎：卧位加重，弯腰可减轻。六六.伴随症状伴随症状(一一)腹痛伴发热、寒战腹痛伴发热、寒战 急性胆道感染急性胆道感染 肝脓肿肝脓肿 腹腔脓肿腹腔脓肿 （二）腹痛伴黄疸（二）腹痛伴黄疸 胆道炎症胆道炎症 胆石梗阻胆石梗阻 胰腺炎胰腺炎 胰头癌胰头癌（三）腹痛伴休克（三）腹痛伴休克 肝破裂肝破裂 脾破裂脾破裂 异位妊娠异位妊娠 胃穿孔胃穿孔

13、 绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 肠扭转肠扭转 急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎（四）腹痛伴随症状（四）腹痛伴随症状 伴呕吐、反酸、腹泻：食管炎、胃炎伴呕吐、反酸、腹泻：食管炎、胃炎 伴大量呕吐：伴大量呕吐：肠梗阻肠梗阻 伴反酸、嗳气：胃溃疡、十二指肠溃疡伴反酸、嗳气：胃溃疡、十二指肠溃疡 （五）伴血尿（五）伴血尿 肾结石肾结石 输尿管结石输尿管结石 七七.问诊要点问诊要点(一一)腹痛与年龄、性别、职业关系腹痛与年龄、性别、职业关系 肠套叠、蛔虫病：幼儿肠套叠、蛔虫病：幼儿 急性阑尾炎、胰腺炎、消化性溃疡：青壮年急性阑尾炎、胰腺炎、消化性溃疡：青壮年 胆囊炎、恶性肿瘤：中老年胆囊炎、恶性肿瘤

14、：中老年 卵巢囊肿扭转、卵巢囊肿扭转、宫外孕宫外孕：育龄妇女：育龄妇女（二）腹痛部位：代表病变部位（二）腹痛部位：代表病变部位（三）腹痛时间：与进食、活动、体位关系（三）腹痛时间：与进食、活动、体位关系（四）既住病史：（四）既住病史：溃疡病史：穿孔溃疡病史：穿孔 育龄妇女育龄妇女+停经史：宫外孕停经史：宫外孕 酗酒史：胰腺炎、急性胃炎酗酒史：胰腺炎、急性胃炎 作业与思考作业与思考A A型题型题1.1.阑尾炎的疼痛特点：阑尾炎的疼痛特点：A A 上腹痛上腹痛 B B 下腹痛下腹痛 C C 左下腹痛左下腹痛 D D 右下腹痛右下腹痛 E E 转移性右下腹痛转移性右下腹痛 2.2.腹痛伴里急后重可见

15、于：腹痛伴里急后重可见于：A A 肠结核肠结核 B B 急性细菌性痢疾急性细菌性痢疾 C C 伤寒伤寒 D D 副伤寒副伤寒 E E 结肠癌结肠癌 3.3.右上腹痛并黄疸及肝大可见于：（右上腹痛并黄疸及肝大可见于：（）A A 肝硬化肝硬化 B B 肝炎肝炎 C C 脂肪肝脂肪肝 D D 肝癌肝癌 E E 血吸虫肝血吸虫肝 4.4.左上腹进行性疼痛伴黄疸可见于：（左上腹进行性疼痛伴黄疸可见于：（）A A 消化性溃疡消化性溃疡 B B 慢性胃炎慢性胃炎 C C 胆囊炎胆囊炎 D D 胰腺炎胰腺炎 E E 胰腺癌胰腺癌 n n患者：患者：患者：患者：女，女，女，女，60606060岁，岁，岁，岁，因

16、因因因“转移性右下腹痛转移性右下腹痛转移性右下腹痛转移性右下腹痛3 3 3 3天，天，天，天，加重加重加重加重3 3 3 3小时小时小时小时”急诊入院。急诊入院。急诊入院。急诊入院。n n 患者患者患者患者3 3 3 3天前无明显诱因觉脐周隐痛不适，天前无明显诱因觉脐周隐痛不适，天前无明显诱因觉脐周隐痛不适，天前无明显诱因觉脐周隐痛不适，未就诊。未就诊。未就诊。未就诊。3 3 3 3小时前疼痛转移至右下腹，小时前疼痛转移至右下腹，小时前疼痛转移至右下腹，小时前疼痛转移至右下腹，感右下腹剧痛不适，感右下腹剧痛不适，感右下腹剧痛不适，感右下腹剧痛不适，继继继继而感全腹剧烈疼痛。而感全腹剧烈疼痛。而

17、感全腹剧烈疼痛。而感全腹剧烈疼痛。于是来我院就诊，于是来我院就诊，于是来我院就诊，于是来我院就诊，门诊行腹部平门诊行腹部平门诊行腹部平门诊行腹部平片检查示膈下游气体。片检查示膈下游气体。片检查示膈下游气体。片检查示膈下游气体。查血常规：查血常规：查血常规：查血常规：白细胞白细胞白细胞白细胞 18.718.718.718.7109/L109/L109/L109/L，中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞0.930.930.930.93，血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白101 g/L101 g/L101 g/L101 g/L，查体：体温，查体：体温，查体：体温，查体：体温37.2 37.2 37

18、.2 37.2，脉搏，脉搏，脉搏，脉搏90909090次次次次/分，血压分，血压分，血压分，血压128/90 mmHg128/90 mmHg128/90 mmHg128/90 mmHg，神志清楚，急性，神志清楚，急性，神志清楚，急性，神志清楚，急性痛苦面容。巩膜无黄染，睑结膜苍白。心肺无异常。痛苦面容。巩膜无黄染，睑结膜苍白。心肺无异常。痛苦面容。巩膜无黄染，睑结膜苍白。心肺无异常。痛苦面容。巩膜无黄染，睑结膜苍白。心肺无异常。腹平坦：未见胃肠型和蠕动波，全腹肌紧张，压痛、腹平坦：未见胃肠型和蠕动波，全腹肌紧张，压痛、腹平坦：未见胃肠型和蠕动波，全腹肌紧张，压痛、腹平坦：未见胃肠型和蠕动波，全

19、腹肌紧张，压痛、反跳痛，尤以右下腹明显，肝浊音界消失，移动性浊反跳痛，尤以右下腹明显，肝浊音界消失，移动性浊反跳痛，尤以右下腹明显，肝浊音界消失，移动性浊反跳痛，尤以右下腹明显，肝浊音界消失，移动性浊音阴性，肠鸣音音阴性，肠鸣音音阴性，肠鸣音音阴性，肠鸣音1 1 1 13 3 3 3次次次次/分，未闻及气过水声。直肠指分，未闻及气过水声。直肠指分，未闻及气过水声。直肠指分，未闻及气过水声。直肠指诊未触及异常。腹腔穿刺未抽出脓性或血性液体。诊未触及异常。腹腔穿刺未抽出脓性或血性液体。诊未触及异常。腹腔穿刺未抽出脓性或血性液体。诊未触及异常。腹腔穿刺未抽出脓性或血性液体。n n手术结果：手术结果：

20、手术结果：手术结果：回盲部前壁离阑尾根部回盲部前壁离阑尾根部回盲部前壁离阑尾根部回盲部前壁离阑尾根部3 cm3 cm3 cm3 cm处有一处有一处有一处有一直径为直径为直径为直径为0.5 cm0.5 cm0.5 cm0.5 cm的穿孔，的穿孔，的穿孔，的穿孔，可见肠内容物流出，可见肠内容物流出，可见肠内容物流出，可见肠内容物流出，打打打打开穿孔处肠壁可有一开穿孔处肠壁可有一开穿孔处肠壁可有一开穿孔处肠壁可有一3 cm3 cm3 cm3 cm3 cm3 cm3 cm3 cm的溃疡灶，的溃疡灶，的溃疡灶，的溃疡灶，中中中中间部分已穿透肠壁。间部分已穿透肠壁。间部分已穿透肠壁。间部分已穿透肠壁。阑尾

21、无异常，阑尾无异常，阑尾无异常，阑尾无异常，表现无充表现无充表现无充表现无充血水肿。血水肿。血水肿。血水肿。n n 病理诊断为回盲部病理诊断为回盲部病理诊断为回盲部病理诊断为回盲部中分化腺癌并肠穿孔中分化腺癌并肠穿孔中分化腺癌并肠穿孔中分化腺癌并肠穿孔。行右半结肠切除行右半结肠切除行右半结肠切除行右半结肠切除,回结肠端侧吻合回结肠端侧吻合回结肠端侧吻合回结肠端侧吻合.手术后行胃手术后行胃手术后行胃手术后行胃肠减压肠减压肠减压肠减压,补液补液补液补液,抗炎治疗抗炎治疗抗炎治疗抗炎治疗,恢复顺利，术后恢复顺利，术后恢复顺利，术后恢复顺利，术后2 2 2 2周出院。周出院。周出院。周出院。n n患者

22、陈先生，男性，患者陈先生，男性，4545岁，因饮酒后剧烈呕岁，因饮酒后剧烈呕吐，突然出现上腹痛伴胸闷，疼痛可向左吐，突然出现上腹痛伴胸闷，疼痛可向左肩背部放散，到我院急诊就诊。由于患者肩背部放散，到我院急诊就诊。由于患者来院时为饮酒后且时间较短，尚未完全清来院时为饮酒后且时间较短，尚未完全清醒，主诉不十分明确，查体以腹部压痛体醒，主诉不十分明确，查体以腹部压痛体征为主，无发热，无咳嗽、咯痰、咯血，征为主，无发热，无咳嗽、咯痰、咯血，无呼吸困难等不适。当时考虑无呼吸困难等不适。当时考虑“胰腺炎胰腺炎”给予对症治疗。由于患者感觉胸痛、胸闷给予对症治疗。由于患者感觉胸痛、胸闷症状进行性加重，很快拍胸

23、片检查，提示症状进行性加重，很快拍胸片检查，提示左侧液气胸、纵隔右移。左侧液气胸、纵隔右移。n n患者，女，患者，女，患者，女，患者，女，63636363岁。主因腹痛岁。主因腹痛岁。主因腹痛岁。主因腹痛5 5 5 5小时来院，凌晨小时来院，凌晨小时来院，凌晨小时来院，凌晨3 3 3 3时时时时到达。患者主诉下腹疼痛，伴恶心呕吐，为胃内到达。患者主诉下腹疼痛，伴恶心呕吐，为胃内到达。患者主诉下腹疼痛，伴恶心呕吐，为胃内到达。患者主诉下腹疼痛，伴恶心呕吐，为胃内容物，无胸闷、胸痛、心悸、气短症状伴随。既容物，无胸闷、胸痛、心悸、气短症状伴随。既容物，无胸闷、胸痛、心悸、气短症状伴随。既容物，无胸闷

24、、胸痛、心悸、气短症状伴随。既往糖尿病、高血压病、冠心病。查体往糖尿病、高血压病、冠心病。查体往糖尿病、高血压病、冠心病。查体往糖尿病、高血压病、冠心病。查体T36.4 P84 R18 T36.4 P84 R18 T36.4 P84 R18 T36.4 P84 R18 BP180/90 BP180/90 BP180/90 BP180/90 痛苦面容，面色苍白，心肺无阳性体征，痛苦面容，面色苍白，心肺无阳性体征，痛苦面容，面色苍白，心肺无阳性体征，痛苦面容，面色苍白，心肺无阳性体征，上腹部拒按，剑突下有压痛，无反跳痛，肌紧张上腹部拒按，剑突下有压痛，无反跳痛，肌紧张上腹部拒按，剑突下有压痛，无反

25、跳痛，肌紧张上腹部拒按，剑突下有压痛，无反跳痛，肌紧张(+_)(+_)(+_)(+_)，脐以下压痛不明显，腹软，叩鼓，肠鸣音减，脐以下压痛不明显，腹软，叩鼓，肠鸣音减，脐以下压痛不明显，腹软，叩鼓，肠鸣音减，脐以下压痛不明显，腹软，叩鼓，肠鸣音减弱，初诊弱，初诊弱，初诊弱，初诊:1.:1.:1.:1.急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎?不排除胆石症，穿孔及肠不排除胆石症，穿孔及肠不排除胆石症，穿孔及肠不排除胆石症，穿孔及肠梗阻梗阻梗阻梗阻.2.3.2.3.2.3.2.3级高血压病。查血尿便常规，腹透，血淀级高血压病。查血尿便常规，腹透，血淀级高血压病。查血尿便常规，腹透，血淀级高血压病。查血尿便常规，腹透，血淀粉酶，粉酶，粉酶，粉酶，B B B B超患者在查腹透时发生猝死，腹透超患者在查腹透时发生猝死，腹透超患者在查腹透时发生猝死，腹透超患者在查腹透时发生猝死，腹透(-)(-)(-)(-)。余。余。余。余任何检查未做请帮助分析死因任何检查未做请帮助分析死因任何检查未做请帮助分析死因任何检查未做请帮助分析死因