D哮喘慢阻肺重叠综合征 .ppt

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1、哮喘慢阻肺重叠综合征Asthma 慢阻肺 Overlap Syndrome(ACOS)中国呼吸疾病联盟中国呼吸疾病联盟（China Alliance for Respiratory Disease,CARDChina Alliance for Respiratory Disease,CARD）“一呼百应一呼百应 共护生命共护生命”呼吸疾病规范诊疗总动员呼吸疾病规范诊疗总动员主要内容ACOS的提出和意义ACOS的临床特征及诊断ACOS的治疗推荐ACOS的预后主要内容ACOS的提出和意义ACOS的临床特征及诊断ACOS的治疗推荐ACOS的预后哮喘与慢阻肺哮喘和慢阻肺是临床最常见的两种气流阻塞性疾病

2、临床特点不同发病机制不同临床特点不同临床特点临床特点发病年龄发病年龄呼吸症状特点呼吸症状特点既往史既往史或家族史或家族史病情发展病情发展对治疗的反应对治疗的反应哮喘哮喘通常在儿童，但也可在任何年龄随时间变异大，常在夜间或者清晨出现，常因运动、过敏原接触所诱发多有过敏史(过敏性鼻炎、荨麻疹)，和/或哮喘家族史通常自行或经治疗后好转支气管扩张剂反应好 糖皮质激素疗效好慢阻肺慢阻肺通常40岁通常为慢性持续性，在活动时症状尤为明显有害颗粒或气体接触史（主要是吸烟和生物燃料）虽经治疗，病情仍进行性发展支气管扩张剂反应欠佳单一糖皮质激素疗效有限哮喘哮喘致敏因素致敏因素哮喘型气道炎症哮喘型气道炎症嗜酸性粒细

3、胞CD4+T淋巴细胞慢阻肺慢阻肺有害物质有害物质慢阻肺型气道炎症慢阻肺型气道炎症中性性粒细胞CD8+T淋巴细胞和巨噬细胞可逆性气流受限不完全可逆性气流受限发病机制不同病机制不同但哮喘与慢阻肺又存在很多相似临床表现肺功能气道炎症气道重塑临床表现症状均可有慢性咳嗽、咳痰、胸闷、喘息体征 查体可闻及呼气相延长、呼气相哮鸣音等 喘息和胸闷不是慢阻肺的特异性症状，在不同时间变化很大。有些患者不必听诊，在喉部即可听见喘鸣音。有时可 听到满肺弥漫性吸气相或呼吸相哮鸣音。如果没有喘息和胸闷症状，也不能排除慢阻肺的诊断。反之，如果有喘息和胸闷症状也不能肯定有哮喘存在。（GOLD2015）肺功能均表现为阻塞性通气

4、功能障碍慢性哮喘，也可导致不可逆性、持续性气流受限16的哮喘患者在随访20年后出现不完全可逆气流受限慢阻肺，也可以伴有舒张试验阳性和气道高反应性Thorax2003;58:322-7.Thorax 2003;58:659-64.气道炎症许多哮喘患者（包括从轻度哮喘到重度哮喘）气道分泌物中，中性粒细胞是占优势的细胞而慢阻肺急性加重时，嗜酸粒细胞也会增加AmJRespirCritCareMed1999;160(5Pt1):1532-9.AmJRespirCritCareMed2001;164(1):109-16.气道重塑哮喘和慢阻肺都存在气道重塑上皮下纤维化杯状细胞化生气道平滑肌细胞增生/肥大Eu

5、rRespJ2007;30:13455.哮喘与慢阻肺的鉴别对于典型病例，哮喘和慢阻肺的鉴别并不困难，但在临床实践中，要准确区分哮喘和慢阻肺，有时并非易事在儿童和青年人中，有呼吸道症状患者的鉴别诊断和老年人不同。儿童及青年人一旦能除外感染性疾病和非呼吸疾病（如充血性心脏病、声带功能障碍），最可能的气道慢性疾病是哮喘。而成年人（通常是40岁以后）慢阻肺更常见，区分具有慢性气流受限的哮喘与慢阻肺是目前面临的问题。更为复杂的是，哮喘-慢阻肺 的并存问题哮喘和慢阻肺重叠1995年ATS首次颁布慢阻肺指南时提出，并对哮喘、慢支、肺气肿、慢阻肺、气流阻塞进行了定义三个圈相交，共产生11种不同的综合征，其中6

6、种存在重叠AmJRespirCritCareMed1995;152:S77-S120哮喘和慢阻肺合并/重叠两者都是常见病，仅凭几率就会有重叠the Dutch Hypothesis两种疾病有一些共同的危险因素或起源，根据时间和环境暴露类型的不同，可导致不同的临床疾病哮喘可能是慢阻肺的危险因素成年哮喘患者远期发生慢阻肺的风险是无哮喘者的12倍NedTijdschrGeneeskd1961,105:2136-2139.Chest2004;126:59-65.中国指南（2012）虽然哮喘与慢阻肺都是慢性气道炎症性疾病，但二者的发病机制不同，临床表现以及对治疗的反应性也有明显差异。大多数哮喘患者的气流

7、受限具有显著的可逆性，是其不同于慢阻肺的一个关键特征;但是，部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床很难与慢阻肺相鉴别。慢阻肺和哮喘可以发生于同一位患者;而且，由于二者都是常见病、多发病，这种概率并不低。一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等，均不属于慢阻肺慢阻肺合并哮喘的发生率由于各研究入选和排除标准不同，文献报道其发生率差异较大在报道的哮喘和慢阻肺的临床研究中，ACOS的患病率约15-55%，因性别和年龄不同。其中，医生同时诊断哮喘和慢阻肺的比例约15-20%1-3

8、随着年龄增加，慢阻肺患者中合并哮喘的比例越高41.Arch Intern Med.2000;160:1683-1689.2.Thorax 2008;63:761767.3.J Allergy(Cairo)2011;2011:861926.4.Chest 2003;124:47481.研究哮喘合并慢阻肺的意义1.ACOS在临床中并不少见，关于如何正确鉴别哮喘、慢阻肺和ACOS，目前尚缺乏统一标准2.哮喘合并慢阻肺的患者病情重，预后差，此类患者需加强临床管理3.确定治疗方案4.在大多数临床试验中，哮喘合并慢阻肺的患者是被排除的对于此类患者，缺乏客观的循证医学证据5.更重要的是，研究ACOS有助于进

9、一步探讨慢阻肺和哮喘的发生发展机制和phenotype主要内容ACOS的提出和意义ACOS的临床特征ACOS的治疗推荐ACOS的预后GOLD 2015 中关于ACOS的描述GOLD 2015虽然提出了ACOS的名称，但并非是一个正式的定义，而是一个临床描述哮喘慢阻肺综合征（ACOS）临床应用的描述哮喘慢阻肺综合征（ACOS）以持续性气流受限为特征，通常既有哮喘的一些特点，又有慢阻肺的一些特点。因此，当患者同时具有哮喘和慢阻肺的特征时，需考虑到ACOS。【GOLD2015】GOLD 2015中关于哮喘和慢阻肺的特述特征特征哮喘哮喘慢阻肺慢阻肺发病年龄p20岁之前p40岁之后呼吸症状特点p症状随分

10、钟、小时或每天而波动性大p夜间或清晨时症状可加重p可因运动、情绪、粉尘或过敏原接触所诱发p尽管治疗症状持续进展p每天症状轻重不一，但大多数白天症状明显和活动后呼性困难p慢性咳嗽、咳痰常先于呼吸困难存在，且与诱因无关肺功能p气流受限多变（肺功能、峰流速）p持续性气流受限（吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC0.7）症状发作间期的肺功能p正常p不正常既往史或家族史p既往被诊断为哮喘p哮喘家族史和其他过敏(过敏性鼻炎或湿疹)p既往被诊断慢阻肺，慢性支气管炎或肺气肿p吸烟和生物燃料接触等危险因素病情演变p症状不随时间越变越严重。症状在每个季节或每年变化大p可自行缓解或吸入支气管扩张药后立即缓解，或吸入激

11、素几周后缓解p症状随时间缓慢进展p速效支气管扩张剂只能短暂缓解症状胸部X线p正常p严重过度充气注：此表只列举了哮喘和慢阻肺的最主要鉴别点。但是，当不具备某些特点时，注：此表只列举了哮喘和慢阻肺的最主要鉴别点。但是，当不具备某些特点时，并不能完全除外该诊断并不能完全除外该诊断哮喘、慢阻肺、ACOS的初步诊断什么情况下考虑诊断哮喘？什么情况下考虑诊断慢阻肺？什么情况下考虑诊断ACOS?哮喘、慢阻肺、ACOS的初步诊断对于一个患者，计算其每一列符合项的总和。如果符合3个或以上选项，且暂不考虑其它诊断时，则提示相应哮喘或慢阻肺诊断当同时具备相似数量的哮喘和慢阻肺支持点时，则应考虑ACOSGOLD201

12、5哮喘、慢阻肺和ACOS的肺功能肺功能变量肺功能变量吸入支扩剂前后吸入支扩剂前后FEV1/FVC 正常正常吸入支扩剂后吸入支扩剂后FEV1/FVC0.7 FEV180%预测值预测值FEV1 80%预测值预测值可逆性气流受限可逆性气流受限（吸吸入入支支扩扩剂剂后后FEV1增增加加12%and 200ml）显著的气流受限可逆性显著的气流受限可逆性（吸吸入入支支扩扩剂剂后后FEV1增增加加12%and 400ml）哮喘哮喘可以诊断提示气流受限，但可自行或治疗后改善符合诊断（哮喘控制良好或症状发作间期）符合诊断。哮喘急性加重的危险因素通常可在哮喘的某段时间出现，但在哮喘控制良好时可能不会出现哮喘的可能

13、性很大慢阻肺慢阻肺 不符合诊断 GOLD确诊的要求如 吸 入 支 扩 剂 后FEV1/FVC0.7，符 合GOLD分级中的轻度气流受限（A或B组）提示气流受限的严重程度，以及未来风险（如死亡和AE慢阻肺）常见，而且FEV1越低出现可能性更大，但也可考虑存在ACOS 少见于慢阻肺，需考虑ACOS ACOS 不符合诊断，除非有慢性气流受限的其它证据经常存在 符合轻度ACOS诊断提示气流受限的严重程度，以及未来风险（如死亡和AE慢阻肺）常见，而且FEV1越低出现可能性更大，但也可考虑存在ACOS 符合ACOS诊断GOLD2015ACOS的肺功能特征总结持续性气流受限吸入支扩剂后FEV1/FVC50p

14、pb）支持嗜酸性粒细胞性气道炎症通常正常吸烟者低血中嗜酸性粒细胞血中嗜酸性粒细胞支持哮喘诊断可能出现于急性加重期痰炎症细胞分析痰炎症细胞分析其鉴别诊断的意义，在大样本量研究中尚未证实GOLD2015ACOS的诊断哮喘慢阻肺重叠综合征不像慢阻肺或哮喘，有GOLD或GINA这样全球性统一的定义及诊断标准GOLD2015只是提出了哪一类病人临床需要考虑到ACOS可能，并无提出明确的诊断标准哮喘慢阻肺重叠综合征的诊断目前来自西班牙的专家共识（Consensus document on the overlap phenotype COPD-asthma in COPD）Arch Bronconeumol

15、 2012;48(9):331-7.n慢阻肺患者如满足2个主要标准及2个次要标准即可诊断哮喘慢阻肺重叠综合征n但该标准是否适合其他国家，尤其是我国，还有待更多的流行病学的资料n3个主要标准q强的支气管舒张剂阳性反应(FEV1增加15，并超过基线值400ml以上）q痰嗜酸粒细胞增高q40岁之前有哮喘史n3个次要标准q总IgE水平升高q个人过敏史q2次以上支气管舒张剂阳性反应(FEV1增加12并超过基线值200ml以上)主要内容ACOS的提出和意义ACOS的临床特征及诊断ACOS的治疗推荐ACOS的预后哮喘慢阻肺 重叠综合征的治疗迄今关于哮喘或慢阻肺的大型药物临床试验都不包括“不能明确是哮喘还是慢

16、阻肺 的病例”，因此有关ACOS的治疗，也就缺乏针对性的循证医学证据因此，在临床实践中，只好分别参考现行的哮喘指南和慢阻肺指南，对各种推荐治疗建议加以综合分析应用哮喘-慢阻肺 重叠综合征的治疗国内有学者提出的ACOS治疗意见，供同道商榷孙永昌孙永昌.中华哮喘杂志中华哮喘杂志(电子版电子版);2012,6(10):306-8);2012,6(10):306-8哮喘-慢阻肺 重叠综合征的治疗西班牙慢阻肺治疗指南(GesEPOC)有关ACOS的治疗策略尽早联合使用ICS和长效支气管扩张剂，以减轻症状，改善肺功能和减少急性加重病情严重者，建议使用三种药物联合治疗即ICS加吸人长效肾上腺素受体激动剂加吸

17、入长效抗胆碱能药物病情更加严重者，可进一步联合应用茶碱和罗氟司特AtenPrimaria，2012，44：425-437GOLD 2015 中关于ACOS的初始治疗建议当临床难以鉴别哮喘和慢阻肺，或考虑ACOS时，默认的方案应该是按照哮喘进行初始治疗必须承认吸入糖皮质激素在哮喘治疗中的重要地位，因此应首先给予吸入糖皮质激素（具体剂量，取决于患者的症状）如既往已处方长效2受体激动剂（LABA），则应继续应用。如既往未处方，也应联合应用LABA，但不应只单独应用LABA初始治疗的选择应保证（GOLD2015）具有哮喘特点的患者得到充足的控制药物治疗，包括吸入糖皮质激素，但不能单用长效支气管扩张剂（

18、单药治疗）和慢阻肺患者得到适当的对症治疗，包括支气管扩张剂或联合治疗，但不能单用糖皮质激素（单药治疗）。主要内容ACOS的提出和意义ACOS的临床特征及诊断ACOS的治疗推荐ACOS的预后生活质量和急性加重与单纯 慢阻肺相比，合并哮喘的慢阻肺的患者生活质量更差，更容易发生急性加重RespirRes.2011Sep27;12:127.慢阻肺慢阻肺only慢阻肺慢阻肺andAsthmaPvalueTotalsubjects796119SGRQ38.6(20.5)44.0(21.9)0.0075*肺功能下降速率不吸烟，无哮喘吸烟，无哮喘不吸烟，有哮喘吸烟，有哮喘吸烟的哮喘患者肺功能下降速率最快Tho

19、rax 2009;64:728735医疗费用哮喘合并慢阻肺患者平均每年所产生的医疗费用是单纯哮喘患者的6倍，是单纯慢阻肺患者的3倍CHEST 2008;134:1419小结哮喘和慢阻肺的鉴别会存在问题，尤其是在吸烟者和老年人中。当同时具有哮喘和慢阻肺的特点时应考虑ACOS。初始治疗的选择应保证：具有哮喘特点的患者得到充足的控制药物治疗，包括吸入糖皮质激素，但不能单用长效支气管扩张剂（单药治疗）和 慢阻肺患者得到适当的对症治疗，包括支气管扩张剂或联合治疗，但不能单用糖皮质激素（单药治疗）。ACOS在老年慢性气道疾病患者中常见，患者病情重，肺功能下降快，预后差，临床应引起高度重视。未来还需更多的基础科学研究和多中心临床试验，为ACOS的定义和规范化诊治进一步提供证据谢 谢！