骨质疏松诊疗规范 .ppt

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1、骨质疏松症骨质疏松症祁同宁lWHO(世界卫生组织)l 骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折的全身性骨病。lNIH（美国国立卫生院2001）l 骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病，骨强度由骨密度和骨质量来体现。学习目标学习目标了解骨质疏松症的定义了解骨质疏松症的诊断了解骨质疏松症的鉴别诊断了解骨质疏松症各类药物的特点一、骨质疏松症的概念骨质疏松症的流行病学骨质疏松症的流行病学l全球约有2亿女性患有骨质疏松症l-60-70岁之间的女性约1/3患有骨质疏松症l-80岁或以上的女性约2/3患有骨质疏松症l我国2003-2006年调查l-50岁以上的人

2、群以椎体和股骨颈骨密度值为基础的骨质疏松总患病率女性20.7%，男性14.4%l约6944万人患骨质疏松症，2亿1千万人存在低骨量骨质疏松症骨质疏松症治疗高血治疗高血脂脂预防预防心肌梗塞心肌梗塞防治骨质疏防治骨质疏松松预防骨预防骨折折治疗高血压治疗高血压预防预防中风中风骨质疏松症：定义骨质疏松症：定义lWHO(世界卫生组织)l 骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折的全身性骨病。lNIH（美国国立卫生院2001）l 骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病，骨强度由骨密度和骨质量来体现。骨质疏松的形成骨质疏松的形成 骨骼是活的组织，不断地新陈代谢，旧

3、的骨质被吸收，由新组成的骨质所代替，吸收期过多或过快，骨质疏松症便会出现临床表现临床表现l骨痛l脊柱变形l骨折骨折的不良后果骨折的不良后果l腰背疼痛l身高丢失l畸形（驼背、腹部受压）l肺功能丧失l生活质量下降：丧失自信、产生止痛剂依赖、睡眠不良、情绪低落、丧失独立生活能力等。危险因素危险因素l固有因素l 人种l 年龄l 女性绝经l 母系家族史危险因素危险因素l非固有因素l 低体重、性腺功能低下l 吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡l 体力活动缺乏、制动l 饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足l 高钠饮食、钙或维生素D缺乏l 影响骨代谢疾病l 影响骨代谢药物骨质疏松的分类骨质疏松的分类l原发骨质疏松症l

4、 遗传因素占70%l 后天因素占20-30%l原发性骨质疏松症最常见类型l 绝经后骨质疏松症（型）l 老年骨质疏松症（型）l 特发性骨质疏松症（包括青少年）l继发性骨质疏松症l 由许多后天因素诱发二、骨质疏松症的诊断骨质疏松症的诊断骨质疏松症的诊断l脆性骨折史l骨密度（BMD）l其他方法（定量超声、CT、X线摄片）l实验室检查（骨形成和骨吸收指标）骨质疏松症的诊断骨质疏松症的诊断l脆性骨折的定义：轻微外伤或无外伤史，低于身高的坠落、跌倒，发生的骨折l无论骨密度的高低，既往有过脆性骨折史即可直接诊断骨质疏松症l发生过一次脆性骨折，再次骨折风险明显增加BMD检查的临床意义检查的临床意义l是最佳定量

5、指标l反映70%的骨强度l可以用于：l -诊断骨质疏松症l -预测骨质疏松性骨折风险l -监测自然病程l -评价药物干预疗效骨质疏松症的诊断标准骨质疏松症的诊断标准骨质疏松症低骨量正常骨量-4.0 -3.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0 0.5 T值髋部骨折事件与股骨颈髋部骨折事件与股骨颈BMD每1000名女性每年发生事件7598名名75岁以上女性中的岁以上女性中的155名髋关节骨折患者名髋关节骨折患者2年随访年随访BMD与椎体骨折危险性与椎体骨折危险性需要测量需要测量BMD的人群的人群l女性女性65岁以上和男性岁以上和男性70岁以上，无其它危险因素岁以上，无

6、其它危险因素l女性女性65岁以上和男性岁以上和男性70岁以下，岁以下，1项危险因素项危险因素l有脆性骨折史或有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人和脆性骨折家族史的男、女成年人l各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人l影响骨矿代谢的疾病和药物史影响骨矿代谢的疾病和药物史lX线摄片已有骨质疏松改变者线摄片已有骨质疏松改变者l接受骨质疏松治疗进行疗效监测者接受骨质疏松治疗进行疗效监测者其它方法其它方法l定量CTl定量超声lX线摄片定量定量CTl可分别测量松质骨和皮质骨的密度，进而可避免因脊椎退行性改变对骨矿测量的影响l可用于疗效和随访的检测观察

7、l辐射量和检查费用较高定量超声定量超声l优点：l价廉、经济、方便、无辐射，适用于孕妇和儿童l缺点：l受检测部位和超声测量的精确性影响X线检查的临床意义线检查的临床意义l可以定性和定位诊断骨质疏松所致的各种骨折，尤其是椎体压缩性骨折l诊断骨质疏松，骨量已丢失30%以上l排除其他疾病引起的压缩性骨折，尤其是恶性肿瘤实验室检查实验室检查常规生化指标骨形成标志物骨吸收标志物血清钙血清磷25（OH）维生素D31，25（OH）2维生素D3血尿常规骨钙素（OC）血浆碱性磷酸酶骨源性碱性磷酸酶血浆抗酒石酸酸性磷酸酶型胶原C端肽尿吡啶啉实验室检查的临床意义实验室检查的临床意义l值得注意的是，在生化全项检查中l

8、原发性骨质疏松症的Ca、P、PTH、肝肾功能、血沉等指标均在正常范围l有任何一项不正常即需要排除其他骨代谢疾病可能，如原发性甲亢、骨软化症、骨肿瘤及骨转移瘤等三、骨质疏松症的鉴别诊断三、骨质疏松症的鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断l低骨量的鉴别l 骨软化症l 成骨不全症l Paget骨病l 骨纤维异常增殖症骨软化症骨软化症/佝偻病佝偻病l骨软化症是指发生在骨骺生长板已经闭合的成人骨基质矿化障碍l儿童时期骨骺的生长板骨基质（骨骺软骨及骨）矿化缺陷，造成干骺端增宽，影响身高增长佝偻病的临床表现佝偻病的临床表现骨矿化的基本条件骨矿化的基本条件l骨细胞活性正常l骨基质的成分和合成速率均正常l细胞外液供应足够的

9、钙和无机磷l矿化部位有合适的PH（7.6）l钙化抑制剂的浓度被控制在正常范围佝偻病和骨软化症的病因佝偻病和骨软化症的病因l维生素Dl磷l钙l酸l碱性磷酸酶l药物及中毒成骨不全症成骨不全症l型胶原数量或结构异常所致的遗传性疾病l -严重：胎儿期功能骨折，甚至死亡l -多数：反复多次骨折、身体畸形、生长受限l -轻型：骨量减少、绝经后骨质疏松、脆性骨折诊治流程诊治流程 骨质疏松危险因素血常规、钙、磷、碱性磷酸酶、胸、腰椎正侧位+酌情项目化验指标异常化验指标正常排出其他内分泌代谢病（专科检查）有骨折无骨折骨密度测定骨密度测定治疗T-2.5-2.5T-1.0治疗FARX基础措施治疗高风险治疗中风险酌情

10、治疗低风险基础措施治疗鉴别诊断流程鉴别诊断流程骨痛脆性骨折身材变化无症状骨量测量骨量正常骨量低下骨质疏松其他骨病原发性继发性遗传性成骨不全骨软化佝偻病绝经后老年性特发性疾病药物其他四、骨质疏松的预防和治疗预防和治疗策略预防和治疗策略预防目标初级预防（骨质疏松症危险因素者）二级预防（骨质疏松症）防治或延缓其发展为骨质疏松症并避免发生第一次骨折避免发生骨折或再次骨折预防和治疗策略预防和治疗策略l基础措施l 调整生活方式l 骨健康的基本补充剂l 药物治疗基础措施基础措施l调整生活方式l 富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食l 注意适合户外和规律运动l 避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物l 采取防止跌

11、倒的各种措施骨健康基本补充剂骨健康基本补充剂l钙剂l 正常人：800mg/Dl 绝经后妇女和老年人：1000mg/Dl 我国老人食物摄取约：400mg/Dl 需额外补充元素钙：500-600mg/D老年患者需注意的问题老年患者需注意的问题l1、有肾结石、肾钙化：不用钙和维生素D，常规B超检查（用药前及用药中）l2、24小时尿钙高（350mg/8.75mol）,调整钙和维生素D用量，柠檬酸钙l血钙高：不用钙和维生素D、PTH药物干预适应症药物干预适应症l具备以下情况之一者，需考虑药物治疗l1、骨质疏松症患者（骨密度：T-2.5）无论是否有过骨折l2、骨量低下患者（骨密度T）并存在一项以上的骨质疏

12、松危险因素，无论是否有过骨折l3、无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需要考虑药物治疗：l 1）已发生过脆性骨折l 2）OSTA筛查为“高风险”l 3）FRAX工具计算出髋部骨折概率3%或任何重要骨质疏松性骨折发生率20%五、各类药物的作用特点五、各类药物的作用特点抗骨质疏松药物分类抗骨质疏松药物分类l双磷酸盐l降钙素l雌激素类l甲状旁腺激素l选择性雌激素受体调节剂类l锶盐l活性维生素D及其类似物药物分类药物分类骨吸收抑制剂骨形成促进剂雌激素SERM降钙素双磷酸盐氟化物合成类固醇甲状旁腺激素维生素K抑制骨吸收+促进骨形成锶盐维生素D及其衍生物药物分类药物分类阿仑膦酸钠依替膦酸钠伊班膦酸钠

13、利塞膦酸钠唑来膦酸注射液适应症绝经后、男性骨质疏松糖皮质激素诱发的骨质疏松原发性骨质疏松绝经后骨质疏松药物引起的骨质疏松绝经后骨质疏松绝经后骨质疏松糖皮质激素诱发的骨质疏松绝经后骨质疏松用法口服70mg/周或10hg/日 空腹，保持直立口服0.2g/次，每周二次两餐间服用静脉注射2mg/三月口服5mg/日或35mg/周空腹，保持直立静脉注射5mg/年注意胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎慎用肾功能损害者、孕妇及哺乳期妇女慎用肌酐清除率35ml/分不用胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎慎用肌酐清除率35ml/分不用双磷酸盐类药物安全性关注双磷酸盐类药物安全性关注胃肠道反应流感样不良反应肾功能下颌骨坏死心房纤颤非典型骨折口服双磷酸盐轻度上腹部疼痛反酸性食管炎胃溃疡症状无肌酐清除率35ml/分不用罕见对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议不确定长期应用。非典型性骨折的少数报道，确切原因尚不清楚静脉双磷酸盐无一过性发热、骨痛、肌痛，3天后缓解