ICU在严重创伤诊疗中 .ppt

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1、ICUICU在在严严重重创创伤伤诊诊疗疗中中 的的 作作 用用 广州军区广州总医院 吴 恒 义 随随着着危危重重病病和和创创伤伤医医学学的的深深入入发发展展，ICUICU在严重创伤的诊疗中的作用显得愈来愈突出。在严重创伤的诊疗中的作用显得愈来愈突出。严重创伤是一种对全身影响极大，病理严重创伤是一种对全身影响极大，病理生理变化非常显著的损伤，直接威胁生命的生理变化非常显著的损伤，直接威胁生命的损伤。损伤。它的特点是它的特点是伤因复杂，伤情重，范围广伤因复杂，伤情重，范围广，可同时伤及全身任何一个或多个部位，且大可同时伤及全身任何一个或多个部位，且大约约90%90%有低氧血症有低氧血症11。休克多

2、，变化快，休克多，变化快，休克休克约占约占71.2%71.2%，疼痛刺激，大出血和心泵衰竭均，疼痛刺激，大出血和心泵衰竭均可致休克。可致休克。难处理，易漏诊，难处理，易漏诊，伤情错综复杂，涉及多器伤情错综复杂，涉及多器官多部位，且伤员多有休克、躁动、昏迷、官多部位，且伤员多有休克、躁动、昏迷、常不能准确表达。客观上有些创伤症状早期常不能准确表达。客观上有些创伤症状早期并不明显，以后才逐渐表现出来，使诊疗十并不明显，以后才逐渐表现出来，使诊疗十分困难，误诊率可达分困难，误诊率可达121250%50%11，尤其三腔，尤其三腔（颅腔、胸腔、腹腔）漏诊、误诊常可引起（颅腔、胸腔、腹腔）漏诊、误诊常可引

3、起致命性后果。致命性后果。致残率、死亡率高致残率、死亡率高，早期数分钟内死亡，早期数分钟内死亡多为颅脑伤直接伤害、心脏和大血管损伤和多为颅脑伤直接伤害、心脏和大血管损伤和高位脊髓伤；数分钟至数小时死亡多因窒息、高位脊髓伤；数分钟至数小时死亡多因窒息、休克所致的呼吸循环衰竭以及不能制止的大休克所致的呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血。晚期常因合并出血。晚期常因合并SIRSSIRS、严重感染、严重感染、MODSMODS等并发症而致残或死亡等并发症而致残或死亡。所以所以严重创伤产生的效应不是严重创伤产生的效应不是1+1=21+1=2的算的算术效应，而是成倍增加的几何效应，术效应，而是成倍增加的几何效应

4、，涉及多涉及多个脏器功能、全身的应激反应、神经内分泌个脏器功能、全身的应激反应、神经内分泌代谢障碍等，必须实施全方位的代谢障碍等，必须实施全方位的2424小时的监小时的监护观察。护观察。严严重重创创伤伤的的特特殊殊性性要要求求伤伤员员能能在在伤伤后后第第一一时时间间内内得得到到及及时时有有效效的的诊诊疗疗，由由于于它它涉涉及及到到诸诸多多的的学学科科领领域域以以及及基基础础的的病病理理生生理理变变化化，任任何何一一个个专专科科独独立立完完成成全全部部诊诊疗疗都显得有些力不从心。都显得有些力不从心。ICUICU是个新兴发展起来的学科，属于危重是个新兴发展起来的学科，属于危重病医学范畴，是危重病医

5、学的临床基地，是现病医学范畴，是危重病医学的临床基地，是现代化医院建设中不可缺少的部分。代化医院建设中不可缺少的部分。其其重点是宏重点是宏观调控、全方位监测、支持各脏器系统的功能，观调控、全方位监测、支持各脏器系统的功能，维护和协调病人危重期循环呼吸等基础生命，维护和协调病人危重期循环呼吸等基础生命，内环境的稳定、水电解质的纠正、严重感染的内环境的稳定、水电解质的纠正、严重感染的控制和营养支持等。控制和营养支持等。它的特点是它的特点是“三个集中和一个全方位三个集中和一个全方位”，即即集中危重病人，集中先进的监测仪器设备，集中危重病人，集中先进的监测仪器设备，集中训练有素的专业人员，对病人实施集

6、中训练有素的专业人员，对病人实施24小小时的监护和处置时的监护和处置，可以达到最短时间内高质，可以达到最短时间内高质量高效率完成诊疗任务的要求。量高效率完成诊疗任务的要求。ICUICU对严重创伤的综合救治有着独特的对严重创伤的综合救治有着独特的优势优势：它与各科室有着不同寻常的联系，危：它与各科室有着不同寻常的联系，危重病人输入、病情稳定后的疏散转运、会诊重病人输入、病情稳定后的疏散转运、会诊的参与、专科情况的处理，均需各科室介入的参与、专科情况的处理，均需各科室介入和支持，病人在和支持，病人在ICUICU能得到更为方便快捷的能得到更为方便快捷的合理处理。合理处理。ICUICU医务人员虽然专科

7、知识的深度有限，医务人员虽然专科知识的深度有限，但他们但他们知识面较广，视野开阔，反应迅速，知识面较广，视野开阔，反应迅速，特别是对危及生命的异常情况动手能力强，特别是对危及生命的异常情况动手能力强，如人工气道的建立、呼吸机的使用、深静脉如人工气道的建立、呼吸机的使用、深静脉导管的置入，快速扩容抗休克、纤支镜的应导管的置入，快速扩容抗休克、纤支镜的应用、用、CRRTCRRT的开展、可以迅速支持和维护受损的开展、可以迅速支持和维护受损伤的各个脏器等。伤的各个脏器等。严重创伤的早期，严重创伤的早期，首当其冲的就是必须确首当其冲的就是必须确保生命体征的支持和对基础生理变化的维护保生命体征的支持和对基

8、础生理变化的维护，刻不容缓完成四项任务：刻不容缓完成四项任务：一是解除危及生命一是解除危及生命的紧迫因素的紧迫因素，如解除窒息、疏通气道、制止，如解除窒息、疏通气道、制止大出血、解除心包堵塞、封闭开放性气胸和大出血、解除心包堵塞、封闭开放性气胸和引流张力性气胸、解除脑疝等；引流张力性气胸、解除脑疝等；二是立即或者创造条件尽快处理原发伤二是立即或者创造条件尽快处理原发伤，如破损大血管的修补或缝扎、毁损脏器的如破损大血管的修补或缝扎、毁损脏器的摘除和修复、巨大血肿的清除、残缺肢体摘除和修复、巨大血肿的清除、残缺肢体的截除等，这些原发伤处理的基本保证多的截除等，这些原发伤处理的基本保证多需要在需要在

9、ICUICU完成。完成。三是快速扩容补液抗休克，改善微循环；三是快速扩容补液抗休克，改善微循环；四是低氧血症的纠正四是低氧血症的纠正，如气管插管、机械通气，如气管插管、机械通气，疏通和管理气道等。这些工作对疏通和管理气道等。这些工作对ICUICU医务人员来医务人员来说是应该是轻车熟路得心应手的，我院的经验说是应该是轻车熟路得心应手的，我院的经验表明，大量的和主要的前期救治措施是在表明，大量的和主要的前期救治措施是在ICUICU完完成的。成的。同时，大量的严重创伤病人的收治，同时，大量的严重创伤病人的收治，提供了充足的实践机会，有益于临床经验提供了充足的实践机会，有益于临床经验的积累，也大大丰富

10、和充实了的积累，也大大丰富和充实了ICUICU的内容，的内容，促进了促进了ICUICU学科的发展和成熟。据广东地区学科的发展和成熟。据广东地区多家医院的资料统计多家医院的资料统计22，综合，综合ICUICU中有中有40%40%的病员来源于创伤，有的比这个比例更高。的病员来源于创伤，有的比这个比例更高。创创伤伤医医学学的的进进一一步步发发展展，特特别别是是严严重重创创伤伤的的救救治治，离离不不开开先先进进的的监监护护设设备备的的保保障障，离离不不开开对对基基础础生生理理功功能能的的强强有有力力的的支支持持，由由于于ICU学学科科的的发发展展和和参参与与，严严重重创创伤伤病病人人得得到到了了有有力

11、力的的支支持持和和帮帮助助，死死亡亡率率明明显显降降低低，治愈率得到提高。治愈率得到提高。ICU为严重创伤病人的综合治疗提供了丰为严重创伤病人的综合治疗提供了丰富的确切可靠的临床资料，有助于创伤诊疗水富的确切可靠的临床资料，有助于创伤诊疗水平的进一步提高和治疗的更加规范化，平的进一步提高和治疗的更加规范化，为创为创伤医学的更深入发展提供了舞台，提供了保证，伤医学的更深入发展提供了舞台，提供了保证，愈来愈发挥出它的先进作用，显示出它的优越愈来愈发挥出它的先进作用，显示出它的优越性。性。同时，创伤医学是一门包括内容非常丰同时，创伤医学是一门包括内容非常丰富、涉及面非常广泛的科学富、涉及面非常广泛的

12、科学3，对创伤病人，对创伤病人的处理只是创伤医学的的一小部分，大多数的处理只是创伤医学的的一小部分，大多数创伤病人依靠专科力量是可以得到圆满的处创伤病人依靠专科力量是可以得到圆满的处理的，无需要到理的，无需要到ICU加强治疗。但是加强治疗。但是对于危对于危及生命的严重创伤病人来说，到及生命的严重创伤病人来说，到ICU实施全实施全方位的监护和救治应该说是个明智的选择。方位的监护和救治应该说是个明智的选择。严重创伤的处理是个系统工程，不少病严重创伤的处理是个系统工程，不少病人即使早期处理比较满意，并不意味着中后人即使早期处理比较满意，并不意味着中后期不出现并发症。期不出现并发症。有些并发症、合并症

13、处理起来相当棘手，有些并发症、合并症处理起来相当棘手，如如MODS、ARDS、脓毒血症、菌群失调、强、脓毒血症、菌群失调、强烈的应激反应等。有些病人因自身的基础疾病，烈的应激反应等。有些病人因自身的基础疾病，如如COPD、心功能不全、顽固性高血压、糖尿、心功能不全、顽固性高血压、糖尿病、脑血管疾患等等，使原有的本来并不十分病、脑血管疾患等等，使原有的本来并不十分严重的创伤演化得错综复杂危机四伏。严重的创伤演化得错综复杂危机四伏。在我院在我院ICU 16年的收治入科的年的收治入科的2400多例严多例严重创伤病人中，有重创伤病人中，有710例病人（占入例病人（占入ICU伤员伤员29.6%）实行了机

14、械通气，有）实行了机械通气，有214例（占例（占8.9%）在）在ICU期间得到期间得到2个专科的手术治疗，个专科的手术治疗，有有116例（占例（占4.8%）病人因其并发症实施血液）病人因其并发症实施血液净化治疗（净化治疗（CRRT），有），有50%以上病人在以上病人在ICU得得到二个专科以上的的会诊到二个专科以上的的会诊4。由此可见，将伤情非常严重的和病情尚由此可见，将伤情非常严重的和病情尚不稳定需要进一步监测和强化治疗的伤员送不稳定需要进一步监测和强化治疗的伤员送到到ICUICU是件顺理成章的事。是件顺理成章的事。需需要要说说明明的的是是，ICU只只是是创创伤伤综综合合救救治治中中诸诸多多学

15、学科科中中的的一一个个，并并不不能能囊囊括括一一切切，病病人人的的最最终终结结果果仍仍然然趋趋决决于于原原发发伤伤的的修修复复程程度度和和并并发发症症的的处处理理结结果果，但但是是ICU在在调调节节和和去去除除危危及及病病人人生生命命的的因因素素，全全力力支支持持维维护护和和保保障障脏脏器器功功能能方方面面，确确实实提提供供了了理理想想的的场所，发挥了不容忽视的作用。场所，发挥了不容忽视的作用。参考文献参考文献1苏苏鸿鸿熙熙 刘刘世世恒恒 现现代代多多发发伤伤治治疗疗学学 人人民民军军医医出出版版社社 1993年年 北京北京1001032吴吴恒恒义义 白白涛涛 赖赖国国光光 等等，广广州州地地区区ICU的的现现状状和和思思考考 广东医院管理杂志，广东医院管理杂志，1996（1）：）：303黎黎鳌鳌 程程天天民民 盛盛志志勇勇等等，现现代代创创伤伤学学 人人民民卫卫生生出出版版社社 1996年年 北京北京 12233吴吴恒恒义义 池池丽丽庄庄 白白涛涛等等，重重症症监监护护病病房房治治疗疗94例例严严重重多发伤的体会，天津医药多发伤的体会，天津医药 2001，29（3）：）：180谢谢 谢谢