CRRT原理及配方要点 .ppt

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1、CRRT原理及配方要点何健卓何健卓肾脏替代治疗(Renalreplacementtherapy,RRT)利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法血液透析(hemodialysis,HD)弥散血液滤过(hemofiltration,HF)对流血液透析滤过(hemodiafiltration,HDF)弥散+对流连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术，一般治疗持续时间24h。CRRT治疗已用于非肾脏疾病确切命名应为连续性血液净化（continuous

2、blood purification,CBP）连续性静脉静脉血液滤过(Continuousveno-venoushemofiltration,CVVH):清除溶质、过多的水分及改善细胞外液成分。弥散弥散对流对流吸附吸附500 500050000透析：弥散基础上的溶质清除滤过：对流基础上的溶质与水分清除吸附：炎性介质、内毒素、毒物分子量滤器的中空纤维结构滤器的中空纤维结构 Filtrate outlet Filtrate compartment Blood inletHousing material PolycarbonateBlood Inlet弥散弥散Diffusion红细胞红细胞碳酸氢盐碳

3、酸氢盐肌酐肌酐氯氯钾钾尿素尿素血液血液膜膜滤出液滤出液Associated with Dialysate弥散经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜应用于透析（dialysis）中弥散模式图对流对流Convection红细胞红细胞碳酸氢盐碳酸氢盐肌酐肌酐氯氯钾钾尿素尿素Positive PressurePositive Pressure血液血液膜膜滤出液滤出液对流在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对

4、流人的肾小球以对流清除溶质和水分应用于血液滤过（hemofiltration）中对流模式图吸附溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中吸附吸附Adsorption 红细胞红细胞肌酐肌酐氯氯钾钾尿素尿素Inflammatory Mediators血液血液膜膜滤出液滤出液治疗方式治疗方式滤过和透析示意图滤过和透析示意图置置换换液液透透析析液液动脉端动脉端静脉端静脉端滤出液滤出液（废液）（废液）AccessReturnEffluentReplacement+CVVH&HVHF治疗方式治疗方式置换液的输入置换液的输入前稀释前稀释(prediluti

5、on)AccessReturnEffluentReplacement置换液的输入置换液的输入优点：减少滤器凝血，超滤率大优点：减少滤器凝血，超滤率大缺点：置换液用量需增加缺点：置换液用量需增加15%前稀释适用于前稀释适用于UFR大于大于10ml/min，需要大量超滤和高容量血液滤过需要大量超滤和高容量血液滤过病人红细胞压积大于病人红细胞压积大于40%出血倾向的病人，减少抗凝剂用量出血倾向的病人，减少抗凝剂用量置换液的输入置换液的输入后稀释后稀释(postdilution)AccessReturnEffluentReplacement置换液的输入置换液的输入优点：无血液稀释优点：无血液稀释 减少

6、置换液量减少置换液量 溶质清除率高。溶质清除率高。缺点：缺点：UFR有限有限 可能增加凝血危险。可能增加凝血危险。后稀释适用于后稀释适用于 无特殊需要的无特殊需要的CBP治疗时机治疗时机少尿少尿(少于少于200 ml/12小时小时)；无尿无尿(少于少于50ml/12小时小时)严重的代酸严重的代酸(PH 小于小于7.1)氮质血症氮质血症(血尿素氮大于血尿素氮大于30 mmol/L);高钾血症高钾血症(血钾大于血钾大于6.5 mmol/L)；可疑尿毒症引起的多器官并发症可疑尿毒症引起的多器官并发症(心包炎心包炎/脑病脑病/神经病变神经病变/肌病肌病)；严重的钠失衡严重的钠失衡(血钠大于血钠大于16

7、0 或或小于小于115 mmol/L);高热高热(体温大于体温大于39.5 C)；临床表现明显的脏器水肿临床表现明显的脏器水肿(特别是特别是急性肺水肿急性肺水肿)；可滤过或透析的药物过量；可滤过或透析的药物过量；在有肺水肿在有肺水肿/ARDS危险时需要输危险时需要输入大量血制品。入大量血制品。临床符合其中一项，应开始临床符合其中一项，应开始CRRT 治治疗；符合两项应立即开始治疗。疗；符合两项应立即开始治疗。R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,1999CRRT并发症并发症临床并发症临床并发症v出血：血液通路建立与拔除；抗凝出血：血液通

8、路建立与拔除；抗凝v血栓血栓v感染和败血症感染和败血症v生物不相容性和过敏反应生物不相容性和过敏反应v低温低温v营养丢失营养丢失v血液净化不充分血液净化不充分v低血压，低血容量低血压，低血容量CBP并发症并发症技术并发症技术并发症v血液通路不畅血液通路不畅v血流下降和体外循环凝血血流下降和体外循环凝血v管路连接不良管路连接不良v气栓气栓v滤器功能丧失滤器功能丧失v液体和电解质失衡液体和电解质失衡并发症及处理并发症及处理血管通路 A.血管穿刺相关的并发症血管穿刺相关的并发症深静脉穿刺过程中深静脉穿刺过程中 出血、气胸出血、气胸置管后置管后 局部出血、血肿局部出血、血肿并发症及处理并发症及处理血管

9、通路B.血管通路不畅或凝血血管通路不畅或凝血 血流量下降血流量下降 血泵自动停止血泵自动停止常见原因常见原因 患者体位影响患者体位影响导管贴血管壁、导管扭曲导管贴血管壁、导管扭曲 滤滤器器凝凝血血血血流流速速度度慢慢、脱脱水水量量过过大大或或采采用用后后稀释法等增加体外循环中血流的粘滞度稀释法等增加体外循环中血流的粘滞度并发症及处理并发症及处理血管通路处理方法处理方法 1.限制患者体位或镇静限制患者体位或镇静 2.增加血流速度，最好超过增加血流速度，最好超过200ml/min 3.调节合适的脱水速度调节合适的脱水速度 4.采用前稀释法滤过采用前稀释法滤过 5.定期冲洗管路和滤器定期冲洗管路和滤

10、器 6.抗凝抗凝 并发症及处理并发症及处理血管通路C.管道连接问题管道连接问题 密闭密闭 通畅通畅预防预防 夹子必须开放，夹子必须开放，开启压力监测装置开启压力监测装置并发症及处理并发症及处理机器故障 液体平衡控制液体平衡控制 预防方法预防方法 注意观察注意观察定期调校控制秤定期调校控制秤 并发症及处理并发症及处理生物相容性和过敏反应生物相容性和过敏反应 血液与人工膜及塑料导管接触血液与人工膜及塑料导管接触 炎症反应炎症反应对策对策 选用高度生物相容性的生物膜选用高度生物相容性的生物膜并发症及处理气栓和血栓 血栓血栓 股静脉置管常见股静脉置管常见对策：监测血管灌注情况对策：监测血管灌注情况 持

11、续监测体外循环中静脉压力持续监测体外循环中静脉压力气栓气栓并发症及处理并发症及处理水、电解质平衡障碍水、电解质平衡障碍 1.水平衡障碍水平衡障碍 滤器功能降低、滤器功能降低、反超或脱水速度调节错误反超或脱水速度调节错误预防：预防：经常观察滤器的通畅情况、定期冲洗经常观察滤器的通畅情况、定期冲洗 实际脱水量与脱水速度实际脱水量与脱水速度 设定的脱水速度与患者病情相适应设定的脱水速度与患者病情相适应并发症及处理并发症及处理水、电解质平衡障碍水、电解质平衡障碍2.电解质紊乱电解质紊乱 血液净化不充分血液净化不充分 置换液配方和置换液量置换液配方和置换液量处理：处理：严密监测液体进出量严密监测液体进出

12、量 定期检查血气分析和血电解质定期检查血气分析和血电解质并发症及处理出血原因原因 血管穿刺血管穿刺 全身抗凝全身抗凝 血小板和凝血因子的消耗血小板和凝血因子的消耗 预防预防 监测血小板和凝血功能监测血小板和凝血功能 静脉穿刺时扩张深度适当静脉穿刺时扩张深度适当 选择适当的抗凝技术选择适当的抗凝技术并发症及处理感染易感因素易感因素 免疫功能受损免疫功能受损 静脉导管局部感染或细菌定植静脉导管局部感染或细菌定植 管道连接管道连接 置换液置换液/透析液的频繁更换透析液的频繁更换预防预防 严格无菌操作严格无菌操作 穿刺点局部加强换药穿刺点局部加强换药 静脉导管应及时更换静脉导管应及时更换并发症及处理低

13、温 大量液体交换导致体温下降。大量液体交换导致体温下降。预防预防 置换液加热置换液加热 患者保暖患者保暖并发症及处理营养及药物丢失 1.热量及营养成分的丢失热量及营养成分的丢失 与置换量有关与置换量有关对策对策 （1）增增加加总总热热量量及及氨氨基基酸酸和和维维生生素素、微微量量元元素的供给素的供给 （2）积极监测血液中电解质、营养成份）积极监测血液中电解质、营养成份 2.药物丢失药物丢失 定期监测血药浓度，及时调整剂量定期监测血药浓度，及时调整剂量 症状性低血压症状性低血压【预防及处理】（1）透析前不服降压药，对心源性或感染性休克，要用升压药。对低蛋白血症和严重贫血者要预充新鲜血液，血浆，白

14、蛋白等。（2）在透析中应监测血压，特别在透析后期极为重要，如血压下降超过4OmmHg以上或发现有低血压症状时可预防性由静脉端输入生理盐水、50%GS、林格等。（3）减慢血流速，平卧。（4）如出现休克症状，首先应降低超滤压，用生理盐水200300mI及5%NaHCO3100ml静注并吸氧。（5）必要时应用升压药，血压仍不升，停透析。【病因】有效的血容量减少、血浆渗透压变化、醋酸盐毒性作用、自主神经功能紊乱等。平衡失调综合症平衡失调综合症(DC)(DC)多发生于多发生于透析中或透析后透析中或透析后2424小时小时,发生的原因与血发生的原因与血脑屏障有关。脑屏障有关。【预防预防】选用低效率的透析器选

15、用低效率的透析器充分合理的诱导充分合理的诱导提高透析液中提高透析液中Na浓度浓度缩短透析时间缩短透析时间增加透析次数增加透析次数适当减慢血流适当减慢血流静注高渗静注高渗GS及及NS 平衡失调综合症平衡失调综合症(DC)(DC)重者要中止血液透析并进行静滴甘露醇等抢救重者要中止血液透析并进行静滴甘露醇等抢救。高张液高张液镇静镇静给氧给氧轻者轻者【预防及处理预防及处理】发热反应发热反应u发冷发热的主要发冷发热的主要为致热源反应为致热源反应。u典型症状典型症状 在透析开始在透析开始1H1H后出现发冷，寒战、肌痛、后出现发冷，寒战、肌痛、恶心、呕吐，痉挛、全身关节痛和低血压恶心、呕吐，痉挛、全身关节痛

16、和低血压等。等。1 1、在透析准备过程中要严格执行无菌技术，、在透析准备过程中要严格执行无菌技术，冲洗冲洗透析器及管道的用水应符合致热源检测标准。透析器及管道的用水应符合致热源检测标准。2 2、先有晨寒，随后发热、先有晨寒，随后发热3839.3839.C C，给予安定，给予安定10mg10mg、地塞米松、地塞米松5 mg5 mg静注。静注。3 3、如出现高热，、如出现高热，血压下降、呼吸困难，血压下降、呼吸困难，心力衰竭，心力衰竭，可给杜冷丁可给杜冷丁50mg50mg，同时吸氧，稳定血压同时吸氧，稳定血压(静注生静注生理盐水理盐水)，必要时应用强心剂。，必要时应用强心剂。4 4、血培养。、血培

17、养。发热反应发热反应【预防及处理预防及处理】出血出血【病因病因】出血多由肝素应用、高血压、血小板功能不良等所致。出血多由肝素应用、高血压、血小板功能不良等所致。【预防及处理预防及处理】1 1、在透析过程中要重视病人的主诉，密切观察病人的情、在透析过程中要重视病人的主诉，密切观察病人的情况。况。2 2、一旦发现有出血情况，要及时报告医生，并协助医生、一旦发现有出血情况，要及时报告医生，并协助医生进行处理。进行处理。置换液包括什么呢？水电解质（Na、K、Ca、Mg）葡萄糖碳酸氢盐/乳酸盐/枸橼酸液体配置自行配置液体成品的置换液联机生产Na离子浓度的计算0.9%NS 100ml含NaCl 0.9gN

18、aCl分子量：（23+35.5）58.50.9%NS 100ml含Na离子的摩尔数：0.9（g）1000/58.5=15.4mmol5%NaHCO3 250ml含NaHCO3 12.5gNaHCO3分子量（23+61）845%NaHCO3 250ml含NaHCO3摩尔数：12.5（g）1000/84=148.8mmolK离子浓度的计算10%KCL 10ml含KCL 1gKCL分子量（30+35.5）74.510%KCL 1ml含K离子的摩尔数：0.1（g）1000/74.5=1.34mmol/L每加入10%KCL 1mlK离子浓度增加：1.34/总液体量镁离子浓度计算25%MgSO4 10ml

19、含MgSO4 2.5gMgSO4分子量（24+96）12025%MgSO4 1ml含Mg离子的摩尔数：0.25（g）1000/120=2.1mmol/L每加入25%MgSO4 1mlMg离子浓度增加：2.1/总液体量钙离子浓度计算5%CaCL2 1ml含CaCL 0.05gCaCL2 分子量（40+35.5+35.5）1115%CaCL2 1ml含Ca离子的摩尔数：0.05（g）1000/111=0.45mmol/L每加入5%CaCL2 1mlCa离子浓度增加：0.45/总液体量钙离子浓度计算10%葡萄糖酸钙 1ml含葡萄糖酸钙 0.5g葡萄糖酸钙分子量43010%葡萄糖酸钙 1ml含Ca离子

20、的摩尔数：0.5（g）1000/430=1.16mmol/L每加入10%葡萄糖酸钙 1mlCa离子浓度增加：1.16/总液体量葡萄糖浓度的计算50%GS 1ml含GS 0.5gGS分子量 18050%GS 1ml含GLU分子的摩尔数：0.5（g）1000/160=2.78mmol/L每加入50%GS 1mlGLU分子浓度增加：2.78/总液体量肝素应用肝素应用常规肝素化常规肝素化边缘肝素化边缘肝素化局部肝素化局部肝素化无肝素透析无肝素透析低分子量肝素低分子量肝素血液透析时肝素的应用血液透析时肝素的应用1、体外循环促进凝血的因素、体外循环促进凝血的因素低血流量低血流量高血细胞比容高血细胞比容高超

21、滤率高超滤率透析通路再循环透析通路再循环透析中血液或血液制品的输注透析中血液或血液制品的输注2、体外循环凝血征象、体外循环凝血征象血液发黑血液发黑透析器中有阴影或黑色条文透析器中有阴影或黑色条文动静脉壶中出现泡沫，血凝块形成动静脉壶中出现泡沫，血凝块形成血液迅速充满传感监测器血液迅速充满传感监测器透析器动脉端出现凝血透析器动脉端出现凝血透析器后静脉管路中的血液不能继续进入静脉壶而倒透析器后静脉管路中的血液不能继续进入静脉壶而倒灌入管路部分灌入管路部分3、操作过程中引起凝血的因素：、操作过程中引起凝血的因素：透析器预冲透析器预冲透析器中留有气泡透析器中留有气泡肝素输注管路未预冲或预冲不充分肝素输

22、注管路未预冲或预冲不充分肝素应用肝素应用首剂量不足首剂量不足肝素泵设置不正确肝素泵设置不正确肝素泵启动延迟肝素泵启动延迟肝素管路上的夹子未打开肝素管路上的夹子未打开给首剂量后全身肝素化时间不足给首剂量后全身肝素化时间不足血管通路血管通路穿刺针或导管位置不佳或凝血引起血流量不足穿刺针或导管位置不佳或凝血引起血流量不足由于血流量不足或机器报警而频繁停止血泵运转由于血流量不足或机器报警而频繁停止血泵运转血液流速血液流速（1 1）普通透析：）普通透析：220220240240ml/minml/min心衰、休克、低血压患者：心衰、休克、低血压患者：180180200200ml/minml/min血管条件不好者：血管条件不好者：180180200200ml/minml/min 开始透析和结束透析时：开始透析和结束透析时：50508080ml/minml/min（2 2）床旁单纯超滤：床旁单纯超滤：100100ml/minml/min（3 3）血浆置换：血浆置换：100100ml/minml/min（4 4）血液滤过：血液滤过：200-300200-300ml/minml/min（5 5）血液灌流：血液灌流：200200ml/minml/min