食管癌护理查房 .pptx

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1、食管癌护理查房朱丽平朱丽平 主要主要内容内容病史病史汇报护理理问题相关相关知知识 病病史史汇汇报报既既往往史史：2004.5右右肺肺癌癌根根治治术术，2004.9结结肠肠癌癌根根治治术术 各项检查可见各项检查可见双侧腮腺，肺，双侧腮腺，肺，胸膜，肝脾病变。胸膜，肝脾病变。2013.3于我于我科行食管病灶科行食管病灶放疗，后行顺放疗，后行顺铂化疗三程，铂化疗三程，并一直口服替并一直口服替吉奥治疗。吉奥治疗。2013.2.25因进食因进食哽咽就诊于安医哽咽就诊于安医一附院，确诊食一附院，确诊食管癌。管癌。患者，余华球，患者，余华球，男，男，81岁。岁。此次因胸闷气喘此次因胸闷气喘一月，伴有明显一月

2、，伴有明显咳嗽咳脓痰于咳嗽咳脓痰于1.1入住我科。入住我科。入院情入院情况况T:36.1，P:96次次/分，分，R:21次次/分，分，BP:156/104mmhg疼痛疼痛:0分分骶尾部骶尾部I期期压疮压疮（15*15cm）左髋）左髋部部II期压疮期压疮（5*7cm)自理能力：自理能力：35分，压疮分，压疮风险：风险：15分，分，跌倒坠床风险：跌倒坠床风险：40分分医嘱予一医嘱予一护，半流，半流，吸氧，化吸氧，化痰，平喘痰，平喘治治疗 阳性阳性体征体征体温体温&压疮压疮 体温体温 压疮 1.1骶尾部骶尾部I期期（15*15cm）左髋部左髋部II期期(5*7cm)1.216:00 23:00 38

3、.9 37.537.6 1.1216:00 19:0037.6 37.5 1.13 19:00 37.7骶尾部骶尾部I期（期（7*5cm)左髋部左髋部II期（期（3*2.5cm）护理评估护理评估 自理能力自理能力 压疮风险 跌倒跌倒坠床床险1.1 35 15 401.5 35 14 401.9 30 14 401.13 30 14 40 阳性阳性检查检查 血液指标血液指标LY#(0.8-4*109/L)NEUT%(50-75%)PLT(100-300*109/L)AST(10-40U/L)GGT(0-50U/L)TBIL(3.4-17.1umol/l)IBIL(0-10umol/l)ALB(3

4、5-55g/l)LDH(104-246u/l)K(3.5-5.5mmol/l)1.20.568183448818.816.431.85183.28 治治疗用用药抗抗炎炎止止泻泻 平平喘喘补补钾钾护护胃胃 保保肝肝营养养止止咳咳化化痰痰 护理护理问题问题1.低效低效性呼吸形态，与肺部感染，呼吸道性呼吸形态，与肺部感染，呼吸道分泌物过多有关。分泌物过多有关。2.清理呼吸道无效，与呼吸道分泌物过多，粘稠，患者咳嗽无清理呼吸道无效，与呼吸道分泌物过多，粘稠，患者咳嗽无效有关。效有关。3.皮肤完整性受损，与患者卧床皮肤完整性受损，与患者卧床，活动受限，营养不足有关。，活动受限，营养不足有关。4.体温过高

5、体温过高，与肺部感染有关，与肺部感染有关。5.活动无耐力，活动无耐力，与高龄与高龄，体质下降及体质下降及缺氧有关缺氧有关。6.知识缺乏，缺乏疾病及压疮相关知识知识缺乏，缺乏疾病及压疮相关知识。7.焦虑，与担心疾病进展有关。焦虑，与担心疾病进展有关。8.静脉炎，与输入高浓度药物有关。静脉炎，与输入高浓度药物有关。9.营养失调，低于机体需要量，与肿瘤消耗及进食少有关营养失调，低于机体需要量，与肿瘤消耗及进食少有关。10.潜在并发症：窒息潜在并发症：窒息1.及及时安慰病人，尽量消除其恐惧心理；安慰病人，尽量消除其恐惧心理；2.氧气吸入，并告知用氧安全相关知氧气吸入，并告知用氧安全相关知识；3.遵医嘱

6、用药，并观察药物反应；遵医嘱用药，并观察药物反应；4.保持呼吸道通畅，床旁备吸痰器；保持呼吸道通畅，床旁备吸痰器；5.密切观察病情，重视患者主诉密切观察病情，重视患者主诉；6.保持病房合适的温湿度保持病房合适的温湿度,有利于休息。有利于休息。一、气体交换一、气体交换受损受损 （1.1-至今至今）二、清理呼吸道二、清理呼吸道无效无效 （1.1-至今至今）协助病人晨晚间护理，保持病房空气新鲜，定时通协助病人晨晚间护理，保持病房空气新鲜，定时通风；风；向家属做好饮食宣教，予富含蛋白维生素热量的向家属做好饮食宣教，予富含蛋白维生素热量的食物，并少量多次饮水；食物，并少量多次饮水；协助病人翻身，指导其有

7、效咳嗽，并给予拍背；协助病人翻身，指导其有效咳嗽，并给予拍背；遵医嘱用抗炎止咳化痰遵医嘱用抗炎止咳化痰药；观察患者咳嗽咳痰情况，床旁备吸痰器观察患者咳嗽咳痰情况，床旁备吸痰器；心理心理护理，鼓励患者有痰理，鼓励患者有痰时及及时咳出。咳出。三、皮肤完整性三、皮肤完整性受损受损 （1.1-至至今今）1.正确评估患者皮肤情况，床头建立正确评估患者皮肤情况，床头建立翻身卡，告知卡片的意义翻身卡，告知卡片的意义,并上报压疮并上报压疮组；组；2.按时协助患者翻身，认真填写翻身记按时协助患者翻身，认真填写翻身记录本；录本；3.每天每天BID盐水清洗皮肤，涂抹碘伏及盐水清洗皮肤，涂抹碘伏及赛肤润；赛肤润；4.

8、向患者及家属宣教，获得理解及支持，向患者及家属宣教，获得理解及支持，配合翻身。配合翻身。5.每天观察皮肤情况，定期评估。每天观察皮肤情况，定期评估。四、四、体温过高体温过高 （1.2）1.及时给予心理护理，减轻心及时给予心理护理，减轻心负担；负担；2.遵医嘱及时用药，告知药物遵医嘱及时用药，告知药物作用；作用；3.嘱家属协助饮水，并予温水嘱家属协助饮水，并予温水擦浴；擦浴；4.每天每天q4h监测体温，直至正常；监测体温，直至正常；5.交代家属予营养丰富的饮食；交代家属予营养丰富的饮食；6.定时给予翻身，防止皮肤破定时给予翻身，防止皮肤破溃，增加感染。溃，增加感染。五、活动无耐力五、活动无耐力

9、（1.2-至今至今）六、知识缺乏六、知识缺乏 （1.1-至今）至今）1.1.入院时给予入院相关知识宣教（环境、陪护、请假等），协助完善入院时给予入院相关知识宣教（环境、陪护、请假等），协助完善相关常规检查，介绍床位医生及护士，使其尽快熟悉医院环境及适相关常规检查，介绍床位医生及护士，使其尽快熟悉医院环境及适应病人应病人角色；角色；2.2.告知治疗用药的作用及不良反应；告知治疗用药的作用及不良反应；3.3.告知皮肤破损的危害性及翻身的重要性；告知皮肤破损的危害性及翻身的重要性；4.4.指导床上便器的使用方法及安全用氧的相关知识；指导床上便器的使用方法及安全用氧的相关知识；5.5.加强与患者及家属

10、的沟通加强与患者及家属的沟通交流交流，及时给予所需；，及时给予所需；七、焦虑七、焦虑 （1.1-至今）至今）1.加强与患者交流，鼓励其说出其感受；加强与患者交流，鼓励其说出其感受；2.尽量满足患者的要求；尽量满足患者的要求；3.在患者情绪低落时，认真倾听其内心感受；在患者情绪低落时，认真倾听其内心感受；4.鼓励家属与其交流，不谈及其病情；鼓励家属与其交流，不谈及其病情；5.保持病房环境的整洁安静。保持病房环境的整洁安静。八、静脉炎八、静脉炎 （1.1-至今）至今）1.1.合理有计划使用合理有计划使用静脉；静脉；2.2.提高穿刺技术提高穿刺技术，穿刺时分散患者注意力；，穿刺时分散患者注意力；3.

11、3.输液时加强巡视，观察穿刺输液时加强巡视，观察穿刺点，并用留置针穿刺；点，并用留置针穿刺；4.告知患者及家属注意保护穿刺针；告知患者及家属注意保护穿刺针；5.拔针时轻柔解开胶布，拔针后注意按压穿刺点。拔针时轻柔解开胶布，拔针后注意按压穿刺点。九、营养失调，低于机体需要量九、营养失调，低于机体需要量（1.1-至今至今）1.1.保持口腔清洁，使患者舒适，促进保持口腔清洁，使患者舒适，促进食欲；食欲；2.2.进食营养的半流质饮食，如汤类，粥类等；进食营养的半流质饮食，如汤类，粥类等；3.3.监测体重及生化监测体重及生化指标；指标；4.4.遵医嘱予静脉高营养治疗，保护好遵医嘱予静脉高营养治疗，保护好

12、静脉。静脉。十、潜在并发症：窒息十、潜在并发症：窒息 (1.1-至今至今)1.观察患者呼吸及痰液情况；观察患者呼吸及痰液情况；2.告知患者及家属咳痰时将头偏向一侧，并告知其重要性；告知患者及家属咳痰时将头偏向一侧，并告知其重要性；3.床旁备吸痰器，必要时吸痰；床旁备吸痰器，必要时吸痰；4.遵医嘱按时用抗炎化痰药；遵医嘱按时用抗炎化痰药；5.告知患者将痰液咳出的必要性；告知患者将痰液咳出的必要性；6.心理护理。心理护理。压压疮疮定义：指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局定义：指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常部组织持续缺血缺氧，营养缺乏，致

13、使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。功能，而引起的组织破损和坏死。压疮的预防与护理在护理领域一直是难题，其发生率并没有随着医压疮的预防与护理在护理领域一直是难题，其发生率并没有随着医学的进步而显著控制，全球发病率与学的进步而显著控制，全球发病率与15年前相比没有明显下降趋势。年前相比没有明显下降趋势。国内外将压疮发生率作为评价护理质量的指标之一。国内外将压疮发生率作为评价护理质量的指标之一。如如入院时局部组织已有不可逆损伤，入院时局部组织已有不可逆损伤，24-48小时就有可能发生压疮。小时就有可能发生压疮。压疮评估压疮评估高危患高危患者者老年人老年人 肥胖肥胖者者虚弱虚弱营养不良养不良

14、水肿者水肿者疼痛者疼痛者石膏固石膏固定者定者二便失二便失禁者禁者发热者者用用镇静静药者者神神经系系统疾病疾病易易患患部部位位 皮皮肤肤结结构构图图 压疮分期压疮分期 淤血红润期：红肿热痛麻木，为可逆性改变。淤血红润期：红肿热痛麻木，为可逆性改变。炎性浸润期：受压部位呈紫红色，皮下硬结，水泡，炎性浸润期：受压部位呈紫红色，皮下硬结，水泡，疼痛。疼痛。浅度浅度溃疡期：水泡破期：水泡破溃，黄色渗出液，黄色渗出液，溃疡，基，基底部底部苍白，疼痛加白，疼痛加剧。坏死溃疡期：累及真皮下层及肌肉层，甚骨骼，坏死溃疡期：累及真皮下层及肌肉层，甚骨骼，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，臭味，败血症。坏死组织发黑，脓

15、性分泌物增多，臭味，败血症。湿性愈合湿性愈合原理原理湿湿润和低氧的和低氧的环境能刺境能刺激毛激毛细血管的生成。促血管的生成。促进成成纤维细胞和内皮胞和内皮细胞的生胞的生长，利于瘢痕形，利于瘢痕形成，加速成，加速创面愈合面愈合创面渗液激活多种面渗液激活多种酶和和酶的活化因子，有的活化因子，有利于坏死利于坏死组织和和纤维蛋白的溶解。蛋白的溶解。促促进多种因子的多种因子的释放，放，如血小板衍生生如血小板衍生生长因子、因子、表皮生表皮生长因子、成因子、成纤维细胞生胞生长因子等。因子等。保持创保持创面恒温面恒温,利于组织生长利于组织生长,无结无结痂形成痂形成,避免新生肉芽组织避免新生肉芽组织的再次的再次

16、机械性损伤。保护创面的机械性损伤。保护创面的神经末梢神经末梢,减轻疼痛。减轻疼痛。降低感染机会降低感染机会 湿性敷料湿性敷料 湿湿性敷料性敷料能促进能促进坏死组织坏死组织软化、溶解、清除软化、溶解、清除和营造有利于愈合和营造有利于愈合的的微环境即微环境即适度适度湿润、微酸、低氧湿润、微酸、低氧或无氧及接近于体温的伤口或无氧及接近于体温的伤口温度温度。薄膜类薄膜类、水水胶体胶体类类、水凝胶类、泡沫类、藻、水凝胶类、泡沫类、藻酸酸盐类、生物膜类、盐类、生物膜类、药药膜类膜类 湿性敷料的应用湿性敷料的应用I期：选用透明敷料。透明期：选用透明敷料。透明敷料即敷料即半半渗透性敷料渗透性敷料或薄的水胶体或

17、薄的水胶体敷料贴敷料贴于骨于骨隆突部位隆突部位以减少以减少机械机械摩擦及压疮观察。摩擦及压疮观察。II期：可选用水胶体期：可选用水胶体类类、泡沫泡沫类类敷料敷料，对对不破损局部小不破损局部小水疱可选水疱可选用透明贴用透明贴外外贴；对贴；对大大水疱可水疱可消毒后穿刺抽消毒后穿刺抽液用液用薄的水胶体敷料或薄的水胶体敷料或透明贴透明贴外外贴；对贴；对于于部分皮层受损的浅表性部分皮层受损的浅表性创面，其伤口基底部创面，其伤口基底部为为红色，渗红色，渗液液少，此时少，此时肉肉芽组织开始芽组织开始形成可选用形成可选用薄的水胶体敷料外薄的水胶体敷料外贴。贴。III-IV期：选用藻酸期：选用藻酸盐类、水凝胶类盐类、水凝胶类、泡沫泡沫类及水胶体类敷料。伤口基底类及水胶体类敷料。伤口基底呈黑色或有黄色呈黑色或有黄色腐肉，渗腐肉，渗液液较少，较较少，较干燥干燥时可选时可选用水凝胶用水凝胶类，如清创胶类，如清创胶溶解软化溶解软化坏死坏死组织，达到组织，达到自溶清创的自溶清创的作用。作用。