病历书写基本规范科室讲课 .ppt
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1、病历书写基本规范病历书写基本规范2010年3月1日执行病历及病历书写的概念病历:是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、病历:是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急急)诊病历和住院病历。诊病历和住院病历。病历书写:是指医务人员通过问诊、查体、辅助检病历书写:是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历记录了病人发病、病情演变、转归和诊
2、疗情病历记录了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程,是正确诊断、抉择治疗和制定预防措况的全过程,是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据;施的科学依据;病历是医院管理、医疗质量和医生业务水平的反病历是医院管理、医疗质量和医生业务水平的反应,也是教学、科研和信息管理的基本资料;应,也是教学、科研和信息管理的基本资料;病历是具有法律效力的医疗文件,是涉及医疗纠病历是具有法律效力的医疗文件,是涉及医疗纠纷和诉讼的重要法律依据;纷和诉讼的重要法律依据;可作为健康保健档案和医疗保险依据;可作为健康保健档案和医疗保险依据;是医务人员医德考核、医疗服务质量、学术水平是医务人员医德考核、医疗服务质量
3、、学术水平和医院工作绩效评价的重要依据。和医院工作绩效评价的重要依据。病历的重要性1.1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。范。2.2.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算机打病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。印的病历应当符合病历保存的要求。3.3.病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4.4.病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清病历书写应规范
4、使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。晰,表述准确,语句通顺,标点正确。病历书写的基本要求5.5.病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。签名。6.6.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用用2424小时制记录。小时制记录。病历书写的基本要求7.7.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署由患者本人签署知情同意书知情同意书。患者不具备完全民事。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因
5、病行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。8.8.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。知情同意书,并及时记录。病历书写的基本要求住院病历的书写要求及内容住院病历的书写要
6、求及内容1.1.住院病历内容住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。体温单、医学影像检查资料、病理资料等。住院病历的书写要求及内容住院病历的书写要求及内容2.2.入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这
7、些资料归纳分析书体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、可分为入院记录、再次或多次入院记录、2424小时内入出小时内入出院记录、院记录、2424小时内入院死亡记录。小时内入院死亡记录。入院记录的要求及内容入院记录的要求及内容(一)患者一般情况(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。、入院时间、记录时间、病史陈述者。(职业应写明具体工作类别,如车工、待业、教师、工会干(职业应写明具体工作类别,如车工、待业、教师、工
8、会干部等,不能笼统地写为工人、干部。)部等,不能笼统地写为工人、干部。)入院记录的要求及内容入院记录的要求及内容(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间(起病到就诊的时间)。及持续时间(起病到就诊的时间)。内容:内容:1 1感觉异常:如头痛、头昏、腹痛、发热感觉异常:如头痛、头昏、腹痛、发热2 2功能障碍:吞咽困难、瘫痪功能障碍:吞咽困难、瘫痪3 3身体某部形态异常:颈前肿大(甲状腺)、水肿等身体某部形态异常:颈前肿大(甲状腺)、水肿等4 4其他:消瘦、食欲不振其他:消瘦、食欲不振 入院记录的要求及内容入院记录的要求及内容(二)主诉
9、是指促使患者就诊的主要症状(或体征)(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间(起病到就诊的时间)。及持续时间(起病到就诊的时间)。要求:要求:根据主诉能产生第一诊断。根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了,一般以不超过主诉语言要简洁明了,一般以不超过2020字为宜。字为宜。不以诊断或检验结果为主诉内容(确无症状者例外)。不以诊断或检验结果为主诉内容(确无症状者例外)。主诉多于一项时,可按主次或发生时间的先后分别列出。主诉多于一项时,可按主次或发生时间的先后分别列出。入院记录的要求及内容入院记录的要求及内容(二)主诉(二)主诉特殊情况:特殊情况:(1 1)病情不连续性:)病情
10、不连续性:2020年前发现心脏杂音,近年前发现心脏杂音,近2 2周出现周出现气促、浮肿(气促、浮肿(发现心脏杂音发现心脏杂音2020年,气促、浮肿年,气促、浮肿2 2周)周)(2 2)白血病复发)白血病复发2 2周,要求化疗入院周,要求化疗入院(3 3)患者如无症状,可用:)患者如无症状,可用:体检发现右上肺肿块体检发现右上肺肿块3 3天。天。体检发现血压高体检发现血压高1 1年。年。入院记录的要求及内容入院记录的要求及内容(三)现病史(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。情况,应当按时间顺序书写。内容
11、包括内容包括:发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。现病史具体内容现病史具体内容1).1).发病情况发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。症状、可能的原因或诱因。2).2).主要症状特点主要症状特点:按发生的先后顺序描述主要症状的部:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、
12、缓解或加剧因素。位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素。(1 1)部位:上腹痛)部位:上腹痛考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病 右下腹痛右下腹痛阑尾炎阑尾炎(2 2)性质:灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛)性质:灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛(3 3)持续时间:)持续时间:胆绞痛:每次发作持续数小时胆绞痛:每次发作持续数小时 阑尾炎:右下腹持续性疼痛、阵发性加剧阑尾炎:右下腹持续性疼痛、阵发性加剧(4 4)缓解:十二指肠溃疡病:进食后疼痛缓解)缓解:十二指肠溃疡病:进食后疼痛缓解 现病史具体内容现病史具体内容3)3)病情发展变化情况病情发展变化情况:(1 1)好转:通过治疗后
13、)好转:通过治疗后(2 2)间歇性(时好时坏)间歇性(时好时坏)如溃疡病、活动期有症状,如溃疡病、活动期有症状,愈合期无症状愈合期无症状(3 3)逐渐加重)逐渐加重(4 4)加剧:)加剧:如肺气肿、有轻度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛,如肺气肿、有轻度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛,要考虑有自发性气胸的可能。要考虑有自发性气胸的可能。心绞痛患者,本次发作加剧,心绞痛患者,本次发作加剧,持续时间长,要考虑心梗的可能。持续时间长,要考虑心梗的可能。现病史具体内容现病史具体内容4).4).伴随症状伴随症状:主要症状的同时又出现其他症状,这往往:主要症状的同时又出现其他症状,这往往 是鉴别诊断
14、的依据。是鉴别诊断的依据。腹泻伴呕吐腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎(饮食不洁或误食等)可能为急性胃肠炎(饮食不洁或误食等)腹泻伴里急后重腹泻伴里急后重可能为菌痢可能为菌痢急性上腹痛,若伴恶心、呕吐、发热,特别是又出现黄疸和休急性上腹痛,若伴恶心、呕吐、发热,特别是又出现黄疸和休克,要想到有急性胰腺炎的可能。克,要想到有急性胰腺炎的可能。与鉴别诊断有关的阴性症状:与鉴别诊断有关的阴性症状:某种病按规律常出现的伴随症状,实际上没有出现(如肺某种病按规律常出现的伴随症状,实际上没有出现(如肺 癌可能癌可能出现痰带血)这种没有出现的症状,称为阴性症状(可能出现而没有出现痰带血)这种没有出现的症状,称为阴性
15、症状(可能出现而没有出现的症状)往往具有重要的鉴别意义。出现的症状)往往具有重要的鉴别意义。现病史具体内容现病史具体内容5).5).发病以来诊治经过及结果发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。细经过及效果。内容:内容:病后曾在何时、何地就诊?作过何种检查?结果诊断如何?病后曾在何时、何地就诊?作过何种检查?结果诊断如何?作过什么治疗:药名、剂量、途径、疗效,有无不良反应。作过什么治疗:药名、剂量、途径、疗效,有无不良反应。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加对患者提供的药名、诊断和手术名称需
16、加引号引号以示区别。以示区别。现病史具体内容现病史具体内容6).6).发病以来一般情况发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。可在现病史后另起一段予以记录。入院记录的要求及内容入院记录的要求及内容(四)既往史(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括:既往一般健康状况、疾病史、传染病史、手术外伤史、既往一般健康状况、疾
17、病史、传染病史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史、输血史、食物或药物过敏史、预防接种史预防接种史等。等。对患者以前所患的疾病,诊断肯定者可用病名,但应加对患者以前所患的疾病,诊断肯定者可用病名,但应加引号引号;对诊断不肯定者,简述其症状。;对诊断不肯定者,简述其症状。疾病已痊愈疾病已痊愈从简记载从简记载疾病未痊愈疾病未痊愈从实记明从实记明较重要伤病较重要伤病归现病史归现病史入院记录的要求及内容入院记录的要求及内容(五)个人史,婚育史、月经史,家族史。(五)个人史,婚育史、月经史,家族史。1).1).个人史个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物记录出生地及长期居留地,生活
18、习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。物质接触史,有无冶游史。2).2).婚育史、月经史婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。(婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。(若若配偶死亡,应写明死亡原因及时间配偶死亡,应写明死亡原因及时间)女性患者记录初潮年龄、行经期天数女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。入院记录的要求及内容入院记录
19、的要求及内容(五)个人史,婚育史、月经史,家族史。(五)个人史,婚育史、月经史,家族史。3).3).家族史家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。(家族遗传倾向的疾病。(死亡者应注明死因及时间死亡者应注明死因及时间)入院记录的要求及内容入院记录的要求及内容(六)体格检查(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心
20、脏、结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。脊柱,四肢,神经系统等。入院记录的要求及内容入院记录的要求及内容(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。(八)(八)辅助检查辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。构所作检
21、查,应当写明该机构名称及检查号。内容:重要的阳性及阴性检查结果内容:重要的阳性及阴性检查结果 格式:结果(时间,机构)格式:结果(时间,机构)入院记录的要求及内容入院记录的要求及内容(九)(九)初步诊断初步诊断指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。1 1)书写于病历纸左半侧;)书写于病历纸左半侧;2 2)如初步诊断为多项时,应主次分明,按排列原则分行列)如初步诊断为多项时,应主次分明,按排列原则分行列出;对待查病例应列出可能性较大的诊断。出;对待查病例应列出可能性较大的诊断。3 3)诊断名称较复杂者,可依病因学诊断、病理学诊断、
22、解)诊断名称较复杂者,可依病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理学及功能诊断顺序排列。剖学诊断、病理生理学及功能诊断顺序排列。主病在先,次病在后主病在先,次病在后本科在先、他科在后本科在先、他科在后先写病名,后记其它先写病名,后记其它入院记录的要求及内容入院记录的要求及内容(十)(十)医师签名医师签名书写者在初步诊断的病名右下方应签名,并标明书写日期书写者在初步诊断的病名右下方应签名,并标明书写日期入院记录的书写要求及内容:再次或多次入院记录再次或多次入院记录是指患者是指患者因同一种疾病因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同人院记
23、录,其特点有:书写的记录。要求及内容基本同人院记录,其特点有:主诉是记录患者本次人院的主要症状主诉是记录患者本次人院的主要症状(或体征或体征)及持续时及持续时间;现病史中要求间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。,然后再书写本次入院的现病史。入院记录的书写要求及内容:再次或多次入院记录再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时是指患者因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同人院记录,其特点有:书写的记录。要求及内容基本同人院记录,其特点有:主诉主诉
24、是记录患者本次人院的主要症状是记录患者本次人院的主要症状(或体征或体征)及持续时及持续时间;间;现病史现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。既往史、既往史、个人史、月经史、婚姻及生育史、家族史个人史、月经史、婚姻及生育史、家族史等如无特殊变等如无特殊变化或补充,可注明参阅前次病历。化或补充,可注明参阅前次病历。入院记录的书写要求及内容:患者入院不足患者入院不足2424小时出院的,可以书写小时出院的,可以书写2424小时内人出小时内人出院记录院记录。内容包括患者姓名、性
25、别、年龄、职业、人院。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。患者入院不足患者入院不足2424小时死亡的,可以书写小时死亡的,可以书写2424小时内人院小时内人院死亡记录死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、死亡时间、主诉、入院情况、人院诊断、诊疗院时间、死亡时间、主诉、入院情况、人院诊断、诊疗经过经过(抢救经过抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名
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