《肺栓塞的诊疗》 .ppt

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1、肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（PTE）的诊断和治）的诊断和治疗进展疗进展浙江大学医学院附属一院呼吸科周建英肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）n指以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合症的总称。06.5.806.5.1806.10.1206.11.607.5.2907.7.507.7.507.7.12主要分类主要分类n肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)n脂肪栓塞综合症n羊水栓塞n空气栓塞肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（PTE）nPE的常见类型，是临床常见的危重病症,为继冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑卒中后的第3大死因。n深静脉血栓形成

2、（deepvenousthrombosis，DVT）是PTE的主要病因，约有7090的PTE的血栓来源于下腔静脉系统，以股静脉及髂静脉多见。PTE和和/或或DVT危险因素危险因素nDVT和PTE是同一疾病过程的不同部位、不同阶段的两种表现形式；nDVT,PTE共属于静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)，危险因素同VTE。危险因素分类危险因素分类n原发性：遗传变异引起V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏n继发性：继发于某种临床情况骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟、产妇、肾病综合征应加强及时识别和预防应加强及时识别和预防应加强及时

3、识别和预防应加强及时识别和预防 DVT-PTE DVT-PTE的意识的意识的意识的意识nVirkows Triad(1847)静脉血液淤滞静脉血液淤滞静脉系统内皮损伤静脉系统内皮损伤血液高凝状态血液高凝状态n往往有一个以上因素叠加往往有一个以上因素叠加参与血栓的形成。参与血栓的形成。肺栓塞的严重程度及危险分层肺栓塞的严重程度及危险分层（2008ESC指南）指南）n“肺栓塞的严重程度”应依据肺栓塞早期死亡风险的评估，而不是依据肺动脉内血栓形状、分布及解剖学负荷。n因此，目前的指南建议替代以往“大面积”、“次大面积”、“非大面积”肺栓塞术语。依据危险分层指标对肺栓塞早期死亡（即住院或30天死亡率）

4、的风险进行危险分层。n危险分层将有助于针对不同的患者选择最佳的诊断措施及治疗方案。急性肺栓塞危急性肺栓塞危险险分分层层的主要指的主要指标标（2008ESC指南）指南）临床特征 休克 低血压a右心室功能不全 超声心动图示右心扩大、运动减弱或 压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 RHC（右心导管插入术）示右心室压力 增大心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性ba：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上除外新出现的心律失常、低血容量或败血症。b:心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）是新出现的标志物，尚待确认。基于肺栓塞早期死亡率的危基于肺栓塞早期死亡率的危险险分

5、分层层（2008ESC指南）指南）肺栓塞相关早期死亡风险危险分层指标可能的治疗推荐临床表现（休克或低血压）右心室功能不全心肌损伤高危15%+（+）a（+）a溶栓或栓子切除术非高危中危3-15%-+住院治疗+-+低危500g/L,但感染,肿瘤,外伤及其它炎症状态时也可使含量增高。nD-二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值，500g/L是排除PTE的筛选指标之一。（二）心电图（二）心电图（ECG）n正常ECG不常见，仅占14%-30%n最常见ECG表现:ST段改变(42%-49%)T波改变(46%-68%)n其他常见的改变包括:新出现的SQT，SSS。ICRBBB和电轴右偏，假梗塞图形，窦性心动

6、过速。n改变是一过性的，短暂的，应动态观察ECG示SIQIIITIIIRBBBI导导II导导III导导ECG示V1V4导T波倒置V1V3V2V4（三）（三）X线胸片（线胸片（CXR）（四）动脉血气分析（四）动脉血气分析（ABG）（五）超声心动图（五）超声心动图（ECHO）（六）双下肢静脉超声（六）双下肢静脉超声2确定诊断方法确定诊断方法（一）通气（一）通气/灌注扫描（灌注扫描（Ventilationperfusion scanning,V/Q）n传统的一线诊断方法，安全，无创伤，敏感性高，特异性低，需密切结合临床进行判断。n阳性标准为出现两个或两个以上呈肺段分布的灌注缺损区，或出现呈亚段分布的

7、灌注缺损；肺通气显像基本正常，灌注缺损区通气显像有明显的放射性充填，即V/Q不匹配；多数同时存在下肢深静脉显像异常。（二）（二）CT肺动脉造影（肺动脉造影（CT arteriography，CTPA）n最特征性的征象是与血管壁成锐角的充盈缺损。还可显示PTE的间接征象,如局限性肺血管纹理纤细,与相对正常密度肺组织镶嵌形成“马赛克”征、肺梗塞、肺动脉高压改变,呈“残根征”，右心室增大、胸腔积液。（三）磁共振肺动脉造影（三）磁共振肺动脉造影（magnetic resonance pulmonary angiography，MRPA）nMRPA是另一种无创性检查方法，其诊断价值与CTPA相似。因无放

8、射性损害,很少引起对比剂过敏反应,适用于碘过敏患者。（四）肺动脉造影（四）肺动脉造影(pulmanary arteriography,PAG)PAG是诊断PTE的金标准，但随着CT和MR技术的发展，有创性的导管法肺动脉造影技术在诊断PTE方面的地位正不断削弱。目前主要用于肺血管病鉴别诊断及获取血流动力学资料。诊断思路诊断思路参数参数评分评分临床DVT症状体征3.0与其它诊断相比，PTE有同样的可能性或可能性更大*3.0心率（HR）100次/分1.5制动（卧床大于连续3天）或之前4周行手术1.5有以前诊断DVT或PTE的客观依据1.5咯血1.0肿瘤1.0PTE临床可能性预测评分临床可能性预测评分

9、总分2.0分为低度可能性；2.0-6.0分为中度可能性；6.0分为高度可能性*该项无法严格定义，医师应运用临床病史，体检，胸片，心电图，以及上述实验结果综合分析。可疑可疑PTE诊断流程诊断流程肺血栓栓塞症的内科治疗肺血栓栓塞症的内科治疗（一）治疗选择（一）治疗选择n内科性抗凝溶栓治疗对大和/或致命性PTE是确定的标准疗法；n外科治疗有肺动脉血栓内膜剥脱术；经皮导管介入治疗有经导管肺动脉溶栓和和经导管栓子祛除。n治疗应遵循个体化原则，需要综合考虑：栓塞面积，血流动力学状态，基础疾病，心肺基础功能状态，年龄，并发症、合并症，治疗方法的适应症、禁忌症。（二）一般处理（二）一般处理监测；安静，绝对卧床

10、23周，有效抗凝者卧床时间可适当缩短；吸氧；止痛；抗生素（预防肺栓塞合并感染，治疗下肢血栓性静脉炎）；纠正心律失常。（三）呼吸循环支持治疗（三）呼吸循环支持治疗n抗休克：多巴胺510g/kg/min，多巴酚丁胺3.510g/kg/min去甲肾上腺素0.22.0g/kg/min维持平均动脉压80mmHg，心脏指数2.5L/min/m2,尿量50ml/h。（四）溶栓治疗（四）溶栓治疗n1溶栓治疗的目的：溶栓治疗的目的：度过危急期，减少病死率，改善病程和复发率。它能迅速溶解部分或全部血栓；恢复肺组织再灌注；减小肺动脉阻力,降低肺动脉压,改善右室功能；改善体循环血流动力学；改善机体氧合2.适应症适应症

11、n大块肺栓塞；n肺栓塞并发休克或体动脉低灌注；n原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者。血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓。3.肺栓塞溶栓治肺栓塞溶栓治疗疗的禁忌的禁忌证证（2008ESC指南）指南）绝对禁忌证a任何发病时间内的出血性卒中或不明原因卒中6个月内缺血性卒中中枢神经系统损害或肿瘤近期（3周以内）重大创伤/手术/头部外伤1月内胃肠道出血已知出血相对禁忌证 6个月内短暂缺血发作 口服抗凝药 孕妇及产后1周 不可压迫的穿刺创伤性复苏顽固高血压（收缩压180mmHg）进展性肝脏疾病感染性心内膜炎活动性溃疡4溶栓治疗时间窗溶栓治疗时间窗n一般定为2周以内，越早越好（国内1周疗效达90%）

12、；同时鉴于血栓的动态变化，对溶栓时间窗不作严格规定，2周以上也可能有效，但显效率下降；溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。5.已证实的用于肺栓塞的溶栓药物（已证实的用于肺栓塞的溶栓药物（2008ESC指南）指南）链激酶250000IU静脉负荷，给药时间30分钟，继以100000IU/h维持12-24小时快速给药：150万IU静点2小时尿激酶 4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持12-24小时快速给药：300万IU静点2小时rt-PA100mg静点2小时或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）6.溶栓治疗的并发症溶栓治疗的并发症n出血：最重要的并

13、发症，最严重的出血是颅内出血，腹膜后出血症状比较隐匿，多表现为原因不明的休克，应注意观察。另外较重要的出血是肺动脉造影静脉穿刺部位，多形成血肿。少量出血可不处理；严重出血应立即停药，输冷沉淀或新鲜冷冻血浆，并给对羧基苄胺或6氨基乙酸。n其它并发症：发热；过敏反应，链激酶多见；胃肠道反应；肌痛、头痛；复栓；DVT脱落。（五）抗凝治疗（五）抗凝治疗1适应症适应症n不伴肺动脉高压及血流动力学障碍的非大面积急性PTE；n非近端肢体DVT；n临床高度怀疑PTE；n肺栓塞溶栓后的抗凝治疗序贯治疗，巩固加强溶栓疗效，避免栓塞复发。2.禁忌症禁忌症n活动性内脏出血；n凝血机制障碍；n血小板减少征（100109

14、/L）；n严重的未控制的高血压（180/110mmHg）；n亚急性细菌性心内膜炎、心包渗出、动脉瘤；n严重肝肾功能不全、肝素过敏及近期手术史；n妊娠头3个月，产前6周；n消化道溃疡。但须注意，当PTE确诊时，以上即均为相对禁忌症。3.常用抗凝治疗方案常用抗凝治疗方案n开始时静脉泵入普通肝素，然后过渡为口服华法令；n开始时皮下注射低分子肝素，然后过渡为口服华法令；n整个疗程一直使用皮下注射低分子肝素。n4用药方法和用量用药方法和用量（1）普通肝素）普通肝素SHn用药原则：快速、足量和个体化。n用药方案：持续静脉泵入，首剂负荷量80u/kg（或5000-10000u静推），继之以18u/kg/h速

15、度泵入；然后根据APTT调整剂量（1.5倍为起效剂量，1.52.5倍为抗凝的适当范围，APTT每6小时监测1次）；间隙静脉滴注：5000u,q4h;或7500u，q6h静脉滴注；间隙皮下注射：一般先静注30005000u，然后按250u/kg，q12h皮下注射。（2）低分子肝素（）低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）n特点：药物吸收完全、皮下注射、生物利用度高，T1/2较长，较少发生血小板减少，一般不需监测凝血指标，故适用于非大面积肺栓塞治疗及PTE和DVT的院外治疗。n注意事项：注意事项：由于各种LMWH的抗Xa:a比值不同，药代动力学、治疗作用及

16、安全性也存在一定差异，因此推荐剂量各不相同；各种LMWH并不等效，抗凝治疗不能简单互换。LMWH在无禁忌症情况下是安全的，但在重度肥胖者（体重150kg）或体重过轻者（40kg）、孕妇或重度肾功能不全者须严密监测血浆抗Xa因子活性（维持在0.4-1.0u/ml），特别是肌酐清除率低于30ml/min时，应慎用。（3）维生素）维生素K拮抗剂拮抗剂n用SH/LMWH37天后或达到治疗性APTT水平后都应口服维生素K拮抗剂作为长期抗凝维持治疗，防止血栓形成及复发。不适用于血栓形成的急性期。n常用维生素K拮抗剂方案：华法令：首剂3-5mg口服，维持量1.5-3.0mg/日；新抗凝片：第一天2-4mg，

17、维持量1-2mg/日；双香豆素或新双香豆素：第一天200mg、第二天100mg，维持量25-75mg/日。n特点：口服5天后效果最明显，最初35天内有促凝血可能，应在使用肝素稍后（第3天）开始给药并与肝素合用4-5天，避免冲击剂量。调节剂量使国际标准化比值（intertionalnormalizedraio,INR）达2.0-3.0（抗磷脂综合征者INR2.5-3.5），连续两天达2.0-3.0后可停用肝素。5.口服抗凝药的疗程：口服抗凝药的疗程：低危人群，危险因素一过性（如手术创伤）：危险因素去除后继续抗凝3个月；中危人群，存在手术以外的危险因素或初次发病且找不到明确危险因素：治疗6个月以上

18、；高危人群，复发或危险因素不能去除的病例：包括恶性肿瘤、易栓症、抗磷脂抗体综合征、慢性血栓栓塞性肺动脉高压、复发性VTE、放置下腔静脉滤器等。应长期甚至终生抗凝。6.抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症n出血：n肝素导致的血小板减低（HIT）n其他并发症：皮肤坏死，肝素纯度不够所致过敏反应，骨质疏松可迅速终止出血。7.抗凝药的紧急终止抗凝药的紧急终止n肝素：半衰期16小时，平均1.5小时，停药后凝血功能很快恢复；或使用硫酸鱼精蛋白，1mg可中和肝素100u。nLMWH：半衰期6小时，停药后凝血功能很快恢复；可用0.6ml鱼精蛋白拮抗速避凝0.1ml。n华法令：半衰期42小时，停药2天凝血功能可恢复；V

19、itK110mg注射612小时内可终止抗凝作用；紧急情况下用新鲜冷冻血浆或浓缩凝血因子补充VitK依赖性凝血因子，结语结语nPTE的发病率和病死率均很高，严重危害人民健康。目前欧美国家对PTE的漏诊误诊率达70%,国内远在其上。降低肺栓塞误诊漏诊率,提高诊断正确率,需要广大临床医生增强基本诊断意识，摆脱“呼吸困难、胸痛、咯血”三联征的束缚；从PTE病理生理角度，认识DVT-栓塞期-梗塞期“三步曲”；采用简化的临床可能预测评分联合D-dimer结果，初步评估和诊断PTE；合理选择确定诊断方法。结语结语nPTE的发病率和病死率均很高，严重危害人民健康。降低肺栓塞误诊漏诊率,提高诊断正确率,需要广大临床医生增强基本诊断意识，合理选择确定诊断方法，及时采取合理治疗。n与介入治疗和外科手术相比，内科治疗PTE创伤小、起效快、病死率低,因此,急性肺动脉栓塞的内科治疗仍然是确定的标准疗法。