有机磷农药中毒病例分析 .ppt

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1、一例重度有机磷农药中毒一例重度有机磷农药中毒一例重度有机磷农药中毒一例重度有机磷农药中毒的病情演变的病情演变的病情演变的病情演变延安大学附属医院延安大学附属医院 重症医学科重症医学科 袁伟伟袁伟伟个人情况：个人情况：vv姓名：马姓名：马*vv性别：男性别：男vv年龄：年龄：5151岁岁vv主主主主诉：意识不清诉：意识不清3030小时小时入院情况入院情况入院情况入院情况主诉：主诉：意识不清主诉：主诉：意识不清主诉：主诉：意识不清主诉：主诉：意识不清30303030小时小时小时小时现病史摘要：现病史摘要：现病史摘要：现病史摘要：1 1 1 1天前无明原因及诱因出现意识模糊，双上肢天前无明原因及诱因

2、出现意识模糊，双上肢天前无明原因及诱因出现意识模糊，双上肢天前无明原因及诱因出现意识模糊，双上肢不自主抖动，无恶心呕吐，就诊市人民医院，不自主抖动，无恶心呕吐，就诊市人民医院，不自主抖动，无恶心呕吐，就诊市人民医院，不自主抖动，无恶心呕吐，就诊市人民医院，行颅脑行颅脑行颅脑行颅脑CTCTCTCT及及及及MRIMRIMRIMRI未见异常；心电图正常；期间未见异常；心电图正常；期间未见异常；心电图正常；期间未见异常；心电图正常；期间出现呼吸费力，吐呕，大小便失禁，大便刺鼻出现呼吸费力，吐呕，大小便失禁，大便刺鼻出现呼吸费力，吐呕，大小便失禁，大便刺鼻出现呼吸费力，吐呕，大小便失禁，大便刺鼻气味；查

3、胆碱酯酶气味；查胆碱酯酶气味；查胆碱酯酶气味；查胆碱酯酶300U/L300U/L300U/L300U/L，初步考虑有机磷中，初步考虑有机磷中，初步考虑有机磷中，初步考虑有机磷中毒，行洗胃，阿托品、氯解磷定静注；气管插毒，行洗胃，阿托品、氯解磷定静注；气管插毒，行洗胃，阿托品、氯解磷定静注；气管插毒，行洗胃，阿托品、氯解磷定静注；气管插管，转我院，收我科。管，转我院，收我科。管，转我院，收我科。管，转我院，收我科。既往史既往史既往史既往史强直性脊柱炎强直性脊柱炎15年，间断口服双氯芬酸钠年，间断口服双氯芬酸钠止痛；止痛；高血压病史高血压病史5年，口服氨氯地平、缬沙坦，年，口服氨氯地平、缬沙坦，血

4、压控制可；血压控制可；3月前曾因月前曾因病毒性脑炎、冠心病于我院神、冠心病于我院神经内科治疗；经内科治疗；出院后有出院后有性格改变，抑郁性格改变，抑郁。有烟酒史；有烟酒史；入科阳性体征入科阳性体征入科阳性体征入科阳性体征P1P12828次次/min/min R R2828次次/min/min SPOSPO2 26 68 8%BP1BP13 38/8/7575mmHgmmHg 浅昏迷，皮肤黏膜干燥，瞳孔浅昏迷，皮肤黏膜干燥，瞳孔4mm4mm（阿托品治疗（阿托品治疗后），对称，反应迟钝，经口气管插管，颈软，双后），对称，反应迟钝，经口气管插管，颈软，双下肺可闻及湿性啰音；心率下肺可闻及湿性啰音；心

5、率128128次次/分，心率齐，心分，心率齐，心音可；腹软，肠鸣音音可；腹软，肠鸣音1-31-3次次/分。分。双下肢病理征未引出。双下肢病理征未引出。入院辅助检查入院辅助检查入院辅助检查入院辅助检查血常规血常规血常规血常规 :WBC 1:WBC 13.833.8310109 9/L/L，N N 87.687.6%血气分析血气分析血气分析血气分析:PH 7.3:PH 7.36161，POPO2 2169169mmHgmmHg，PCOPCO2 232.732.7mmHg mmHg SiOSiO2 2 6 60 0%（呼吸机），（呼吸机），（呼吸机），（呼吸机），BE-BE-7 7mmol/L.mm

6、ol/L.CK1115U/L CK1115U/L HHHHCHE13U/LCHE13U/L LL LLBNP 100pg/mlBNP 100pg/ml肾功、肝功电解质正常肾功、肝功电解质正常肾功、肝功电解质正常肾功、肝功电解质正常胸片双下肺炎症胸片双下肺炎症胸片双下肺炎症胸片双下肺炎症颅脑颅脑颅脑颅脑CTCT及核磁及核磁及核磁及核磁诊断诊断诊断诊断1、意识不清原因待查、意识不清原因待查 有机磷农药中毒？有机磷农药中毒？2、急性呼吸衰竭、急性呼吸衰竭3、吸入性肺炎、吸入性肺炎4、急性心肌损伤、急性心肌损伤5、高血压病、高血压病6、病毒性脑炎后遗症期、病毒性脑炎后遗症期7、强直性脊柱炎、强直性脊柱

7、炎有机磷农药简介有机磷农药简介有机磷农药简介有机磷农药简介是一种含磷的有机化合物是一种含磷的有机化合物是一种含磷的有机化合物是一种含磷的有机化合物主要为农业及环境杀虫剂主要为农业及环境杀虫剂主要为农业及环境杀虫剂主要为农业及环境杀虫剂v剧毒类剧毒类:对硫磷对硫磷(E-1605，一扫光，一扫光)，内吸磷内吸磷(E-1059，杀虱多，杀虱多),甲拌磷（甲拌磷（)。v高（强）毒类：敌敌畏，氧化乐果，甲胺磷，高（强）毒类：敌敌畏，氧化乐果，甲胺磷，甲基对硫磷甲基对硫磷v中毒类：敌百虫、乐果甲基内吸磷等中毒类：敌百虫、乐果甲基内吸磷等v低毒类：马拉硫磷，杀螟松，稻瘟净，氯硫低毒类：马拉硫磷，杀螟松，稻瘟

8、净，氯硫磷等磷等原则：减少吸收、促进排泄、特效解毒剂一般处理：脱离现场、清洗皮肤、催吐洗胃（敌百虫忌2%碳酸氢钠，对硫磷忌1：5000高锰酸钾）、导泻特效解毒剂的使用原则：早期、足量、足疗程肟类复能剂-氯解磷定（PAM-CL）的规范应用中毒程度首次剂量（g）重复剂量（g）间隔时间及重复次数轻度0.51.00.5q1h1 q6h 2d 中度1.02.01.0q1h2 q4h 2d 重度2.03.01.0q1h2 q4h 2d 1.口服高限，经皮低限2.肌注或静注3.针对烟碱，复活酯酶，烟碱症状消失后也要持续，以防反跳或中间综合征的发生4.老化无效（禁与碱性药物配伍，1g静推需20min）5.与阿

9、托品伍用 儿童用量：20mg/kg复能剂足量指标：症状消失，胆碱酯酶活力为5060%，可停药，症状再发或CHE活力下降，应尽快继续用药，并再次予首剂的半量。各种水果、蔬菜都存在农药残留不合格各种水果、蔬菜都存在农药残留不合格 中毒症状：中毒症状：（1）、毒）、毒蕈碱样症状：蕈碱样症状：（2 2）、烟碱样症状：）、烟碱样症状：（3 3）、中枢神经系统症状：）、中枢神经系统症状：（4)4)、局部症状：、局部症状：有机磷农药中毒症状和体征有机磷农药中毒症状和体征作用类型作用类型 作用部位作用部位 作用性质作用性质 症状和体征症状和体征毒蕈碱样毒蕈碱样 腺体腺体:汗腺汗腺 分泌增加分泌增加 出汗出汗作

10、用作用 唾液腺唾液腺 分泌增加分泌增加 流涎流涎 泪腺泪腺 分泌增加分泌增加 流泪流泪 鼻粘膜腺鼻粘膜腺 分泌增加分泌增加 流涕流涕 支气管腺支气管腺 分泌增加分泌增加 分泌物多，肺罗音分泌物多，肺罗音 平滑肌平滑肌:支气管支气管 收缩收缩 胸闷、气短、呼吸困难胸闷、气短、呼吸困难 胃肠道胃肠道 收缩收缩 恶心、呕吐、腹痛、肠鸣音恶心、呕吐、腹痛、肠鸣音 亢进、腹泻、大便失禁亢进、腹泻、大便失禁 膀胱逼尿肌膀胱逼尿肌 收缩收缩 尿频尿频 膀胱括约肌膀胱括约肌 松驰松驰 尿失禁尿失禁 眼睫状肌眼睫状肌 收缩收缩 眼痛、视力模糊眼痛、视力模糊 虹膜括约机虹膜括约机 收缩收缩 瞳孔缩小瞳孔缩小 心血

11、管心血管 抑制抑制 心跳缓慢、血压下降心跳缓慢、血压下降烟碱样作用烟碱样作用 交感神经节和交感神经节和 兴奋兴奋 皮肤苍白、心跳加快、皮肤苍白、心跳加快、肾上腺髓质肾上腺髓质骨骼肌神经肌骨骼肌神经肌 先兴奋后麻痹先兴奋后麻痹 肌颤、肌无力、肌麻痹、肌颤、肌无力、肌麻痹、肉接头肉接头 呼吸困难呼吸困难 中枢作用中枢作用中枢神经系统中枢神经系统 先兴奋后麻痹先兴奋后麻痹 焦虑或思睡、头晕、头痛、昏迷、抽搐焦虑或思睡、头晕、头痛、昏迷、抽搐 或惊厥、呼吸循环中枢麻痹或惊厥、呼吸循环中枢麻痹 1.1.轻度中毒轻度中毒 出现轻度毒蕈碱样症状和中枢症状出现轻度毒蕈碱样症状和中枢症状,表现为头晕、表现为头晕

12、、头痛、流涎、出汗、恶心、呕吐、腹痛和无力等。全头痛、流涎、出汗、恶心、呕吐、腹痛和无力等。全血血ChEChE活力下降到活力下降到 50%50%70%70%。2.2.中度中毒中度中毒 在毒蕈碱样症状和中枢症状加重的同时在毒蕈碱样症状和中枢症状加重的同时,出现较明出现较明显的烟碱样症状。全血显的烟碱样症状。全血ChEChE活力下降到活力下降到303050%50%。3.3.重度中毒重度中毒 在上述症状进一步加重中在上述症状进一步加重中,中枢症状更为突出。中枢症状更为突出。表现为神志不清或昏迷表现为神志不清或昏迷,有的可见抽搐有的可见抽搐;全血全血ChEChE活力活力在在30%30%以下以下 【急救

13、處理急救處理】1.迅速清除毒物迅速清除毒物 2.应用解毒剂应用解毒剂 3.中间综合征的治疗中间综合征的治疗 4.血液净化治疗血液净化治疗 5.对症支持治疗对症支持治疗 6.预防感染预防感染 7.恢复期治疗和处理恢复期治疗和处理 治疗治疗治疗治疗 多考虑有机磷农药中毒多考虑有机磷农药中毒多考虑有机磷农药中毒多考虑有机磷农药中毒心电血氧监护，呼吸机辅助呼吸心电血氧监护，呼吸机辅助呼吸心电血氧监护，呼吸机辅助呼吸心电血氧监护，呼吸机辅助呼吸SIMVSIMV留置胃管，洗胃，导泻留置胃管，洗胃，导泻留置胃管，洗胃，导泻留置胃管，洗胃，导泻阿托品化，碘解磷定阿托品化，碘解磷定阿托品化，碘解磷定阿托品化，碘

14、解磷定1.5g 1.5g 静注静注静注静注q2h q2h 长托宁长托宁长托宁长托宁 2mg 2mg 静注静注静注静注Q6HQ6H血液灌流、血浆支持血液灌流、血浆支持血液灌流、血浆支持血液灌流、血浆支持营养心肌、营养神经、营养支持、抑酸营养心肌、营养神经、营养支持、抑酸营养心肌、营养神经、营养支持、抑酸营养心肌、营养神经、营养支持、抑酸头孢曲松他唑巴坦头孢曲松他唑巴坦头孢曲松他唑巴坦头孢曲松他唑巴坦 2.0 q8h 2.0 q8h预防长期卧床并发症：胸部物理电按摩预防长期卧床并发症：胸部物理电按摩预防长期卧床并发症：胸部物理电按摩预防长期卧床并发症：胸部物理电按摩Q6HQ6H、双下肢气压泵双下肢

15、气压泵双下肢气压泵双下肢气压泵Q6H Q6H 翻身翻身翻身翻身q4hq4h上级医师查房上级医师查房上级医师查房上级医师查房因患者昏迷，病史不详，目前资料分析：因患者昏迷，病史不详，目前资料分析：颅脑颅脑CT/MRI基本除外脑血管疾病，基本除外脑血管疾病，CHE明显降低，明显降低，全血全血ChEChE活力在活力在30%30%以下；以下；胃液胃液有刺鼻气味，肝功除外肝衰，同意诊断急有刺鼻气味，肝功除外肝衰，同意诊断急性重度有机磷农药中毒。性重度有机磷农药中毒。治疗：适度镇静，机械通气，治疗：适度镇静，机械通气，检测阿托检测阿托品化、解毒剂，增加呼气末正压，品化、解毒剂，增加呼气末正压，洗胃，洗胃，

16、皮肤、毛发擦洗皮肤、毛发擦洗，再次灌流（，再次灌流（3次），脏器次），脏器保护。保护。治疗一周总结治疗一周总结治疗一周总结治疗一周总结神经系统：意识渐清楚，评估后拔出气管插管；神经系统：意识渐清楚，评估后拔出气管插管；患者出现谵妄，胡言乱语，瞳孔患者出现谵妄，胡言乱语，瞳孔5mm，灵敏；肌肉震颤。，灵敏；肌肉震颤。-抑抑郁症郁症循环：循环：P100次次/分分,BP140/80mmHg,消化：腹软，肠鸣音未闻及，灌肠后大便仍有刺激气味。消化：腹软，肠鸣音未闻及，灌肠后大便仍有刺激气味。-毒毒素残留素残留泌尿：多尿，尿量大于泌尿：多尿，尿量大于5000ml/h，血钠，血钠118mmol/l。-脑耗

17、盐综脑耗盐综合征合征胆碱酯酶胆碱酯酶130.0 PO2 85 BE-4.治疗：行气管切开治疗：行气管切开?重度中毒重度中毒阿托品用量不足？阿托品用量不足？中间综合征？中间综合征？反跳？反跳？有机磷毒物有机磷毒物(农药农药)中毒死亡的主要因素中毒死亡的主要因素1.中枢呼吸抑制；中枢呼吸抑制；2.支气管痉挛和合并呼吸道分泌物过多；支气管痉挛和合并呼吸道分泌物过多；3.血管扩张，血压下降，导致循环衰竭；血管扩张，血压下降，导致循环衰竭；4.隔肌和肋间肌的神经肌肉接头麻痹；隔肌和肋间肌的神经肌肉接头麻痹；5.中枢性惊厥阻碍气体交换功能，增加氧气中枢性惊厥阻碍气体交换功能，增加氧气需要，加速呼吸衰竭。需

18、要，加速呼吸衰竭。呼吸中枢（延桥脑）呼吸中枢（延桥脑）主要吸气中枢主要吸气中枢背侧呼吸细胞群背侧呼吸细胞群M受体受体 N受体受体膈神经膈神经腹侧呼吸细胞群腹侧呼吸细胞群M受体受体 N受体受体肋间外神经肋间外神经辅助吸气中枢辅助吸气中枢ChE活力活力AChM、N受体受体神经神经节律性传出冲动紊乱和停止节律性传出冲动紊乱和停止 膈肌和膈肌和肋间外肌停止节律性收缩肋间外肌停止节律性收缩吸气停止吸气停止有机磷毒物对呼吸中枢的抑制作用有机磷毒物对呼吸中枢的抑制作用膈膈 肌肌肋间外肌肋间外肌总结总结总结总结入院入院入院入院 复查复查复查复查接下来接下来接下来接下来阿托品化阿托品化复能剂复能剂 长托宁长托宁

19、 2mg Q6H继续血浆支持继续血浆支持补充补充B族维生素族维生素呼吸肌锻炼呼吸肌锻炼并发症预防、对症治疗并发症预防、对症治疗气切气切气切气切1010天后天后天后天后间断脱机锻炼间断脱机锻炼精神可，吞咽可，咳嗽力量可，无胸闷精神可，吞咽可，咳嗽力量可，无胸闷气短，肺部感染防止佳。气短，肺部感染防止佳。逐渐下地活动，需搀扶，心率快，出汗逐渐下地活动，需搀扶，心率快，出汗较多，间断有双下肢乏力。较多，间断有双下肢乏力。CHE265U/L13天后天后-完全脱机，停长托宁完全脱机，停长托宁15天后（天后（1月）月）-闭管闭管 阳性体征：阳性体征：P130次次/分分 意识清，多言，意识清，多言，偶有遗忘

20、，双侧瞳孔偶有遗忘，双侧瞳孔4mm，反应灵敏；心，反应灵敏；心音有力，肠鸣音正常；肌力音有力，肠鸣音正常；肌力四级。治四级。治疗疗:营养神经，高压氧治疗。营养神经，高压氧治疗。发病发病发病发病4040天后天后天后天后神经系统：意识清，无认知、记忆功能神经系统：意识清，无认知、记忆功能明显下降，无胸闷气短，明显下降，无胸闷气短，SPO250%,双上肢肌力双上肢肌力V级，双下肢肌力下降级，双下肢肌力下降循环系统：稳定循环系统：稳定消化系统：正常消化系统：正常迟发型多发性神经病迟发型多发性神经病迟发型多发性神经病迟发型多发性神经病p急性中毒症状消失后23周可发生迟发性神经损害，出现感觉、运动型多发性

21、神经病变表现，主要累及肢体末端，可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩。其发病机理可能是神经组织中的神经靶酯酶（其发病机理可能是神经组织中的神经靶酯酶（NTE）在有机磷农在有机磷农药作用下老化，导致周围神经和脊髓长束轴索变性，续发脱髓鞘药作用下老化，导致周围神经和脊髓长束轴索变性，续发脱髓鞘改变，改变，变性常由长而粗的神经纤维远端开始，逐渐向近端发展，变性常由长而粗的神经纤维远端开始，逐渐向近端发展，从而产生一系列的临床症状。从而产生一系列的临床症状。也有人认为与有机磷使钙调蛋白激也有人认为与有机磷使钙调蛋白激酶及细胞骨架蛋白代谢发生障碍有关。酶及细胞骨架蛋白代谢发生障碍有关。后期治疗时间长，转上级医院

22、治疗后期治疗时间长，转上级医院治疗治疗期间胆碱酯酶变化治疗期间胆碱酯酶变化治疗期间胆碱酯酶变化治疗期间胆碱酯酶变化思考思考思考思考1、2、3、谢谢 谢谢！（一）（一）抗胆碱能药物常用的抗胆碱能药物常用的有有:(1)、阿托品阿托品 （2）、长托宁）、长托宁 原则为早诊断、早应用、足量反复原则为早诊断、早应用、足量反复用药用药，达到阿托品化后减量维持，达到阿托品化后减量维持，防止出现反跳或阿托品中毒。防止出现反跳或阿托品中毒。阿托品的抗胆碱作用点阿托品的抗胆碱作用点 1.对中枢和外周对中枢和外周M受体有较强作用，受体有较强作用，但对但对N受受 体无明显作用体无明显作用。2.持续作用较短（持续作用较

23、短（T1/2 2h），），有时必须频有时必须频繁重复给药繁重复给药。3.对对M受体亚型无选择性作用，受体亚型无选择性作用，毒副作用毒副作用较大较大。抗胆碱药阿托品的用量抗胆碱药阿托品的用量抗胆碱药阿托品的用量抗胆碱药阿托品的用量用药阶段用药阶段轻度中毒轻度中毒中度中毒中度中毒重度中毒重度中毒开始开始24,皮下皮下注射，每注射，每12小时小时1次次 510,静静脉注射立即脉注射立即;12每半每半小时小时1次次,静静脉注射脉注射 1020,静静脉注射立即脉注射立即;25静脉静脉注注,每每 1030分钟分钟1次次阿托品阿托品化后化后0.5,皮下皮下注射，每注射，每46小时小时1次次0.51,皮皮下注

24、射下注射,每每46小时小时1次次0.51,皮皮下注射，每下注射，每26小时小时1次次阿托品化阿托品化阿托品化阿托品化阿托品化的常见指征为：阿托品化的常见指征为：（1）皮肤干燥，面色潮红；）皮肤干燥，面色潮红；（2）瞳孔散大；）瞳孔散大；（3）肺部啰音显著减少或消失；）肺部啰音显著减少或消失；（4）心率加快至）心率加快至120140次次/min；（5）意识障碍减轻，轻度躁动不安；）意识障碍减轻，轻度躁动不安；阿托品中毒阿托品中毒阿托品中毒阿托品中毒阿托品化与阿托品中毒在临床上是很难分开界限。阿托品化的主要指标是1 皮肤干燥2 口干3 心率不低于正常值4 瞳孔散大5颜面潮红其中1-3项为可靠指标。

25、阿托品中毒的症状烦躁不安，呼吸加深加快 谵妄幻觉 惊厥等，严重中毒时兴奋转入抑制，出现昏迷和呼吸麻痹等。长托宁：长托宁：对胆碱能受体亚型具有选择对胆碱能受体亚型具有选择 性抑制，比阿托品毒性作用轻，性抑制，比阿托品毒性作用轻，作用强而全面，持续作用时间长。作用强而全面，持续作用时间长。长托宁的用法：长托宁的用法：首剂需与氯解磷定伍用首剂需与氯解磷定伍用轻度中毒着：轻度中毒着：1-2、氯解磷定、氯解磷定500-1000 中度中毒者：中度中毒者：2-4、氯解磷定氯解磷定500-1000 重度中毒者：重度中毒者：4-6、氯解磷定氯解磷定1500-2000 长托宁使用长托宁使用 30分钟后分钟后如中毒如中毒 症状未见明显消失和胆碱脂酶活力低于症状未见明显消失和胆碱脂酶活力低于 50时，再给予首剂用量的半量，如中时，再给予首剂用量的半量，如中毒症状消失和胆碱脂酶活力恢复至毒症状消失和胆碱脂酶活力恢复至50%以上，可暂停用药观察。以上，可暂停用药观察。目前目前长托宁长托宁外，外，还没有还没有一抗胆碱药能同时较好地对抗上述一抗胆碱药能同时较好地对抗上述三类症状。因此三类症状。因此,只有取长补短，只有取长补短，同时伍用几个作用不同的抗胆碱药同时伍用几个作用不同的抗胆碱药,才能较好、才能较好、较全面地对抗有机磷较全面地对抗有机磷农药中毒症状农药中毒症状。谢谢 谢谢 ！