狂犬病的预防和处置 .ppt

《狂犬病的预防和处置 .ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《狂犬病的预防和处置 .ppt（174页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、狂犬病的预防和处置狂犬病的预防和处置第第1部分部分了解了解狂犬病狂犬病RABIES狂犬病是由狂犬病毒引起的一种动狂犬病是由狂犬病毒引起的一种动物源性传染病，人兽都可以感染，物源性传染病，人兽都可以感染，又称恐水病，是由狂犬病毒侵犯中又称恐水病，是由狂犬病毒侵犯中枢神经系统引起的人畜共患的急性枢神经系统引起的人畜共患的急性传染病。多见于犬、猫、狼等肉食传染病。多见于犬、猫、狼等肉食动物，人多因被病兽咬伤而感染，动物，人多因被病兽咬伤而感染，亦可由染毒唾液污染各种伤口粘膜亦可由染毒唾液污染各种伤口粘膜甚至结膜而引起感染。甚至结膜而引起感染。RABIES人对狂犬病毒普遍易感，被病犬咬伤人对狂犬病毒普

2、遍易感，被病犬咬伤而未预防接种者，其发病率平均为而未预防接种者，其发病率平均为1520（可高达（可高达70）；为病狼咬伤）；为病狼咬伤后的发病率较高，平均为后的发病率较高，平均为50。发病。发病与否与咬伤部位、创伤程度、局部处与否与咬伤部位、创伤程度、局部处理情况、衣着厚薄以及疫苗注射情况理情况、衣着厚薄以及疫苗注射情况等因素有关，国内报告全程疫苗注射等因素有关，国内报告全程疫苗注射后的发病率为后的发病率为0.15，未注完全程者，未注完全程者为为13.93。RABIES本病在除南极洲外的所有大陆本病在除南极洲外的所有大陆均有报告，主要流行于东南亚、均有报告，主要流行于东南亚、亚洲及拉丁美洲地区

3、。发达国亚洲及拉丁美洲地区。发达国家由于对人和狗进行预防接种家由于对人和狗进行预防接种而使本病得到控制。而使本病得到控制。RABIESRABIES2008年全球狂犬病风险分布图（引自WHO网站）2013年全球狂犬病风险分布图（引自WHO网站）2001年亚洲国家狂犬病死亡人数RABIES我国是受狂犬病危害最为严重的国我国是受狂犬病危害最为严重的国家之一，近年的年报告狂犬病死亡家之一，近年的年报告狂犬病死亡人数均在人数均在2400人以上，仅次于印度，人以上，仅次于印度，居全球第二位；一直位于我国各类居全球第二位；一直位于我国各类传染病报告死亡数的前三位。狂犬传染病报告死亡数的前三位。狂犬病的流行不

4、但严重威胁人民群众的病的流行不但严重威胁人民群众的生命安全，而且造成了严重的心理生命安全，而且造成了严重的心理影响和沉重的经济负担，不利于社影响和沉重的经济负担，不利于社会和谐发展，影响了我国的国际形会和谐发展，影响了我国的国际形象。象。RABIES1996年全国狂犬病报告病例地理分布RABIES2000年全国狂犬病报告病例地理分布RABIES2004年全国狂犬病报告病例地理分布2004年，全国报告发病数最多的省区依次为广西、湖南、广东、年，全国报告发病数最多的省区依次为广西、湖南、广东、湖北和贵州，湖北和贵州，5省区报告发病数占全国总发病数的省区报告发病数占全国总发病数的67.86。RABI

5、ESRABIES2009年中国狂犬病疫情分布图病死率几乎病死率几乎100！狂犬病的主要传染源狂犬病的主要传染源区域主要宿主亚洲狗狗，狼，猫，猫鼬猫鼬，非洲狗，豺，猫鼬猫鼬，狐狸拉丁美洲狗，蝙蝠北美洲臭鼬，浣熊，狐狸，蝙蝠加勒比海地区猫鼬猫鼬西欧狐狸，蝙蝠东欧狐狸，狗几乎所有的几乎所有的温血动物温血动物都可以感染狂犬病。都可以感染狂犬病。亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。欧美发达国家野生动物是主要的传染源。欧美发达国家野生动物是主要的传染源。RABIES狂犬病传播途径狂犬病传播途径动物狂犬病1-野生动物2-家畜动物人类狂犬病野生食

6、肉动物翼手目动物狐狸臭鼬獾狼吸血蝙蝠食果类C.S.食虫类家畜型食肉动物家畜型食草动物狗猫奇蹄动物牛绵羊山羊人类人类我国的主要传染源为我国的主要传染源为病犬病犬，其，其次为次为猫和狼猫和狼。近年来注意到流行区一些外观近年来注意到流行区一些外观“正常正常”的犬、猫也可引起狂的犬、猫也可引起狂犬病。犬病。RABIES狂犬病临床表现的特征为恐水怕风、咽狂犬病临床表现的特征为恐水怕风、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。一旦发病，病肌痉挛、进行性瘫痪等。一旦发病，病死率几乎死率几乎100，是世界上病死率最高，是世界上病死率最高的传染病。的传染病。重在预防！重在预防！RABIES狂犬病病原狂犬病病原 狂犬病病毒狂犬病

7、病毒弹状病毒科弹状病毒科(Rhaboviridae)、狂犬病毒属、狂犬病毒属(Lyssavirus)未分段的单股负链未分段的单股负链RNA包膜病毒包膜病毒子弹头形状子弹头形状:180nm 75nmRNA基因组编码基因组编码5种蛋白种蛋白:N,NS,M,G和和L蛋蛋白白蛋白蛋白G是主要的病毒保护性抗原，可以刺激机是主要的病毒保护性抗原，可以刺激机体产生病毒中和抗体体产生病毒中和抗体RABIES狂犬病病毒的理化特性狂犬病病毒的理化特性对对脂脂溶溶剂剂（肥肥皂皂水水、氯氯仿仿、丙丙酮酮等等）、乙乙醇醇、甲甲醛醛、碘碘制制剂剂以以及及季季胺胺类类化合物、酸（化合物、酸（PH 4PH 4以下），碱（以下

8、），碱（PH 10PH 10以上）敏感，容易被杀灭；以上）敏感，容易被杀灭；对对日日光光、紫紫外外线线和和热热敏敏感感，病病毒毒悬悬液液经经5656 30306060分分钟钟或或100 100 2 2分分钟钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；不易被酚或来苏尔溶液杀灭；不易被酚或来苏尔溶液杀灭；对干燥、反复冻融有一定抵抗力。对干燥、反复冻融有一定抵抗力。RABIES狂犬病的传播途径狂犬病的传播途径皮肤伤口和粘膜皮肤伤口和粘膜呼吸道感染呼吸道感染经口感染经口感染血、尿和乳汁血、尿和乳汁人与人之间传染，人与人之间传染，角膜移植角膜移植其它途径其它途径RABI

9、ESRABIES狂犬病的易感人群和分布特征狂犬病的易感人群和分布特征不同性别、不同年龄组人不同性别、不同年龄组人群普遍易感群普遍易感发病人群中不同性别、年发病人群中不同性别、年龄、职业的差异系因接触龄、职业的差异系因接触犬机会的多少所致犬机会的多少所致亚非国家：病例性别、年龄分亚非国家：病例性别、年龄分布特征布特征:男性多于女性，青少年男性多于女性，青少年发病较多发病较多欧美国家：人群分布有一定职欧美国家：人群分布有一定职业性，以野外考察、旅游者等业性，以野外考察、旅游者等与野生动物接触的人群多见与野生动物接触的人群多见 RABIES我国狂犬病主要流行于农村，占总病例的我国狂犬病主要流行于农村

10、，占总病例的50%70%左右。这主要是由于农村养犬左右。这主要是由于农村养犬普遍，而免疫覆盖率低。加上农户防范意普遍，而免疫覆盖率低。加上农户防范意识薄弱，被犬等动物咬伤后或因就医不便，识薄弱，被犬等动物咬伤后或因就医不便，或因昂贵的医疗费用而得不到及时的医疗或因昂贵的医疗费用而得不到及时的医疗救治，因此发病率大大高于城市。男性发救治，因此发病率大大高于城市。男性发病是女性的病是女性的12.5倍，青少年及儿童发病倍，青少年及儿童发病多于成年（多于成年（30岁以下的发病占岁以下的发病占68.83%）。）。RABIES儿童狂犬病的特殊性儿童狂犬病的特殊性亚洲每分钟就有亚洲每分钟就有1 1人死于狂犬

11、病，其中人死于狂犬病，其中50%50%为为1515岁以岁以下的儿童。下的儿童。发病率高，病死率高。发病率高，病死率高。极易咬伤头面部、颈部及上肢。极易咬伤头面部、颈部及上肢。被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以容易被忽视。及时处置，所以容易被忽视。RABIES狂犬病的发病机理狂犬病的发病机理大多数人间狂犬病病例是由于被患狂犬病的动物咬伤所致，少数是由于被抓挠或伤口、粘膜被污染所致，因移植狂犬病患者捐赠的器官或组织发病也偶有报道狂犬病病毒不能侵入没有损伤的皮肤。狂犬病的发病机理狂犬病的发病机理嗜神经性是狂犬病病毒自然感染的主要特征，病

12、毒的复制几乎只限于神经元内病毒最初进入伤口时，不进入血液循环（通常在血液中检测不到狂犬病病毒），而是在被咬伤的肌肉组织中复制通过运动神经元的终板和轴突侵入外周神经系统沿轴突以逆轴浆运动的方向向中枢神经系统“向心性”移行，通常不被感觉或交感神经末梢摄取狂犬病的发病机理狂犬病的发病机理狂犬病致病机理狂犬病致病机理通过神经进入分泌腺体：通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒在唾液中排出病毒进入大脑细胞引起全脑炎进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心性移动在神经系统中向心性移动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统通过肌肉周围神经末梢进入神经系统病毒在伤口周围肌肉细胞中复制病毒在伤口周围肌肉细胞中复制被动物

13、咬伤而感染病毒被动物咬伤而感染病毒RABIES狂犬病的发病机理狂犬病的发病机理人间狂犬病潜伏期从5天至数年（通常2-3个月，极少超过1年）如无重症监护，病人会在出现神经系统症状后1-5天内死亡。RABIES临床表现临床表现临床表现临床表现l潜伏期潜伏期l前驱期前驱期l 兴奋期或痉挛期兴奋期或痉挛期(急性神经症状期急性神经症状期)l麻痹期（麻痹期（昏迷和死亡或恢复）昏迷和死亡或恢复）RABIES潜伏期潜伏期lBear1等曾对法国、泰国、美国等等曾对法国、泰国、美国等13个国家的个国家的狂犬病病例进行统计调查，发现潜伏期大部分在狂犬病病例进行统计调查，发现潜伏期大部分在1090天。中国文献报道人类

14、狂犬病的潜伏期集天。中国文献报道人类狂犬病的潜伏期集中在中在3090 天。超过天。超过1年的仅有年的仅有1%2。l主要的影响因素：主要的影响因素：感染的病毒数量感染的病毒数量 病毒毒力强弱病毒毒力强弱暴露的严重程度暴露的严重程度暴露的部位暴露的部位1、BearGM,BelliniWJandFishbeinDB.Rabidoviruses.In:FieldsBN,KnipeDM,Eds.Virology,NewYork:Raven,19902、俞永新主编、俞永新主编狂犬病和狂犬病疫苗狂犬病和狂犬病疫苗中国医药科技出版社中国医药科技出版社2001RABIES无任何诊断方法无任何诊断方法前驱前驱期期

15、l 前驱期一般为前驱期一般为3天，较少超过天，较少超过4天天1。l 类似感冒的非特异临床表现类似感冒的非特异临床表现 全身不适全身不适 倦怠乏力倦怠乏力 食欲不振食欲不振 低热、咳嗽低热、咳嗽 亦有恶心、呕吐、腹痛等亦有恶心、呕吐、腹痛等l 警示性主诉：已愈合的伤口附近出现烧灼感、警示性主诉：已愈合的伤口附近出现烧灼感、麻木感、瘙痒、刺痛，这种感觉从肢体远端向麻木感、瘙痒、刺痛，这种感觉从肢体远端向心性波及躯体的各部位甚至全身。心性波及躯体的各部位甚至全身。1、俞永新主编、俞永新主编狂犬病和狂犬病疫苗狂犬病和狂犬病疫苗中国医药科技出版社中国医药科技出版社2001RABIES急性神经症状期急性神

16、经症状期情绪波动情绪波动(激动/抑郁,攻击性)恐惧发作恐惧发作(极度恐惧极度恐惧/恐水恐水/恐光恐光/怕风怕风)自主功能障碍自主功能障碍(瞳孔散大/发作性咽肌痉挛/呼吸困难/排尿排便困难/多汗流涎)瘫痪瘫痪本期一般为本期一般为13天天 格林巴利综合症格林巴利综合症(进行性、上升性、对称性麻痹，四肢软瘫)伴有高热高热叩诊肌群水肿肌群水肿（通常在胸部、三角肌和大腿）尿失禁尿失禁不伴有不伴有感觉功能受损。完全瘫痪完全瘫痪脑炎型脑炎型(狂躁型狂躁型)狂犬病狂犬病约约80%(犬、猫传播犬、猫传播)麻痹型麻痹型(哑型哑型)狂犬病狂犬病约约20%（吸血蝙蝠传播）（吸血蝙蝠传播）RABIES麻痹期麻痹期持持续

17、续兴兴奋奋期期过过后后，痉痉挛挛抽抽搐搐停停止止，患患者者反反应应减减弱，迅速进入昏迷状态。弱，迅速进入昏迷状态。昏迷昏迷6 618小时后小时后患者会因为呼吸、循环和全身衰竭而死亡患者会因为呼吸、循环和全身衰竭而死亡RABIES狂犬病的整个自然病程一般不超过5日。死因通常为咽肌痉挛而窒息或呼吸循环衰竭。需与破伤风、病毒性脑膜脑炎、脊髓灰质炎、GBS等相鉴别。人对狂犬病毒的易感性人对狂犬病毒的易感性人人对对狂狂犬犬病病毒毒没没有有自自然然免免疫疫力力，无隐性感染者。无隐性感染者。人人被被疯疯动动物物咬咬伤伤抓抓伤伤后后狂狂犬犬病病的的发发生生率率为为30-70%，如如能能正正确确处处理理伤伤口口

18、、使使用用疫疫苗苗和和免免疫疫球球蛋蛋白白或或抗血清抗血清，发生率可降到，发生率可降到1%以下。以下。RABIES狂犬病暴露者的伤口感染狂犬病暴露者的伤口感染导致各种复杂的外科伤口、可能的严重并发症以及继发的细菌感染在III级暴露中，犬咬伤伤口大部分为撕裂伤（约60%-76.5%）猫咬伤大部分为穿刺伤（约85.3%）；狂犬病暴露者的伤口感染狂犬病暴露者的伤口感染犬咬伤伤口平均感染率约14.8%，容易引起化脓性软组织感染猫咬伤伤口平均感染率约26.8%,容易引起淋巴管/淋巴结炎、丹毒等狂犬病暴露者的伤口感染狂犬病暴露者的伤口感染手、足部位的咬伤伤口感染率明显较其他部位要高狂犬病诊断狂犬病诊断临床

19、诊断确诊诊断WHO的狂犬病定义的狂犬病定义病例具有急性神经性综合征（如脑炎），主要表现为机能亢奋（如狂躁型狂犬病）或者麻痹综合征（如麻痹型狂犬病），如果没有重症监护支持，病人通常会在首发症状出现后7-11天内进行性发展为昏迷和死亡，常见死因为呼吸循环衰竭。狂犬病诊断标准狂犬病诊断标准(ws281-2008)3.1流行病学史有被犬、猫、野生食肉动物以及食虫和吸血蝙蝠等宿主动物咬伤、抓伤、舔舐黏膜或未愈合伤口的感染史。3.2临床表现3.2.1狂躁型狂躁型是我国最常见的类型。主要表现有：在愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异常感觉，以后出现高度兴奋、恐水、怕风、阵发性咽肌痉挛和交感神经兴奋

20、症状如流涎、吐沫、多汗、心率加快、血压增高等。逐渐发生全身弛缓性瘫痪，最终因呼吸、循环衰竭而死亡。3.2.2麻痹型麻痹型在我国较为少见。临床表现为：前驱期多为高热、头痛、呕吐及咬伤处疼痛等，无兴奋期和恐水症状，亦无咽喉痉挛和吞咽困难等表现。前驱期后即出现四肢无力、麻痹症状，麻痹多开始于肢体被咬处，然后里放射状向四周蔓延。部分或全部肌肉瘫痪，咽喉肌、声带麻痹而失音，故称“哑狂犬病”。RABIES狂犬病诊断标准狂犬病诊断标准(ws281-2008)3.3实验室检查3.3.1直接荧光抗体法(dFA)（见A1）或ELISA（见A2）检测患者唾液、脑脊液或颈后带毛囊的皮肤组织标本中狂犬病毒抗原阳性，或用

21、RT-PCR(见A3)检测狂犬病病毒核酸阳性。3.3.2细胞培养方法（见A4）从患者唾液、脑脊液等标本中分离到狂犬病病毒。3.3.3脑组织检测尸检脑组织标本，用直接荧光抗体法(dFA)（见A1）或ELISA（见A2）检测狂犬病病毒抗原阳性、RT-PCR(见A3)检测狂犬病病毒核酸阳性、细胞培养方法（见A4）分离到狂犬病病毒。RABIES狂犬病诊断标准狂犬病诊断标准(ws281-2008)4诊断原则根据患者的流行病学史、临床表现和实验室检查结果进行综合判断，病例确诊需要实验室证据。狂犬病的病原学、流行病学和临床表现参见附录D，狂犬病特异性抗体检测参见附录B。5诊断5.1临床诊断病例5.2符合下列

22、任一项即可诊断：5.1.1符合3.2.1者。5.1.2符合3.1加3.2.2者。5.2确诊病例临床诊断病例加3.3.1、3.3.2、3.3.3中的任何一项者。RABIES狂犬病临床病例诊断狂犬病临床病例诊断符合下列任一项即可诊断：A.典型的狂躁型狂犬病临床表现；B.明确的动物致伤史+典型的麻痹型狂犬病临床表现。病病史史几乎所有的病例几乎所有的病例被被唾液中含有病毒的动物（狗）唾液中含有病毒的动物（狗）咬咬伤、抓伤或被舔及粘膜、破损皮肤伤、抓伤或被舔及粘膜、破损皮肤极少数病例极少数病例吸入病毒气溶胶吸入病毒气溶胶(在实验室环境在实验室环境,蝙蝠居住的洞穴蝙蝠居住的洞穴)人与人之间的传播人与人之间

23、的传播 器官移植器官移植*被感染的患者咬伤或被唾液污染，无确切报道被感染的患者咬伤或被唾液污染，无确切报道*RABIES狂犬病确诊病例诊断狂犬病确诊病例诊断临床诊断病例加下列任一项，即可确诊:A.直接荧光抗体法(或ELISA法)：检测患者唾液、脑脊液或颈后带毛囊的皮肤组织标本中狂犬病病毒抗原阳性，或用RT-PCR检测狂犬病病毒核酸阳性；B.细胞培养方法：从患者唾液或脑脊液等标本中分离出狂犬病病毒；C.脑组织检测：尸检脑组织标本，用直接荧光抗体法或ELISA法检测狂犬病病毒抗原阳性、RT-PCR检测狂犬病病毒核酸阳性、细胞培养方法分离出狂犬病病毒。狂犬病患者的临床管理狂犬病患者的临床管理狂犬病患

24、者意识清醒，通常了解所患疾病的性质并且常常表现为极度地激动不安，特别是显著兴奋的时候。由于已经认识到通过接触传播病毒的风险，常将病人隔离。狂犬病患者的临床管理狂犬病患者的临床管理确诊为狂犬病患者应在合适的医疗机构内得到足够的镇静和护理，最好在单人房间，并且适当的身心支持。反复静脉注射吗啡或苯二氮苯二氮类镇静剂能有效缓解困扰狂躁型狂犬病患者的严重烦躁、焦虑和恐惧性痉挛。狂犬病患者的临床管理狂犬病患者的临床管理一旦诊断为狂躁型狂犬病，就应避免侵入性操作，患者应安置在独立、安静、避风的环境接受治疗。鉴于绝大多数病例不可避免的死亡，一旦确诊，治疗应以减轻病痛为主，可以使用大剂量镇静剂（巴比妥酸盐累、吗

25、啡），并且避免插管或生命支持疗法。狂犬病的狂犬病的预防预防第第2部分部分RABIES暴露后预防暴露前预防RABIES狂犬病暴露后的处置依据狂犬病暴露后的处置依据1、中国疾控中心、中国疾控中心狂犬病预防控制技术指南（狂犬病预防控制技术指南（2016版）版）2、卫生部、卫生部狂犬病暴露预防处置工作规范（狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）年版）3、卫生部、卫生部狂犬病暴露预防处置操作指南狂犬病暴露预防处置操作指南（2007）RABIES伤口的外科处置伤口的外科处置l暴露后处置有两个主要目标预防狂犬病的发生；预防伤口发生继发细菌感染，促进伤口愈合和功能恢复。卫生部卫生部狂犬病暴露预防处置工作规

26、范（狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版年版）对暴露后处理的指导原则对暴露后处理的指导原则立即处理伤口并注射狂犬病疫苗和狂犬病立即处理伤口并注射狂犬病疫苗和狂犬病被动免疫制剂（动物源性抗血清或人源免被动免疫制剂（动物源性抗血清或人源免疫球蛋白）疫球蛋白）符合以下情况之一者：符合以下情况之一者：1.单处或多处贯单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，穿性皮肤咬伤或抓伤，2.破损皮肤被舔，破损皮肤被舔，3.粘膜被动物体液污染粘膜被动物体液污染III立即处理伤口并接种狂犬病疫苗立即处理伤口并接种狂犬病疫苗符合以下情况之一者：符合以下情况之一者：1.裸露的皮肤被轻咬，裸露的皮肤被轻咬，2.无出血的轻微抓伤

27、或擦伤无出血的轻微抓伤或擦伤II确认病史可靠则不需处置确认病史可靠则不需处置无需处理无需处理符合以下情况之一者：符合以下情况之一者：1.接触或喂养动物，接触或喂养动物，2.完好的皮肤被舔完好的皮肤被舔I处置原则处置原则接触类型接触类型分级分级RABIES暴露程度暴露程度无无轻度轻度严重严重中国疾控中心中国疾控中心 狂犬病预防控制技术指南（狂犬病预防控制技术指南（2016版）版）对暴露后处理的指导原则对暴露后处理的指导原则中国疾控中心中国疾控中心 狂犬病预防控制技术指南（狂犬病预防控制技术指南（2016版）版）对暴露后处理的指导原则对暴露后处理的指导原则l发生在头、面、颈部、手部和外生殖器的咬伤

28、属于III级暴露。（由于头、面、颈、手和外生殖器部位神经丰富）l患有严重免疫缺陷、长期大量使用免疫抑制剂暴露者属于III级暴露l暴露于蝙蝠属于III级暴露lWHO及美国CDC均推荐的10日观察法不提倡在中国国内使用l尽早进行伤口局部处理；l尽早进行狂犬病疫苗接种；l需要时，尽早使用狂犬病被动免疫制剂（狂犬病人免疫球蛋白、抗狂犬病血清）预防免疫，越早越好预防免疫，越早越好预防免疫，越早越好预防免疫，越早越好一旦感染一旦感染(被动物致伤被动物致伤)一旦与外周神经结合一旦与外周神经结合病毒开始在伤口局部复制繁殖病毒开始在伤口局部复制繁殖一旦症状出现一旦症状出现病毒开始向中枢神经系统移动病毒开始向中枢

29、神经系统移动死亡几乎不可避免死亡几乎不可避免潜伏期感染前驱症状临床症状昏迷和死亡在侵入神经系在侵入神经系统前及早采取统前及早采取措施措施侵入神经系统后没侵入神经系统后没有任何有效手段阻有任何有效手段阻止病程发展止病程发展RABIES狂犬病的免疫处理狂犬病的免疫处理前提：前提：所使用所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清或人狂犬病免疫球蛋白的制品质量一定要或人狂犬病免疫球蛋白的制品质量一定要符合国家标准与要求，只有这样才能达到符合国家标准与要求，只有这样才能达到免疫预防的预期效果。免疫预防的预期效果。RABIES暴露后处置流程暴露后处置流程接诊人员应首先详细询问就诊者的受接诊

30、人员应首先详细询问就诊者的受伤情况，对其暴露程度进行准确的分级，伤情况，对其暴露程度进行准确的分级，在此基础上确定应采取的预防处置措施在此基础上确定应采取的预防处置措施及实施步骤。及实施步骤。接种狂犬疫苗接种狂犬疫苗伤口处理伤口处理注射被动免疫制剂注射被动免疫制剂RABIES暴露后处理的步骤暴露后处理的步骤l 第一步第一步:立即进行局部伤口的处理，适用于所有类型立即进行局部伤口的处理，适用于所有类型的暴露的暴露l 第二步第二步:应根据患者疫苗接种史和伤口类型进行不同应根据患者疫苗接种史和伤口类型进行不同的处理的处理RABIES第一步：第一步：暴露后免疫暴露后免疫局部伤口处理局部伤口处理目的是尽

31、可能多地清除局部感染的病毒目的是尽可能多地清除局部感染的病毒q物理方法清除病毒颗粒q化学作用灭活剩余的病毒l立即、彻底立即、彻底 越早越好越早越好l然后用一定压力的流动的水、用一定压力的流动的水、20肥皂水或含有弱碱性清洁剂的水强力彻底冲洗伤口，至少肥皂水或含有弱碱性清洁剂的水强力彻底冲洗伤口，至少15分钟，分钟，重复，重复15分钟以上；生理盐水将伤口洗净，用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸净。分钟以上；生理盐水将伤口洗净，用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸净。用稀碘伏（用稀碘伏（0.025%0.05%）、苯扎氯铵（）、苯扎氯铵（0.005%0.01%）或）或其他具有病毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂消毒涂擦或

32、消毒伤口内部其他具有病毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂消毒涂擦或消毒伤口内部严重伤口的处理：严重伤口的处理：伤口的清创处理请咨询综合医院相关科室要尽量避免I期缝合伤口，如必须缝合，则应保证免疫球蛋白已在伤口周围浸润注射至少2小时以后；需要应用抗生素或抗破伤风措施时，应在局部处理后再进行。RABIES狂犬疫苗的作用和用途狂犬疫苗的作用和用途疫苗免疫接种后，可刺激机体产生疫苗免疫接种后，可刺激机体产生抗狂犬病毒免疫力，用于预防狂犬病。抗狂犬病毒免疫力，用于预防狂犬病。RABIES第二步第二步:暴露后免疫暴露后免疫主动免疫主动免疫：接种疫苗接种疫苗第二步第二步:暴露后免疫暴露后免疫主动免疫主动免疫：接种疫

33、苗接种疫苗l WHO推荐的暴露后免疫肌内注射程序包括“5针法”（Essen法）“2-1-1”程序（Zagreb法）“简易4针法”RABIES第二步第二步:暴露后免疫暴露后免疫主动免疫主动免疫：接种疫苗接种疫苗l“5针法”（Essen法）第0、3、7、14和28天各接种1剂，共接种5剂RABIES第二步第二步:暴露后免疫暴露后免疫主动免疫主动免疫：接种疫苗接种疫苗l“2-1-1”程序（Zagreb法）第0天接种2剂（左右上臂三角肌各接种1剂），第7天和第21天各接种1剂，共接种4剂（此程序只适用于我国已批准可以使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗产品）RABIES第二步第二步:暴露后免疫暴露后免疫

34、主动免疫主动免疫：接种疫苗接种疫苗l“简易4针法”原“5针免疫程序”减少最后1针的方法，即在0、3、7、14天注射RABIES第二步第二步:暴露后免疫暴露后免疫主动免疫主动免疫：接种疫苗接种疫苗l我国批准上市的狂犬病疫苗的暴露后免疫程序包括“5针法”和“2-1-1”程序两种，各疫苗的免疫程序以国家食品药品监督管理总局批准的疫苗使用说明书为准。RABIES第二步第二步:暴露后免疫暴露后免疫主动免疫主动免疫：接种疫苗接种疫苗第二步第二步:暴露后免疫暴露后免疫主动免疫主动免疫：接种疫苗接种疫苗l 肌肉肌肉接种方案（上臂三角肌内，儿童也可注射于大腿前外侧肌内接种方案（上臂三角肌内，儿童也可注射于大腿前

35、外侧肌内）WHO标准标准 5针肌肉接种方案针肌肉接种方案注意两手的操作位置和进针角度注意两手的操作位置和进针角度儿童大腿前外侧肌注射示意图儿童大腿前外侧肌注射示意图RABIES狂犬病纯化疫苗为国内首创，是地鼠肾狂犬病纯化疫苗为国内首创，是地鼠肾狂犬病疫苗的替代产品。该疫苗选用狂犬病疫苗的替代产品。该疫苗选用Vero细胞为细胞基质，可进行工业化生细胞为细胞基质，可进行工业化生产，产量大，质量稳定，其安全性和效产，产量大，质量稳定，其安全性和效果均优于地鼠肾狂犬病疫苗。果均优于地鼠肾狂犬病疫苗。RABIESVero细胞狂犬疫苗的组成与性状细胞狂犬疫苗的组成与性状本品系用狂犬病固定毒本品系用狂犬病固

36、定毒(CTN-IV)适应适应株，接种于株，接种于Vero细胞，培养后，收获病细胞，培养后，收获病毒液，经浓缩制成。毒液，经浓缩制成。RABIES规格规格本品每安瓿为本品每安瓿为10ml。每次人用剂量。每次人用剂量10ml至少含至少含25IU，暴露前预防注射，暴露前预防注射3剂为剂为l疗程，暴露后治疗注射疗程，暴露后治疗注射5剂为剂为1疗程。疗程。RABIES接种对象接种对象凡被狂犬或其他疯动物咬伤、抓伤时，凡被狂犬或其他疯动物咬伤、抓伤时，不分年龄、性别均应立即处理局部伤口不分年龄、性别均应立即处理局部伤口(用肥皂水反复冲洗后再用碘酊消毒数次用肥皂水反复冲洗后再用碘酊消毒数次)，并及时按暴露后

37、程序注射本疫苗；凡，并及时按暴露后程序注射本疫苗；凡有接触狂犬病毒危险的人员的预防接种有接触狂犬病毒危险的人员的预防接种按暴露前程序接种。按暴露前程序接种。RABIES狂犬疫苗供肌内注射。狂犬疫苗供肌内注射。2岁及以上儿童岁及以上儿童和成人在上臂三角肌注射；和成人在上臂三角肌注射；2岁以下儿岁以下儿童可在大腿前外侧肌注射童可在大腿前外侧肌注射禁止臀部注射。禁止臀部注射。使用前将疫苗振摇成使用前将疫苗振摇成均匀悬液。均匀悬液。RABIES接种禁忌接种禁忌l狂犬病为致死性疾病，暴露后狂犬病疫苗使用无任何禁忌，但接种前应充分询问受种者个体基本情况（如有无严重过敏史、其他严重疾病等）。即使存在不适合接

38、种疫苗的情况，也应在严密监护下接种疫苗。如受种者对某一品牌疫苗的成分有明确过敏史，应更换无该成分的疫苗品种接种延迟接种延迟l狂犬病疫苗接种应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，如某一针次延迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔相应顺延疫苗品牌更换疫苗品牌更换l尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗继续按原程序完成全程接种，原则上不建议就诊者携带狂犬病疫苗至异地注射第二步第二步:暴露后免疫暴露后免疫被动免疫被动免疫对于对于WHO推荐方案中的首次推荐方案中的首次III级暴露以及级暴露以及野生动物咬伤

39、的野生动物咬伤的II级以上的暴露，患有严重免疫级以上的暴露，患有严重免疫缺陷、长期大量使用免疫抑制剂缺陷、长期大量使用免疫抑制剂，在接种疫苗的在接种疫苗的同时，要在伤口周围浸润注射同时，要在伤口周围浸润注射人狂犬病免疫球蛋人狂犬病免疫球蛋白白等被动免疫制剂。等被动免疫制剂。伤口流血无论在任何部位均提示严重暴露，伤口流血无论在任何部位均提示严重暴露，必须注射必须注射人狂犬病免疫球蛋白人狂犬病免疫球蛋白RABIES特殊情况下的免疫特殊情况下的免疫RABIES特殊情况下的免疫（1）伤后延误处理时间如何处置？伤后延误处理时间如何处置？WHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗，推荐任何时间

40、均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗，已经愈合伤口不再进行伤口处理。已经愈合伤口不再进行伤口处理。延误情况下是否使用人狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血延误情况下是否使用人狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？清？注射第一针疫苗超过伤后注射第一针疫苗超过伤后7天者，已无必要使用人狂犬病免疫球天者，已无必要使用人狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。蛋白或抗狂犬病血清。延误情况下，疫苗的接种日程？延误情况下，疫苗的接种日程？疫苗可以按照原来日程间隔时间相应顺延注射。疫苗可以按照原来日程间隔时间相应顺延注射。RABIES特殊情况下的免疫（2）免疫水平低下者，如何处理？免疫水平低下者，如何处理？严格按严格按WHO推荐

41、的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格的执推荐的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格的执行，行，II类伤者应加用人狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。类伤者应加用人狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。过敏体质者如何进行免疫接种？过敏体质者如何进行免疫接种？疫苗过敏疫苗过敏可选择换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进行抗可选择换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。过敏治疗，完成全程疫苗的注射。抗狂犬病血清脱敏注射仍然过敏抗狂犬病血清脱敏注射仍然过敏停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特异免疫球蛋白。停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特异免疫球蛋白。RABIES

42、特殊情况下的免疫（3）没有条件注射人狂犬病免疫球蛋白情况下没有条件注射人狂犬病免疫球蛋白情况下如何处置？如何处置？因使用人狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具因使用人狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前无明确的替代方案。有不可替代性，因此，目前无明确的替代方案。疫苗使用过程中注意事项？疫苗使用过程中注意事项？忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。（2005版国家药典）版国家药典）RABIES特殊情况下的免疫（4）全程接种中混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？全程接种中混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？WHO建议：全程接种中尽量不混用不同品

43、牌的疫苗，建议：全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗，当遇不可避免的情况时，可以换用不同品牌的疫苗。当遇不可避免的情况时，可以换用不同品牌的疫苗。被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂犬被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂犬病疫苗？病疫苗？基于无法对每一只动物接种兽用狂犬病疫苗后的免疫效果进行基于无法对每一只动物接种兽用狂犬病疫苗后的免疫效果进行评价，所以建议伤者全程注射狂犬病疫苗。评价，所以建议伤者全程注射狂犬病疫苗。RABIES妊娠妇女接种狂犬病疫苗的有关问题妊娠妇女接种狂犬病疫苗的有关问题我国所有人用狂犬疫苗均为灭活疫苗，我国所有人用狂犬疫苗均为灭活疫苗，灭活疫苗是将病毒

44、彻底灭活疫苗是将病毒彻底灭活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎儿致畸。灭活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎儿致畸。现代狂犬病疫苗已经进行了高度纯化，不含有目前已知的现代狂犬病疫苗已经进行了高度纯化，不含有目前已知的100多多种能引起胎儿致畸、致瘤、致突变的药物，因此是安全的。种能引起胎儿致畸、致瘤、致突变的药物，因此是安全的。孕妇暴露于狂犬病后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；到目前为孕妇暴露于狂犬病后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；到目前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、异常的报道。止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、异常的报道。RABIES特殊情况下的免疫（4）对曾经接种过狂犬病疫苗的

45、一般患者再需接种疫苗的建议对曾经接种过狂犬病疫苗的一般患者再需接种疫苗的建议l 1年内进行过全程免疫，被可疑疯动物咬伤者，应于年内进行过全程免疫，被可疑疯动物咬伤者，应于0天和天和3 天各天各接种接种1剂疫苗。剂疫苗。l1年前进行过全程免疫，被可疑疯动物咬伤者，则应年前进行过全程免疫，被可疑疯动物咬伤者，则应全程全程全程接种全程接种疫苗。疫苗。l三年内进行过全程免疫，并且进行过加强免疫，被可疑疯动物咬伤三年内进行过全程免疫，并且进行过加强免疫，被可疑疯动物咬伤者，于者，于0天和天和3天各接种天各接种1剂疫苗。剂疫苗。l 进行过全程免疫，并且进行过加强免疫但超过进行过全程免疫，并且进行过加强免疫

46、但超过3年，被可疑疯动物年，被可疑疯动物咬伤者，则应全程接种疫苗。咬伤者，则应全程接种疫苗。l下面情况应进行全程的暴露后接种下面情况应进行全程的暴露后接种(5针肌肉接种方案针肌肉接种方案)，包括，包括III类暴类暴露一定要使用人狂犬免疫球蛋白：露一定要使用人狂犬免疫球蛋白：q 没有接种记录或没有完成全程没有接种记录或没有完成全程5针接种；针接种；q 所接种的疫苗效价所接种的疫苗效价不够或不够或 疫苗质量不可靠；疫苗质量不可靠；q 免疫水平低下者；免疫水平低下者；q 最后一次加强狂犬病疫苗已超过最后一次加强狂犬病疫苗已超过3年。年。RABIES暴露后免疫失败分析暴露后免疫失败分析l 伤口未处理或

47、未及时处理伤口未处理或未及时处理l 没有同时使用人狂犬免疫球蛋白没有同时使用人狂犬免疫球蛋白l 人人狂狂犬犬免免疫疫球球蛋蛋白白没没有有在在伤伤口口周周围围浸浸润润注注射射或或在在伤伤口口周周围围浸浸润润注注射不充分射不充分l 没有及时接种疫苗或延误处理时间没有及时接种疫苗或延误处理时间l 免疫水平低下以及免疫缺陷病人免疫水平低下以及免疫缺陷病人通常情况下，免疫失败的绝大部分原因是由于暴露后免疫处理不当。通常情况下，免疫失败的绝大部分原因是由于暴露后免疫处理不当。RABIES暴露前暴露前预防预防l保护保护q高暴露风险的职业人群q狂犬病高发地区，如果有足够的疫苗供应，可以建议儿童接受暴露前免疫而

48、获得抗体保护q那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴露后处理的人l简化简化q与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量不必使用人狂犬免疫球蛋白RABIES优点优点暴露前暴露前预防预防目标人群目标人群l持续暴露风险的对象持续暴露风险的对象 必须接种必须接种狂犬病诊疗、研究人员、疫苗生产者，以及实验室工作人员l频繁暴露风险的对象频繁暴露风险的对象 应当接种应当接种护士、医务工作者、宠物主人、动物管理员、旅行者和兽医l儿童儿童 应该考虑接种应该考虑接种儿童被咬伤的风险高于普通人q体形小不足以吓退动物q他们意识不到危险而且也不能避免危险的行为q他们不能保护自己，难以逃离攻击q他们的身高使头面部

49、特别易受攻击，造成发病率高儿童狂犬病发病的速度快于成人RABIESl卫生部卫生部狂犬病暴露后预防处置操作指南狂犬病暴露后预防处置操作指南（2007）暴露前暴露前预防预防程序程序D0D7D21（或28）于上臂三角肌肌内注射幼儿可在大腿前外侧区肌内注射RABIESl存在持续暴露于狂犬病风险者，全程完存在持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤得成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤得情况下，情况下，1 1年后加强年后加强1 1针，以后每隔针，以后每隔3 35 5年年加强加强1 1针，可在体内长期维持狂犬病中和针，可在体内长期维持狂犬病中和抗体保护水平。抗体保护水平。暴露前暴露前

50、预防预防接种的加强接种的加强RABIES小结小结:暴露后免疫的暴露后免疫的3个主要步骤个主要步骤伤口处理伤口处理主动免疫主动免疫按疫苗的说明书使用按疫苗的说明书使用被动免疫被动免疫伤口符合世界卫生组织伤口符合世界卫生组织 III类指征时，使用人狂犬病免疫球蛋白类指征时，使用人狂犬病免疫球蛋白在第一时间处理，越早越好在第一时间处理，越早越好RABIES告知原则告知原则l对于严重咬伤者、或伤人动物高度可疑时，无论如何都应该对于严重咬伤者、或伤人动物高度可疑时，无论如何都应该向病人告知预防狂犬病的各种手段，包括使用人狂犬免疫球蛋向病人告知预防狂犬病的各种手段，包括使用人狂犬免疫球蛋白。如果病人不愿意