重症监护室护理文件书写规范及要求 .ppt

《重症监护室护理文件书写规范及要求 .ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重症监护室护理文件书写规范及要求 .ppt（37页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、护理文件的书写规范及要求护理文件的书写规范及要求商洛市中心医院重症监护室商洛市中心医院重症监护室 1.1.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。书写。2.2.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年月日，时间采期和时间，日期用年月日，时间采用用2424小时制，具体到分钟。小时制，具体到分钟。3.3.护理文书记录内容应当客观、真实、护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。准确、及时、规范。规范规范4.4.书写应当使用中文、医学术语和通用书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，的外文缩写，文

2、字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。表述准确，语句通顺，标点正确。5.5.书写过程中出现错字时，用双线划在书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。级护理人员书写的记录的责任。6.6.实习护士、试用期护士、未取得护士实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理资格证书或未经注册护士书写的护理记

3、录，应由本医疗机构具有合法执业记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。红色笔修改并签名。7.7.进修护士由接受进修的医疗机构认定进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。其工作能力后方可书写护理文书。护士需要填写、书写护士需要填写、书写的护理文书包括：的护理文书包括：护理记录单护理记录单护理记录单护理记录单医嘱单医嘱单医嘱单医嘱单医嘱单医嘱单体温单体温单体温单体温单体温单体温单手术清点记录单手术清点记录单手术清点记录单手术清点记录单1.1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体体温单项目分为楣栏、一般

4、项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。征绘制栏、特殊项目栏。2.2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。色笔书写。二、体温单填画要求二、体温单填画要求3.3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。述，不书写计量单位。4.4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。新书写。【填写说明填写说明】1.1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用

5、正楷字体书写。期，均使用正楷字体书写。2.2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。等。（1 1）日期：住院日期首页第）日期：住院日期首页第1 1日及跨年度第日及跨年度第1 1日需填日需填写年写年-月月-日（如：日（如：2010201007072929）。每页体温单的）。每页体温单的第第1 1日及跨月的第日及跨月的第1 1日需填写月日需填写月-日（如日（如08-0108-01），其），其余只填写日期。余只填写日期。（2 2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（3 3）手术后天数：自手术次日开始计数

6、，连续书写）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写1414天，若在天，若在1414天内进行第天内进行第2 2次手术，则将第次手术，则将第1 1次手术次手术天数作为分母，第天数作为分母，第2 2次手术天数作为分子填写。次手术天数作为分子填写。3.3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。呼吸记录区。（1 1）体温）体温40404242之间的记录：用红色水笔在之间的记录：用红色水笔在40404242之间以正楷汉字纵向顶格填写患之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手

7、术不写具体时间外，娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按其余均按2424小时制，精确到分钟，转入时间小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过由转入科室填写。书写可超过4040，破折号，破折号占两小格，如占两小格，如“入院入院九时十分九时十分”。急诊。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。住院程序时间算起。体温符号：口温以蓝体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以表示，腋温以蓝蓝“”表示，肛温以蓝表示，肛温以蓝“”表示。表示。每小格为每小格为0

8、.20.2，按实际测量度数，用蓝色，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单笔绘制于体温单35354242之间，相邻温之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过度用蓝直线相连。新入院患者体温超过4040，仍画在相应位置。，仍画在相应位置。体温不升时，可将体温不升时，可将“不升不升”二字写在二字写在3535线以下。线以下。物理降温物理降温3030分钟后、药物降温分钟后、药物降温3030分钟后至分钟后至两小时内测量的体温以红圈两小时内测量的体温以红圈“”表示，表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度（下降）或红直线（上升）与

9、降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红相连，体温无变化时在降温前温度外画红“”表示。表示。一般住院（含新入院）患者每天测量体温、一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸脉搏、呼吸1 1次，发热、手术、病危（病重）、次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单3737线对应时间上用蓝色线对应时间上用蓝色“”表示，与前后之间表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。不连线，即曲线在该时间格内间断。（2 2）脉搏）脉搏脉搏符号：以红点脉搏符号

10、：以红点“”表示，每小格为表示，每小格为4 4次次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红红“”表示，两次心率之间也用红直线相表示，两次心率之间也用红直线相连连脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划红色笔在体温符号外划“”。与肛温重叠。与肛温重叠时在蓝时在蓝“”内画红点内画红点“”表示；与口温表示；与口温重叠时在蓝重叠时在蓝“”外画红外画红“”表示。表示。脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。者之间用红直线填满。（3 3）呼吸）呼吸以阿拉伯数字表述每分钟呼

11、吸次数，用以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在呼吸栏目内。红色笔记录在呼吸栏目内。如每日记录呼吸如每日记录呼吸2 2次以上，在相应栏目内次以上，在相应栏目内上下交错记录，第上下交错记录，第1 1次呼吸记录在上方。次呼吸记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以使用呼吸机患者的呼吸以“R R”表示，在表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“R R”。4.4.特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。内容。（1 1）血压）血压单位单位:毫米汞柱（毫

12、米汞柱（mmHgmmHg）。）。记录方式：收缩压记录方式：收缩压/舒张压（舒张压（130/80130/80）。）。记录频次：新入院患者及时测量血压并记记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。单。（2 2）入量）入量单位：毫升（单位：毫升（mlml）。）。记录频次：将记录频次：将2424小时总入量记录在相应日小时总入量记录在相应日期栏内期栏内,每隔每隔2424小时填写

13、小时填写1 1次。不足次。不足2424小时按小时按实际时间记录：量实际时间记录：量/时间（小时数），如时间（小时数），如1500/131500/13。（3 3）尿量）尿量单位：毫升（单位：毫升（mlml）或次）或次/日。日。记录频次：将记录频次：将2424小时小便次数或总量记小时小便次数或总量记录在相应日期栏内录在相应日期栏内,每隔每隔2424小时填写小时填写1 1次。次。不足不足2424小时按实际时间记录：量小时按实际时间记录：量/时间（小时间（小时数），如时数），如1600/151600/15。“”表示小便失禁，导尿以表示小便失禁，导尿以“C C”表示，表示，长期留置尿管以长期留置尿管以“

14、/C/C”表示。表示。（4 4）大便）大便单位：克（单位：克（g g）或次）或次/日。日。记录频次：将记录频次：将2424小时大便次数或总量记录小时大便次数或总量记录在相应日期栏内在相应日期栏内,每隔每隔2424小时填写小时填写1 1次。次。其他情况：患者无大便，以其他情况：患者无大便，以“0 0”表示；灌表示；灌肠后大便以肠后大便以“E E”表示，分子记录大便次数，表示，分子记录大便次数，例：例：1/E1/E表示灌肠后大便表示灌肠后大便1 1次；次；0/E0/E表示灌肠后表示灌肠后无排便；无排便；11/E11/E表示自行排便表示自行排便1 1次，灌肠后又排次，灌肠后又排便便1 1次；次；“”

15、表示大便失禁，表示大便失禁，“”表示人表示人工肛门。工肛门。（5 5）量（）量（mlml）栏）栏按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将将2424小时量记录在相应日期栏内，不足小时量记录在相应日期栏内，不足2424小时记录：量小时记录：量/时间，如：痰量（时间，如：痰量（mlml），），100/18100/18。（6 6）体重）体重单位：公斤（单位：公斤（kgkg）。）。记录频次：新入院患者当日应当测量体重记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记并记录，余根

16、据患者病情及医嘱测量并记录。录。特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上量者，在体重栏内可填上“卧床卧床”。三、三、医嘱单记录要求医嘱单记录要求 1.1.护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。执行临时医嘱后及时签上全名及时间。2 2医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上签名。单上签名。3.3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时

17、签全名和执行时间。应及时签全名和执行时间。【填写说明填写说明】（一）长期医嘱单（一）长期医嘱单长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护的给药单、输液单、治疗单等，由执行

18、护士签名，不归入病历。士签名，不归入病历。（二）临时医嘱单（二）临时医嘱单 临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名时医嘱的护士填写执行时间并签名。四、护理记录单书写要求四、护理记录单书写要求 1.1.适用范围：病重、病危患者，病情发生适用范围：病重、病

19、危患者，病情发生变化、需要监护的患者。变化、需要监护的患者。2.2.病重（病危）患者护理记录是指护士根病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。护理过程的客观记录。3.3.病重（病危）患者护理记录内容包括：患病重（病危）患者护理记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签的项目

20、以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。4.4.按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。确测量各项数值并记录。5.5.每天每天7:007:00将将2424小时出、入量汇总于护理记小时出、入量汇总于护理记录单上，不足录单上，不足2424小时按实际时间书写，用小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上。在体温单上。6.6.抢救患者应在班内

21、或抢救结束后抢救患者应在班内或抢救结束后6 6小时内小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。抢救时间及护理措施。7.7.病重（病危）患者出院、转入、转出科室病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。应记录。8.8.门急诊留观危重病人按危重护理记录要求门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。书写。【填写说明填写说明】（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。断。（二）项目内容：（二）项目内容：1.1.出、入量单位为毫升

22、（出、入量单位为毫升（mlml）。入量项目）。入量项目包括：使，用静脉输注的各种药物、口服包括：使，用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折算成含水量的各种食物（折算成含水量mlml）和饮料以）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，性状。按医嘱要求及时、准确、详细记录，性状。按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。记录在病情观察栏内。2.2.意识。根据患者实际意识状态选择填写：意识。根据患者实际

23、意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。深昏迷、谵妄状态。3.3.体温（体温（T T），单位为），单位为。直接在。直接在“体温体温”栏栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。内填入测得数值，不需要填写数据单位。4.4.脉搏脉搏(P)/(P)/心率（心率（HRHR），单位为次），单位为次/分。直接分。直接在在“脉搏脉搏/心率心率”栏内填入测得数值，不需栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。率和心率。5.5.呼吸（呼吸（R R），单位为次），单位为次/分。直接在分。直

24、接在“呼吸呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。6.6.血压（血压（BPBP），单位为毫米汞柱（），单位为毫米汞柱（mmHgmmHg）。）。直接在直接在“血压血压”栏内填入测得数值，不需要栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。填写数据单位。7.7.血氧饱和度，单位为血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。值，不需要填写数据单位。8.8.吸氧，单位为升吸氧，单位为升/分（分（L/minL/min）。可根据实）。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，

25、如鼻导管、面罩据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。等。9.9.皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。肿等。10.10.管路护理。根据患者置管情况填写，如管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。静脉置管、导尿管、引流管等。11.11.病情观察及措施。简要记录患者病情以病情观察及措施。简要记录患者病情以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。五、手术清点记录单填写要求五、手术清点记录单填写要求1 1手术清点记录内容包括患者科别、

26、姓名、手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。器械护士和巡回护士签名等。2.2.手术清点记录应当在手术结束后即时完手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。成，由手术器械护士和巡回护士签全名。3.3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用表格内的清点数必须用数字说明，不得用“”表示。表格内的清点数目必须清晰，表示。表格内的清点数目必须

27、清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不得采用刮、粘、涂等方法涂改。4.4.空格处可以填写其他手术物品。空格处可以填写其他手术物品。5.5.无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。单背面指定处。基本要求基本要求1.1.根据卫生部根据卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范（20102010）及及卫生部办公厅关于在医疗机卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知构推行表格式护理文书的通知（卫办医政

28、（卫办医政发发20101252010125号）文件要求制定本规范。号）文件要求制定本规范。2.2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。手术清点记录单。3.3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。4.4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年月日，时间采用间，日期用年月日，时间采用2424小时制，小时制，具体到分钟。具体到分钟。5.5.护理文书记录内容应当客观、真实、准护理

29、文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。确、及时、规范。6.6.书写应当使用中文、医学术语和通用的书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。语句通顺，标点正确。7.7.书写过程中出现错字时，用双线划在错书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。8.8.实习护士、试用期护士、未取得护士资实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。进修护士由接受进修的医疗机构认定名。进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文。其工作能力后方可书写护理文。谢谢 谢！谢！