大隐静脉曲张的诊疗现状 .ppt
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1、大隐静脉曲张的诊疗现状大隐静脉曲张的诊疗现状心血管外科心血管外科一、下肢静脉解剖一、下肢静脉解剖二、大隐静脉曲张的临床表现二、大隐静脉曲张的临床表现三、下肢深静脉造影三、下肢深静脉造影四、传统手术四、传统手术五、微创治疗五、微创治疗一、下肢静脉解剖一、下肢静脉解剖下肢静脉解剖大隐静脉系统:大隐静脉自足背静脉弓的内侧开始直向上行,经内踝前方沿胫骨缘而抵达股骨内侧髁后部,再向上外行,位于大腿内侧面在卵圆窝处注入股静脉。在大隐静脉进入股静脉之前的57cm一段中接纳许多属支,它们分别是:旋髂浅静脉,接受腹壁下外侧和大腿外侧近端皮肤的血液;腹壁浅静脉,接受腹壁下内侧皮肤的血液;阴部浅静脉,引流男性之阴囊
2、与阴茎部血液以及女性之大阴唇血液;股外侧浅静脉,它位于大隐静脉的外侧;股内侧浅静脉,它位于大隐静脉的内侧。小隐静脉系统:起自足背静脉弓的外侧,在跟腱和外踝后缘之间上行,在小腿下13段,位于深筋膜的浅面处受皮肤和浅筋膜覆盖;在小腿中13段,在腓肠肌腱覆盖下进入筋膜下组织;在上13段,穿过深筋膜,进入腘窝注入腘静脉。上段小隐静脉处于较深位置,又受筋膜支持,一般无明显曲张静脉可见 交通静脉支:交通静脉在下肢静脉曲张中占有重要地位,这是因为交通静脉破坏必然导致浅静脉曲张。下肢浅、深静脉之间和大、小隐静脉之间,都有许多交通支互相沟通。大腿部浅、深静脉之间的交通支,主要位于缝匠肌下,内收肌管和膝部三处;小
3、腿部以内踝交通静脉和外踝交通静脉最重要,内踝交通静脉有3支,引流小腿下13内侧面的静脉血;外踝交通静脉引流小腿下13外侧面的静脉血。它们的瓣膜功能不全,往往与大、小隐静脉曲张的发生和静脉淤滞性溃疡的形成有密切关系。大、小隐静脉之间最重要的一个交通支位于膝部附近 交通静脉和大隐静脉有关的重要交通静脉的位置:Dodd群;Hunter;Boyd;Linton线;Sherman(24cm);Cockett(18cm);Cockett(13.5cm);Cockett(6.7cm)和小隐静脉有关的重要交通静脉的位置:腓肠肌点(May);侧交通静脉;12cm交通静脉二、大隐静脉曲张的二、大隐静脉曲张的临床表
4、现临床表现大隐静脉曲张的病因重体力劳动怀孕遗传因素长期站立慢性便密肥胖慢性咳嗽病因分类原发性静脉返流性疾病:原发性下肢静脉曲张、原发性深静脉瓣膜功能不全。继发性静脉阻塞性疾病:深静脉血栓形成后遗症、腔静脉阻塞综合征(布加综合征)、左骼总静脉压迫(Cockett)综合症1.原发性下肢静脉曲张根据1990年孙建民等对华东四省一市15岁人群流调结果推算,我国患此病者有8000万1亿人。2.原发性深静脉瓣膜关闭不全(PDVI)学者年份肢体PDVI率(%)孙建民徐惊伯蒋米尔戈小虎宋学斌198519881998200120011140101179081139496631 (55.3)209 (40.5)4
5、191(53.0)723 (63.4)265 (53.5)静脉返流、静脉压力增高血管扩张迂曲通透性淋巴回流障碍局部血液滞溜WBC活化游走到毛细血管周围组织释放蛋白水解酶和氧自由基组织缺血和炎症性损害局部病情演变大隐静脉曲张的临床表现临床表现1、小腿酸胀、疼痛、水肿;2、曲张静脉扩张扭曲成团,血栓性静脉炎临床表现3、足靴区形成湿疹、瘙痒、色素沉着、红肿淋巴管炎、溃烂 4、静脉破裂致失血性休克,严重影响病人的生活质量 双下肢水肿淋巴水肿体检1、大隐静脉瓣膜功能试验、大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验试验)患者仰卧,患肢抬高,使曲张静脉空虚,在大腿根部扎橡皮止血带,阻止大隐静脉,患
6、者站立,10秒钟内松解止血带,观察大隐静脉曲张的充盈情况:当松解止血带时,大隐静脉立即自上而下充盈,提示大隐静脉瓣膜功能不全;在松解止血带前,大隐静脉已部分充盈曲张,松解止血带后,充盈曲张更明显,大隐静脉瓣膜与深静脉间交通支瓣膜均功能不全。未松解止血带前,大隐静脉即有充盈曲张,松解止血带后,曲张并未加重,说明大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能不全,而大隐静脉瓣膜功能正常2、交通静脉瓣膜功能试验(、交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验试验)除止血带扎于小腿上端外,试验方法与上述试验相同,结果及意义相似。3、深静脉通畅试验、深静脉通畅试验(Perthes试验试验)患者站立,在患肢大腿上1/3处扎止血
7、带,阻断大隐静脉向心回流,然后嘱患者交替伸屈膝关节1020次,以促进下肢血液从深静脉系统回流,若曲张的浅静脉明显减轻或消失,表示深静脉通畅;若曲张静脉不减轻,甚至加重,说明深静脉阻塞诊断诊断术前需要影像支持术前需要影像支持 多普勒超声检查是常规的诊断方法 下肢深静脉造影获得形态、功能信息 鉴别诊断血液倒流性疾病下肢静脉曲张血液回流障碍性疾病动静脉瘘浅静脉深静脉鉴别诊断下肢深静脉返流性疾病:除浅静脉曲张外,下肢肿胀为主,皮肤溃疡多见,血管造影及彩色多普勒检查可明确 下肢深静脉回流障碍性病变:静脉曲张时代偿性表现,以下肢突发性肿胀为主,血管造影及彩色多普勒检查可明确 下肢动静脉瘘:浅静脉压高,抬高
8、患肢,血液不易排空,扪及血管震颤和连续性血管杂音,远侧肢体凉 彩色多普勒成为临床的首选无创性检查是诊断深静脉血栓可靠的方法诊断大隐静脉股隐静脉瓣膜和深静脉瓣膜功能可靠的方法血流增加试验:Volsalva试验,人工挤压试验,气囊加压和释放试验,反向血流频谱,时间大于0.5s,提示有倒流 三、下肢深静脉造影三、下肢深静脉造影 再发静脉曲张的分级再发静脉曲张的分级下肢深静脉造影适应症1、常规造影2、经济原因3、选择:复发、出现大腿肿胀、侧枝明显者四种静脉造影术顺行静脉造影术(APG,ascending phlebography)逆行静脉造影术(DPG,descending phlebography)
9、腘静脉穿刺造影术(PTP,percutaneous transpopliteal phlebography)浅静脉造影术(又称曲张静脉造影术)(VG,varicography)下肢静脉顺行造影下肢静脉疾病主要分为逆流性和回流障碍性两大类。逆流性:单纯性下肢静脉曲张,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全。回流障碍性:下肢深静脉血栓形成等。前者占病人总数的60%70%。目前下肢静脉顺行造影仍是下肢静脉疾病最可靠和最实用的检查方法之一。造影方法造影方法 1、造影前先做碘过敏试验,并教会患者做乏氏试验乏氏试验(Valsalva试验),即深吸气后紧闭声门用力呼气动作。造影方法造影方法2、患者平卧于X线诊视床上,
10、取头高足低30斜立位。未检查侧下肢站在20cm高木垫上,检查侧下肢松弛且不负重。于踝关节上方及大腿根部分别扎止血带,以阻断浅静脉血流,迫使造影剂向深静脉流行。造影方法造影方法3、用79号头皮针向远心端穿刺足背浅静脉。先静脉注射地塞米松510mg,以防止血管痉挛和造影剂过敏反应。然后在23分钟内用手推或压力注射器注入50%泛影葡胺50ml(用60%76%的泛影葡胺40ml加生理盐水10ml稀释)。造影方法造影方法4、在电视监视下,快速分段摄取小腿正位片(取内翻位使腓总静脉显影清晰,而不与胫腓骨重叠)、侧位片,膝关节正、侧位片,Valsalva试验前后的大腿正位片,及骨盆正位片。造影方法造影方法5
11、、造影完毕后,拔出穿刺针,压迫35分钟止血,留观病人1530分钟。造影剂过敏反应往往难以预料,故血管造影机房内应备有良好的抢救设备和急救药物,以便及时抢救。下肢逆行静脉造影瓣膜正常顺行静脉造影显示 股静脉瓣膜关闭不全深静脉造影是最准确的诊断方法深静脉造影是最准确的诊断方法静脉曲张,交通支瓣膜功能不全下肢深静脉血栓后遗症Cockett 综合征治治 疗疗治疗方法选择治疗方法选择静脉曲张临床分级保守治疗硬化剂手术:传统剥脱术,改良方法 微创方法静脉曲张静脉曲张的临床分级的临床分级 C0 =无静脉疾病体征 C1 =蜘蛛静脉或网状静脉 C2 =静脉曲张不伴有静脉功能不全 C3 =静脉曲张伴有水肿 C4a
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