外科休克患者的护理 .pptx

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1、 第三章第三章 外科休克患者的护理外科休克患者的护理学习目标学习目标 1.1.了解外科休克病人的病因、分类、了解外科休克病人的病因、分类、病理生理。病理生理。2.2.掌握外科休克病人的护理掌握外科休克病人的护理评估评估。3.3.熟悉外科休克病人的护理诊断熟悉外科休克病人的护理诊断/问题。问题。4.4.掌握外科休克病人的护理措施。掌握外科休克病人的护理措施。定定 义义 休克是机体受强烈致病因素侵袭后,导致有效循环血量锐减,组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特点的临床综合征。一、概一、概 述述病因与病因与分类分类低血容低血容量性休量性休克克感染性感染性休克休克心源性心源性休

2、克休克神经源神经源性休克性休克过敏性过敏性休克休克练一练由于注射青霉素引起的休克属于A、出血性休克B、过敏性休克C、感染性休克D、失液性休克E、心源性休克B (二二)发病机制发病机制 休克休克发病基础的共同点发病基础的共同点是有是有效循环效循环血量锐减和血量锐减和组织灌流不足组织灌流不足，以及由此导致，以及由此导致的微循环变化、代谢改变和内脏器官继发的微循环变化、代谢改变和内脏器官继发性损害等。性损害等。练一练休克的共同病理改变是A、血压下降B、中心静脉压下降C、脉压略降D、心脏指数下降E、有效循环血量锐减E 1.1.微循环变化微循环变化（1 1）收缩期）收缩期 为休克代偿期为休克代偿期 1

3、1）心跳加快，心排出量）心跳加快，心排出量 2 2）血液重新分配）血液重新分配,优先供应重要器官优先供应重要器官（2 2）扩张期扩张期 为休克抑制期为休克抑制期 1 1）血液浓缩，血液黏稠度增高）血液浓缩，血液黏稠度增高 2 2）血压下降）血压下降练一练休克早期血压及脉搏的变化是A、收缩压下降，舒张压下降，脉搏细速B、收缩压升高，舒张压正常，脉搏细速C、收缩压正常，舒张压升高，脉搏徐缓D、收缩压正常，舒张压升高，脉搏细速E、收缩压正常，舒张压下降，脉搏细速D（3 3）衰竭期）衰竭期 为休克失代偿期为休克失代偿期 1 1）发生）发生DICDIC，引起全身出血倾向。，引起全身出血倾向。2 2）细胞

4、缺血坏死）细胞缺血坏死多器官功能衰竭。多器官功能衰竭。练一练微血栓形成在A、微循环痉挛期B、微循环扩张期C、微循环衰竭期D、休克早期E、休克中期C练一练休克病人发生出血倾向应首先考虑的是A、毛细血管脆性增加B、伴发贫血C、酸中毒D、血流减慢E、DICE 2.2.内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害（1 1）肺：低灌注和缺氧）肺：低灌注和缺氧肺间质水肿、肺不张，严肺间质水肿、肺不张，严重时重时ARDSARDS。（2 2）肾：肾血流量）肾：肾血流量尿量尿量 急性肾衰。急性肾衰。（3 3）心：冠状）心：冠状A A血流血流心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧心衰。心衰。（4 4）脑：脑血流量）脑：脑血流量脑缺氧脑

5、缺氧脑水肿、颅高压。脑水肿、颅高压。（5 5）肝：肝小叶坏死）肝：肝小叶坏死肝衰竭。肝衰竭。二、护二、护 理理 评评 估估 1.1.健康史健康史 了解是否存在引起休克的致病因素，如了解是否存在引起休克的致病因素，如有无大量失血、严重烧伤、损伤或感染等。有无大量失血、严重烧伤、损伤或感染等。分期分期休克早期休克早期 休克期休克期休克晚期休克晚期神志神志清楚清楚 烦躁不安烦躁不安表情淡漠、迟钝表情淡漠、迟钝模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷皮肤黏膜皮肤黏膜苍白、四肢湿冷苍白、四肢湿冷发绀、四肢冰冷发绀、四肢冰冷瘀点、瘀斑、厥冷瘀点、瘀斑、厥冷脉搏脉搏100100次次/分分 有力有力120120次次/分分微弱

6、、摸不清微弱、摸不清血压血压血压正常血压正常脉压缩小脉压缩小血压下降血压下降收缩压收缩压70mmHg70mmHg或测不到或测不到呼吸呼吸增快增快浅促浅促微弱或不规则微弱或不规则尿量尿量正常或减少正常或减少尿少尿少尿少或无尿尿少或无尿失血量失血量800ml(20%)800ml(1600ml (40%)1600ml (40%)2.2.身体状况身体状况练一练休克期相当于A、微循环收缩期B、微循环痉挛期C、微循环扩张期D、微循环衰竭期E、微循环代偿期C练一练 一人外伤后出血、烦躁，肢端湿冷，脉搏105次/min，脉压低，应考虑为A、无休克B、休克早期C、休克中期D、休克晚期E、DIC形成B练一练以下哪

7、一项不是休克早期的临床表现A、精神兴奋B、面色苍白C、尿量减少D、血压下降E、脉搏细速D练一练下列哪一项是休克病人的危重征象A、收缩压低于10.7kPa(80mmHg)B、伴有代谢性酸中毒C、脉搏细速120次/minD、神志淡漠E、皮肤出现多处瘀点、瘀斑E练一练休克病人微循环衰竭期的典型临床表现是A、表情淡漠B、皮肤苍白C、尿量减少D、血压下降E、全身广泛出血E练一练关于体克晚期的临床表现错误的是A、瘀斑、瘀点B、体温不升C、精神兴奋、躁动不安D、便血E、呕吐腹胀C 3.3.心理心理-社会支持状况社会支持状况 患者和家属有病情危重及面临死亡的感患者和家属有病情危重及面临死亡的感受，出现不同程度

8、的紧张、焦虑或恐惧。受，出现不同程度的紧张、焦虑或恐惧。4.4.辅助检查辅助检查 （1 1）实验室检查）实验室检查 1 1）失血性休克：）失血性休克：RBCRBC、血红蛋白值、血红蛋白值。2 2）感染性休克：）感染性休克：WBCWBC、NN。3 3）DICDIC：血小板计数：血小板计数、凝血因子、凝血因子、凝血酶原时间延长。、凝血酶原时间延长。4 4）急性呼吸窘迫综合征：动脉血气分析）急性呼吸窘迫综合征：动脉血气分析 PaOPaO2 2 、PaCOPaCO2 2明显明显 。（2 2）血流动力学监测）血流动力学监测 1 1）CVPCVP：右心房或胸腔段静脉内的压力：右心房或胸腔段静脉内的压力 。

9、正常值正常值5 512cm12cm2 2。临床意义临床意义 5cm5cm2 2表示血容量不足表示血容量不足 15cm15cm2 2表示心功能不全表示心功能不全 20cm20cm2 2表示充血性心力衰竭表示充血性心力衰竭 2 2）PCWPPCWP：正常值：正常值6 615mmHg15mmHg 6mmHg6mmHg表示血容量不足表示血容量不足 15mmHg15mmHg提示肺循环阻力增加提示肺循环阻力增加 20mmHg20mmHg提示肺水肿提示肺水肿 5.5.治疗原则及主要措施治疗原则及主要措施 （1 1）急救措施）急救措施 1 1）控制创伤所致的大出血）控制创伤所致的大出血 2 2）保持呼吸道通畅

10、）保持呼吸道通畅 3 3）取）取平卧位平卧位或中凹或中凹位位 4 4）其他：注意保暖，尽量减少搬动。）其他：注意保暖，尽量减少搬动。（2 2）补充血容量）补充血容量 抗休克最基本的措施抗休克最基本的措施（3 3）积极处理原发病积极处理原发病 抗休克最根本的措施抗休克最根本的措施（4 4）纠正代谢性酸中毒）纠正代谢性酸中毒（5 5）应用血管活性药物）应用血管活性药物 血管收缩剂血管收缩剂 多巴胺多巴胺、去甲肾、间羟胺、去甲肾、间羟胺 血管扩张剂血管扩张剂 酚妥拉明、阿托品酚妥拉明、阿托品（6 6）改善微循环）改善微循环 DICDIC早期：立即用肝素早期：立即用肝素 DIC DIC晚期：氨甲苯酸、

11、小分子右旋糖酐晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐（7 7）维护重要器官功能维护重要器官功能 （8 8）应用皮质类固醇）应用皮质类固醇练一练抗休克最首要的治疗措施是A、积极处理原发疾病B、及时纠正酸碱平衡失调C、早期应用血管活性药物D、及时、快速、足量补充血容量E、应用强心药以增加心肌收缩力D练一练抗休克治疗最根本的措施是A、积极处理原发疾病B、及时纠正酸碱平衡失调C、早期应用血管活性药物D、及时、快速、足量补充血容量E、应用强心药以增加心肌收缩力A练一练为休克病人补充血容量应首选A、全血B、血浆C、等渗盐水D、平衡盐溶液E、5%葡萄糖溶液D练一练给休克病人使用血管扩张剂时必须A、尽早使用B、大剂量

12、使用C、在扩容完成之后D、同时应用强心药物E、与血管收缩剂配合使用C三、护理诊断三、护理诊断/问题问题 1.1.体液不足体液不足 与大量失血、失液有关。与大量失血、失液有关。2.2.体温异常体温异常 与组织灌注不足或感染有关。与组织灌注不足或感染有关。3.3.有受伤的危险有受伤的危险 与烦躁不安、意识不清，与烦躁不安、意识不清，疲乏无力等有关。疲乏无力等有关。四、护理措施四、护理措施1.1.补充血容量补充血容量（1 1）专人护理）专人护理（2 2）迅速建立静脉通路：关键性措施）迅速建立静脉通路：关键性措施（3 3）合理补液）合理补液 先晶后胶、先快后慢。先晶后胶、先快后慢。补液速度：补液速度：

13、补液速度：补液速度：BPBPBPBP和和和和CVPCVPCVPCVP与补液关系与补液关系与补液关系与补液关系 用药时注意浓度、速度及配伍禁忌用药时注意浓度、速度及配伍禁忌CVPCVPBPBP原因原因处理原则处理原则低低低低高高高高正常正常低低正常正常低低正常正常低低血容量严重不足血容量严重不足血容量不足血容量不足心功能不全心功能不全/血容量相对过多血容量相对过多容量血管过度收缩容量血管过度收缩血容量不足血容量不足/心功能不全心功能不全加快补液速度加快补液速度适当补液适当补液减慢补液速度强心减慢补液速度强心药、纠酸药、纠酸舒张血管舒张血管*补液试验补液试验 中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液

14、的关系练一练休克病人经补液后，血压仍低，中心静脉压不高，10分钟内经静脉注入等渗盐水250ml，如血压升高而中心静脉压不变，提示A、心功能不全B、血容量不足C、血容量过多D、肾衰的可能E、血管张力过高B练一练休克病人血压和中心静脉压均低，提示A、心功能不全B、血管过度收缩C、血容量相对不足D、血容量相对过多E、血容量严重不足E练一练 女性病人，因休克进行扩容治疗，在快速输液时，中心静脉压1.47kPa(15cmH2O)，BP1O.7/8kPa(80/60mmHg)。应采取的措施是A、暂停输液B、用升压药C、加快输液速度D、减慢输液速度E、减慢输液加用强心剂E2.2.病情观察病情观察（1 1）意

15、识和表情）意识和表情（2 2）皮肤色泽及温度）皮肤色泽及温度 （3 3）血压与脉压）血压与脉压（4 4）脉膊：）脉膊：休克指数休克指数 =脉率脉率/收缩压收缩压（mmHgmmHg）。指数为）。指数为0.50.5表示无休克；表示无休克；1.01.01.51.5表示休克；表示休克；2.02.0为严重为严重休克。休克。练一练休克病人神态的变化可反映A、心排血量的变化B、血容量的变化C、周围血管阻力的变化D、脑部灌流的变化E、肾部灌流的变化D（5 5）呼吸：）呼吸：呼吸增至呼吸增至3030次次/min/min以上或以上或8 8次次/min/min以以下表示病情严重。下表示病情严重。（6 6）体温：）体

16、温：体温突升至体温突升至4040以上或骤降至以上或骤降至3636以下，表示病情危重。以下，表示病情危重。（7 7）尿量及尿比重：）尿量及尿比重：反映肾血流灌流情况的重反映肾血流灌流情况的重要指标之一。要指标之一。练一练 反映休克患者组织灌流量情况的最简单而有效的指标是A、血压B、脉搏C、尿量D、皮肤色泽E、中心静脉压C 3.3.3.3.治疗配合治疗配合治疗配合治疗配合 （1 1 1 1）改善组织灌注）改善组织灌注）改善组织灌注）改善组织灌注 1 1 1 1）休克体位）休克体位）休克体位）休克体位 方法：方法：方法：方法：头及躯干抬高头及躯干抬高20203030，下肢抬高，下肢抬高1515202

17、0。作用：有利于呼吸，增进血液回流。作用：有利于呼吸，增进血液回流。2 2 2 2）抗休克裤的应用）抗休克裤的应用）抗休克裤的应用）抗休克裤的应用练一练休克病人的体位是A、头低足高位B、上、下身各抬高1030C、头高足低位D、半卧位E、侧卧位B（2 2）血管活性药物的应用）血管活性药物的应用 使用时从低浓度、慢滴速开始。使用时从低浓度、慢滴速开始。血管收缩剂：严防药物外渗。血管收缩剂：严防药物外渗。血血管扩张剂：管扩张剂：需在血容量补足前提下方可使需在血容量补足前提下方可使用。用。（3）增强心肌功能）增强心肌功能 4.4.调节体温调节体温 （1 1）保暖：）保暖：切忌应用热水袋、电热毯等进行切

18、忌应用热水袋、电热毯等进行体表加温体表加温。（2 2）库存血：使用前需复温。）库存血：使用前需复温。（3 3）降温：感染性休克高热时，应予物理降）降温：感染性休克高热时，应予物理降温。温。5.5.预防意外损伤预防意外损伤 加床旁护拦加床旁护拦 四肢约束带固定四肢约束带固定 6.6.心理护理心理护理 练一练下列关于休克护理不妥的是A、平卧位B、常规吸氧C、保暖，给热水袋D、观察每小时尿量E、每15min测血压、脉搏1次C 7 7健康指导健康指导 （1 1）加强自我保护，避免损伤或其他意外事）加强自我保护，避免损伤或其他意外事故。故。（2 2）初步学会意外伤害的自救知识。）初步学会意外伤害的自救知

19、识。（3 3）发生严重创伤或疾病，及时到医院就诊。）发生严重创伤或疾病，及时到医院就诊。练一练关于休克的预防错误的是A、积极控制感染B、骨折病人要及时固定C、及时纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱D、凡外伤剧痛，可静脉注射吗啡E、应用易过敏的药物前应做皮试D练一练女性患者，36岁，外伤休克，血压70/50mmHg，中心静脉压16cmH2O，血压70/50mmHg，治疗应首先选择下列哪种药物A、西地兰B、间羟胺C、多巴胺D、地塞米松E、碳酸氢钠A练一练 男性患者，38岁，肝硬化，吃韭菜馅饺子后突然呕血约600mL。病人烦躁、面色苍白、皮肤湿冷，血压100/85mmHg，脉搏102次/分，该病人的情况属

20、于A、休克早期B、休克期C、休克晚期D、未发生休克E、虚脱A练一练 男性患者，25岁，因烧伤住院，、度烧伤面积达20%，烦躁，皮肤苍白、湿冷，血压110/90mmHg，脉率100次/分，应考虑为A、虚脱B、休克期C、休克代偿期D、休克晚期E、无休克C布置作业布置作业 病人，男，病人，男，2626岁，岁，2 2小时前被人殴打，右小时前被人殴打，右上腹被踢伤，自觉右上腹疼痛，乏力，无恶心呕上腹被踢伤，自觉右上腹疼痛，乏力，无恶心呕吐，半小时前晕到在地。体检：脉搏吐，半小时前晕到在地。体检：脉搏124124次次/min/min，呼吸，呼吸2626次次/min/min，血压，血压80/60mmHg80

21、/60mmHg，皮肤苍白、，皮肤苍白、表情淡漠、反应迟钝。望诊腹式呼吸运动减弱；表情淡漠、反应迟钝。望诊腹式呼吸运动减弱；触诊右上腹有压痛，反跳痛和肌紧张；叩诊移动触诊右上腹有压痛，反跳痛和肌紧张；叩诊移动性浊音阳性，听诊肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽到不性浊音阳性，听诊肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽到不凝固的血液。凝固的血液。该病人被送入急诊室，如果你是责任护士，该病人被送入急诊室，如果你是责任护士，请问：请问：1.1.首先应采取的护理措施是什么？首先应采取的护理措施是什么？2.2.请分析该病人目前存在哪些主要护理问题请分析该病人目前存在哪些主要护理问题？3.3.请针对护理问题提出对应的护理措施？请针对护理问题提出对应的护理措施？