神经外科疾病手术一般护理常规 .ppt

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1、神经外科疾病手术一般神经外科疾病手术一般护理常规护理常规2017-1-13 朱志坚朱志坚（一）护理问题（一）护理问题1、有受伤的危险2、体液不足3、潜在并发症：感染、颅内压增高、脑疝、颅内出血、中枢性高热、癫痫发作等4、健康知识缺乏（二）护理评估（二）护理评估1、术前评估：（1）健康史：通过详细询问病史，初步判断发病原因；有无高血压、冠心病、创伤等病史（2）评估基础生命体征、疼痛（3）评估基础神经体征:意识、瞳孔、运动、反射、感觉功能等（4）评估各项检查结果：X线、MRI磁共振成像.CT电子计算机X射线断层扫描技术（5）进食情况，评估有无恶心呕吐，关注营养状况。（6）皮肤黏膜情况：特别是外伤患

2、者（7）心理社会状况：评估患者及家属的心理状况，对疾病及手术治疗的了解程度。2、术后评估：（1）评估手术方式麻醉方式及术中情况，了解引流管放置位置、目的及引流情况。（2）观察有无并发症发生。（三）护理措施（三）护理措施1、术前护理（1）心理护理：给予适当心理支持，消除患者对手术的顾虑和恐惧，树立对手术治疗的信心。根据患者及家属的具体情况提供正确通俗易懂的指导，告知疾病类型、可能采用的治疗计划及如何配合，帮助家属学会对患者特殊照料方法和技巧。（2）安全护理：意识障碍、偏瘫症状、癫痫发作者应加床档，防止坠床。对于视力障碍、瘫痪、认知障碍、年老者等应防止碰伤、烫伤、跌伤和走失，不要远离病房或单独外出

3、。（3）对症治疗以提高手术耐受力：因颅内高压而频繁呕吐者，除因注意补充营养外，还需纠正水、电解质紊乱；脑脓肿患者应给予抗感染及降颅压处理。（4）常规准备：常规做好各项检查如血常规、尿常规、血生化、脑CT、MRI等；术前一天头部备皮；术前12h禁食，术前46h禁水；保持大便通畅，以避免术后便秘，严重颅内压增高者禁用肥皂饰品、手表及贵重物品交家属或护士长。按医嘱给予术前用药。整理床单位包括麻醉床、输液架、吸引器、氧疗装置以及各种监护设备。2、术后护理（1）生命体征监测：术后交接：患者回病房时病房护士与手术室人员交接麻醉及手术情况。严密观察患者体温、血压、呼吸变化，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌

4、物和呕吐物，痰液粘稠者作超声雾化吸入。加强基础护理，定时翻身拍背利于排痰。避免剧烈咳嗽或用力排便，禁止高压灌肠，合理使用降压药物。高热时应给予药物、物理降温，腋下、腹股沟等处放置冰块，或行温水擦浴降低高热对脑组织的损害，减轻脑水肿，降低死亡率及减轻致残率。（2）意识观察：认真观察和正确判断患者有无意识障碍及障碍的程度，如清醒、嗜睡、朦胧、浅昏迷、深昏迷等，观察患者的表情、姿态和反应，体活动情况、角膜反射、吞咽反射、二便失禁及其他神经系统改变等。（3）瞳孔观察：瞳孔变化是神经外科患者的重要体征，观察瞳孔对光反射是否灵敏，有无反射迟钝及反射消失；瞳孔形态是否正常，有无瞳孔散大、缩小、大小多变、形态

5、不规则等。（4）肢体运动和感觉功能观察：肢体肌力、肌张力，结合病理反射和有无感觉障碍进行综合分析。5）正确安置体位：全麻未清醒的患者应取平卧位、头偏向健侧，以利于呼吸道分泌物的排出。全麻清醒后血压正常者应采取头高位（可抬高床头1530），此体位患者头、颈、胸在同一斜面，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，改善脑循环代谢，是开颅手术患者的最佳体位。昏迷伴呕吐的患者宜取侧卧位或侧俯卧位以防误吸。昏迷伴舌根后坠者向前轻托下颌角，将头转向一侧、后仰，以确保呼吸通畅。患者休克时取平卧位或头低卧位，时间不宜过长，避免增加颅内淤血。有偏瘫的患者侧卧位时应尽量卧向健侧。（6）呼吸道护理：气管导管或气管切开套管要固

6、定牢固，避免呼吸运动使导管上下滑动而损伤气管黏膜。保持呼吸道通畅，及时清除口腔及上呼吸道的分泌物，加强吸痰，根据病情决定吸痰频率，动作轻柔、迅速、有效，严格执行无菌操作原则，机械通道内的吸痰管与鼻腔及口腔用的吸痰管要分开，以免交叉感染。一次吸痰时间不能超过15秒，深度以引起患者咳嗽反射为宜。在气管导管上做好深度标记，记录插管外露长度，严格交班，清醒患者做好心理护理，防止自行拔管，躁动患者及时用镇静剂或约束带。气道湿化是预防呼吸道并发症的关键之一，有利于痰液的稀释及排除，防止痰痂形成，预防肺部感染，保持呼吸机湿化器内有适量的蒸馏水，也可以用雾化吸入的方法进行气道湿化。注意观察呼吸的频率、幅度，有

7、无呼吸困难、紫绀、痰鸣音等，发现异常及时通知医生，根据医嘱给予持续氧气吸入。行气管切开患者，按气管切开护理常规护理。（7）脑室引流管护理：保持引流装置通畅和密闭无菌，切不可将其折曲或压于患者头下。注意观察引流液颜色，正常引流颜色为淡红色，若术后脑脊液中有大量鲜血，或术后脑脊液的颜色逐渐加深，常提示有脑内出血，应立即汇报医生。控制脑脊液引流量，每日引流量以不超过500ml为宜。脑室引流时间不可过久，过久有可能发生颅内感染，故脑室引流一般不宜超过5-7天。（8）静脉导管护理：预防局部感染，置管后要定时消毒穿刺点及缝针处，置管部位建议使用无菌纱布或透明敷料覆盖，当敷料潮湿、松动、卷边、被污染等应立即

8、更换。保持导管通畅，注意不要扭曲导管，防止机械性堵塞。（9）泌尿系护理：留置导尿期间应采取各种措施避免泌尿系感染的发生。每日用0.5%的碘伏消毒尿道口2次。每次大便后均应清洗会阴部及擦洗尿道口，以避免粪便中的细菌侵入泌尿系统。留置尿管每周更换一次，普通尿袋每天更换一次，抗返流尿袋可每5-7天更换一次。观察尿液的量、颜色、性状，若出现浑浊、絮状物时应通知医生行检查以判断是否出现感染。引流管和集尿袋的位置必须低于膀胱，翻身或搬动患者时夹闭尿管（如使用抗返流尿袋可不需夹闭），防止尿液逆流，发生感染。对留置导尿的患者保持引流系统的密闭性，避免轻易分离导尿管与集尿袋接头及反复留取标本等动作。鼓励患者多饮

9、水，维持尿量在1500ml/d以上，尿液澄清，达到自然冲洗尿路的目的。（10）液体管理：严密监测输液量及输液速度，在补足血容量的同时，要考虑到大量扩容之后会加重脑水肿、肺水肿。用中心静脉导管输液时，要严格控制好滴速，防止太快，确保衔接牢固可靠，输液完毕时及时更换液体，防止脱管或空气栓塞。（11）意外拔管的预防：对于意识不清、躁动患者应加强保护性约束，约束带应远离患者的手，避免患者拔管；搬运患者时先处理好身上的管道，以免操作不当使管道受到牵拉而脱出。（12）压疮的预防：导致压疮发生的局部因素有压力、摩擦力、剪切力和潮湿，垂直压力作用于皮肤是导致压疮发生的重要因素，至少每2小时翻身1次，视病情及局

10、部受压情况及时予以调整，必要时1小时翻身1次，并建立床头翻身卡，使各班及时掌握患者翻身时间、卧位、及皮肤情况。（13）肺部感染的预防：定时翻身、叩背，病情稳定时每2小时一次；协助患者咳嗽排痰，保持呼吸道通畅；口腔护理早晚各一次,口唇干裂者涂以石蜡油或润唇膏；张口呼吸者，应予以盐水纱布覆盖；指导清醒患者进行肺部功能锻炼，增加肺泡通气量，预防肺部感染。（14）心理护理：根据患者不同的心理特点，采取针对性的护理措施，给予心理支持和疏导，建立良好的护患关系，安静的病室环境，积极有效的心理护理，使患者能身心愉快的配合治疗与护理，提高治疗效果使患者尽早恢复健康。（四）健康教育（四）健康教育 1、树立战胜疾病的信心。有规律生活，保持情绪稳定，睡眠良好。2、注意天气变化，及时增减衣服，防止受凉及病情变化。3、饮食指导戒烟限酒，低盐低脂饮食，多进食富含维生素、纤维素的食物，如新鲜蔬菜、水果。保持大便通畅。4、活动指导病情允许后，鼓励患者适当运动。每日进行可耐受的活动以不出现心悸、气促、乏力等症状为宜。加强安全意识，防止坠床、跌倒及烫伤等意外发生。5、用药指导宣教正确服用药物（名称、剂量、作用、用法、和副作用）。根据医嘱调整药物，不要自行停药、增减药量。6、根据不同疾病及手术方式进行健康教育，得到患者及家属的配合。