子宫内膜肿瘤 .pptx

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1、上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院Shanghai Pudong New Area Peoples HospitalShanghai Pudong New Area Peoples Hospital 浦东新区人民医院浦东新区人民医院浦东新区人民医院浦东新区人民医院杨杨杨杨宾宾宾宾烈烈烈烈 2016 NCCN子子宫肿瘤瘤临床床实践指南的解践指南的解读上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院Shanghai Pudong New Area Peoples HospitalShanghai Pudo

2、ng New Area Peoples Hospital最常见妇科恶性肿瘤全球全球中国中国美国美国发病病/年年（万万）死亡死亡/年（万）年（万）发病病/年（万）年（万）死亡死亡/年（万）年（万）发病病/年（万）年（万）死亡死亡/年年宫颈癌癌5327.513.153.31.224200内膜癌内膜癌294.968190卵巢癌卵巢癌202.221.4万万上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院Shanghai Pudong New Area Peoples HospitalShanghai Pudong New Area Peoples Hospita

3、l主要内容主要内容1.子宫肉瘤分类将子宫肉瘤重新分为低级别子宫内膜间质肉瘤（ESS）、高级别子宫内膜间质肉瘤、未分化子宫肉瘤（UUS）及子宫平滑肌肉瘤（uLMS），其他罕见的子宫间叶来源肉瘤亚型包括腺肉瘤、血管周上皮样细胞肿瘤和横纹肌肉瘤。.激素治疗可用于雌、孕激素受体（ER/PR）阳性的子宫平滑肌肉瘤，尤其是肿瘤体积小或病灶增长缓慢的患者。3.放疗范围全子宫切除术后的阴道近距离放疗靶点需局限于阴道上2/3区域，姑息性放疗需根据病变范围及患者个体状况进行个体化设计。4.新辅助治疗对于怀疑或有肉眼可见宫颈受侵的子宫内膜癌患者，初次评估不适宜手术者可考虑新辅助化疗，若治疗后患者可耐受手术，再行手术

4、治疗，若仍无法手术者，则行肿瘤靶向放疗。上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院Shanghai Pudong New Area Peoples HospitalShanghai Pudong New Area Peoples Hospital近近年指南主要更新年指南主要更新 20142014u增加子宫内膜癌手术分期及评估原则增加子宫内膜癌手术分期及评估原则u增加了早期子宫内膜样腺癌患者保留生育功能指征和方法。增加了早期子宫内膜样腺癌患者保留生育功能指征和方法。u增加内膜样腺癌前哨淋巴结应用原则。增加内膜样腺癌前哨淋巴结应用原则。u对分期手术中淋

5、巴结切除术的指征、意义进行了讨论。对分期手术中淋巴结切除术的指征、意义进行了讨论。20152015u提出了新辅助治疗的概念：肿瘤扩散到腹腔提出了新辅助治疗的概念：肿瘤扩散到腹腔 20162016u提出了新辅助治疗提出了新辅助治疗的概念：的概念：肿瘤扩散到宫颈肿瘤扩散到宫颈上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院Shanghai Pudong New Area Peoples HospitalShanghai Pudong New Area Peoples Hospital分期分期采用国际妇产科联盟（FIGO）2009子宫内膜癌和子宫肉瘤的分期标准

6、。上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院Shanghai Pudong New Area Peoples HospitalShanghai Pudong New Area Peoples HospitalFIGO 2009手手术病理分期病理分期 I I肿瘤局限于子宫体肿瘤局限于子宫体IAIA肿瘤无浸润或浸润肌层深度肿瘤无浸润或浸润肌层深度1/2 60岁淋巴脉管淋巴脉管间隙浸隙浸润肿瘤瘤直径直径大大于于2cm子子宫下段或下段或宫颈表面表面腺体浸腺体浸润阴道阴道顶端愈合后尽早开始放端愈合后尽早开始放疗，最好不超，最好不超过术后后12周周上海市浦东新

7、区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院Shanghai Pudong New Area Peoples HospitalShanghai Pudong New Area Peoples HospitalI 期患者期患者术后后处理需理需结合分期、合分期、组织分分级和高危因素和高危因素 分期分期高危因素高危因素G1G2G3IAIA无无观察察观察或加阴道近距离放疗观察或加阴道近距离放疗有有观察或阴道近距离观察或阴道近距离放疗放疗观察或阴道近距离放疗和观察或阴道近距离放疗和/或盆或盆腔放疗腔放疗IBIB无无观察或阴道近距离放疗观察或阴道近距离放疗观察或阴道近距离放

8、观察或阴道近距离放疗和疗和/或盆腔放疗或盆腔放疗有有观察或阴道近距离放疗和观察或阴道近距离放疗和/或或盆腔放疗盆腔放疗盆腔放盆腔放疗和和/或阴道近或阴道近距离放距离放疗化化疗上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院Shanghai Pudong New Area Peoples HospitalShanghai Pudong New Area Peoples HospitalII 期期的的术后后处理理需需结合手合手术方式和方式和组织分分级但不需考但不需考虑高危因素高危因素手术方式G1G2G3筋膜外子筋膜外子宫切除切除术阴道近放阴道近放疗和和/或盆

9、或盆腔放腔放疗阴道近距阴道近距离放离放疗加加盆腔放盆腔放疗盆腔放盆腔放疗+阴道放阴道放疗化化疗广泛全广泛全宫切除切除术切切缘阴阴性性+淋巴淋巴结阴阴性性观察或察或仅补充阴道近距离放充阴道近距离放疗切切缘阳性阳性和和/或淋巴或淋巴结阳阳性性已升已升级为III期，按期，按III期期处理理上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院Shanghai Pudong New Area Peoples HospitalShanghai Pudong New Area Peoples HospitalIII 期期术后后处理理只需考只需考虑分期分期 分期III期患者

10、期患者术后后处理无需考理无需考虑肿瘤分瘤分级IIIA可可选择：化化疗放放疗或或肿瘤靶向放瘤靶向放疗化化疗或或盆腔放盆腔放疗阴道近距离放阴道近距离放疗IIIB初治治初治治疗方式一般方式一般选放放疗。选手手术者者术后加后加化化疗和和/或或肿瘤靶向放瘤靶向放疗IIIC化化疗和和/或或肿瘤靶向放瘤靶向放疗上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院Shanghai Pudong New Area Peoples HospitalShanghai Pudong New Area Peoples HospitalIV 期患者的期患者的术后后处理理IVA/IVBI

11、VA/IVB已行减灭术并无肉已行减灭术并无肉眼残存病灶或显微镜下腹眼残存病灶或显微镜下腹腔病灶腔病灶化疗化疗放疗放疗上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院Shanghai Pudong New Area Peoples HospitalShanghai Pudong New Area Peoples Hospital特殊特殊类型子型子宫内膜内膜癌癌1.浆液性腺癌2.透明细胞腺癌3.癌肉瘤 上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院Shanghai Pudong New Area Peoples Ho

12、spitalShanghai Pudong New Area Peoples Hospital特殊特殊类型子型子宫内膜癌治内膜癌治疗初始治疗前可行CA125检查，有临床指征时行MRI/CT/PET检查手术分期如卵巢癌，包括子宫双附件切除和手术分期，大块病例考虑行最大限度的肿瘤减灭术。上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院Shanghai Pudong New Area Peoples HospitalShanghai Pudong New Area Peoples Hospital特殊特殊类型子型子宫内膜癌内膜癌术后后治治疗分期分期高危因素高危

13、因素处理理IAIA无肌层浸润无肌层浸润观察（仅适用于全宫切除观察（仅适用于全宫切除标本没有肿瘤残留的患者）标本没有肿瘤残留的患者）或化疗或化疗阴道近距离放疗阴道近距离放疗或靶向放疗或靶向放疗有肌层浸润有肌层浸润化疗化疗肿瘤靶向放疗肿瘤靶向放疗IB-IVIB-IV期期多数患者需要补充化疗多数患者需要补充化疗上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院Shanghai Pudong New Area Peoples HospitalShanghai Pudong New Area Peoples Hospital晚期、复晚期、复发患者的患者的激素治激素治

14、疗仅适用于仅适用于G1G1或或雌激素雌激素/孕激素受体阳性孕激素受体阳性的的内膜样腺癌内膜样腺癌 孕激素类孕激素类、他莫昔芬、芳香化酶抑制剂、他莫昔芬、芳香化酶抑制剂、甲地孕酮甲地孕酮/他莫西芬（两者可交替使用）他莫西芬（两者可交替使用）等等上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院Shanghai Pudong New Area Peoples HospitalShanghai Pudong New Area Peoples Hospital晚期、复晚期、复发患者的患者的化化疗推荐多药联推荐多药联合方合方案：卡铂案：卡铂/紫杉醇，顺铂紫杉醇，顺铂

15、/多柔比星，多柔比星，顺铂顺铂/多柔比星多柔比星/紫杉紫杉醇，醇，卡铂卡铂/多西他赛，异环磷酰多西他赛，异环磷酰胺胺/紫杉醇（用于癌肉紫杉醇（用于癌肉瘤）瘤），顺铂，顺铂/异环磷酰胺（用异环磷酰胺（用于癌肉瘤于癌肉瘤）单药单药：顺铂顺铂、卡铂、多柔比星、脂质体阿霉素、紫、卡铂、多柔比星、脂质体阿霉素、紫杉醇、拓扑替康、贝伐单抗、替西罗莫司，多烯紫杉醇、拓扑替康、贝伐单抗、替西罗莫司，多烯紫杉杉醇（醇（2B2B级证据）、级证据）、异环磷酰胺（用于癌肉瘤）等异环磷酰胺（用于癌肉瘤）等。有有使用紫杉使用紫杉醇的禁忌症可使用醇的禁忌症可使用 多烯多烯紫杉醇紫杉醇。化疗后肿瘤仍进展可考虑使用化疗后肿瘤仍

16、进展可考虑使用 贝伐单抗贝伐单抗。上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院Shanghai Pudong New Area Peoples HospitalShanghai Pudong New Area Peoples Hospital临床床热点点问题和个人看法和个人看法淋巴结切除的争议子宫内膜癌侵犯宫颈患者宫旁切除范围b期子宫内膜癌的手术指征和手术范围年轻子宫内膜癌患者保留卵巢问题子宫内膜癌标准化疗方案子宫内膜癌新辅助化疗子宫内膜样腺癌患者术后能否应用雌激素替代治疗上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新

17、区人民医院Shanghai Pudong New Area Peoples HospitalShanghai Pudong New Area Peoples Hospital与与临床密切相关床密切相关的几个的几个问题 1.1.宫颈浸润：宫颈浸润：术前评估方法？术前评估方法？能否应用能否应用宫腔镜宫腔镜？术前能否判断肿瘤侵犯宫颈腺体或间质？术前能否判断肿瘤侵犯宫颈腺体或间质？手术范围：次广手术范围：次广 vsvs 广泛？广泛？2.2.淋巴是否切除？对策？淋巴是否切除？对策？3.3.腹腔镜应用问题腹腔镜应用问题4.4.年轻患者能否保留卵巢？年轻患者能否保留卵巢？5.5.术后能否激素替代术后能否激素

18、替代？上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院Shanghai Pudong New Area Peoples HospitalShanghai Pudong New Area Peoples Hospital如何评估肿瘤侵犯宫颈？如何评估肿瘤侵犯宫颈？分段诊刮假阳性率高目前评估侵犯宫颈最准确的方法是MRI或宫腔镜31上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院Shanghai Pudong New Area Peoples HospitalShanghai Pudong New Area People

19、s Hospital子宫内膜癌子宫内膜癌肿瘤局限于宫腔肿瘤局限于宫腔上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院Shanghai Pudong New Area Peoples HospitalShanghai Pudong New Area Peoples Hospital宫腔镜宫腔镜直视观察宫颈管有无浸润直视观察宫颈管有无浸润较准确较准确对确定手术方式有帮助对确定手术方式有帮助33上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院Shanghai Pudong New Area Peoples Hospita

20、lShanghai Pudong New Area Peoples Hospital宫腔腔镜检查推荐程序推荐程序观察颈管观察颈管阳性阳性取活检取活检阴性阴性观察宫腔观察宫腔上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院Shanghai Pudong New Area Peoples HospitalShanghai Pudong New Area Peoples Hospital腺体腺体间质间质间质间质腺体腺体宫腔镜、MRI和宫颈活检术前均难以判断侵犯宫颈腺体或间质临床对策：只要怀疑宫颈受累，不管腺体还是间质，均行广泛全宫切除上海市浦东新区人民医院上海

21、市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院Shanghai Pudong New Area Peoples HospitalShanghai Pudong New Area Peoples Hospital分期手分期手术中淋巴中淋巴结切除的指征切除的指征 1.任何任何时候切除淋巴候切除淋巴结都是正确的。都是正确的。2.符合下列条件不切除淋巴符合下列条件不切除淋巴结也没有也没有错：没有增大的淋巴没有增大的淋巴结肿瘤侵犯肌瘤侵犯肌层小于小于1/2肿瘤直径小于瘤直径小于2cmG1和和G23.需要同需要同时切除盆腔和切除盆腔和腹主腹主动脉旁淋巴脉旁淋巴结：深肌深肌层浸浸润G3浆液性

22、腺癌、透明液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉瘤胞腺癌或癌肉瘤4.其他可其他可仅盆腔切除淋巴盆腔切除淋巴结上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院Shanghai Pudong New Area Peoples HospitalShanghai Pudong New Area Peoples HospitalIVb期手期手术指征和手指征和手术范范围 姑息性子姑息性子宫+双附件双附件切除切除 并不并不适合适合IIIb和和IVa患者，患者，这些患者些患者主要考主要考虑放放疗；对IVb期患者期患者扩大手大手术范范围如根治性如根治性子子宫切除切除术和淋巴和淋巴结

23、切除切除术并无意并无意义。上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院Shanghai Pudong New Area Peoples HospitalShanghai Pudong New Area Peoples Hospital年年轻患者保留卵巢患者保留卵巢问题有一个随有一个随访了了16年的年的资料表明在料表明在IA期期绝经前患者前患者保留卵巢并不影响其保留卵巢并不影响其长期生存率。其他的研究也提期生存率。其他的研究也提示在早期内膜癌保留卵巢是安全的示在早期内膜癌保留卵巢是安全的。林仲秋教授推荐林仲秋教授推荐：肿瘤瘤G1级、肿瘤直径小于瘤直径小

24、于2cm、侵犯肌侵犯肌层小于小于1/2，非特殊非特殊类型的年型的年龄小于小于40岁的的子子宫内膜内膜样腺癌患者，可保留卵巢腺癌患者，可保留卵巢。年。年轻、早期的早期的子子宫平滑肌肉瘤可以考平滑肌肉瘤可以考虑保留卵巢。保留卵巢。上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院Shanghai Pudong New Area Peoples HospitalShanghai Pudong New Area Peoples Hospital子子宫内膜癌内膜癌标准化准化疗方方案案一直以来，阿霉素类化疗药如多柔比星联合顺铂被认为是子宫内膜样腺癌的标准化疗方案。GO

25、G 0209研究结果表明卡铂+紫杉醇（TC方案）疗效不比多柔比星+顺铂差，但是卡铂+紫杉醇方案患者耐受性更好，最近已卡铂+紫杉醇化疗方案为III/IV期子宫内膜样腺癌的标准辅助化疗方案。特殊类型的子宫内膜癌如浆液性癌、透明细胞癌和癌肉瘤，其首选化疗方案也是TC，故在子宫内膜癌的辅助化疗中，TC方案已占主导地位。上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院Shanghai Pudong New Area Peoples HospitalShanghai Pudong New Area Peoples Hospital子子宫内膜内膜癌新癌新辅助化助化疗继

26、2015版指南提出在晚期患者特别是合并腹水和胸水的患者可考虑采用类似卵巢癌新辅助化疗的方法，化疗3疗程后再评估能否手术的推荐后，2016版指南进一步提出了肿瘤侵犯宫颈，不适合即时手术者也可考虑采用新辅助化疗。但此推荐的依据何在？效果如何？在指南和最近的文献中均无查到证据等级高的文献支持。大家可酌情参考。上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院Shanghai Pudong New Area Peoples HospitalShanghai Pudong New Area Peoples Hospital术后激素替代治后激素替代治疗问题仍有争仍有争议。雌激素替代治雌激素替代治疗导致致肿瘤复瘤复发风险低。低。是否是否应用需个体化，和患者充分沟通。用需个体化，和患者充分沟通。选择性雌激素受体性雌激素受体调节剂（雷（雷诺惜芬：易惜芬：易维特特60mg，gd）更更合理合理。吸烟吸烟、有乳腺癌病史、有乳腺癌病史、中中风史等不宜雌激史等不宜雌激素替代治素替代治疗。上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院Shanghai Pudong New Area Peoples HospitalShanghai Pudong New Area Peoples Hospital谢谢谢谢 ！!