妇科腹腔镜手术应用 .ppt

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1、妇科腹腔镜技术的现况妇科腹腔镜技术的现况及及临床应用临床应用 洪莉 M.D.,Associate Professor Department Of Obstetrics Gynecology1妇科腹腔镜的历史妇科腹腔镜的历史l1947年Palmer首次将腹腔镜应于妇科临床l60年代:诊断性腹腔镜和腹腔镜下绝育术l70年代末:进入妇科腹腔镜手术新纪元l1989年:Reich首次报告腹腔镜子宫切除术l1989年:Querleu报告腹腔镜下淋巴结清除术l90年代末:腹腔镜下早期盆腔恶性肿瘤手术2腹腔镜在妇科急症中的应用腹腔镜在妇科急症中的应用l宫外孕手术l黄体破裂l急性盆腔炎、盆腔脓肿l卵巢囊肿扭转3

2、输卵管妊娠腹腔镜手术方式输卵管妊娠腹腔镜手术方式l输卵管切除术l输卵管开窗取胚术l输卵管妊娠部位注药（5-FU、MTX）扩大了手术适应症扩大了手术适应症扩大了手术适应症扩大了手术适应症4输卵管开窗取胚术输卵管开窗取胚术l持续性宫外孕发生率5-20%l持续性宫外孕发生率与手术医生的经验相关(前100例发生率5-10%,后100例约1-2%)l术后随访血-hCG水平变化l术后血-hCG下降不满意者，可应用MTX5腹腔镜妇科良性肿瘤手术腹腔镜妇科良性肿瘤手术l腹腔镜已成为首选的手术模式l妇科良性肿瘤包括：成熟畸胎瘤、单纯性囊肿、卵巢良性上皮性肿瘤、卵巢冠囊肿l术前排除卵巢恶性肿瘤l囊肿剔除时，尽可能

3、减少卵巢皮质的损伤l用取物袋的技巧l术后充分冲洗盆腹腔6腹腔镜下卵巢囊肿剥除示意图腹腔镜下卵巢囊肿剥除示意图789101112术前术中排除卵巢恶性肿瘤术前术中排除卵巢恶性肿瘤l详细的病史询问l盆腔检查、超声及影像学检查、肿瘤标记物检测l镜下见腹水混浊、肿物有内、外乳头或表面有异常增生的血管应台上送冰冷进一步确诊13子宫内膜异位症腹腔镜手术子宫内膜异位症腹腔镜手术l腹腔镜是诊断内异症的金标准，也是腹膜型及卵巢型内异症手术治疗的首选方式l根据患者年龄、生育要求、病程严重程度决定手术方式l手术应遵循微创原则，手术层次清楚，尽可能保留正常卵巢组织l注意避免输尿管损伤l巧囊剥除术中尽可能用低功率电器械进

4、行卵巢创面止血，术后预防粘连l阴道直肠隔内异症镜下手术难度大14子宫内膜异位症腹腔镜手术子宫内膜异位症腹腔镜手术l卵巢巧囊剔除术l卵巢巧囊壁烧灼术l患侧附件切除术 l骶韧带切断术l骶前神经切除术l直肠阴道隔病灶切除术15腹腔镜下卵巢打孔术腹腔镜下卵巢打孔术16171819腹腔镜下输卵管复通术腹腔镜下输卵管复通术手术步骤：l3个操作通道l镜下美蓝通液确定输卵管结扎部位l分离结扎部位的输卵管浆膜层l去除输卵管结扎部位的疤痕l镜下输卵管伞端插管，美蓝通液显露吻合端l0/5号或0/6号血管吻合线卵管端端缝合2-3针l0/6号可吸收线缝合浆膜层20腹腔镜下输卵管复通术腹腔镜下输卵管复通术要求：l术前子宫

5、造影了解结扎部位l腹腔镜下娴熟的组织分离及缝合技巧l尽可能减少吻合部位组织的热损伤l尽可能避免输卵管系膜血管损伤l吻合部位用透明质酸纳预防粘连21腹腔镜下输卵管复通术的优点腹腔镜下输卵管复通术的优点l创伤少，美观l术后恢复快l镜下组织放大5-7倍，层次清晰l吻合部位分离面小，术后疤痕形成少l手术出血少，术后粘连少2223242526子宫切除手术子宫切除手术 美国美国 600,000600,000+/year/year27子宫肌瘤的手术子宫肌瘤的手术l根治性手术:全子宫切除手术l保守性手术 子宫肌瘤剔除术 子宫肌瘤消融术 肌瘤血管阻断术 28子宫切除术子宫切除术25632563例回顾分析例回顾分

6、析l腹腔镜子宫切除率上升了33%l阴式子宫切除率降低至23%19%l经腹子宫切除率减少 U.S.19911993年29腹腔镜子宫切除手术分类腹腔镜子宫切除手术分类类：l腹腔镜下全子宫切除术 (total laparoscopic hysterectomy TLH)l腹腔镜辅助阴式子宫切除术(laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy LAVH)l阴式辅助下腹腔镜全子宫切除术(vagina-assisted laparoscopy hysterectomy VALH)类：l腹腔镜下子宫次全切除术(Laparoscopic supracervical hys

7、terectomy LSH)l腹腔镜下筋膜内子宫切除术(classic intrafascial supracervical hysterectomy CISH)lKoh氏腹腔镜下筋膜内子宫切除术（total atrumatric intrafascia laparoscopic hysterectomy TAIL）30手术适应证手术适应证l异常子宫出血l子宫肌瘤l子宫内膜异位症l子宫内膜腺瘤型增生过长,子宫内膜癌a期、期l有阴式子宫切除的反指征者31A A类禁忌症类禁忌症l全身性疾病,如出血性疾病、严重的心血管疾病、呼吸系统疾病等不能耐受麻醉或手术者l子宫大于孕20周者l产后子宫l晚期妇科恶

8、性肿瘤l严重盆腔粘连,使盆腔解剖结构不清 32B B类手术禁忌症类手术禁忌症lA类手术禁忌症l子宫内膜腺瘤样增生或不典型增生或子宫内膜癌l子宫颈重度不典型增生或原位癌l子宫颈肌瘤l伴有阴道壁膨出、子宫脱垂、张力性尿失禁需行阴式手术者 33腹腔镜子宫切除的并发症腹腔镜子宫切除的并发症lCO2气体引起的大网膜气肿、皮下气肿、气体栓塞l术中损伤血管l小肠及直肠损伤l输尿管、膀胱损伤l电热损伤l术后切口疝、肠梗阻、感染l术中意外发现子宫内膜癌及子宫肉瘤lCISH术后宫颈储留囊肿形成及宫颈残端癌 34保留子宫颈的争议保留子宫颈的争议l术后残端癌的发生率约为1%-2%，宫颈残端癌的手术因前次手术疤痕及解剖

9、变化，导致再次手术困难及放疗困难lCISH不能保证宫颈移行部分的完全切除或新的移行带的形成l残端宫颈-阴道脱垂综合征的发生也会给再次手术带来困难，因而不主张行LSH手术及CISH手术35保留子宫颈的争议保留子宫颈的争议l保留子宫颈不改变盆底的结构，对术后性生活的影响少l90年代后宫颈癌筛查手段的改进，能早期发现宫颈癌前病变，大大缩小了手术范围，及早遏制残端癌的发生及发展。因而，近年LSH手术比例有增多趋势36腹腔镜下子宫肌瘤剔除手术腹腔镜下子宫肌瘤剔除手术l腹腔镜子宫肌瘤切除手术(laparoscopic my omectomy,LM)l腹腔镜辅助子宫肌瘤切除术(laparoscopy-ass

10、isted myomectomy,LAM)l腹腔镜辅助经阴道子宫肌瘤切除术(laparoscopy assisted vaginal myomectomy,LAVM)l腹腔镜联合腹部超微切口子宫肌瘤切除术(laparoscopic ultraminilaparotomic myomectomy,LUM)l腹腔镜联合腹部超微切口动脉栓塞后子宫肌瘤切除术(laparoscopic ultraminilaparotomic embolized myomectomy,LUEM)37手术适应证手术适应证l明显出血保守治疗后无效,疼痛或由于肌瘤所致的压迫症状l由于子宫内膜的变形或管口闭锁导致不孕或已排除其

11、它因素的不孕者l习惯性流产l外突肌瘤3个l各肌瘤径线相加12cml出现尿频、排尿障碍或不规则阴道流血继发贫血。38LMLM的手术步骤的手术步骤l子宫肌层及肌瘤包膜表面注射垂体后叶素l剔除肌瘤 l修复子宫创面l取出肌瘤39病例病例1 1：患者体检时行：患者体检时行B B超检查超检查,提示提示“盆盆腔包块腔包块”40腹腔镜探查后发现为阔韧带肌瘤腹腔镜探查后发现为阔韧带肌瘤 41病例病例2 2：下腹疼痛：下腹疼痛6 6年余，发现子宫肌年余，发现子宫肌瘤瘤3 3+年年42l腹腔镜探查见：子宫体正常大小，宫底部有一直径约8cm肌瘤，其中有一直径约4mm血管自肌瘤内穿出并游离缠绕肌瘤，与输卵管伞部粘连。双

12、侧卵巢输卵管外观无异常。术中切除子宫肌瘤，送快速病理检查报告为子宫平滑肌瘤434445464748子宫创面的缝合要点子宫创面的缝合要点l带蒂的子宫浆膜下肌瘤可以用套扎的方法，但蒂较粗而短者应选择子宫切除部位缝合l子宫切口必须全层缝合，避免术后肌层内深部血肿形成，随后继发的瘘管形成l对于较深部位的肌壁间肌瘤，必须分两层或三层缝合l如果镜下缝合子宫切口困难，应及时地行LAM或LAVM49505152多项研究结果表明多项研究结果表明l腹腔镜下肌瘤剔除术后粘连的发生率均低于开腹手术(30%vs90%)l术中使用生物蛋白胶和透明质酸凝胶减少粘连。l术前使用GnRH-a减少粘连l抗粘连剂是否能增加受孕率及

13、减轻盆腔粘连症状仍待证实53对产科结局的影响对产科结局的影响 l术后妊娠期有可能发生子宫破裂，据文献报道子宫破裂发生率约为1%（0.0%-5.5%）l腹腔镜下肌瘤剔除术后复发率（22%26%），与开腹手术相近，目前认为行腹腔镜手术依然是较好的手术方法54LMLM的优缺点的优缺点l优点:为可变更的手术方式,对腹腔脏器干扰小，出血少，并发症少，微创，术后痛轻微，术后恢复快l缺点：无手触摸感，技术要求高，缝合技术要求高，易残留死腔，标本取出困难，手术操作受瘤体数目、大小及部位的限制 Mark H.AAGL 200255子宫肌瘤腹腔镜手术术前预处理子宫肌瘤腹腔镜手术术前预处理 l腹腔镜手术前使用GnR

14、Ha的前瞻性随机研究结果显示：在术前使用GnRHa可使肌瘤缩小，便于手术操作l术前使用GnRHa的主要优点：可矫正术前的贫血状态；缩小子宫体积，减少术中失血量和减少术后发生粘连；并有利于特殊部位的肌瘤剔除l术前应用达菲林3.75mg/28天，连用3个月，肌瘤体积缩小50%56子宫肌瘤腹腔镜手术术前预处理子宫肌瘤腹腔镜手术术前预处理l术前应用米非司酮25mg-50mg/天，连服3个月，肌瘤体积缩小30-60%l优点：缩小子宫体积；矫正术前的贫血状态；减少术中失血量l缺点：用药后肌瘤组织变软，易碎，不利于镜下肌瘤的取出。长时间应用的安全性问题57子宫恶性肿瘤腹腔镜手术的可行性子宫恶性肿瘤腹腔镜手术

15、的可行性l有丰富的妇科恶性肿瘤开腹手术基础l娴熟的腹腔镜手术技巧l超声刀及PK刀的应用使周围组织的热损伤降低，使镜下行广泛子宫切除术成为可能l镜下腹主A旁及盆髂淋巴结清除数与开腹手术相近l腹腔镜明显减少术中出血58妇科镜下淋巴结切除术的应用现况妇科镜下淋巴结切除术的应用现况（一）腹腔镜下淋巴结切除在宫颈癌中应用 l镜下盆腔淋巴结切除加阴式根治性宫颈切除 l腹腔镜下广泛全子宫切除的同时进行盆腔及腹l主动脉旁淋巴结切除 l宫颈癌放射治疗前 l探讨宫颈癌手术分期 59腹腔镜下盆腔淋巴结切除腹腔镜下盆腔淋巴结切除加阴式根治性宫颈切除加阴式根治性宫颈切除lDargent报道47例宫颈癌Ia1IIb期病例

16、l术后平均随访52个月l复发2例（复发率4.3）l47例中25例希望生育，其中有13例1次或多次妊娠l正常分娩了13名新生儿lDargent D,et al.Cancer,2000,88(8):1877-1882 60腹腔镜下广泛全子宫腹腔镜下广泛全子宫+盆腔、盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除腹主动脉旁淋巴结切除 l适用于无生育要求的Iba期早期宫颈癌患者l适用于子宫内膜癌期患者 l手术范围与开腹手术范围相同61腹腔镜下盆髂淋巴结切除术的腹腔镜下盆髂淋巴结切除术的手术操作体会手术操作体会l腹壁穿刺孔的选择（4-5个穿刺孔）l分离血管旁淋巴组织时应锐性+钝性l10mm口径的超声刀更易于操作l自下而上地

17、的分离方法更有利于手术操作l注意处理好小的动静脉分支l注意避免闭孔静脉丛的损伤62腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术6364 镜下组织放大57倍，使组织结构更清楚腹腔镜下腹膜后淋巴结切除的优越性腹腔镜下腹膜后淋巴结切除的优越性65腹腔镜下腹膜后淋巴结切除的优越性腹腔镜下腹膜后淋巴结切除的优越性 Trendelenburge体位,使腹膜后血管易于暴露66 气腹使腹气腹使腹腔内压升腔内压升高，减少高，减少小血管的小血管的出血出血 腹腔镜下腹膜后淋巴结切除的优越性腹腔镜下腹膜后淋巴结切除的优越性67腹腔镜下腹膜后淋巴结切除的优越性腹腔镜下腹膜后淋巴结切除的优越性l术后淋巴囊肿的发生率相

18、对低l减少术后盆腹腔的粘连l术后病率低l术后恢复快 68盆髂淋巴结清扫的手术操作难点l右髂总淋巴结清扫时暴露较困难l腹股沟深淋巴结清扫时易损伤旋髂深静脉l闭孔窝上方淋巴结清扫时存在视觉上的盲区，注意避免损伤髂内静脉及髂内外静脉分叉处69盆腔血管易损伤的部位盆腔血管易损伤的部位l右髂总静脉l双侧髂内静脉的分叉处l双侧旋髂深静脉l双侧闭孔静脉丛70子宫内膜癌的治疗子宫内膜癌的治疗l以手术为主辅助化疗及放疗手术方式:I期者筋膜外全子宫切除有高危因素者加盆髂淋巴结/腹主动脉淋巴结清扫术II期者行子宫根治术加盆髂淋巴结/腹主动脉淋巴结清扫术71子宫内膜癌的治疗子宫内膜癌的治疗l术前鉴别高危型/低危型是否

19、为特殊病理类型分化程度肌层的侵润深度有无宫颈侵犯l术中腹水/腹腔洗液找癌细胞l同时进行手术分期72腹腔镜手术在治疗子宫内膜癌中的地腹腔镜手术在治疗子宫内膜癌中的地位位 lI期者先行腹腔镜辅助阴式全子宫切除术，切除子宫后观察癌侵犯子宫肌层深度l存在高危因素者同时行腹主/盆髂淋巴清扫术lII期者行腹腔镜下广泛全子宫切除+腹主/盆髂淋巴清扫术73镜下盆髂镜下盆髂/腹主动脉旁淋巴结清扫腹主动脉旁淋巴结清扫的指征的指征l手术Ic期l组织学分类G3 l高危组织类型：浆液性乳头状腺癌粘液腺癌或透明细胞癌 l腹水细胞阳性74腹腔镜手术治疗子宫内膜癌腹腔镜手术治疗子宫内膜癌l适于I、II期的子宫内膜癌患者l成功

20、率49.2%至100%l中转开腹率为4.3%至13.6%l并发症为5.1%至25%75腹腔镜手术中转开腹的原因腹腔镜手术中转开腹的原因l肿瘤转移至卵巢或大网膜l多次手术造成腹腔粘连l宫旁血管不可控制的出血l双侧卵巢转移l合并子宫内膜异位症导致子宫粘连固定 (中转开腹率5.8%)76腹腔镜下广泛全子宫切除病例选择腹腔镜下广泛全子宫切除病例选择 腹腔镜下广泛全子宫切除手术仅适合于早期子宫恶性肿瘤，因为对于已有宫旁转移或附件转移的病例，镜下难以解决大面积的渗血，同时操作过程引起腹壁伤口的癌细胞的种植及盆腔内的扩散等问题仍待进一步探讨 77广泛全子宫切除的操作难点l尿管隧道l分离下推膀胱l分离膀胱侧窝

21、打开双侧输l断离膀胱宫颈韧带时静脉丛的出血78子宫恶性肿瘤腹腔镜手术的优点子宫恶性肿瘤腹腔镜手术的优点l由于腹腔镜手术是在气腹下进行，盆腔的手术野暴露更理想，尤其对于肥胖的患者；有研究显示体重指数25-30对腹腔镜手术的成功率影响无差异79子宫恶性肿瘤腹腔镜手术的优点子宫恶性肿瘤腹腔镜手术的优点l腹腔内压的升高和Trendelenburge位，使腹膜后血管张力下降，有利于镜下盆髂淋巴结清除术的操作l超声刀和PK刀可明显减少术中出血。本组资料64例患者术中出血量 为276.71108.54ml，1例术中需输血80新的镜下手术的发展和新器械新的镜下手术的发展和新器械新技术的应用新技术的应用81张力

22、性尿失禁的治疗 张力性尿失禁治疗的经典术式是Cooper韧带悬吊术(Burch手术)。目前国外已较普遍地应用腹腔镜来完成此项手术,而且达到与经腹手术相当的近期效果,国内也有一些医院逐步开展此项技术82在妇科恶性肿瘤中的应用 腹腔镜最初应用于妇科恶性肿瘤治疗是行卵巢癌术后化疗后的二次探查术,因其避免了再次开腹,故患者的顺应性较好。但有研究报道,与开腹二次探查相比,腹腔镜探查的假阴性率较高假阴性率较高。此后,又用腹腔镜行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除或活检,以行临床-病理分期,决定临床处理方案。近年来还开展了难度较高的腹腔镜根治性子宫切除术。由于在实验研究中发现CO2CO2可促可促进肿瘤细胞生长进肿瘤

23、细胞生长,临床上也观察到Trocar穿刺孔部位的肿瘤种植,以及术中肿瘤细胞污染防护困难,故在手术安全性明确之前,用腹腔镜作用腹腔镜作恶性肿瘤手术尚难全面推恶性肿瘤手术尚难全面推广广83腹腔镜手术器械的进步 手术器械是任何手术获得成功的重要保障。在腹腔镜操作器械方面,器械的分工越来越精细,新的功能器械被不断地研制出来,如各种剥离器的钩，铲，钳,切除器,牵拉器械的钳，钻等以及打结器，缝合器，圈套器,多功能组合的器械如五合一电切刀等。在能量的使用方面,也有很大的进步。从早期使用的易发生电损伤的单极电凝电切,到之后的双极电凝，微波以及目前被广泛推崇的超声刀,在安全性能提高的同时,手术效率也大大增加。穿

24、刺用的Trocar也有很大改进,包括有带安全刀衬的一次性Trocar和有防滑装置的金属Trocar。子宫旋切刀，子宫粉碎机等也被一一研制出来84新式腹腔镜技术(1)无气腹腹腔镜 应用特制的腹壁牵引器牵拉腹壁,避免CO2气腹,适用于禁忌气腹者和高原地区患者(2)显微腹腔镜 该镜直径仅2.0mm,以显微光束为光源系统。虽然视野清晰度略逊于传统的腹腔镜,但诊断的准确性不受影响。由于其安全性高，损伤小，可用局麻,故适合妇科诊断性检查及小型手术操作。(3)经阴道水腹腔镜 气腹针经后穹隆入腹后注入生理盐水代替气腹,便于观察附件和子宫后部情况,并可行输卵管通液以及取活检，优点在于可用局麻,避免大血管损伤85

25、虚拟微创手术 近年来虚拟现实技术被引进了微创外科领域,为疾病的诊断，治疗以及医师教育和培训提供了全新手段 虚拟微创手术模拟器(MISTOVR)不仅在视觉上使训练者产生三维立体感觉,还可以模拟力和触觉的反馈,使训练者在虚拟的现实环境中提高手术技巧 MISTOVR可使操作过程回放,便于对医师的手术水平进行考核和评判 MISTOVR使手术医师能反复模拟创新的手术技术,积累感性经验,减少实际操作中的失误 应用虚拟技术和手术机器人以及与高速远程信号传输网络相结合,使得远程外科手术得以实现,这一里程碑的事件是2001年9月法国的马雷斯科医疗小组,在7000km之遥的纽约为法国的女患者施行了远程遥控医用机器人腹腔镜手术,顺利摘除了胆囊,为时仅54min86 总总 结结l微创手术的原则：治疗疾病的同时，最大限度地减少患者的创伤l应用深度及广度应视手术者的腔镜手术技巧及经验l医生微创手术观念的转变l应严格掌握手术适应症及禁忌症l应掌握手术并发症的预防及处理87 88