婴幼儿心脏手术后监护特点 .ppt

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1、婴幼儿心脏手术婴幼儿心脏手术后监护特点后监护特点山东大学齐鲁医院心外ICU刘晔身体各系统的发育与特点身体各系统的发育与特点胸廓及呼吸系统胸廓及呼吸系统n n胸廓外形:圆桶形扁圆形n n肋骨:水平横位斜位n n呼吸肌:呼吸运动主要靠膈肌活动,故吸气易受腹胀等因素的限制.n n腹式呼吸为主，2岁以后出现胸腹混合式呼吸n n胸膜较薄,纵膈宽,周围组织柔软而疏松,故胸腔内有积液时易引起纵膈移位鼻粘膜鼻咽部喉腔气管呼吸储备能力少n n婴幼儿呼吸功能的检查包括以下几个方面:通气功能 换气功能 肺容量 肺顺应性和呼吸阻力 血气分析心血管系统心血管系统心脏:横位2岁以后斜位X线平片心影较大,呈球形心率波动大,

2、不稳定腹部及消化系统腹部及消化系统n n腹肌薄弱n n肠管固定性差 肠套叠 肠扭转n n胃呈水平位,喷门松弛,易呕吐及溢乳n n胃肠道发育不成熟,酶的活性低,营养需要相对多,胃肠负担重,易消化不良 腹泻泌尿系统泌尿系统n肾脏的生理功能n酸碱平衡及对尿的浓缩和稀释功能差,易发生水 电解质及酸碱平衡紊乱n影响肾功能的因素肾功能衰竭是心脏手术后严重并发症之一,保护和防范肾损害是小儿先心病围术期重要的医疗和护理任务.血液系统血液系统血容量 新生儿85ml/kg 婴幼儿75-80ml/kg 儿童75ml/kg 术术 后后 监监 护护监护的重点监护的重点,是及时发现异常,并给予适时 适当的干预,帮助患儿尽

3、快恢复器官的正常功能监护内容监护内容n n返回ICU前后的交接程序及初始评估n n循环功能的维护n n呼吸系统的管理n n肾功能的支持与维护n n体液及电解质管理n n正确判定患儿的术后恢复状态返回返回ICUICU前后的交接程序前后的交接程序及初始评估及初始评估n n手术结束手术结束,提前通知提前通知ICU,ICU,做好准备做好准备 仪器仪器(呼吸机呼吸机 监护仪监护仪)药物药物 液体液体n n返回返回ICUICU后交接后交接n n生命体征的监测生命体征的监测 中心温度、末梢温度中心温度、末梢温度 HRHR及节律及节律(自主或起搏自主或起搏)、BPBP、CVPCVP、RAPRAP、LAPLAP

4、、PAPPAP、SATOSATO2 2 尿量、尿色尿量、尿色 胸液量胸液量 对检查及化验结果的评估对检查及化验结果的评估X线胸片心电图动脉血气 钙离子红细胞压积（HCT)乳酸（Lac)循环功能的维护循环功能的维护循环功能监测指标循环功能监测指标n n动脉压动脉压 各个年龄组术后动脉压的正常范围各个年龄组术后动脉压的正常范围 新生儿：65-90/45-60mmHg 1个月-1岁：75-100/50-70mmHg 1-3岁：80-110/50-78mmH 小儿高血压：SBP120mmHg DBP80mmHgn 每15-30分钟记录一次心率心率 婴幼儿80-160 次/分 l l中心静脉压中心静脉压

5、 正常值5-12cmH2OCPB术后的患儿常规建立CVP监测，直至病情平稳要求每1小时记录一次，力求数据准确，能反映动态变化一般左向右分流、无分流的术后患儿，CVP应维持在12cmH2O以下紫绀型先心病术后，要维持在10-14cmH2O，不超过15cmH2O各种外通道手术、肺动脉跨环补片手术后的患儿，CVP可能较高，但一般不超过20cmH2O腔肺动脉吻合术等CVP较高，一般在20-25cmH2Ol l左房压（左房压（LAPLAP）正常值正常值5-12mmHg5-12mmHg新生儿、婴幼儿复杂畸形术后常规建立新生儿、婴幼儿复杂畸形术后常规建立LAPLAP，监，监测测24-4824-48小时，要求

6、每小时记录一次小时，要求每小时记录一次左房测压管要连接固定好，并做明显的标记左房测压管要连接固定好，并做明显的标记此管道不能作为输液给药和抽血标本用，严防此管道不能作为输液给药和抽血标本用，严防进气，严格无菌操作进气，严格无菌操作l l体液平衡的监测：出入量平衡是维持良好循环功能的基础。要求每小时记录1次出入量l l 尿量：心排血量正常时，尿量大于1ml/kg/hl l心包、纵隔引流液心包、纵隔引流液CPB术后要小于2ml/kg术后第1小时内引流液较多。要针对原因及时补充鱼精蛋白和钙剂，并及时补足血容量对引流多的患儿，要常规查ACT，其结果比生理值大20秒或其值大于120秒，说明肝素中和不足，

7、需补充鱼精蛋白紫绀型先心病术后，引流液较多，除给钙剂、鱼精蛋白外，还要补充新鲜血浆或血小板，应用止血药若经以上处理，引流液仍连续3小时大于4ml/kg时，可考虑二次开胸止血l l体温 直肠温度和指（趾）温度之差常是估计心排血量的一项参考指标，简单易行，有重要的参考价值 循环功能的维护循环功能的维护l l 维持术后早期适宜的心输维持术后早期适宜的心输出量（出量（COCO）是保证患儿顺利）是保证患儿顺利恢复的关键恢复的关键l COCO的评估可通过体检、化的评估可通过体检、化验、监测数据、超声心动图验、监测数据、超声心动图及床旁及床旁COCO测定等检查，必要测定等检查，必要时借助心导管检查。时借助心

8、导管检查。低心排出量综合征低心排出量综合征(LCOS)(LCOS)n nCOn nCIn nLCOS 定义 是心血管术后早期死亡的主要原因 早发现 早诊断 早治疗影响影响COCO的因素的因素n n心律及心率n n前负荷n n后负荷n n心肌收缩力n畸形矫正不满意畸形矫正不满意低心排的临床表现低心排的临床表现n n低血压低血压低血压低血压 BPBP低于术前的低于术前的20%20%n nCVPCVPCVPCVP进行性进行性进行性进行性n n尿量尿量尿量尿量 0.5-1ml/h/kg 0.5-1ml/h/kg 连续连续2h2h 尿量是尿量是LCOSLCOS病人最敏感的指标病人最敏感的指标n nHR

9、HR HR HR 烦躁不安烦躁不安烦躁不安烦躁不安（用镇静剂效果不佳用镇静剂效果不佳用镇静剂效果不佳用镇静剂效果不佳）n n周围循环差周围循环差周围循环差周围循环差：皮肤湿冷，呈鸡皮样或花斑样改变，指端：皮肤湿冷，呈鸡皮样或花斑样改变，指端凉、苍白、发绀，周围动脉搏动弱；凉、苍白、发绀，周围动脉搏动弱；中心温度与末梢中心温度与末梢中心温度与末梢中心温度与末梢温差温差温差温差4444则提示预后不良则提示预后不良则提示预后不良则提示预后不良n nCI CI CI CI n n代酸代酸代酸代酸（用碱性药物难以纠正）用碱性药物难以纠正）用碱性药物难以纠正）用碱性药物难以纠正）LCOSLCOS的治疗的治

10、疗早发现 早诊断 早治疗n n调整前负荷，补足血容量n n减轻后负荷n n调整心率，纠正心律失常n n增强心肌收缩力LCOSLCOS的治疗的治疗l l保持满意的前负荷保持满意的前负荷及时补足血容量是防治及时补足血容量是防治LCOSLCOS主要措施，尤其术后主要措施，尤其术后早期早期一般情况下一般情况下CVP8-12cmHCVP8-12cmH2 2O O即可维持满意的即可维持满意的COCO特殊的手术需维持较高的特殊的手术需维持较高的CVPCVP以保证适宜的以保证适宜的COCO术后术后1-21-2小时内，根据理想的动脉压、充足的尿量，小时内，根据理想的动脉压、充足的尿量，制定出术后早期应维持制定出

11、术后早期应维持CVPCVP、LAPLAP值，并根据引流值，并根据引流液及尿量的多少，摸索出每小时静脉补液量。要液及尿量的多少，摸索出每小时静脉补液量。要在术后早期针对不同患儿综合考虑，找出合适的在术后早期针对不同患儿综合考虑，找出合适的标准标准前负荷不足前负荷不足 表现为少尿或无尿，心率快，手足冷，掌心发白，CVP低，BP低，要及时查找原因，及时处理 前负荷过重前负荷过重 表现为肝大、精神差、浅静脉充盈扩张、CVP高，要加强强心、利尿治疗。严重血容量不足时，可采取严重血容量不足时，可采取间断冲击间断冲击间断冲击间断冲击补血法快速补血法快速输血：每次输血：每次3-5ml/kg3-5ml/kg，每

12、间隔，每间隔5 5分钟后可重复此剂分钟后可重复此剂量快速输血量快速输血1 1次，直至血压回升次，直至血压回升补液成分补液成分 HCTHCT小于小于35%35%时，输全血或红细胞时，输全血或红细胞 HCTHCT在在35%-40%35%-40%时，输全血或血浆时，输全血或血浆 HCTHCT大于大于40%40%时，输蛋白或血浆时，输蛋白或血浆 注意把胶体渗透压（注意把胶体渗透压（COPCOP）维持在正常范围（）维持在正常范围（18-18-25mmHg)25mmHg)LCOSLCOS的治疗的治疗l降低后负荷降低后负荷对因处理 缺氧、疼痛、低温、酸 中毒等使后负荷血管扩张剂 利其丁、硝普钠、口服药磷酸二

13、酯酶抑制剂（米力农、氨力农）+中等以下剂量的多巴胺，增加CO而不增快心率对术后BP过高的患儿 可应用血管扩张剂 临床常用硝普钠、硝酸甘油 用微量泵静脉输入 在补足血容量的基础上应用在补足血容量的基础上应用 用药时密切观察血压变化，不宜应用时间过长，防止氰化物中毒LCOSLCOS的治疗的治疗l调整心率，纠正心律失常心动过速 发热、疼痛、心功能低下、药物反应心动过缓 低温、窦房结功能不良、药物影响（洋地黄类）心律失常l l抗心律失常抗心律失常麻醉药物的影响麻醉药物的影响手术创伤手术创伤缺氧缺氧血容量不足血容量不足电解质紊乱、酸碱平衡失调均可导致心律失常电解质紊乱、酸碱平衡失调均可导致心律失常严重的

14、心律失常可影响心排血量甚至危及生命严重的心律失常可影响心排血量甚至危及生命抗心律失常及时纠正电解质紊乱和酸碱失衡，特别要保持正常的血钾水平充分供氧，避免心肌缺氧窦性心动过速时及时对症处理，一般不用B受体阻滞剂对各种心动过缓性心律失常要主要严密观察，HR低于70次/分，可应用阿托品或异丙肾。药物治疗无效时，及时应用人工心脏起搏器。LCOSLCOS的治疗的治疗l增加心肌收缩力增加心肌收缩力 术后早期出现低心排表现，基本除外低血容量及心包压塞等机械性因素所致外，应尽早应用增加心肌收缩力的药物常用的有多巴胺、多巴酚丁胺、付肾素、异丙肾上腺素等常用剂量呼吸系统管理呼吸系统管理l l妥善固定气管插管，保持

15、呼吸道通畅妥善固定气管插管，保持呼吸道通畅经鼻气管插管经鼻气管插管经鼻气管插管经鼻气管插管较易固定，易于保持口腔清洁，可保留较易固定，易于保持口腔清洁，可保留2 2周左右周左右牢固固定气管插管，避免脱出或移位，每小时核实一次插牢固固定气管插管，避免脱出或移位，每小时核实一次插管在门齿的长度，管在门齿的长度，班班测量，严格交接班班测量，严格交接班班测量，严格交接班班测量，严格交接插管在口腔外侧不宜太长，避免因折曲发生窒息和增加四插管在口腔外侧不宜太长，避免因折曲发生窒息和增加四腔量。腔量。约束四肢，防止自行拔管（烦躁病儿）约束四肢，防止自行拔管（烦躁病儿）l l气管内吸引按操作程序进行二人操作二

16、人操作吸引前后给纯氧辅助呼吸吸引前后给纯氧辅助呼吸2 2分钟分钟吸痰管必须小于气管插管内径的吸痰管必须小于气管插管内径的1/21/2，吸引时间，吸引时间小于小于1010秒秒如果痰液粘稠，可注入生理盐水稀释。每次注如果痰液粘稠，可注入生理盐水稀释。每次注水量水量0.5-1ml0.5-1ml吸痰过程中加强评估吸痰过程中加强评估l良好的加温湿化 给呼吸道充足的水分，保持黏膜纤毛的正常功能，以利于痰液引流温热气体可减轻气道粘膜的刺激，减少支气管痉挛l胸部体疗胸部体疗翻身拍背是预防肺不翻身拍背是预防肺不张、促进循环、改善肺张、促进循环、改善肺功能的重要措施功能的重要措施每每2-42-4小时翻身拍背一小时

17、翻身拍背一次，也可抱起来扣拍背次，也可抱起来扣拍背部部呼吸机的正确使用呼吸机的正确使用l l 呼吸机条件设置呼吸机条件设置 FIOFIO2 2 5ml/kgTV5ml/kg）,无呼无呼吸困难吸困难FIOFIO2 240%40%，PEEP2-3cmHPEEP2-3cmH2 2O O，PIP20cmHPIP60mmHg,MBP60mmHg,无心律失常无心律失常血气正常，血气正常，PaOPaO2 270mmHg,PaCO70mmHg,PaCO2 245mmHg,45mmHg,无酸中无酸中毒毒肢端暖，尿量正常，肢端暖，尿量正常，拔管前的准备拔管前的准备n n拔管前4h停用镇静剂、肌松剂及鼻饲n n拔管

18、前30分钟静脉注射Dex 2mgn n备齐拔管后的用物n n充分吸净口、鼻腔及气管内的分泌物、胃内空气及胃液，防止拔管时胃内容物反流、误吸，继发肺部感染n n抽空气管插管套囊内的空气，松开固定气管插管的胶布、寸带拔管后管理拔管后管理拔管须谨慎拔管前作好再插管的准备拔管后有喉痉挛者可立即用肾上腺素喉头喷雾或静脉注射地塞米松拔管后半小时复查血气新生儿及婴幼儿拔管后易出现呼吸暂停，可两手有节奏地托举背部，协助呼吸，或加压面罩呼吸拔管后禁食2-4小时；每次进食后，须抱起患儿直立，拍背排气，以防因进食而误吸拔管后可用口面罩、氧气帐等方式给氧加强体疗，定时翻身拍背必要时鼻导管气管内吸痰（时间、负压）肾功能

19、的支持与维护肾功能的支持与维护l肾功能衰竭的主要指标尿量血钾肌酐 尿素氮l尿量尿量 是最简单而有意义的指标 导尿管一般留置24-48小时 术后早期每小时总结1次尿量 小儿尿量在心、肾功能良好时为1-2ml/kg/h 如果5.0mmol/L时，需警惕肾功能不全的可能性l l血肌酐和尿素氮的测定血肌酐和尿素氮的测定 术后应每日测定1次 Cr150ummol/L,或BUN7.14mmol/L时，应引起重视肾功能的维护肾功能的维护 保证充足的肾灌注压 术后无尿或少尿的最常见原因为血容量不足，肾灌注压低，低心排 针对病因治疗去，提高肾灌注压。要补足血容量和给予正性肌力药物 出现血红蛋白尿表示溶血，对肾脏

20、有潜在危险 处理：碱化尿液，加强高渗性利尿。静脉给5%SB，每次2-5ml/kg，严密观察尿的颜色和量，直到转清为止 尽可能避免或慎用收缩肾血管和肾毒性药物，必须用时与血管扩张药合用，并及早停用 肾功能不全婴幼儿发生率达4%-8%，新生儿则更高。故当血容量稳定而尿量偏少时或疑有肾功能不全时，及时应用利尿剂，如速尿 单独用速尿效果不理想时，可与50%高渗糖.0.5-1ml/kg合用 利尿合剂（凱时+速尿+654-2）腹膜透析或血液透析治疗体液、电解质、酸碱平衡体液、电解质、酸碱平衡 体体 液液 平平 衡衡l l输液成分由于其肾功能发育不全，排水保钠功能差，所以输液成分中可含有少量的氯化钠溶液（1

21、/22/3张含钠液）婴幼儿的热量需要相对较高，可用10%的GDW维持静脉点滴l输液量原则上应严格控制总输液量应包括所有为输入各种药物和冲洗各种管道所需的液量体外循环术后第一个第一个2424小时小时补液量应根据胸液及尿量，量出为入，出入平衡量出为入，出入平衡每日生理需要量：60-80ml/kg/d（包括口服），但术后病儿个体差异很大，具体输液量还需根据当时的病情而定补充继续损失量：呕吐、腹泻、引流等病儿进食以后输液仅仅是为了维持输入药物，入量应以口服为主要途径 电解质平衡电解质平衡钾CPBCPB术后术后低血钾低血钾低血钾低血钾很常见很常见可诱发心律失常可诱发心律失常术后术后2424小时内应小时内

22、应4 4小时测血钾一次，维持在正常范小时测血钾一次，维持在正常范围围当血当血K3.5mmol/LK3.5mmol/L时可按公式补钾时可按公式补钾所计算出的补钾总量应在所计算出的补钾总量应在2 2小时内输入小时内输入小儿一般以小儿一般以0.2-0.5mmol/kg/h0.2-0.5mmol/kg/h的速度补充，极量的速度补充，极量0.5mmol/kg/h4.5mmol/L，应停止补钾。n高血钾的处理措施高血钾的处理措施缓慢静脉注射氯化钙或葡萄糖酸钙缓慢静脉注射小苏打胰岛素皮下或静脉注射利尿腹膜透析或血滤钠钠钠钠CPBCPB术后的低钠血症多由于水钠储留血液稀释所致术后的低钠血症多由于水钠储留血液稀

23、释所致通过限制水分和利尿即可改善通过限制水分和利尿即可改善钙钙钙钙小儿低钙发生率高，当血清离子钙小儿低钙发生率高，当血清离子钙1.1mmol/L1.1mmol/L时，必须时，必须适当补充适当补充常用葡萄糖酸钙常用葡萄糖酸钙钙剂避免与洋地黄同时应用钙剂避免与洋地黄同时应用镁血液稀释和大量利尿时可发生低镁血症当血美45mmHg45mmHg为呼酸为呼酸原因主要是肺部本身的病变或呼吸机调节不当所原因主要是肺部本身的病变或呼吸机调节不当所致致对因治疗对因治疗如系拔管过早，应考虑重新插管，改善呼吸如系拔管过早，应考虑重新插管，改善呼吸呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒PaCO235mmHg为呼碱多因呼吸机调节不当所

24、致的换气过度引起可通过调整呼吸机参数，降低通气量和压力达到治疗目的正确判定患儿的术后恢复状态n综合的评判n正性肌力药物及机械通气的强度综合的评判综合的评判意识意识(脑脑)尿量尿量(肾肾)通气参数通气参数(肺肺)心输出量心输出量(心心)血血PH PH 乳酸乳酸(外周灌注外周灌注)CO CI2.5-3.0L/(minCO CI2.5-3.0L/(minm m2)2)是组织灌注良好的标志是组织灌注良好的标志代谢性酸中毒代谢性酸中毒 顽固性代酸是组织供氧不足的表顽固性代酸是组织供氧不足的表现现乳酸乳酸 其水平进行性上升是病情加重的指标其水平进行性上升是病情加重的指标正性肌力药物及辅助通气的强度正性肌力药物及辅助通气的强度正性肌力药物及辅助通气的强度也是评判心 肺功能的重要指标如果患儿需要多种正性肌力药物才能维持循环,说明患儿处于不稳定的恢复阶段是否需重新评价心内畸形的矫治是否满意及心功能状态 谢 谢!复复 习习 题题n n婴幼儿心脏手术后低心排的临床表现及处理原则？n n婴幼儿心脏手术后停用呼吸机的指标？