恶性心律失常的治疗经验杨敏 .ppt

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1、有关恶性心律失常的有关恶性心律失常的一些问题一些问题心血管内四科心血管内四科杨杨 敏敏恶性心律失常恶性心律失常定义：定义：恶性心律失常即致命性心律失常，包括恶性心律失常即致命性心律失常，包括 频率在频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速。以上的单形性室性心动过速。心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和和)心室颤动的趋势心室颤动的趋势 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 心室扑动或心室扑动或(和和)心室颤动。心室颤动。室上性：心房颤动或室上速

2、伴预激前传。室上性：心房颤动或室上速伴预激前传。（以上均是宽（以上均是宽QRS波心动过速）波心动过速）缓慢型：严重窦性停搏、缓慢型：严重窦性停搏、度房室传导度房室传导阻滞。阻滞。血流动力学影响血流动力学影响恶性心律失常恶性心律失常快速性心律失常急诊处理程序快速性心律失常急诊处理程序恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则病人的评价：病人的评价：病病人人血血流流动动力力学学是是否否稳稳定定，有有无无严严重重的的症症状状和和体体征征(休休克克、意意识识)，判判断断这这些些症症状状和和体体征是否由心律失常所致征是否由心律失常所致若病人血流动力学情况不稳定若病人血流动力学情况不

3、稳定（快快速速心心率率是是症症状状和和体体征征的的原原因因，一一般般心心率率超超过过150150次次/分）分）不不要要过过份份强强调调心心律律失失常常的的诊诊断断，应应立立即即准备电转复准备电转复恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则若病人情况稳定：若病人情况稳定：一般有以下四种情况一般有以下四种情况 房颤房颤/房扑房扑 窄窄QRS心动过速心动过速 稳定的宽稳定的宽QRS心动过速（如何鉴别）心动过速（如何鉴别）室性心动过速（单形）；多形多不室性心动过速（单形）；多形多不稳定。稳定。应根据病史，常规心电图，食管心电图应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断进行鉴别

4、诊断恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则房颤房颤/房扑房扑 评评价价：病病人人临临床床是是否否稳稳定定，心心功功能能是是否受损，有无否受损，有无WPWWPW，持续是否，持续是否4848小时小时 治治疗疗：按按房房颤颤/房房扑扑的的处处理理程程序序治治疗疗，包包括括立立即即治治疗疗不不稳稳定定病病人人，控控制制室室率率，转转复，抗凝复，抗凝恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则窄窄QRS心动过速：心动过速：尽尽量量明明确确诊诊断断：方方法法包包括括12导导心心电电图图，临临床床资资料料，刺刺激激迷迷走走操操作作，腺腺苷苷，食道调搏食道调搏 可

5、可能能的的类类型型：包包括括异异位位性性房房速速，多多源性房速，室上速源性房速，室上速 按室上性心律失常治疗按室上性心律失常治疗恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRS心动过速：心动过速：首先需要鉴别诊断：病史、首先需要鉴别诊断：病史、12导联心电图、食导联心电图、食道调搏道调搏若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差传或束支阻滞，按室上速处理。少部分为室差传或束支阻滞，按室上速处理。少部分为室上速伴预激前传。上速伴预激前传。血压好，使用普鲁卡因胺、胺碘酮、心律平，血压好，使用普鲁卡因胺

6、、胺碘酮、心律平，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮。有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮。无效或无法明确诊断时可考虑电转复。无效或无法明确诊断时可考虑电转复。注意：室上速伴预激前传，不应使用维拉帕米、注意：室上速伴预激前传，不应使用维拉帕米、洋地黄、洋地黄、B受体阻滞剂等，可抑制房室结传导，受体阻滞剂等，可抑制房室结传导，使旁道前传比例增加，恶化动力学。使旁道前传比例增加，恶化动力学。常见的几种宽QRS波心动过速的心电图常见的几种宽常见的几种宽QRS波心动过速鉴别波心动过速鉴别1，室性心动过速，室性心动过速，80，宽，宽QRS波心动过速最常见的原因波心动过速最常见的原因2，室上速伴

7、异常心室内传导，室上速伴异常心室内传导，1530 a.室上速伴差传：大多数是功能性束支阻滞室上速伴差传：大多数是功能性束支阻滞 b.室上速伴预激：室上速伴预激：c.窦性心律下已存在窦性心律下已存在RBBB、LBBB：心动过速时图形与：心动过速时图形与室性心律相同室性心律相同 d.因药物或电解质导致的宽因药物或电解质导致的宽QRS波：波：药物：药物：Ia、Ic、胺碘酮、胺碘酮 有报道：有报道：Ic可触发无器质性心脏病年轻人发生持续性可触发无器质性心脏病年轻人发生持续性单形性室速单形性室速 Ic类药物减慢房扑率，使其由类药物减慢房扑率，使其由2:1传导变为传导变为1:1传导而传导而出现宽出现宽QR

8、S波波 电解质：高血钾可引起电解质：高血钾可引起QRS波增宽波增宽3，心室起搏律：植入史、，心室起搏律：植入史、LBBB伴电轴左偏伴电轴左偏Brugada及其同事总结了一个室速诊断的程序及其同事总结了一个室速诊断的程序其敏感性达其敏感性达99%，特异性达，特异性达97%。按照这个程序，如果心电图表现出下述按照这个程序，如果心电图表现出下述4个室个室速标准的任何一个，即可诊断室速速标准的任何一个，即可诊断室速 1.所有的胸前导联所有的胸前导联QRS均不呈现均不呈现RS型型(负向同负向同向性向性)。2.如果任一胸前导联出现如果任一胸前导联出现RS型，其型，其R至至S最低最低点点 大于大于100ms

9、。3.出现房室分离。出现房室分离。4.在在V1或或V2和和V6导联出现导联出现VT的形态标准。的形态标准。室房分离胸前导联负向同向性：胸前导联负向同向性：VT诊断的特异性和敏感性均为100QRS波形态（特征性图形）如如QRS波呈波呈RBBB图型：图型：V1导联导联 rSr，rsr，rR，rRS：SVT伴差传伴差传 R，Rs，或，或R时限时限30ms：VT“丑征丑征”（ugly sign）：）：VT心电图宽大畸形心电图宽大畸形QRS波中出现明显的顿挫或平段，波中出现明显的顿挫或平段，当顿挫或平段持续时间当顿挫或平段持续时间30ms时即称为丑征。时即称为丑征。1990-Moulton提出。提出。S

10、VT伴差传伴差传丑征丑征如如QRS波呈波呈LBBB图型图型 V1导联导联 rS，QS,r波较窄，波较窄，s波无顿挫波无顿挫 SVT伴差传伴差传 r波较宽，时限波较宽，时限30ms，s波降支有顿波降支有顿挫或挫或QRS波起始至波起始至“S”的最低点的最低点 60ms VT QRS波形态类类RBBB图形室速图形室速V1 R时限、丑征时限、丑征恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则单形室速单形室速(绝大部分血流动力学稳定绝大部分血流动力学稳定)可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮、碘酮、-阻

11、滞剂和利多卡因阻滞剂和利多卡因利多卡因，终止室速相对疗效不好利多卡因，终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复，复律成功后，静脉继续应用可以使用电转复，复律成功后，静脉继续应用胺碘酮、利多卡因等防止室速复发。胺碘酮、利多卡因等防止室速复发。恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则多形性室速：多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤颤尖端扭转型室速多发生于先天性或继发性QT间期延长基础上，是多形室速的一种特殊类型。QRS波群和T波相融而不易分辨，其振幅和波群周期性改变，围绕基线

12、连续扭转，可自行终止，极易反复。恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长伴伴QT延长的扭转性室速延长的扭转性室速 停止使用可致停止使用可致QT延长的药物（包括胺碘酮）延长的药物（包括胺碘酮）纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂静脉注射镁剂 心跳偏慢者，临时起搏或异丙肾上腺素，提心跳偏慢者，临时起搏或异丙肾上腺素，提高基础心率高基础心率 利多卡因利多卡因 先天性长先天性长QT综合征并发的尖端扭转型室速可选综合征并发的尖端扭转型室速可选择择B受体

13、阻滞剂。受体阻滞剂。恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则多形性室速：多形性室速：不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、因胺、索它洛尔、-阻滞剂等阻滞剂等稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序室颤室颤/无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程序快速性心律失常急诊治疗的目标快速性心律失常急诊治疗的目标两个治疗的目标：两个治疗的目标：终止发作终止发作 预防发作预防发作要及时有效的终止发作，

14、要及时有效的终止发作，否则发作时间延长可造成血流动力学恶化否则发作时间延长可造成血流动力学恶化终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激转复，少数病例可用快速心室刺激关于急诊治疗的目标关于急诊治疗的目标在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防立预防药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至更长的时间。在这个过程中，

15、心律能需要几小时甚至更长的时间。在这个过程中，心律失常可能仍然反复发作，必须采取一切可能的方法终失常可能仍然反复发作，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现止发作，等待预防作用的出现在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素素【外科因素；内科因素（心肌缺血、心衰、电解质紊乱、酸碱失衡、洋地黄中毒）】，要尽可能纠正其，要尽可能纠正其他内环境的紊乱他内环境的紊乱关于终止发作关于终止发作根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治律失常一

16、律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果。可以应用胺碘酮、利多卡因和疗的效果。可以应用胺碘酮、利多卡因和镁剂（尤其是镁剂（尤其是多形室速、尖端扭转）多形室速、尖端扭转）血流动力学稳定者可考虑先使用药物。血流动力学稳定者可考虑先使用药物。各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系方法、剂量不同有很大关系 不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在靠某种药物终止心律失常发作寄托在靠某种药物终止心律失常发作 如果无效，尽快使用电复律如果无效，尽快使用电复律反复试用多种药物

17、有以下缺点：反复试用多种药物有以下缺点：药物的治疗作用并不一定协同药物的治疗作用并不一定协同 不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制抑制 室速持续时间延长造成血流动力学的恶化室速持续时间延长造成血流动力学的恶化关于终止发作关于终止发作反复电转复是否可造成心肌损害，尽管反复电转复是否可造成心肌损害，尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤实际是胸大肌等骨骼肌的损伤在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的在需要时，不要过多地考虑心

18、肌损伤的问题问题急诊药物的选择急诊药物的选择利多卡因利多卡因 传统以利多卡因为首选：传统以利多卡因为首选：医生十分熟悉医生十分熟悉 应用方法比较简单：首次应用方法比较简单：首次50-100mg2-3分分钟，必要时间隔钟，必要时间隔5分钟后重复分钟后重复1次，继以静脉泵次，继以静脉泵入入1-4mg/min维持维持近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：认为在终止心动过速方面疗效相对不好认为在终止心动过速方面疗效相对不好 而短期大量应用出现副作用的可能性很大而短期大量应用出现副作用的可能性很大 汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的

19、报道率的报道目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降可以选择的药物，只是它的地位有所下降急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作发作胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 可以减少心衰病人的死亡率可以减少心衰病人的死亡率静静脉脉胺胺碘碘酮酮用用于于急急诊诊室室性性心心律律失失常常的的治治疗疗，特特别别是是伴伴有有心心肌肌缺缺血血和和心心功功能能不不全全者。者。急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮应用适应症应用适应症主要

20、是用于反复发作的持续室速主要是用于反复发作的持续室速/室颤。室颤。胺胺碘碘酮酮终终止止持持续续室室速速发发作作的的效效果果文文献献报报告结果不一告结果不一 主主要要疗疗效效体体现现在在增增强强电电复复律律的的效效果果和和预预防发作上防发作上电电除除颤颤无无效效的的情情况况下下使使用用胺胺碘碘酮酮增增强强除除颤颤效效果的做法（果的做法（150-300mg，一次静注），一次静注）急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮应用适应症应用适应症胺胺碘碘酮酮一一般般不不用用于于没没有有器器质质性性心心脏脏病病的的室室早早，短短阵阵室室速速。特特发发性性室室速速一一般般也也不不首选胺碘酮。首选胺碘酮。如如果

21、果有有心心功功能能不不全全，胺胺碘碘酮酮可可以以作作为为首首选的药物治疗。选的药物治疗。如如果果明明确确QT延延长长的的尖尖端端扭扭转转室室速速，不不能能用。用。急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静静脉脉负负荷荷量量35mg/kg，稀稀释释后后10分分钟钟内内静静注注。如如果果需需要要，1530分分钟钟后后或或以以后后需需要要时时可可重重复复1.53mg/kg静静脉脉维维持持量量应应在在负负荷荷量量之之后后立立即即开开始始，开开始始剂剂量量1.01.5mg/分分。以以后后根根据

22、据病病情情减减量量。具具体体要要根根据据病情决定病情决定静静脉脉维维持持最最好好不不超超过过45天天。但但少少数数顽顽固固室室速速病病例可能需要更长的时间例可能需要更长的时间在在治治疗疗过过程程中中出出现现已已控控制制的的室室速速又又复复发发的的情情况况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加可以再给一剂负荷量后将维持量增加急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮静脉胺碘酮的剂量静脉胺碘酮的剂量文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量认为每日总量1200mg是比较合适的剂量是比较合适的剂量最大剂量不超过最大剂量不超过2000mg此种用法仍很安全，没有增加心动过

23、缓，此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血压或低血压或QT延长等副作用延长等副作用只要病情需要，在严密观察下可以使用只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮。大剂量静脉胺碘酮。急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮静脉应用胺碘酮的注意事项静脉应用胺碘酮的注意事项要在严密的临床和心电图监护下应用要在严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确，尽量用输液泵剂量要准确，尽量用输液泵胺胺碘碘酮酮溶溶液液为为酸酸性性，最最好好不不用用葡葡萄萄糖糖溶溶液液而而用用生生理盐水配置理盐水配置注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药负负荷荷量量静静注注的的速速度度不不能能过

24、过快快，否否则则极极易易造造成成低低血血压压，在在10分分钟钟以以上上完完成成，也也可可在在30分分钟钟内内快快速速静静滴滴每每日日记记录录静静脉脉、口口服服、当当日日总总药药量量和和总总累累计计剂剂量量。静静脉脉用用药药期期间间每每日日至至少少做做一一次次心心电电图图，记记录录心心率率、PR、QRS、QT、QTc等参数等参数急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮如果顽固发作室速如果顽固发作室速/室颤室颤 注意寻找并纠正病因及诱因注意寻找并纠正病因及诱因【外科因素；内科因素（心肌缺血、心衰、电解质紊乱、酸中毒等）】应应确确定定胺胺碘碘酮酮是是否否用用足足了了剂剂量量。如如果果无无明明确确的的

25、副副作作用用，应应该该坚坚持持使使用用下下去去，只只有有达达到到了了一一定定的的量量后才能有效。后才能有效。考虑联合用药，考虑联合用药，联合使用利多卡因，美西律等。联合使用利多卡因，美西律等。与与-阻滞剂联合：阿替洛尔、美托洛尔。阻滞剂联合：阿替洛尔、美托洛尔。综上所述，对于恶性室性心律失常急诊处理，纠正基础病因和诱因是根本。血流动力学不稳定时应行电复律。血流动力学稳定时，可考虑抗心律失常药治疗，药物无效时尽早电复律。对于严重心动过缓和房室传导阻滞对于严重心动过缓和房室传导阻滞l临时起搏或异丙肾上腺素，最好是临时起搏。临时起搏或异丙肾上腺素，最好是临时起搏。l在严重心动过缓的基础上，出现室性心动过速或多形在严重心动过缓的基础上，出现室性心动过速或多形室速时，室速时，纠正心动过缓是治疗的根本，而不是应用抗纠正心动过缓是治疗的根本，而不是应用抗心律失常药物，心律失常药物，因为这类室速往往是长间隙依赖性，因为这类室速往往是长间隙依赖性，消除长间隙后室速自然就不再发作。消除长间隙后室速自然就不再发作。Thank you