护理文书书写的基本要求 .ppt

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1、2015年护理工作总结护理文书类别及填写规范护理文书书写的基本要求护理病历与法律法规 一、护理文书书写制度临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的文字 符号、图表等资料的总和，是护士观察、评估、判断患者问题，以及解决患者护理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为的记录，有利于保护医患双方合法权益，较少医疗纠纷。护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察采取的治疗护理措施及护理效果的记录。临床护士使用表格式护理记录单为临床科室内所有的患者提供护理记录。一、护理文书书写制度护理记录的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范，反映护理工作的连续性。不重复记录。护理文书应当按照规定的格

2、式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、简明扼要病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辩，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等掩盖或去除原来的字迹。护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。一、护理文书书写制度调整护理文书书写的工作场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着流动护理工作车前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做随时记。因抢救危重患者而未及时书写的记录，有关人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。一、护理文书书写制度调整护理文书书写时间。护理记录不是交接班

3、记录，不应在交接时间书写。护理文书书写应当体现适时性，及在完成护理观察、评估、采取护理措施后即刻书写，随时做，随时记录，有问题，有处理措施、有病情变化，有治疗护理成效要随时记录。同一患者在同一责任护士班次内可以出现多个时间点的记录，反映病情及治疗护理工作的动态性。二、护理文书书写的基本要求护理文书均采用表格式护理记录单，护理记录单的“观察与护理”项目（空白可选择部分)符合专科病区需要，能动态反应患者的病情变化。1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。记录体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。2、明确权限和职责，谁执行，谁签字谁执行，谁签字，谁负责。3、二、护理文书书

4、写的基本要求通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4、护理文书应由相应护士签全名，签名应清晰且容易辨认。5、护理文书应当使用黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉博曲线的绘色用蓝色及红色。6、二、护理文书书写的基本要求7、护理病历不得涂改。护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、无错别字自创字、修改规范、表达准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用同色笔画双线在错字上（并签名、注明日期和时间）。如为上级护士修改则用红色笔在错字上划双线并签名，注明日期和时间。如表述错误则必须重抄。一页当中不能超过2处错字修改。8、实施特殊护理技术前

5、，有必要时签署患者知情同意书。要记录宣教内容。9、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6h6h内及时据实补记。三、护理文书的类别及填写规范体温单医嘱单护理记录单 体温单n体温单主要由护士填写，用于记录患者生命体征及其他情况，如体温、脉搏、呼吸、出入量、体重及出入院、手术、分娩、转科或死亡时间等。n一、楣栏及日期、日数、时间的填写1、楣栏:姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、入院日期。入院日期的填写格式为“年一月一日”，例如:2014-3-4。转科/床的填写格式:在眉栏原科室后加箭号“”并写上转至的科室/床。例如，患者从消化内科转人胃肠外科，表示为:科室:消化内科胃肠外科，床

6、号:1530。（要与医嘱相符）2、日期:第一页第一日填写格式为“年-月日”(例如:2003-03-28)，其余6天，只填写日期;如遇到新的月份，填月一曰:遇到新的年度，填写年一月一日。体温单3、住院日数:从入院当天起为第1天，连续写至出院。4、手术或产后日数(用红笔填写):手术当日写0，次日开始记数，连续填写10 天;如遇第二次手术则停写第一次手术日期，改写为II-0，依次填写到手术后10天止。5、急诊科由绿色通道送病人直接入手术室者，由术后接受科室按照手术护理记录单入室时间填写急诊入院手术及时间。n二、40C横线以上的内容填写(用红笔填写)在相应的时间内，纵向顶格填写入院、出院、转入、手术、

7、分娩、死亡，除手术不写时间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分，转入时间由转入病区填写，转入与转入时间之间的破折号竖写占一格。时间记录均采用二十四小时制。体温单三、40C横线以下的内容填写n（一）体温记录法n1、体温每小格0.2C。n2、体温用黑(蓝)签字笔填写，黑（蓝）圆点表示口温，黑(蓝)叉表示腋温，黑(蓝)圆圆表示肛温。n3、相邻两次体温之间用黑(蓝)线相连，若体温在粗线上不必连接。n 4、患者如拒测或因外出进行诊疗活动以及请假而未测体温，在34“-35 C 之间用 黑笔写”拒测“、”外出“、”请假“，前后两次体温断开不连接。n5、物理降温30min后测得的体温，以红圆圈表示，并用

8、红虚线与降温前的温度在同-纵格内相连，下一次再测的体温与降温前的体温相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录格式的限制，需将体温变化情况记录在“患者护理记录单”中。如使用冰毯机体温单可不画体温，只记录在护理记录单中，体温单相应的时间在35C以下用黑色笔写上冰毯机，一直到停冰毯机才需要画体温，并相应时间栏写上停冰毯机。n6、如体温低于35C，则在35以下用黑笔写体温不升。n7、患者体温突然上升或下降应予复测，复测符合，在原体温上方用黑笔以 一小写英文字母v(verified)表示核。体温单 （二）脉搏记录法n1、脉搏记录每小格表示4次。n2、红圆点表示脉搏率(次/min)，红

9、圆圈表示心率(次/min)。n3、相邻两次脉搏率之间用红线相连，若脉搏率在粗线上则不必连接。n4、脉搏率与体温重叠时的表示法:脉搏率与体温重叠时，用黑(蓝)叉外画红圆圈的符号表示:脉搏率与肛温重叠时，用黑(蓝)圆圈内画红圆点的符号表示:脉搏率与口温重叠时，用黑(蓝)圆点外画红圆圈的符号表示。n5、脉搏短绌表示法:脉搏短绌患者测脉搏的同时必须测心率，并在体温单上描 绘结果，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾用红线相连。脉搏超过180次，一律画在180次加上“”。呼吸记录法n1、呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱或根据病情需要执行并记录。n2、呼吸次数用数字表示，在呼吸栏相应时间内填写

10、，相邻两次呼吸上下错开，先上后下。每页第一次呼吸记录以上为开始。n3、人工辅助呼吸的患者用黑笔在35C以下，相应的时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。呼吸次数记录在护理记录单上，体温单上暂不填写。下栏内容的填写n(一)下栏内容包括:总入液量、排出量大便(次/24 h)、尿量(mL/24h)、其他、血压(mmhg)、体重(kg)、皮试、其他等。n(二)下栏各项除皮试阳性用红笔填写(+)外，其余均用黑笔填写，因己注明单位，只填写数字即可。n(三)总入液量、排出量记录法:根据护理常规或医嘱分次记录时，正确记录于“出入液量记录单”(可根据需要自行设计)。“出入液量记录单”应注明入液或排出液类型。

11、每24 h统计一次总量(mL)，并将总量填入体温单下栏的“总入液量”、“排出量”栏内。观察、测量和记录时，保证时间和量的准确。要与护理记录单中记录保持一致。n(四)尿量记录法:如为导尿，尿量则以“mL/c”(catheterization，简称c)记录之。小便失禁时用“*”符号表示。下栏内容的填写(五)大便记录法:大便每24 h统计一次，并将大便次数或量填写在体温单下栏相应表格内。如大便失禁或假肛，用“”记录之。根据护理常规或医嘱分次记录时，可将次数、量和性状记录在“护理记录单”内。灌肠后排便的记录方法:n1、灌肠后排便1次，记录为:1/E(Enema，简称E)。n2、灌肠后无大便，记录为:O

12、/E。n3、灌肠前有1次大便，灌肠后又有大便2次，记录为1 2/E。n4、清洁灌肠后大便多次，记录为:*/E。n(六)血压、体重测量记录，每周至少一次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。入院当天应有血压、体重的记录。不论是轮椅或抱送等其他方式入院的均在体重栏写平。n(七)其他:根据医嘱或病情需要可将24 h痰量、呕吐量、身高、腹围、特殊治疗等记人其他栏内。n体温单补充要求：n1、入院当天不记录大便次数。n2、血压记录：一天1次、一天2次、一天2次以上的血压测量均要记录在体温单上，记录的数据为上午、下午常规时段所测血压。n3、出入量不足24小时不需要统计在体温单

13、上，只记录在护理记录单中。n4、有手术通知单及进入手术室的手术才需在体温单上写“手术”。医嘱单n(一)、医嘱单字清晰工整,无错别字、自创字，无涂改，修改规范。用黑墨水笔书写。n(二)、医嘱应当准确、清楚，下达时间、执行时间均具体到分钟。医嘱需执业医师签名后护士方可执行。n（三）、签名签全名能辨认，不得代签、模仿签名，印刷体签名后仍需亲笔签名。n(四)、一般情况下，医生不得下达口头医嘱。因抢救危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，确认无误后方可执行。抢救约束后，医师应当即刻据实补记医嘱 医嘱单n(五)、长期医嘱有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。临时医嘱有效时间 24小时以内

14、。临时医嘱限执行一次。n(六)、大小便执行者由发放标本瓶的护士回来后签名，皮试医嘱看结果后签名及执行时间。（七）眉栏及页码及医嘱内容均由医生填写，护士有义务督促检查。护理记录单护理记录书写内容（一）护理记录单均采用表格式。由执业护士记录。（二）护理记录单内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号(或病案号)、页码，记录日期和时间，空格栏，特殊情况记录、护士签名等。（三）护理记录单包括了所有专科最基本的观察内容和项目。在其基础上，各专科可根据专科的要求和需要在通用表格的空格栏内添加所需内容，从而形成专科的护理记录单。其中观察内容要针对该疾病的主要特征及医嘱要求而设置。（四）特殊情况记录

15、:内容主要包括病情观察、护理措施、治疗护理后出现的异常情况、护理查房的上级护士意见或护理会诊意见以及落实情况及宣教内容等。n（五）常规护理如有执行单就不需记录在护理记录单上(如翻身、口腔护理、尿道 口护理、巡视等)。护理措施医嘱能体现的则不用在护理记录单上重复记录。n注:记录频率不需按护理级别进行记录，只有在患者发生病情变化或给病人提供治疗护理时才需记录。n注:每班护理组长下班前检查本组责任护士书写的护理记录质量，在(同一行)责任护士签名后注明护理组长并用红色笔签名，如同一行无空位，在下一行责任护士签名的对应位置签名。护理记录单的使用要求n什么病人需要护理记录？n首先打破一般病人、危重病人的概

16、念。n所有病人都需要护士的护理，所有病人都需要护理观察和护理评估。n护理观察（评估）是医嘱“病危”“病重”的依据。n护士不是等到病危病重了才护理。n护理预见性在哪里？都不记了，思维就下去了，知识就老化了，还有个带学生的问题马晓伟副部长。护理记录单的使用要求n护理记录单符合病情需要，能动态反映患者的病情变化。n能保证病人安全和履行护士职责。护理记录单的使用要求n横向思维n1、左侧所列指标包括：n表格式：简明扼要：主要问题、症状、体征n数据化：生命体征、监测数据n突出专科特点：专科评估n2、右侧特殊情况记录应包括：n左侧观察指标有异常的需要在右侧记录进一步及时补充，处理及评价的内容n左侧观察指标中

17、未出现的，未列出的，需要在右侧记录中进一步描述，处理及效果评价。n对使用专科记录单的简要描述。护理记录范围应包括下列情况：n1、患者病情不稳定，病情随时发生变化时，护士应密切观察做好护理记录。n2、外科手术后、一级护理患者病情不稳定者、特殊患者，如新生儿、老年高危患者等，责任护士应做好病情观察和护理措施，并做好记录。n3、进行特殊侵入性的护理技术，操作者对评估、告知及效果等情况准确进行记录。护理记录范围应包括下列情况：n4、患者接受特殊药物或其他治疗，需要连续密切观察治疗效果应准确记录。n5、护士对患者进行特殊检查后的观察和护理措施，做好记录。n6、医嘱需要或护理组长以上人员认为需要记录的情况

18、。护理记录补充要求n1、入院宣教及出院宣教要有记录，住院期间有特殊处理以及影响安全问题的宣教要记录。n2、上级护士查房记录必要时书写，上级护士指导意见与管床护士相同时不需要记录。n3、出入量记录：出入内容单项记录要注明出入液体分类，日间小结及24小时总结前面需要写上时间，固状内容转换为毫升记录，灌肠及膀胱冲洗量不记录在出入量中。护理记录补充要求n4、危急值不需要记录在护理记录中。n5、管道的插入长度要记录在护理记录中。n6、防跌倒记录及压疮护理记录按照工作指引要求记录。n7、护理记录上的数据不可以修改！护理文书补充要求 8、观察指标的要求：观察项目(患者的症状、体征）必须与患者的实际情况相符，

19、不能抄袭医生的病程记录，每天组长核实，必要时修改或补充。为了保证护理记录的准确性，管床护士在给患者治疗、健康宣教时可随时记录。这样既做到了准确性、真实性和实时记录，（保证了患者和护士的安全）。护理文书补充要求n9、入院时患者的典型的阳性体征和症状（影响患者安全的）经过处理后30分钟后都要记录，如果病情变化，采取抢救措施后应10分钟记录一次。患者病情变化时既要监测并记录有生命体征，还要有患者的主诉、症状、体征。比如：心肌梗死的病人患者主诉有胸闷、心悸、胸痛，护士就要监测血压、脉搏、呼吸，观察心电监护的情况，记录在护理单上，并有报告医生的记录，处理后10分钟后记录观察效果。护理文书补充要求n10、

20、关于安全告知：涉及到安全的告知（比如：患者有跌倒、压疮、误吸等等风险），除了告知采取的防范措施外，还应告知患者及家属采取防范措施的重要性及配合及产生的后果，均要记录在护理单上。1 1、护护理病理病历历与与法律意法律意识识n护护理病理病历资历资料料应连续应连续、完整、无涂改；在、完整、无涂改；在审阅纠纷审阅纠纷事故病事故病历时历时，即使，即使护护理活理活动动中中没没有失有失误误，由于，由于护护理理记录记录的缺陷，的缺陷，在在医医疗纠纷疗纠纷中，可能中，可能会会承担本不承担本不该该承担的承担的责责任或不具有法任或不具有法律效律效应应n将将护护理理记录记录重新抄重新抄写写、拆装、增、拆装、增减内减内

21、容，破坏了容，破坏了护护理理记录记录的法律凭的法律凭证证作用，在作用，在医医疗纠纷疗纠纷中，也中，也会会承担本不承担本不该该承担的承担的责责任任n执执行行医嘱医嘱的速度、的速度、时间误时间误差，是差，是医医疗纠纷疗纠纷的的隐隐患之一。原患之一。原则则上本班的上本班的医嘱医嘱应应本班的本班的医嘱医嘱应应完成，完成，给药给药医嘱医嘱应应尽尽快快执执行，即刻行，即刻医嘱医嘱（st)st)一般要在一般要在医嘱开医嘱开出后立即出后立即执执行，行，并并记记录给药过录给药过程及效果程及效果 护理病历与法律法规 护理病历与法律法规2 2 护护理理记录记录在法律在法律证证据上的重要作用据上的重要作用n科科学学、

22、真真实实、准、准备备的的护护理理记录记录，能客，能客观观地反映工地反映工作的作的实际实际情情况况，以及，以及对对患者患者实实施的施的观观察察与与护护理理n明确明确医医生生与与护护士之士之间间、护护士士与与护护士之士之间间的工作的工作职职责责与与法律法律责责任任n有利于有利于举证举证，有利于事故，有利于事故处处理部理部门对门对事故的事故的调查调查、分析分析.护理病历与法律法规3 3 法定的法定的护护理文理文书书包括包括哪哪些些护护理文件理文件 护护理文件是病理文件是病历历的重要部分，在法律上有不的重要部分，在法律上有不容忽容忽视视的的严肃严肃性。性。20022002年年8 8月月2 2日，日，国

23、国家家卫卫生部、生部、国国家中家中医医药药管理局管理局联联合合发发布的布的医医疗疗机机构构病病历历管管理理规规定定，对对手手术护术护理理记录记录、医嘱医嘱、体、体温温单单、护护理理记录记录等都有明确等都有明确规规定，各定，各级护级护理人理人员严员严格遵照格遵照执执行。行。护理病历与法律法规4 4 护护士士对对患者入院患者入院应应考考虑虑的涉及法的涉及法问题问题 患者入院是病情的需要。患者入院是病情的需要。护护士在士在办办理入院手理入院手续续中，必中，必须须遵循遵循这这个个原原则则。在。在国国家注家注册册的的医医院，院，护护士士没没有任何有任何权权力力将将身无分文或自己有身无分文或自己有个个人成

24、人成见见的重危重患者拒之的重危重患者拒之门门外，尤其在接待以外受外，尤其在接待以外受伤伤急急需需紧紧急急抢抢救的患者救的患者时时，护护士士应应以人道主以人道主义为义为最高最高准准则则，全力以赴，全力以赴，积积极极配合救治，否配合救治，否则则耽耽误误了了抢抢救救时时机，机，导导致患者致患者残残疾或死亡，都有被起疾或死亡，都有被起诉诉，以，以渎职论处渎职论处的可能。的可能。护护理理职业职业者必者必须须明白，明白，这这些些问问题题不不仅仅仅仅是道德是道德问题问题，而是潜在着是否履行法定，而是潜在着是否履行法定义务义务的原的原则问题则问题。护理病历与法律法规5 5 何何谓举证谓举证倒置倒置 源于源于最

25、高人民法院民事最高人民法院民事诉讼证诉讼证据的据的规规定定中中关关于于“医医疗疗行行为举证责为举证责任倒置原任倒置原则则依据依据”，于，于20042004年年4 4月月1 1日施行。日施行。指倒置的指倒置的举证责举证责任方，如果不能任方，如果不能证证明自己明自己无无过错过错，法庭就可以推定其有，法庭就可以推定其有过错过错。护理病历与法律法规6 6 护护理理记录记录在在举证举证中的法律作用中的法律作用 护护理理记录记录能能证证明明护护士士执业执业中无中无过错过错，所以，所以护护理理记录记录是重要的法律依据，是重要的法律依据，护护士必士必须须将将患者的主患者的主诉诉、所、所观观察到的察到的体征及采

26、取的治体征及采取的治疗疗、护护理措施及理措施及时记录时记录，以便，以便为为自己自己举证举证。7 7 症症状状记录记录的重要性的重要性 出出现现的症的症状状是是给给予治予治疗疗、护护理措施的依据，如只理措施的依据，如只记录记录给药给药情情况况，未，未记录记录患者症患者症状状，患者反映无症，患者反映无症状状给药给药，纠纷纠纷时时就可能就可能败诉败诉。如何如何让让自己的自己的记录记录能承担能承担举证举证法律法律责责任任 当当患者出患者出现现某些症某些症状状时时，护护士必士必须对须对相相关关的表的表现现作作出判出判断断，并并根据根据医嘱医嘱采取有效措施，及采取有效措施，及时记录时记录所采取的措所采取的

27、措施及效果，而施及效果，而护护士本人士本人对对自己所自己所记录记录的，必的，必须负责须负责法律法律责责任。任。护理病历与法律法规8 8、发发生生医医疗疗事故事故时时，医医疗疗机机构构为为何具有何具有举证责举证责任任 当当发发生生医医 疗疗事故事故争争议时议时，虽虽医医疗疗机机构构和患和患者都有者都有举证举证的的义务义务，但法，但法规规更加强更加强调调了了医医疗疗机机构构的的举证责举证责任，任，规规定者是相定者是相对对弱弱势势群体，且住院患群体，且住院患者病者病历历由由医医疗疗机机构构保存，保存，举证时举证时医医疗疗机机构构有比患有比患者更多的便利者更多的便利条条件，在取得件，在取得证证据的能力

28、上据的能力上优优于患于患者，所以法律要向弱者，所以法律要向弱势势患者患者倾倾倒。倒。护理病历排序一、架上病历排序：1、体温单 2、长期医嘱单3、临时医嘱单4、入院评估单5、护理记录单6、一次性医用卫生耗材7、备查记录单8、入院告知书 出院病历排序：1、体温单2、长期医嘱单3、临时医嘱4、护理记录单5、一次性医用卫生耗材6、备查记录单7、护理质控单 护理病历排序一、可复印的病历：1、长期医嘱单2、临时医嘱3、护理记录4、体温单 病历复印二、不可复印的病历：1、入院评估单2、专科护理单3、病区护理交班制 病历复印 要求：病历车要上锁，除本科人员外，其余人员不得随意翻阅病历病历的分级：病历总分100分甲级病历：总分90分乙及病历：总分75分90分：存在下列缺陷之的病历：病历缺页造成不完整、病历中有模仿他人签名、缺护理记录单、缺术前术中护理记录丙级病历：总分 75分，存在三项判定为“乙及”的单项缺陷，不规范修改或涂改2处及以上。病案管理n附件：1、体温单n 2、长期医嘱单n 3、临时医嘱单n 4、入院评估单n 5、护理记录单