心肌and心包疾病诊断 .ppt

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1、心肌疾病一一一一 、定义、定义、定义、定义 心肌疾病是指除心脏瓣膜病，心肌疾病是指除心脏瓣膜病，心肌疾病是指除心脏瓣膜病，心肌疾病是指除心脏瓣膜病，冠心病，高血压心脏病，肺源性冠心病，高血压心脏病，肺源性冠心病，高血压心脏病，肺源性冠心病，高血压心脏病，肺源性 心脏病和先天性心血管病以外的心脏病和先天性心血管病以外的心脏病和先天性心血管病以外的心脏病和先天性心血管病以外的 以心肌病变为主要表现的一组疾以心肌病变为主要表现的一组疾以心肌病变为主要表现的一组疾以心肌病变为主要表现的一组疾 病病病病,伴有心功能障碍。伴有心功能障碍。伴有心功能障碍。伴有心功能障碍。二、二、二、二、心肌疾病的分类：心肌

2、疾病的分类：心肌疾病的分类：心肌疾病的分类：1.1.原发性心肌病原发性心肌病原发性心肌病原发性心肌病 （简称心肌病）：（简称心肌病）：（简称心肌病）：（简称心肌病）：Primary cardiomyopathyPrimary cardiomyopathy 原因未明伴有心肌功能障碍的心肌原因未明伴有心肌功能障碍的心肌原因未明伴有心肌功能障碍的心肌原因未明伴有心肌功能障碍的心肌 疾病。疾病。疾病。疾病。包括包括包括包括:(1)(1)扩张型心肌病扩张型心肌病扩张型心肌病扩张型心肌病(DCM)2(DCM)2）(2)(2)(2)(2)肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病(HCM)(HCM)(

3、HCM)(HCM)(3)(3)(3)(3)限制型心肌病限制型心肌病限制型心肌病限制型心肌病(RCM)(RCM)(RCM)(RCM)(4)(4)(4)(4)致心律失常型右室心肌病致心律失常型右室心肌病致心律失常型右室心肌病致心律失常型右室心肌病 (ARVD/C)(ARVD/C)(ARVD/C)(ARVD/C)(5)(5)(5)(5)未分类心肌病未分类心肌病未分类心肌病未分类心肌病:不能归类于上述不能归类于上述不能归类于上述不能归类于上述4 4 4 4个个个个 类型者，均列入本型类型者，均列入本型类型者，均列入本型类型者，均列入本型2.2.特异性心肌病特异性心肌病特异性心肌病特异性心肌病 Spec

4、ific cardiomyopathy:Specific cardiomyopathy:原因基本明确或与系统疾病相关的心肌原因基本明确或与系统疾病相关的心肌原因基本明确或与系统疾病相关的心肌原因基本明确或与系统疾病相关的心肌疾病。疾病。疾病。疾病。包括：包括：包括：包括：(1)(1)缺血性心肌病缺血性心肌病缺血性心肌病缺血性心肌病 (2)(2)瓣膜性心肌病瓣膜性心肌病瓣膜性心肌病瓣膜性心肌病 (3)(3)高血压性心肌病高血压性心肌病高血压性心肌病高血压性心肌病 (4)(4)代谢性心肌病代谢性心肌病代谢性心肌病代谢性心肌病 (5)(5)内分泌性心肌病内分泌性心肌病内分泌性心肌病内分泌性心肌病(6

5、)(6)(6)(6)酒精性心肌病酒精性心肌病酒精性心肌病酒精性心肌病(7)(7)(7)(7)围生期心肌病围生期心肌病围生期心肌病围生期心肌病(8)(8)(8)(8)药物性心肌病等药物性心肌病等药物性心肌病等药物性心肌病等(9)(9)(9)(9)克山病，亦称地方性心肌病。我国克山病，亦称地方性心肌病。我国克山病，亦称地方性心肌病。我国克山病，亦称地方性心肌病。我国 发生的一种原因不明的心肌病。发生的一种原因不明的心肌病。发生的一种原因不明的心肌病。发生的一种原因不明的心肌病。3.3.3.3.心肌炎：以心肌炎症为主的心肌疾病。心肌炎：以心肌炎症为主的心肌疾病。心肌炎：以心肌炎症为主的心肌疾病。心肌

6、炎：以心肌炎症为主的心肌疾病。附：心肌病的定义和分类（附：心肌病的定义和分类（附：心肌病的定义和分类（附：心肌病的定义和分类（1995199519951995年年年年WHO/ISFCWHO/ISFCWHO/ISFCWHO/ISFC）1.1.1.1.定义：伴有心功能障碍的心肌疾病定义：伴有心功能障碍的心肌疾病定义：伴有心功能障碍的心肌疾病定义：伴有心功能障碍的心肌疾病 2.2.2.2.分类：根据病理生理、病因学、发病分类：根据病理生理、病因学、发病分类：根据病理生理、病因学、发病分类：根据病理生理、病因学、发病 因素分类因素分类因素分类因素分类 扩张型心肌病（扩张型心肌病（扩张型心肌病（扩张型心

7、肌病（DCMDCMDCMDCM）：左心室或双心）：左心室或双心）：左心室或双心）：左心室或双心 室扩张，有收缩期泵功能障碍；室扩张，有收缩期泵功能障碍；室扩张，有收缩期泵功能障碍；室扩张，有收缩期泵功能障碍；肥厚型心肌病（肥厚型心肌病（肥厚型心肌病（肥厚型心肌病（HCMHCMHCMHCM）：左心室或双心室）：左心室或双心室）：左心室或双心室）：左心室或双心室肥厚，通肥厚，通肥厚，通肥厚，通 常伴有非对称性中隔肥厚；常伴有非对称性中隔肥厚；常伴有非对称性中隔肥厚；常伴有非对称性中隔肥厚；限制型心肌病（限制型心肌病（限制型心肌病（限制型心肌病（RCMRCMRCMRCM）：收缩正常，心壁）：收缩正常

8、，心壁）：收缩正常，心壁）：收缩正常，心壁不厚，单或双心室舒张功能低下及扩张容不厚，单或双心室舒张功能低下及扩张容不厚，单或双心室舒张功能低下及扩张容不厚，单或双心室舒张功能低下及扩张容量减小量减小量减小量减小致心律失常型右室心肌病（致心律失常型右室心肌病（致心律失常型右室心肌病（致心律失常型右室心肌病（ARVD/CARVD/CARVD/CARVD/C）：右）：右）：右）：右心室进行性纤维脂肪变。心室进行性纤维脂肪变。心室进行性纤维脂肪变。心室进行性纤维脂肪变。扩张型心肌病扩张型心肌病扩张型心肌病扩张型心肌病 （dilated cardiomyopathy,DCMdilated cardiom

9、yopathy,DCMdilated cardiomyopathy,DCMdilated cardiomyopathy,DCM）1.1.1.1.病因：病因：病因：病因：不完全清楚。近年认为病毒感不完全清楚。近年认为病毒感不完全清楚。近年认为病毒感不完全清楚。近年认为病毒感 染是其重要原因之一。此外，家族遗传染是其重要原因之一。此外，家族遗传染是其重要原因之一。此外，家族遗传染是其重要原因之一。此外，家族遗传 性、酒精中毒性、酒精中毒性、酒精中毒性、酒精中毒,抗肿瘤药抗肿瘤药抗肿瘤药抗肿瘤药,代谢异常代谢异常代谢异常代谢异常 等多因素亦可引起本病。等多因素亦可引起本病。等多因素亦可引起本病。等多

10、因素亦可引起本病。2.2.2.2.病理病理病理病理:以心腔扩张为主。以心腔扩张为主。以心腔扩张为主。以心腔扩张为主。大体可见：大体可见：大体可见：大体可见：心腔扩大、室壁变薄、纤心腔扩大、室壁变薄、纤心腔扩大、室壁变薄、纤心腔扩大、室壁变薄、纤 维瘢痕形成，常见附壁血栓。维瘢痕形成，常见附壁血栓。维瘢痕形成，常见附壁血栓。维瘢痕形成，常见附壁血栓。瓣膜、冠状动脉多正常。瓣膜、冠状动脉多正常。瓣膜、冠状动脉多正常。瓣膜、冠状动脉多正常。组织学：组织学：组织学：组织学：非特异性心肌细胞肥大、变非特异性心肌细胞肥大、变非特异性心肌细胞肥大、变非特异性心肌细胞肥大、变 性，不同程度纤维化。性，不同程度

11、纤维化。性，不同程度纤维化。性，不同程度纤维化。3.3.病理生理病理生理病理生理病理生理特点特点特点特点 ：心肌收缩力：心肌收缩力：心肌收缩力：心肌收缩力心输出量心输出量心输出量心输出量 （CO CO）肺淤血。肺淤血。肺淤血。肺淤血。常发生各种心律失常。常发生各种心律失常。常发生各种心律失常。常发生各种心律失常。4.4.临床表现临床表现临床表现临床表现：（1 1）起病缓慢，逐渐加重。）起病缓慢，逐渐加重。）起病缓慢，逐渐加重。）起病缓慢，逐渐加重。（2 2 2 2）左、右心功能不全的症状和）左、右心功能不全的症状和）左、右心功能不全的症状和）左、右心功能不全的症状和 体征为主。体征为主。体征为

12、主。体征为主。（3 3 3 3）部分患者可发生栓塞或猝死。）部分患者可发生栓塞或猝死。）部分患者可发生栓塞或猝死。）部分患者可发生栓塞或猝死。（4 4 4 4）常合并各种心律失常）常合并各种心律失常）常合并各种心律失常）常合并各种心律失常.（5 5 5 5）主要体征：心脏扩大；常有）主要体征：心脏扩大；常有）主要体征：心脏扩大；常有）主要体征：心脏扩大；常有 S S S S3 3 3 3、S S S S4 4 4 4呈奔马律。呈奔马律。呈奔马律。呈奔马律。5.5.5.5.实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 :（1).1).1).1).胸部胸部胸部胸部X X X X线：心影明显增大，心胸比

13、线：心影明显增大，心胸比线：心影明显增大，心胸比线：心影明显增大，心胸比 0.50.50.50.5，肺瘀血征。，肺瘀血征。，肺瘀血征。，肺瘀血征。（2).ECG2).ECG2).ECG2).ECG：多种心律失常表现：如房颤、：多种心律失常表现：如房颤、：多种心律失常表现：如房颤、：多种心律失常表现：如房颤、传导阻滞等。此外还有传导阻滞等。此外还有传导阻滞等。此外还有传导阻滞等。此外还有ST-TST-TST-TST-T改变，改变，改变，改变，低电压；少数可见病理性低电压；少数可见病理性低电压；少数可见病理性低电压；少数可见病理性Q Q Q Q波（心波（心波（心波（心 肌纤维化所致）。肌纤维化所致

14、）。肌纤维化所致）。肌纤维化所致）。（3)3)3)3)超声心动图：超声心动图：超声心动图：超声心动图：以左侧心腔增大为主，左室流出道以左侧心腔增大为主，左室流出道以左侧心腔增大为主，左室流出道以左侧心腔增大为主，左室流出道 扩大，室壁变薄，室壁运动弥漫性扩大，室壁变薄，室壁运动弥漫性扩大，室壁变薄，室壁运动弥漫性扩大，室壁变薄，室壁运动弥漫性 减弱。减弱。减弱。减弱。(4)(4)(4)(4)心导管检查和心血管造影：心导管检查和心血管造影：心导管检查和心血管造影：心导管检查和心血管造影：心导管检查：心导管检查：心导管检查：心导管检查：LVEDPLVEDPLVEDPLVEDP、PCWPPCWPPC

15、WPPCWP、COCOCOCO、CICICICI。心血管造影：左心室增大，弥漫性室心血管造影：左心室增大，弥漫性室心血管造影：左心室增大，弥漫性室心血管造影：左心室增大，弥漫性室 壁运动减弱，壁运动减弱，壁运动减弱，壁运动减弱，EF EF EF EF。冠脉造影多无异常。冠脉造影多无异常。冠脉造影多无异常。冠脉造影多无异常。（5 5 5 5）心内膜心肌活检：心肌细胞肥）心内膜心肌活检：心肌细胞肥）心内膜心肌活检：心肌细胞肥）心内膜心肌活检：心肌细胞肥 大、变性、坏死，间质纤维化等大、变性、坏死，间质纤维化等大、变性、坏死，间质纤维化等大、变性、坏死，间质纤维化等（6 6 6 6）心脏放射性核素检

16、查：测定心功）心脏放射性核素检查：测定心功）心脏放射性核素检查：测定心功）心脏放射性核素检查：测定心功 能指标（能指标（能指标（能指标（EFEFEFEF）。）。）。）。6.6.6.6.诊断与鉴别诊断：诊断与鉴别诊断：诊断与鉴别诊断：诊断与鉴别诊断：临床表现为临床表现为临床表现为临床表现为三大特征三大特征三大特征三大特征，既心脏扩大、，既心脏扩大、，既心脏扩大、，既心脏扩大、心律失常和心力衰竭；超声心动图示心律失常和心力衰竭；超声心动图示心律失常和心力衰竭；超声心动图示心律失常和心力衰竭；超声心动图示心腔扩大、心脏弥漫性搏动减弱；并心腔扩大、心脏弥漫性搏动减弱；并心腔扩大、心脏弥漫性搏动减弱；并

17、心腔扩大、心脏弥漫性搏动减弱；并且且且且已除外已除外已除外已除外其他各种病因明确的器质性其他各种病因明确的器质性其他各种病因明确的器质性其他各种病因明确的器质性心脏病后方可进行诊断。心脏病后方可进行诊断。心脏病后方可进行诊断。心脏病后方可进行诊断。7.7.7.7.治疗和预后治疗和预后治疗和预后治疗和预后（1 1 1 1）治疗）治疗）治疗）治疗 无特殊治疗方法。无特殊治疗方法。无特殊治疗方法。无特殊治疗方法。1 1 1 1）一般对症治疗：抗心衰、抗心律）一般对症治疗：抗心衰、抗心律）一般对症治疗：抗心衰、抗心律）一般对症治疗：抗心衰、抗心律 失常等。失常等。失常等。失常等。治疗心衰：限制体力活动

18、、低治疗心衰：限制体力活动、低治疗心衰：限制体力活动、低治疗心衰：限制体力活动、低 盐，应用洋地黄、盐，应用洋地黄、盐，应用洋地黄、盐，应用洋地黄、利尿剂、血利尿剂、血利尿剂、血利尿剂、血 管扩张剂、管扩张剂、管扩张剂、管扩张剂、ACEIACEIACEIACEI、受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 等，从小剂量开时，视症状、等，从小剂量开时，视症状、等，从小剂量开时，视症状、等，从小剂量开时，视症状、体征调整用量。本病易发生洋地体征调整用量。本病易发生洋地体征调整用量。本病易发生洋地体征调整用量。本病易发生洋地 黄中毒，故应慎用。黄中毒，故应慎用。黄中毒，故应慎用。黄中毒，故应慎用。治疗

19、心律失常。治疗心律失常。治疗心律失常。治疗心律失常。治疗栓塞。治疗栓塞。治疗栓塞。治疗栓塞。2 2 2 2）防治使病情恶化的因素：如病毒感）防治使病情恶化的因素：如病毒感）防治使病情恶化的因素：如病毒感）防治使病情恶化的因素：如病毒感 染、高血压、糖尿病、饮酒等。染、高血压、糖尿病、饮酒等。染、高血压、糖尿病、饮酒等。染、高血压、糖尿病、饮酒等。3 3 3 3）晚期病人可植入三腔起搏器（改善）晚期病人可植入三腔起搏器（改善）晚期病人可植入三腔起搏器（改善）晚期病人可植入三腔起搏器（改善 血液动力学）或心脏移植术。血液动力学）或心脏移植术。血液动力学）或心脏移植术。血液动力学）或心脏移植术。（2

20、 2 2 2）预后）预后）预后）预后 本病预后差，本病预后差，本病预后差，本病预后差，5 5 5 5年存活率年存活率年存活率年存活率40%40%40%40%；10101010年存活率年存活率年存活率年存活率22%22%22%22%。死亡原因多为心力衰竭和严重死亡原因多为心力衰竭和严重死亡原因多为心力衰竭和严重死亡原因多为心力衰竭和严重 心律失常。心律失常。心律失常。心律失常。肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy,HCMhypertrophic cardiomyopathy,HCM）HCM HCM：以心肌非对称性肥厚，心室腔：以

21、心肌非对称性肥厚，心室腔：以心肌非对称性肥厚，心室腔：以心肌非对称性肥厚，心室腔 变小为特征，以左心室血液充盈受阻，变小为特征，以左心室血液充盈受阻，变小为特征，以左心室血液充盈受阻，变小为特征，以左心室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降为基本病态。舒张期顺应性下降为基本病态。舒张期顺应性下降为基本病态。舒张期顺应性下降为基本病态。根据左心室流出道有无梗阻分为根据左心室流出道有无梗阻分为根据左心室流出道有无梗阻分为根据左心室流出道有无梗阻分为：梗阻性（亦称为特发性肥厚型主动脉梗阻性（亦称为特发性肥厚型主动脉梗阻性（亦称为特发性肥厚型主动脉梗阻性（亦称为特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄瓣下狭窄瓣下狭窄瓣下

22、狭窄 idiopathic hypertrophicidiopathic hypertrophicsubaortic stenosis,IHSS)subaortic stenosis,IHSS)和非梗阻性。和非梗阻性。和非梗阻性。和非梗阻性。是青年猝死的常见原因。是青年猝死的常见原因。是青年猝死的常见原因。是青年猝死的常见原因。1.1.1.1.病因：病因：病因：病因：认为是常染色体显性遗传疾病（认为是常染色体显性遗传疾病（认为是常染色体显性遗传疾病（认为是常染色体显性遗传疾病（1/3 1/3 1/3 1/3 有家族史），肌节收缩蛋白基因突有家族史），肌节收缩蛋白基因突有家族史），肌节收缩蛋白基

23、因突有家族史），肌节收缩蛋白基因突 变是主要致病因素。还有人认为儿变是主要致病因素。还有人认为儿变是主要致病因素。还有人认为儿变是主要致病因素。还有人认为儿 茶酚胺代谢异常、高血压、高强度茶酚胺代谢异常、高血压、高强度茶酚胺代谢异常、高血压、高强度茶酚胺代谢异常、高血压、高强度 运动等为本病的促进因子。运动等为本病的促进因子。运动等为本病的促进因子。运动等为本病的促进因子。2.2.2.2.病理：病理：病理：病理：左室形态改变左室形态改变左室形态改变左室形态改变:非对称性心室间非对称性心室间非对称性心室间非对称性心室间 隔肥厚、心肌匀肥厚隔肥厚、心肌匀肥厚隔肥厚、心肌匀肥厚隔肥厚、心肌匀肥厚.或

24、心尖部或心尖部或心尖部或心尖部 肥厚。肥厚。肥厚。肥厚。组织学特征组织学特征组织学特征组织学特征:心肌细胞肥大，心肌细胞肥大，心肌细胞肥大，心肌细胞肥大，形态特异，形态特异，形态特异，形态特异，排列紊乱。排列紊乱。排列紊乱。排列紊乱。3.3.3.3.病理生理病理生理病理生理病理生理 心腔缩小，左室充盈受限，舒心腔缩小，左室充盈受限，舒心腔缩小，左室充盈受限，舒心腔缩小，左室充盈受限，舒 张期顺应性张期顺应性张期顺应性张期顺应性，使，使，使，使CO CO CO CO。4.4.4.4.临床表现临床表现临床表现临床表现 （1 1 1 1）症状）症状）症状）症状:1 1 1 1）多数有心悸）多数有心悸

25、）多数有心悸）多数有心悸,胸痛，劳力胸痛，劳力胸痛，劳力胸痛，劳力 性呼吸困难；有流出道梗性呼吸困难；有流出道梗性呼吸困难；有流出道梗性呼吸困难；有流出道梗 阻者可有起立或运动时眩阻者可有起立或运动时眩阻者可有起立或运动时眩阻者可有起立或运动时眩 晕、晕厥。晕、晕厥。晕、晕厥。晕、晕厥。2 2 2 2）有的患者无症状，因猝死或）有的患者无症状，因猝死或）有的患者无症状，因猝死或）有的患者无症状，因猝死或 在体检时发现在体检时发现在体检时发现在体检时发现.（2 2 2 2）体征）体征）体征）体征:1 1 1 1）心脏轻度增大）心脏轻度增大）心脏轻度增大）心脏轻度增大,；2 2 2 2）S4S4S

26、4S4；3 3 3 3）L3.4L3.4L3.4L3.4肋间或心尖部可闻及较粗慥肋间或心尖部可闻及较粗慥肋间或心尖部可闻及较粗慥肋间或心尖部可闻及较粗慥 的喷射性杂音。的喷射性杂音。的喷射性杂音。的喷射性杂音。杂音产生机制：杂音产生机制：杂音产生机制：杂音产生机制：左室流出道相对狭窄左室流出道相对狭窄左室流出道相对狭窄左室流出道相对狭窄 漏斗效应。漏斗效应。漏斗效应。漏斗效应。杂音特点杂音特点杂音特点杂音特点 ：增加心肌收缩力（运动、洋增加心肌收缩力（运动、洋增加心肌收缩力（运动、洋增加心肌收缩力（运动、洋 地黄）或减轻前负荷（含硝地黄）或减轻前负荷（含硝地黄）或减轻前负荷（含硝地黄）或减轻前

27、负荷（含硝 酸甘油）酸甘油）酸甘油）酸甘油）SM SM SM SM；心肌收缩力降低（用心肌收缩力降低（用心肌收缩力降低（用心肌收缩力降低（用 受受受受 体阻滞剂）或增加前负荷体阻滞剂）或增加前负荷体阻滞剂）或增加前负荷体阻滞剂）或增加前负荷 （下蹲）（下蹲）（下蹲）（下蹲）SM SM SM SM 5.5.5.5.实验室检查和其他实验室检查和其他实验室检查和其他实验室检查和其他 （1 1 1 1）胸部）胸部）胸部）胸部X X X X线：线：线：线：心影增大不明显。心衰时心影增大不明显。心衰时心影增大不明显。心衰时心影增大不明显。心衰时 增大增大增大增大（2 2 2 2）ECGECGECGECG：

28、左室肥厚，左室肥厚，左室肥厚，左室肥厚，ST-TST-TST-TST-T改变，以改变，以改变，以改变，以V V V V3 3 3 3、V V V V4 4 4 4为中心的巨大倒置为中心的巨大倒置为中心的巨大倒置为中心的巨大倒置T T T T波。病波。病波。病波。病 理性理性理性理性Q Q Q Q波：在波：在波：在波：在II II II II、IIIIIIIIIIII、aVFaVFaVFaVF、aVLaVLaVLaVL或或或或V V V V4 4 4 4、V V V V5 5 5 5上出现。上出现。上出现。上出现。（3 3 3 3）超声心动图：具有诊断意义。）超声心动图：具有诊断意义。）超声心动

29、图：具有诊断意义。）超声心动图：具有诊断意义。显示心室间隔的非对称肥厚，显示心室间隔的非对称肥厚，显示心室间隔的非对称肥厚，显示心室间隔的非对称肥厚，舒张期室间隔厚度与后壁之比舒张期室间隔厚度与后壁之比舒张期室间隔厚度与后壁之比舒张期室间隔厚度与后壁之比 13131313，间隔运动减低。，间隔运动减低。，间隔运动减低。，间隔运动减低。SAMSAMSAMSAM现象：有梗阻者可见室间隔流出现象：有梗阻者可见室间隔流出现象：有梗阻者可见室间隔流出现象：有梗阻者可见室间隔流出 道向左室腔内突出，收缩期二尖瓣道向左室腔内突出，收缩期二尖瓣道向左室腔内突出，收缩期二尖瓣道向左室腔内突出，收缩期二尖瓣 前叶

30、向前方运动。前叶向前方运动。前叶向前方运动。前叶向前方运动。（4 4 4 4）心导管和造影：）心导管和造影：）心导管和造影：）心导管和造影：LVEDPLVEDPLVEDPLVEDP上升上升上升上升。有梗阻者在左室腔与流出道间压力有梗阻者在左室腔与流出道间压力有梗阻者在左室腔与流出道间压力有梗阻者在左室腔与流出道间压力 差大于差大于差大于差大于20mmHg20mmHg20mmHg20mmHg，BrockenbroughBrockenbroughBrockenbroughBrockenbrough现象现象现象现象 阳性（即在有完全代偿间歇的室性期阳性（即在有完全代偿间歇的室性期阳性（即在有完全代偿

31、间歇的室性期阳性（即在有完全代偿间歇的室性期 前收缩时，期前收缩后的心搏增强，前收缩时，期前收缩后的心搏增强，前收缩时，期前收缩后的心搏增强，前收缩时，期前收缩后的心搏增强，心室内压上升，主动脉内压下降心室内压上升，主动脉内压下降心室内压上升，主动脉内压下降心室内压上升，主动脉内压下降）左室造影示左室腔变形：呈香蕉状、左室造影示左室腔变形：呈香蕉状、左室造影示左室腔变形：呈香蕉状、左室造影示左室腔变形：呈香蕉状、舌状、纺锤状等。舌状、纺锤状等。舌状、纺锤状等。舌状、纺锤状等。冠脉造影：多正常。冠脉造影：多正常。冠脉造影：多正常。冠脉造影：多正常。（5 5 5 5）心内膜心内膜心内膜心内膜心肌活

32、检心肌活检心肌活检心肌活检:心肌细胞畸形肥大，排列紊乱。心肌细胞畸形肥大，排列紊乱。心肌细胞畸形肥大，排列紊乱。心肌细胞畸形肥大，排列紊乱。6.6.6.6.诊断及鉴别诊断：诊断及鉴别诊断：诊断及鉴别诊断：诊断及鉴别诊断：（1 1 1 1）诊断）诊断）诊断）诊断 根据：病史、心电图、超声心电根据：病史、心电图、超声心电根据：病史、心电图、超声心电根据：病史、心电图、超声心电 图、心导管检查。图、心导管检查。图、心导管检查。图、心导管检查。1 1 1 1）年轻人有胸痛（冠心病依据又不）年轻人有胸痛（冠心病依据又不）年轻人有胸痛（冠心病依据又不）年轻人有胸痛（冠心病依据又不 充分也不能有其他心脏病解

33、释）、充分也不能有其他心脏病解释）、充分也不能有其他心脏病解释）、充分也不能有其他心脏病解释）、晕厥史晕厥史晕厥史晕厥史考虑到可能性考虑到可能性考虑到可能性考虑到可能性 2 2 2 2）有阳性家族史）有阳性家族史）有阳性家族史）有阳性家族史 3 3 3 3）ECGECGECGECG：左室肥大，病理性：左室肥大，病理性：左室肥大，病理性：左室肥大，病理性Q Q Q Q波波波波 4 4 4 4）UCGUCGUCGUCG：心室间隔的非对称性肥厚。有：心室间隔的非对称性肥厚。有：心室间隔的非对称性肥厚。有：心室间隔的非对称性肥厚。有 助于诊断助于诊断助于诊断助于诊断 5 5 5 5）心导管和造影）心导

34、管和造影）心导管和造影）心导管和造影 可确诊。可确诊。可确诊。可确诊。（2 2 2 2）鉴别）鉴别）鉴别）鉴别：与冠心病、高心病、先心：与冠心病、高心病、先心：与冠心病、高心病、先心：与冠心病、高心病、先心 病、主动脉瓣狭窄相鉴别。病、主动脉瓣狭窄相鉴别。病、主动脉瓣狭窄相鉴别。病、主动脉瓣狭窄相鉴别。7.7.7.7.治疗与预后治疗与预后治疗与预后治疗与预后治疗治疗治疗治疗原则：迟缓肥厚的心肌，防止及治原则：迟缓肥厚的心肌，防止及治原则：迟缓肥厚的心肌，防止及治原则：迟缓肥厚的心肌，防止及治 疗心律失常，维持正常窦性疗心律失常，维持正常窦性疗心律失常，维持正常窦性疗心律失常，维持正常窦性 性心

35、律，减轻流出道狭窄。性心律，减轻流出道狭窄。性心律，减轻流出道狭窄。性心律，减轻流出道狭窄。（1 1）一般治疗）一般治疗）一般治疗）一般治疗 药物：药物：药物：药物：受体阻滞剂及钙通道阻受体阻滞剂及钙通道阻受体阻滞剂及钙通道阻受体阻滞剂及钙通道阻 滞剂。滞剂。滞剂。滞剂。（2 2 2 2）重症梗阻者）重症梗阻者）重症梗阻者）重症梗阻者 1 1 1 1）介入治疗）介入治疗）介入治疗）介入治疗:化学消融肥厚室间隔化学消融肥厚室间隔化学消融肥厚室间隔化学消融肥厚室间隔 2 2 2 2）手术治疗：手术切除肥厚室间隔）手术治疗：手术切除肥厚室间隔）手术治疗：手术切除肥厚室间隔）手术治疗：手术切除肥厚室间

36、隔 3 3 3 3）植入）植入）植入）植入DDDDDDDDDDDD起搏器治疗起搏器治疗起搏器治疗起搏器治疗 肥厚型心肌病的扩张型心肌病相：肥厚型心肌病的扩张型心肌病相：肥厚型心肌病的扩张型心肌病相：肥厚型心肌病的扩张型心肌病相：治疗同扩张型心肌病。治疗同扩张型心肌病。治疗同扩张型心肌病。治疗同扩张型心肌病。预后：预后：预后：预后：无症状、心力衰竭、猝死。无症状、心力衰竭、猝死。无症状、心力衰竭、猝死。无症状、心力衰竭、猝死。10101010年存活率：成人：年存活率：成人：年存活率：成人：年存活率：成人：80%80%80%80%；小儿：小儿：小儿：小儿：50%50%50%50%死亡原因：成人：多

37、为猝死；死亡原因：成人：多为猝死；死亡原因：成人：多为猝死；死亡原因：成人：多为猝死；小儿：多为心力衰竭；其次猝死。小儿：多为心力衰竭；其次猝死。小儿：多为心力衰竭；其次猝死。小儿：多为心力衰竭；其次猝死。心肌炎心肌炎心肌炎心肌炎 （myocarditismyocarditismyocarditismyocarditis）心肌炎指心肌本身的炎症病变。心肌炎指心肌本身的炎症病变。心肌炎指心肌本身的炎症病变。心肌炎指心肌本身的炎症病变。1 1 1 1、病因：、病因：、病因：、病因：（1 1 1 1）病毒：柯萨奇病毒）病毒：柯萨奇病毒）病毒：柯萨奇病毒）病毒：柯萨奇病毒A A A A、B B B B

38、，ECHOECHOECHOECHO病毒，脊髓病毒，脊髓病毒，脊髓病毒，脊髓灰质炎病毒，流感病毒，灰质炎病毒，流感病毒，灰质炎病毒，流感病毒，灰质炎病毒，流感病毒，HIVHIVHIVHIV病毒等。为主要病病毒等。为主要病病毒等。为主要病病毒等。为主要病因，因，因，因，病毒性心肌炎病毒性心肌炎病毒性心肌炎病毒性心肌炎占心肌炎的半数。占心肌炎的半数。占心肌炎的半数。占心肌炎的半数。（2 2 2 2）还有细菌、真菌、原虫、药物、毒物反应、）还有细菌、真菌、原虫、药物、毒物反应、）还有细菌、真菌、原虫、药物、毒物反应、）还有细菌、真菌、原虫、药物、毒物反应、放射线照射和结缔组织病放射线照射和结缔组织病放

39、射线照射和结缔组织病放射线照射和结缔组织病SLE SLE SLE SLE、皮肌炎、结节、皮肌炎、结节、皮肌炎、结节、皮肌炎、结节病等病等病等病等 本节主要介绍本节主要介绍本节主要介绍本节主要介绍病毒性心肌炎病毒性心肌炎病毒性心肌炎病毒性心肌炎。病。病。病。病 毒作用于心肌的毒作用于心肌的毒作用于心肌的毒作用于心肌的机制：机制：机制：机制：1)1)1)1)病毒直接侵犯心肌及心肌内小血管。病毒直接侵犯心肌及心肌内小血管。病毒直接侵犯心肌及心肌内小血管。病毒直接侵犯心肌及心肌内小血管。2)2)2)2)由免疫反应产生的心肌损伤。由免疫反应产生的心肌损伤。由免疫反应产生的心肌损伤。由免疫反应产生的心肌损

40、伤。2 2 2 2、病理、病理、病理、病理 组织学改变：组织学改变：组织学改变：组织学改变：心肌细胞的融解，间心肌细胞的融解，间心肌细胞的融解，间心肌细胞的融解，间 质水肿，炎性细胞浸润等。质水肿，炎性细胞浸润等。质水肿，炎性细胞浸润等。质水肿，炎性细胞浸润等。3 3 3 3、临床表现、临床表现、临床表现、临床表现 症状：症状：症状：症状：约半数于发病前约半数于发病前约半数于发病前约半数于发病前1 1 1 13 3 3 3有病毒有病毒有病毒有病毒 感染感染感染感染前驱症状前驱症状前驱症状前驱症状。然后出现心脏症状，。然后出现心脏症状，。然后出现心脏症状，。然后出现心脏症状，如心悸如心悸如心悸如

41、心悸,胸痛，呼吸困难，甚至胸痛，呼吸困难，甚至胸痛，呼吸困难，甚至胸痛，呼吸困难，甚至 A-SA-SA-SA-S综合症。综合症。综合症。综合症。体征：体征：体征：体征：可有与发热程度不平行的心可有与发热程度不平行的心可有与发热程度不平行的心可有与发热程度不平行的心 动过速；各种心律失常；动过速；各种心律失常；动过速；各种心律失常；动过速；各种心律失常；S S S S3 3 3 3或杂音。或杂音。或杂音。或杂音。可有颈静脉怒张、肺部罗音、肝大可有颈静脉怒张、肺部罗音、肝大可有颈静脉怒张、肺部罗音、肝大可有颈静脉怒张、肺部罗音、肝大 等心力衰竭表现。等心力衰竭表现。等心力衰竭表现。等心力衰竭表现。

42、4 4 4 4、实验室检查、实验室检查、实验室检查、实验室检查（1 1 1 1）胸部）胸部）胸部）胸部X X X X线：线：线：线：心影增大或正常。心影增大或正常。心影增大或正常。心影增大或正常。（2 2 2 2）ECGECGECGECG：可见：可见：可见：可见ST-TST-TST-TST-T改变，改变，改变，改变，R R R R波减低，病理波减低，病理波减低，病理波减低，病理 性性性性Q Q Q Q波，心律失常波，心律失常波，心律失常波，心律失常 房室传导阻滞、房室传导阻滞、房室传导阻滞、房室传导阻滞、室早最多见。室早最多见。室早最多见。室早最多见。（3 3 3 3）超声心动图：）超声心动图

43、：）超声心动图：）超声心动图：左心室弥漫性（或局限左心室弥漫性（或局限左心室弥漫性（或局限左心室弥漫性（或局限 性）运动幅度减低；可有心室增大等。性）运动幅度减低；可有心室增大等。性）运动幅度减低；可有心室增大等。性）运动幅度减低；可有心室增大等。（4 4 4 4）生化检查）生化检查）生化检查）生化检查 血清学改变：血清学改变：血清学改变：血清学改变：CKCKCKCK、ASTASTASTAST、LDHLDHLDHLDH；ESRESRESRESR，WBCWBCWBCWBC，CRPCRPCRPCRP。有助于诊断。有助于诊断。有助于诊断。有助于诊断。（5 5 5 5）反复测定反复测定反复测定反复测定

44、血清病毒中和抗体血清病毒中和抗体血清病毒中和抗体血清病毒中和抗体等等等等，可能对病因诊断有帮助。可能对病因诊断有帮助。可能对病因诊断有帮助。可能对病因诊断有帮助。（6 6 6 6）心内膜活检）心内膜活检）心内膜活检）心内膜活检 进行病理学检查，进行病理学检查，进行病理学检查，进行病理学检查，有助于本病的诊断、病情和预后有助于本病的诊断、病情和预后有助于本病的诊断、病情和预后有助于本病的诊断、病情和预后 判断。判断。判断。判断。5 5 5 5、诊断、诊断、诊断、诊断：发病后发病后发病后发病后3 3 3 3周间的两次血清抗体滴定周间的两次血清抗体滴定周间的两次血清抗体滴定周间的两次血清抗体滴定度呈

45、四倍增高，外周血检出肠道病毒度呈四倍增高，外周血检出肠道病毒度呈四倍增高，外周血检出肠道病毒度呈四倍增高，外周血检出肠道病毒核酸，血清中特异型核酸，血清中特异型核酸，血清中特异型核酸，血清中特异型IgM1:32IgM1:32IgM1:32IgM1:32以上阳性以上阳性以上阳性以上阳性可能但不肯定的病因诊断指标。可能但不肯定的病因诊断指标。可能但不肯定的病因诊断指标。可能但不肯定的病因诊断指标。病毒性心肌炎的病毒性心肌炎的病毒性心肌炎的病毒性心肌炎的确诊确诊确诊确诊：有赖于心内膜、：有赖于心内膜、：有赖于心内膜、：有赖于心内膜、心肌、心包组织病毒、病毒抗原或病心肌、心包组织病毒、病毒抗原或病心肌

46、、心包组织病毒、病毒抗原或病心肌、心包组织病毒、病毒抗原或病毒基因片段的检出。毒基因片段的检出。毒基因片段的检出。毒基因片段的检出。6 6 6 6、治疗和预后、治疗和预后、治疗和预后、治疗和预后 治疗：治疗：治疗：治疗：急性期急性期急性期急性期 （1 1 1 1）安静卧床休息、补充营养。安静卧床休息、补充营养。安静卧床休息、补充营养。安静卧床休息、补充营养。（2 2 2 2）对症治疗心力衰竭和心律）对症治疗心力衰竭和心律）对症治疗心力衰竭和心律）对症治疗心力衰竭和心律 失常。失常。失常。失常。不主张早期应用糖皮质激素。不主张早期应用糖皮质激素。不主张早期应用糖皮质激素。不主张早期应用糖皮质激素

47、。但但但但 对对对对AVBAVBAVBAVB、难治性心衰、重症患者、难治性心衰、重症患者、难治性心衰、重症患者、难治性心衰、重症患者 则可慎用。则可慎用。则可慎用。则可慎用。病程：病程：病程：病程：急性期为急性期为急性期为急性期为3 3 3 3个月，慢性期大于个月，慢性期大于个月，慢性期大于个月，慢性期大于 3 3 3 3个月。个月。个月。个月。预后预后预后预后：症状数周后可消失，心电图：症状数周后可消失，心电图：症状数周后可消失，心电图：症状数周后可消失，心电图 数月恢复正常。数月恢复正常。数月恢复正常。数月恢复正常。3 3 3 3个月未完全个月未完全个月未完全个月未完全 恢复者转为慢性，可

48、最终发展恢复者转为慢性，可最终发展恢复者转为慢性，可最终发展恢复者转为慢性，可最终发展 成成成成DCMDCMDCMDCM（约（约（约（约10%10%10%10%）。）。）。）。死亡原因：死亡原因：死亡原因：死亡原因：严重心律失常和心功能不严重心律失常和心功能不严重心律失常和心功能不严重心律失常和心功能不 全。全。全。全。心包疾病 心包疾病心包疾病心包疾病心包疾病心包疾病包括心包疾病包括心包疾病包括心包疾病包括：1.1.1.1.急性心包炎；急性心包炎；急性心包炎；急性心包炎；2.2.2.2.慢性心包炎；慢性心包炎；慢性心包炎；慢性心包炎；3.3.3.3.粘连性心包炎；粘连性心包炎；粘连性心包炎；

49、粘连性心包炎；4.4.4.4.亚急性渗出性缩窄性心包炎；亚急性渗出性缩窄性心包炎；亚急性渗出性缩窄性心包炎；亚急性渗出性缩窄性心包炎；5.5.5.5.慢性缩窄性心包炎等。慢性缩窄性心包炎等。慢性缩窄性心包炎等。慢性缩窄性心包炎等。临床上以急性心包炎和慢性缩窄临床上以急性心包炎和慢性缩窄临床上以急性心包炎和慢性缩窄临床上以急性心包炎和慢性缩窄 性心包炎最常见。性心包炎最常见。性心包炎最常见。性心包炎最常见。急性心包炎急性心包炎急性心包炎急性心包炎一、定义：一、定义：一、定义：一、定义：为心包脏层和壁层的急性炎症。为心包脏层和壁层的急性炎症。为心包脏层和壁层的急性炎症。为心包脏层和壁层的急性炎症。

50、二、病因：二、病因：二、病因：二、病因：1.1.1.1.急性非特异性急性非特异性急性非特异性急性非特异性2.2.2.2.感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立 克次体克次体克次体克次体3.3.3.3.自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病，自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病，自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病，自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病，如如如如SLESLESLESLE、结节性多动脉炎、类风湿关节、结节性多动脉炎、类风湿关节、结节性多动脉炎、类风湿关节、结节性多动脉炎、类风湿关节 炎；炎；炎；