妊娠高血压疾病 .ppt

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1、1一、病例摘要一、病例摘要 二、问题二、问题 35岁初产妇，孕36周，妊娠前血压125/75 mmHg。因近一个月双下肢浮肿及头疼视物模糊来诊，查血压160/110mmHg，尿常规检查蛋白（+），未见颗粒管型及红细胞。（1）该患者的诊断是什么？（2）治疗原则是什么？返回治疗返回治疗2 妇妇 产产 科科 学学（gynecology and obsterics)gynecology and obsterics)妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病妇产科教研室妇产科教研室3课时安排：课时安排：2节节教学课型：理论课教学课型：理论课教学目的要求：教学目的要求：掌掌握握:妊妊娠娠期期高高血血压压疾疾病病的的

2、基基本本的的病病理理变变化化，妊妊娠娠期期高高血血压压疾疾病病的的不不同同类类型型和和不不同同程程度度的的临临床床表表现现、诊诊断断方方法法和和鉴鉴别别诊诊断断，妊妊娠娠期期高高血压疾病的预防措施及治疗原则血压疾病的预防措施及治疗原则熟熟悉悉:妊妊娠娠期期高高血血压压疾疾病病可可能能发发生生的的母母儿儿并并发发症症4教学重点与教学难点教学重点与教学难点重重点点:妊妊娠娠期期高高血血压压疾疾病病的的基基本本病病理理变变化化，分分类类、临、临床床表现与诊断表现与诊断难点难点:妊娠期高血压疾病的分类妊娠期高血压疾病的分类教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论教学手段

3、：多媒体教学教学手段：多媒体教学5妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病是妊娠期特有的疾病发病率国内为发病率国内为9.4%，国外为，国外为7%12%。本症发生于妊娠期，包括妊娠期高血压、子痫本症发生于妊娠期，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压，其中前三者以往统称为妊娠高血压并慢性高血压，其中前三者以往统称为妊娠高血压综合征。本症常有综合征。本症常有高血压高血压、蛋白尿蛋白尿、浮肿浮肿三大表现，三大表现，可影响心、脑、肺、肾的功能，以及血流动力学和可影响心、脑、肺、肾的功能，以及血流动力学和血液流

4、变学的改变。严重病例可出现抽搐、昏迷，血液流变学的改变。严重病例可出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。本症可随胎儿胎盘娩出后症状减轻，甚至母婴死亡。本症可随胎儿胎盘娩出后症状减轻，自然好转。自然好转。6引起产妇死亡的四大原因：引起产妇死亡的四大原因：1.1.产后出血产后出血2.2.妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病3.3.妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病4.4.产褥感染产褥感染7妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病1、高危因素高危因素有哪些有哪些2、病因病因是什么是什么？8高危因素高危因素 初产妇、年龄过小或过大、初产妇、年龄过小或过大、多胎妊娠、妊娠高血压病史及家多胎妊娠、妊娠高血压病史及家族史、慢性高血压

5、、慢性肾炎、族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合症、糖尿病、肥胖、抗磷脂综合症、糖尿病、肥胖、营养不良、低社会经济状况营养不良、低社会经济状况9病病 因因（1）免疫机制）免疫机制妊娠被认为是成功的自然同种异体移植！妊娠被认为是成功的自然同种异体移植！当胎盘的当胎盘的免疫屏障免疫屏障作用受破坏，母体的封闭作用受破坏，母体的封闭抗体产生不足，蜕膜细胞对自然杀伤细胞的抑制抗体产生不足，蜕膜细胞对自然杀伤细胞的抑制作用减弱，母体内免疫抑制细胞和抑制物质的作作用减弱，母体内免疫抑制细胞和抑制物质的作用失衡，则可导致妊娠期高血压疾病的发生。用失衡，则可导致妊娠期高血压疾病的发生。10病病 因因（2）胎盘

6、浅着床）胎盘浅着床 孕早期母体和胎盘间免孕早期母体和胎盘间免疫耐受发生改变导致子宫螺疫耐受发生改变导致子宫螺旋小动脉生理重铸不良，胎旋小动脉生理重铸不良，胎盘灌注减少，滋养细胞浸润盘灌注减少，滋养细胞浸润能力受损和浅着床能力受损和浅着床11病病 因因（3）血管内皮细胞受损）血管内皮细胞受损 血管内皮舒张因子一氧化氮（血管内皮舒张因子一氧化氮（NO）和）和前列环素（前列环素（PGI2）分泌减少，血管内皮收缩）分泌减少，血管内皮收缩因子血栓素因子血栓素A2（TXA2）产生增加，收缩和）产生增加，收缩和舒张因子比例失调，致使血压升高。舒张因子比例失调，致使血压升高。12病病 因因（4）遗传因素）遗传

7、因素（5）营养缺乏）营养缺乏（6）胰岛素抵抗）胰岛素抵抗13病理生理变化病理生理变化 是妊娠高血压疾病的是妊娠高血压疾病的基本病理生理变化基本病理生理变化全身小血管痉挛全身小血管痉挛14小动脉痉挛小动脉痉挛 管腔狭窄管腔狭窄周围阻力增大周围阻力增大 血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤血压升高血压升高体液和蛋白质渗漏体液和蛋白质渗漏血液浓缩血液浓缩血流缓慢血流缓慢Pt消耗增加消耗增加凝血因子消耗凝血因子消耗蛋白尿蛋白尿 、水肿、水肿全身各器官组织因缺血、缺氧而受到损害全身各器官组织因缺血、缺氧而受到损害病理生理变化病理生理变化DICDIC151、脑脑2、肾脏肾脏3、肝脏肝脏4、心血管心血管5、血液

8、血液6、内分泌及代谢内分泌及代谢7、子宫胎盘子宫胎盘病理生理变化及对母儿的影响病理生理变化及对母儿的影响16脑血管痉挛，通透性增加，出现脑血管痉挛，通透性增加，出现脑脑水肿甚至水肿甚至出血出血，个别发生脑疝。表现头痛、视力下降、感觉迟钝、个别发生脑疝。表现头痛、视力下降、感觉迟钝、严重者昏迷。严重者昏迷。17肾小球扩张、内皮细胞肿胀、纤维素沉积、血浆蛋白肾小球扩张、内皮细胞肿胀、纤维素沉积、血浆蛋白自肾小球漏出形成自肾小球漏出形成蛋白尿蛋白尿；肾血流量及肾小球滤过量；肾血流量及肾小球滤过量下降导致血尿酸增高，严重可致少尿及下降导致血尿酸增高，严重可致少尿及肾衰肾衰。18肝脏可出现肝细胞膜受损、

9、肝酶由细胞内释肝脏可出现肝细胞膜受损、肝酶由细胞内释放，肝细胞肿胀、肝细胞膜通透性增加，严放，肝细胞肿胀、肝细胞膜通透性增加，严重者也可有肝包膜下血肿形成。重者也可有肝包膜下血肿形成。19心血管系统处于低排高阻状态，心室功能高动心血管系统处于低排高阻状态，心室功能高动力状态，心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血力状态，心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死，甚至导致或坏死，甚至导致肺水肿肺水肿、心衰心衰。20血液的变化：血液的变化：1、血液浓缩，血容量相对不足；、血液浓缩，血容量相对不足；2、凝血因子缺乏或变异，血液高凝状态，严重时、凝血因子缺乏或变异，血液高凝状态，严重时可发生微血管病性溶血。可

10、发生微血管病性溶血。（HELLP syndrome）3、弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血（DIC）21内分泌及代谢的变化：内分泌及代谢的变化：钠潴留，低血浆渗透压，组织间隙中的细胞钠潴留，低血浆渗透压，组织间隙中的细胞外液增加，表现为水肿。抽搐病人可出现乳外液增加，表现为水肿。抽搐病人可出现乳酸性酸中毒及呼吸代偿性碱中毒。酸性酸中毒及呼吸代偿性碱中毒。22 子宫螺旋动脉管径变小、子宫螺旋动脉管径变小、粥样硬化，胎盘的灌注量下粥样硬化，胎盘的灌注量下降，胎盘功能减退，降，胎盘功能减退，胎儿生胎儿生长受限长受限、胎儿窘迫胎儿窘迫、死胎死胎，胎盘床血管破裂致胎盘床血管破裂致胎盘早剥胎盘早剥(图图）。

11、）。产后出血产后出血。23242526妊娠期高血压疾病的并发症有哪些？妊娠期高血压疾病的并发症有哪些？心力衰竭心力衰竭 脑出血脑出血 肺水肿肺水肿 胎盘早剥胎盘早剥 产后出血产后出血 凝血功能障碍凝血功能障碍 HELLPHELLP综合征综合征 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 胎儿窘迫胎儿窘迫 胎儿宫内生长受限胎儿宫内生长受限 死胎死胎 死产死产27妊娠期高血压疾病分类妊娠期高血压疾病分类1、妊娠期高血压妊娠期高血压2、子痫前期子痫前期3、子痫子痫4、慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期5、妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压28妊娠期高血压妊娠期高血压(gestational hyper

12、tension)BP140/90mmHg，为妊娠期出现，并在产后，为妊娠期出现，并在产后12周恢复正常；周恢复正常；尿蛋白（尿蛋白（），可伴有上腹部），可伴有上腹部不适或血小板减少，产后恢复。不适或血小板减少，产后恢复。29子痫前期子痫前期（Pre-eclampsia）轻度：轻度：妊娠妊娠20周后出现周后出现BP140/90mmHg，尿蛋白，尿蛋白（+）或）或300mg/24h或随机尿蛋白（或随机尿蛋白（+），可伴有上腹），可伴有上腹不适、头痛等症状。不适、头痛等症状。重度重度：BP160/110mmHg，尿蛋白（，尿蛋白（+）或）或2g/24h h；血肌酐；血肌酐106mol/L，血小板，血

13、小板100109/L，血，血LDHLDH升高、升高、ALTALT或或ASTAST升高；持续性头痛、视物模糊，上腹升高；持续性头痛、视物模糊，上腹部不适部不适。30子痫的临床表现子痫的临床表现（1 1）侵入期侵入期：（2 2）强直期强直期：（3 3）抽搐期抽搐期：（4 4）昏迷期昏迷期：31慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期（pre-eclampsia superimposed upon chronic hypertension）高血压孕妇妊娠高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白现尿蛋白300mg/24h；高血压孕妇孕高血压孕妇孕20周后突然出现尿蛋白增加

14、，血压周后突然出现尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板进一步升高或血小板100109/L32妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压（chronic hypertension）妊娠前或妊娠妊娠前或妊娠2020周前舒张压周前舒张压90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊周后首次诊断高血压并持续到产后断高血压并持续到产后12周后周后总结：妊娠期高血压疾病是一个从轻向重总结：妊娠期高血压疾病是一个从轻向重发展的过程，重度尤其子痫并发症多。发展的过程，重度尤其子痫并发症多。33诊断诊断1、病史、病史2、高血压、高血压3、尿蛋白、尿蛋白4、水肿、水肿5、辅助检查、辅助检查（

15、1）血液检查）血液检查（2）肝肾功能测定）肝肾功能测定（3）尿液检查）尿液检查（4）眼底检查）眼底检查（5）其他）其他34鉴别诊断鉴别诊断1、本病应与妊娠合并慢性肾炎相鉴别；、本病应与妊娠合并慢性肾炎相鉴别；2、子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形、子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗昏迷等鉴别。破裂出血、糖尿病高渗昏迷等鉴别。35能否预测妊娠期高血压疾病能否预测妊娠期高血压疾病？1、平均动脉压（、平均动脉压（MAP）测定）测定2、翻身试验（、翻身试验（ROT）3、血液流变学实验、血液流变学实验4、尿钙测定、尿钙测定5、尿酸测定、尿酸测定36如何预防妊娠期高血压疾病？如

16、何预防妊娠期高血压疾病？37治疗治疗1、妊娠期高血压妊娠期高血压2、子痫前期子痫前期3、子痫子痫38妊娠期高血压治疗妊娠期高血压治疗（1 1）保证休息）保证休息 （2 2）左侧卧位）左侧卧位 （3 3）调整饮食）调整饮食 （4 4）药物：小量镇静剂）药物：小量镇静剂 （5 5）增加产前检查次数，）增加产前检查次数，加强母儿监测加强母儿监测39子痫前期的治疗原则子痫前期的治疗原则镇静镇静解痉解痉降压降压合理合理扩容扩容必要时必要时利尿利尿适时适时 终止妊娠终止妊娠休息休息40 地西泮地西泮5mg tid 5mg tid 或或10mg im 10mg im 或或10mg iv10mg iv（每日（

17、每日20mg20mg）冬眠冬眠I I号合剂（氯丙嗪、哌替啶、异丙嗪）号合剂（氯丙嗪、哌替啶、异丙嗪）（1 1）镇静药物）镇静药物 注意镇静剂可通过胎盘，在胎儿脑组织注意镇静剂可通过胎盘，在胎儿脑组织积存，造成新生儿呼吸抑制。分娩积存，造成新生儿呼吸抑制。分娩6 6小时前应小时前应避免使用强镇静剂避免使用强镇静剂。41方案：方案：首次负荷剂量首次负荷剂量25%25%硫酸镁硫酸镁20ml20ml加于加于25%25%葡葡萄糖液萄糖液20ml20ml中缓慢静推（中缓慢静推（5-105-10分钟）分钟）接着用接着用25%25%硫酸镁硫酸镁60ml60ml加于加于5%5%葡萄糖液葡萄糖液500ml500m

18、l静脉滴注（每小时静脉滴注（每小时1-2g1-2g为宜）为宜）每日用量每日用量25-30g25-30g。（2 2）解痉药物）解痉药物硫酸镁硫酸镁用药指征：用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度 子痫前期发展为子痫；子痫前期临产前子痫前期发展为子痫；子痫前期临产前 用药预防抽搐。用药预防抽搐。42硫酸镁中毒反应硫酸镁中毒反应膝反射消失，全身肌张力减退，呼吸抑制甚膝反射消失，全身肌张力减退，呼吸抑制甚至心跳停止至心跳停止硫酸镁应用注意事项硫酸镁应用注意事项1.1.血镁治疗浓度（血镁治疗浓度（2-3.5mmol/L)2-3.5mmol/L)接近中毒浓度接近中毒

19、浓度(5mmol/L)5mmol/L)2.2.定期检查膝反射定期检查膝反射 3.3.呼吸不少于呼吸不少于1616次次/分钟分钟 4.4.尿量不少于尿量不少于600ml/24600ml/24小时、小时、25ml/25ml/小时小时 5.5.备钙剂作为解毒剂备钙剂作为解毒剂43（3 3）降压药物）降压药物 降压药物虽可使血压下降，但同时减少重要脏器血降压药物虽可使血压下降，但同时减少重要脏器血流量，特别是子宫胎盘的血流量，对胎儿有一定危害，流量，特别是子宫胎盘的血流量，对胎儿有一定危害，故轻度高血压较少采用。故轻度高血压较少采用。经硫酸镁治疗血压仍经硫酸镁治疗血压仍160/110mmHg160/1

20、10mmHg者，为防止脑者，为防止脑血管意外、胎盘早剥等并发症，酌情选择。血管意外、胎盘早剥等并发症，酌情选择。原则：对胎儿无毒副作用，不影响心排出量、肾原则：对胎儿无毒副作用，不影响心排出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下血浆流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。理想降压至收缩压降过低。理想降压至收缩压140-155mmHg140-155mmHg，舒张压，舒张压90-90-105mmHg105mmHg。44 肼苯哒嗪：肼苯哒嗪：首选降压药。副作用有低血压休克、首选降压药。副作用有低血压休克、恶心、眩晕、心悸，此药不宜静注，不宜快速、大恶心、眩晕、心悸，此药不宜静

21、注，不宜快速、大剂量及长期应用。剂量及长期应用。酚妥拉明：酚妥拉明：尤其适用于伴有心衰、肺水肿患者。尤其适用于伴有心衰、肺水肿患者。甲基多巴，心得安，心痛定等亦可酌情使用。甲基多巴，心得安，心痛定等亦可酌情使用。45心血管负担过重、肺水肿、肾功不全心血管负担过重、肺水肿、肾功不全 （4 4）扩容治疗）扩容治疗（白蛋白、血浆、全血、右旋糖酐、平衡液）（白蛋白、血浆、全血、右旋糖酐、平衡液）指征指征 血细胞比容血细胞比容0.35 0.35 血液浓缩：血液浓缩：全血黏度比值全血黏度比值3.6 3.6 血浆黏度比值血浆黏度比值1.6 1.6 尿比重尿比重1.0201.020禁忌征禁忌征原则是解痉基础上

22、扩容，扩容基础上利尿。原则是解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。46（5 5）利尿药物）利尿药物 （注意电解质紊乱问题）（注意电解质紊乱问题）20%20%甘露醇甘露醇250ml 250ml 快速静滴（快速静滴（15-2015-20分钟内分钟内滴完）滴完）速尿速尿20mg20mg加于加于25%25%葡萄糖葡萄糖20ml20ml缓慢静推。缓慢静推。适用于降低颅内高压，肾衰少尿、无尿者适用于降低颅内高压，肾衰少尿、无尿者 仅用于全身性水肿、急性心衰，肺水肿，血仅用于全身性水肿、急性心衰，肺水肿，血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。容量过多且伴有潜在性肺水肿者。47引产引产适于宫颈条件成熟者适于宫颈条件成熟者

23、 剖宫产剖宫产宫颈不成熟，或引产失败，或胎盘功能减退宫颈不成熟，或引产失败，或胎盘功能减退胎儿宫内窘迫。胎儿宫内窘迫。（6 6）适时终止妊娠）适时终止妊娠指征指征子痫前期经积极治疗子痫前期经积极治疗24-4824-48小时无明显好转小时无明显好转 子痫前期，孕龄超过子痫前期，孕龄超过3434周，经治疗好转周，经治疗好转 子痫前期，孕龄虽不足子痫前期，孕龄虽不足3434周，但胎盘功能减退，周，但胎盘功能减退，胎儿已成熟胎儿已成熟 子痫前期，孕龄虽不足子痫前期，孕龄虽不足3434周，胎盘功能减退，胎周，胎盘功能减退，胎儿未成熟，促胎肺成熟后儿未成熟，促胎肺成熟后 子痫控制后子痫控制后2 2小时小时

24、方式方式48 控制抽搐控制抽搐 、降低颅内压、降低颅内压 硫酸镁、安定或冬眠硫酸镁、安定或冬眠I I号、甘露醇或速尿号、甘露醇或速尿 加强护理加强护理 保持安静，避免声光刺激，防止受伤保持安静，避免声光刺激，防止受伤 严密观察，防治并发症严密观察，防治并发症子痫的处理子痫的处理原则：原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血 压，抽搐控制后终止妊娠压，抽搐控制后终止妊娠。49专人特护专人特护 子痫患者的护理和治疗同样重要。子痫患者的护理和治疗同样重要。抽搐发作时，加床栏以防坠伤。抽搐发作时，加床栏以防坠伤。加开口器或用缠有纱布之压舌板置于上下臼齿间以加开口器或用

25、缠有纱布之压舌板置于上下臼齿间以防唇舌咬伤。防唇舌咬伤。如有呕吐，应及时清除，避免窒息或吸入性肺炎。如有呕吐，应及时清除，避免窒息或吸入性肺炎。避免声光等一切刺激。避免声光等一切刺激。严密观察，定时监测血压，脉搏、呼吸、体温，严密观察，定时监测血压，脉搏、呼吸、体温，留置尿管、记出入量，勤听胎心，注意有无产兆。留置尿管、记出入量，勤听胎心，注意有无产兆。50 患者女，患者女，34岁，农民，孕岁，农民，孕3产产1。孕。孕41周重周重度妊高征合并呕血，于度妊高征合并呕血，于1986年年6月月31日入院。日入院。孕孕30周前无异常感觉，平素无高血压病和溃疡周前无异常感觉，平素无高血压病和溃疡病史。孕

26、病史。孕30周始血压周始血压140/90mmHg。孕。孕35周双周双下肢水肿，未经系统治疗。下肢水肿，未经系统治疗。6月月30日临产后，日临产后，血压血压190/120mmHg，当地医院曾静滴硫酸镁，当地医院曾静滴硫酸镁25g治疗，而后出现牙龈出血，并呕血约治疗，而后出现牙龈出血，并呕血约500ml，傍晚急转入我院。，傍晚急转入我院。病例个案病例个案HELLP综合症综合症51查体：查体：神志清，血压神志清，血压210/140mmHg，心率，心率120/min，律齐，肺听诊正常，双胎妊娠一头一，律齐，肺听诊正常，双胎妊娠一头一臀，宫底达剑突下二横指，胎心臀，宫底达剑突下二横指，胎心120/min

27、、160/min，宫口开大，宫口开大5cm。HELLP综合症综合症化验检查：化验检查：尿蛋白（尿蛋白（+），血红蛋白），血红蛋白80g/L，血，血小板小板85109/L。末梢血涂片，红细胞淡染区明显，。末梢血涂片，红细胞淡染区明显，未见异形细胞。未见异形细胞。ALT 231 U/L，3P试验阴性，凝血试验阴性，凝血酶原时间酶原时间15s，纤维蛋白原，纤维蛋白原48g/L。诊断是什么？诊断是什么？52 经积极解痉、扩容、降压、强心、吸氧等治经积极解痉、扩容、降压、强心、吸氧等治疗。并请内科会诊考虑肝脏疾病或胃溃疡出血，疗。并请内科会诊考虑肝脏疾病或胃溃疡出血，内科医师建议胃肠减压，抽出不凝血内科

28、医师建议胃肠减压，抽出不凝血210ml，肌注，肌注止血敏、维生素止血敏、维生素K1、止血环酸和口服云南白药等、止血环酸和口服云南白药等止血药，入院止血药，入院2h后抽搐后抽搐1次，静滴硫酸镁次，静滴硫酸镁11.2g加肌加肌注哌替啶，使抽搐得以控制，注哌替啶，使抽搐得以控制，7月月1日晨分娩一男日晨分娩一男一女，体重分别为一女，体重分别为2800g和和2450g。产后子宫收缩。产后子宫收缩好，阴道出血少，牙龈及胃出血逐渐停止。产后好，阴道出血少，牙龈及胃出血逐渐停止。产后当天复查血小板当天复查血小板164109/L，3P试验（试验（-），凝血），凝血酶原时间酶原时间13s。HELLP综合症综合症

29、北京妇产医院北京妇产医院53 晨晨8时主任查房，根据病情分析重度妊高征，时主任查房，根据病情分析重度妊高征，并发溶血性贫血，肝酶高，血小板减少，诊断为并发溶血性贫血，肝酶高，血小板减少，诊断为Hellp综合症，立即取除胃肠减压管并进食，因患综合症，立即取除胃肠减压管并进食，因患者纤维蛋白原在正常范围，非凝血消耗性疾病微者纤维蛋白原在正常范围，非凝血消耗性疾病微血栓形成（血栓形成（DIC）。）。Hellp综合症可发生在产前和综合症可发生在产前和产后，产前占产后，产前占85%，产后占，产后占15%。本病人产后。本病人产后6d血压血压110/70mmHg，尿蛋白（，尿蛋白（-），产后），产后8d血红

30、蛋血红蛋白白11g/L，产后，产后11d ALT值正常，母婴平安出院值正常，母婴平安出院。出院诊断（出院诊断（1）孕）孕3产产2，孕，孕41周双胎；（周双胎；（2）产时）产时子痫；（子痫；（3）Hellp综合症。综合症。HELLP综合症综合症北京妇产医院北京妇产医院54HELLP综合症综合症(hemolysis,elevated liver enzymes,and low platets syndrome)是妊娠期高血压疾病的严重并发症是妊娠期高血压疾病的严重并发症特点：溶血、肝酶升高、血小板减少特点：溶血、肝酶升高、血小板减少55病因与发病机制病因与发病机制 可能与自身免疫机制有关。在全身小

31、血管严可能与自身免疫机制有关。在全身小血管严重痉挛的基础上，血小板激活聚集减少，并发微重痉挛的基础上，血小板激活聚集减少，并发微血管病溶血，导致组织缺血、缺氧，血管内皮损血管病溶血，导致组织缺血、缺氧，血管内皮损伤，前列环素产生减少，血栓素伤，前列环素产生减少，血栓素TXA2相对增加，相对增加，血流缓慢，红细胞变形能力下降，不能适应狭窄血流缓慢，红细胞变形能力下降，不能适应狭窄的微血管管腔，而冲撞血管壁，导致红细胞破碎、的微血管管腔，而冲撞血管壁，导致红细胞破碎、变形和变形和 溶血。主要的病理改变为：血管痉挛、血溶血。主要的病理改变为：血管痉挛、血管内皮损伤、血小板聚集与消耗、纤维蛋白沉积管内

32、皮损伤、血小板聚集与消耗、纤维蛋白沉积和终末器官缺血等。和终末器官缺血等。56主要临床表现主要临床表现症状症状：右上腹疼痛、恶心、呕吐、全身不适，少：右上腹疼痛、恶心、呕吐、全身不适，少数可有轻度黄疸；严重可出现血尿、消化道出血。数可有轻度黄疸；严重可出现血尿、消化道出血。体征体征：右上腹或上腹肌紧张，体重显著增加、水：右上腹或上腹肌紧张，体重显著增加、水肿。肿。多数患者有子痫前期的基本特征，也有血多数患者有子痫前期的基本特征，也有血压不高者。压不高者。57诊断诊断 妊娠期高血压疾病患者出现右上腹或上腹部妊娠期高血压疾病患者出现右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐，并出现血管内溶血、肝酶升疼痛、恶心

33、、呕吐，并出现血管内溶血、肝酶升高、血小板减少的实验室检查结果可做出诊断高、血小板减少的实验室检查结果可做出诊断1、血管内溶血：、血管内溶血：Hb60-90g/L、裂片红细胞、胆红素、裂片红细胞、胆红素20.5mol/L、红细胞比容、红细胞比容0.30、网织红细胞、网织红细胞0.0152、肝酶升高：、肝酶升高：ALT、AST及及LDH升高升高3、血小板减少：血小板、血小板减少：血小板100109/L4、血小板计数与、血小板计数与LDH水平与病情严重程度关系密切水平与病情严重程度关系密切58治疗治疗1、积极治疗妊娠期高血压疾病、积极治疗妊娠期高血压疾病 2、肾上腺皮质激素的应用、肾上腺皮质激素的

34、应用 3、输注血小板，控制出血、输注血小板，控制出血 4、血浆析出疗法、血浆析出疗法 5、产科处理、产科处理终止妊娠时机终止妊娠时机 分娩方式分娩方式 麻醉选择麻醉选择地塞米松地塞米松10mg静滴，静滴，q12h。当血小板当血小板20109/L时时以妊娠以妊娠32周为界，并根据胎肺是否成熟，有无胎儿窘迫及周为界，并根据胎肺是否成熟，有无胎儿窘迫及病情稳定与否决定病情稳定与否决定;应积极终止妊娠。应积极终止妊娠。麻醉时注意局部出血问题麻醉时注意局部出血问题59病例报告病例报告 孕妇，白种人，初产妇孕妇，白种人，初产妇27岁，妊娠岁，妊娠20周出现右前额剧烈周出现右前额剧烈头痛，视力模糊和鼻衄。入

35、院时血压头痛，视力模糊和鼻衄。入院时血压160/110mmHg，血小板，血小板10109/L，血尿素氮，血尿素氮28U，血浆，血浆GPT81U，纤维蛋白原和凝血，纤维蛋白原和凝血酶原时间正常，总胆红素正常。尿比重酶原时间正常，总胆红素正常。尿比重1.020，尿蛋白，尿蛋白（+），满视野的红细胞和透明管型。用硫酸镁和肼屈嗪），满视野的红细胞和透明管型。用硫酸镁和肼屈嗪注射，输入血小板注射，输入血小板20单位和新鲜冰冻血浆单位和新鲜冰冻血浆2单位，此后血红蛋单位，此后血红蛋白由白由112g/L降至降至91g/L，给输入压缩红细胞，给输入压缩红细胞2单位。单位。60 入院入院7h后，在全麻下行子宫下

36、段剖宫产术，出血不多，后，在全麻下行子宫下段剖宫产术，出血不多，但在诱导麻醉时，孕妇发生了抽搐。娩出的女婴但在诱导麻醉时，孕妇发生了抽搐。娩出的女婴780g，产后，产后阿氏评分阿氏评分1min及及5min均为均为5分，出现严重的呼吸窘迫综合症，分，出现严重的呼吸窘迫综合症，但结局良好。但结局良好。患者术后反应灵敏、神志清楚，尿量正患者术后反应灵敏、神志清楚，尿量正常，无发热。术后第常，无发热。术后第3天常规饮食。但其血小板由产前输血天常规饮食。但其血小板由产前输血后的后的173 109/L降至术后降至术后36h的的28 109/L，再输入，再输入10U的血小的血小板，产后板，产后70h血小板降

37、至血小板降至16 109/L，又输入，又输入10U的血小板，的血小板，以后需更频繁输血小板才能维持血小板在以后需更频繁输血小板才能维持血小板在20 109/L以上。以上。61 血红蛋白也持续下降，必须输入压缩红细胞来维持，网血红蛋白也持续下降，必须输入压缩红细胞来维持，网织红细胞计数上升至织红细胞计数上升至10%，并在末梢血涂片可见到有核红细胞，并在末梢血涂片可见到有核红细胞和破碎的红细胞。和破碎的红细胞。产后第产后第4天血压轻度升高，第天血压轻度升高，第5天更为增高天更为增高需用多巴胺治疗。并加用激素泼尼松需用多巴胺治疗。并加用激素泼尼松70mg/d。血小板未见好。血小板未见好转。术后第转。

38、术后第8、9、11天用新鲜冷冻血浆交换疗法，血浆用量依天用新鲜冷冻血浆交换疗法，血浆用量依次为次为3500ml、3035ml和和2750ml。血小板上升至。血小板上升至33 109/L，以，以后又继续新鲜冷冻血浆交换疗法后又继续新鲜冷冻血浆交换疗法3d，血小板稳定回升，显微镜，血小板稳定回升，显微镜下血尿消失。微血管病性溶血消失，血压正常，无蛋白尿。产下血尿消失。微血管病性溶血消失，血压正常，无蛋白尿。产后后20d健康出院。健康出院。62休息！休息！休息！休息！63作业与思考：作业与思考：1 1、妊娠期高血压疾病的病理生理变化是什么？、妊娠期高血压疾病的病理生理变化是什么？2 2、妊娠期高血压疾病导致胎盘早剥的机理是什么、妊娠期高血压疾病导致胎盘早剥的机理是什么3 3、重度子痫前期的临床症状和体征有哪些？、重度子痫前期的临床症状和体征有哪些？4 4、子痫前期的治疗原则是什么？、子痫前期的治疗原则是什么？5 5、妊娠期高血压疾病治疗应用硫酸镁的注意事项有哪些、妊娠期高血压疾病治疗应用硫酸镁的注意事项有哪些？6 6、HellpHellp综合症如何诊断和鉴别诊断？综合症如何诊断和鉴别诊断？