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1、商洛市中心医院商洛市中心医院12015.08.23武威市人民武威市人民医医院院巨幼细胞性贫血患者的护理巨幼细胞性贫血患者的护理（nurser ofnurser of megaloblastic megaloblastic anemiaanemia）商洛市中心医院商洛市中心医院2巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血 概念概念：1.1.巨幼细胞性贫血（巨幼细胞性贫血（megaloblastic anemiamegaloblastic anemia）简称为：简称为：MegA MegA 2.2.营养性巨幼红细胞性贫血是由于缺乏营养性巨幼红细胞性贫血是由于缺乏维生素维生素B12B12或或（和）（和）叶酸叶酸所引

2、起的一种大细胞性贫血。所引起的一种大细胞性贫血。3.3.婴幼儿、妊娠妇女中较为多见。婴幼儿、妊娠妇女中较为多见。商洛市中心医院商洛市中心医院3二、病因：二、病因：1 1、摄入量不足：、摄入量不足：孕母孕母VitB12VitB12摄入量不足，新生儿贮存量少；摄入量不足，新生儿贮存量少；长期母乳，尤其素食的母乳；长期母乳，尤其素食的母乳；年长儿极度偏食，仅吃素食。年长儿极度偏食，仅吃素食。叶酸缺乏：叶酸缺乏：2 2、吸收障碍：、吸收障碍：VitB12 VitB12和叶酸均在肠道吸收，肝脏贮存和叶酸均在肠道吸收，肝脏贮存,故慢性腹泻、故慢性腹泻、肝脏疾病等均影响吸收和利用肝脏疾病等均影响吸收和利用。

3、3 3、需要量增加需要量增加：4 4、药物的影响药物的影响 广谱抗生素广谱抗生素 抗叶酸制剂抗叶酸制剂商洛市中心医院商洛市中心医院l5 5、胃癌、胃巨大溃疡后胃大部切术导致内因子缺乏引起、胃癌、胃巨大溃疡后胃大部切术导致内因子缺乏引起的叶酸及的叶酸及B12B12吸收障碍导致的恶性贫血。吸收障碍导致的恶性贫血。商洛市中心医院商洛市中心医院5三、发病机制三、发病机制：2 2、发病机制：、发病机制：叶酸叶酸四氢叶酸四氢叶酸Vit B12催化催化Vit BVit B1212 叶酸叶酸叶酸叶酸 四四四四氢氢叶酸叶酸叶酸叶酸 DNADNA合成合成合成合成 RBCRBC分裂、增殖分裂、增殖分裂、增殖分裂、增

4、殖时间时间 HbHb合成不受影合成不受影合成不受影合成不受影响响响响RBCRBC核核核核发发育落后于育落后于育落后于育落后于细细胞胞胞胞浆浆RBCRBC体积变大易体积变大易体积变大易体积变大易破坏破坏破坏破坏贫血贫血商洛市中心医院商洛市中心医院l叶酸和维生素叶酸和维生素B B1212是合成是合成DNADNA的重要辅酶。的重要辅酶。商洛市中心医院商洛市中心医院临床表现临床表现 主主要要有有贫贫血血、消消化化道道症症状状、全全身身浮浮肿肿、口口角角炎炎、“镜面舌镜面舌”、“牛肉舌牛肉舌”、精神神经症状。、精神神经症状。商洛市中心医院商洛市中心医院8四、临床表现：四、临床表现：1 1、贫血：面色粘膜

5、苍白、疲乏无力、心悸、气短，少、贫血：面色粘膜苍白、疲乏无力、心悸、气短，少数患者伴有粒细胞及血小板减少，易发生感染和出血。数患者伴有粒细胞及血小板减少，易发生感染和出血。2 2、贫血表现、贫血表现:睑结膜、口唇、指甲苍白，皮肤蜡黄睑结膜、口唇、指甲苍白，皮肤蜡黄,轻度黄疸轻度黄疸,疲乏无力疲乏无力,肝脾肿大。肝脾肿大。商洛市中心医院商洛市中心医院l3 3、神、神经肌肉系肌肉系统：疲乏无力、：疲乏无力、头痛痛头晕、失眠、失眠、畏寒、畏寒、记忆力力减减退、注意力不集中，是退、注意力不集中，是贫血常血常见的症的症状状。l l4 4、消化系、消化系统症症状状:l 厌食食,恶心心,呕呕吐吐,腹腹泻泻,

6、舌炎。舌炎。商洛市中心医院商洛市中心医院l贫血l消化系统 舌乳头萎缩，舌面“牛肉舌”l神经系统表现 对称性远端肢体麻木，深感觉障碍（维生素B12缺乏明显）商洛市中心医院商洛市中心医院MegAMegA患者的牛肉舌患者的牛肉舌11商洛市中心医院商洛市中心医院12四、临床表现：四、临床表现：4 4、精神神经症状、精神神经症状:VitB12 VitB12和叶酸缺乏均存在精神异常表现：和叶酸缺乏均存在精神异常表现：烦躁易怒、呆滞、反应迟钝、嗜睡、少哭不笑、烦躁易怒、呆滞、反应迟钝、嗜睡、少哭不笑、体智力发育落后。体智力发育落后。成人表现为：疲乏无力、头痛头晕、失眠、畏寒、成人表现为：疲乏无力、头痛头晕、

7、失眠、畏寒、记忆力减退、注意力不集中，记忆力减退、注意力不集中，VitB12 VitB12缺乏所致神经系统症状（重者）缺乏所致神经系统症状（重者）:震颤、无意识运动、抽搐、感觉异常、共济失调、震颤、无意识运动、抽搐、感觉异常、共济失调、踝阵挛和踝阵挛和BarbinskiBarbinski征阳性。叶酸缺乏无此类表现。征阳性。叶酸缺乏无此类表现。商洛市中心医院商洛市中心医院5 5、呼吸循环系统：、呼吸循环系统：轻度贫血轻度贫血-心肺功能影响不明显心肺功能影响不明显 中度贫血中度贫血-活动后可出现心悸、气短；活动后可出现心悸、气短；严重贫血严重贫血-轻微活动或休息状态均可发生呼吸困难。轻微活动或休息

8、状态均可发生呼吸困难。商洛市中心医院商洛市中心医院14五、实验室检查：五、实验室检查：1 1、血象：、血象：大细胞性贫血：血涂片：成熟红细胞大小不等，大细胞性贫血：血涂片：成熟红细胞大小不等，红细胞体积大椭圆。中性粒细胞分叶过多，核右移。红细胞体积大椭圆。中性粒细胞分叶过多，核右移。严重时白细胞、血小板会全血细胞少。严重时白细胞、血小板会全血细胞少。商洛市中心医院商洛市中心医院15五、实验室检查：五、实验室检查：2 2、骨髓象：、骨髓象：增生性贫血。增生性贫血。幼红数量增多，中幼和晚幼红比例增高。各阶段幼幼红数量增多，中幼和晚幼红比例增高。各阶段幼红细胞巨幼变。红细胞巨幼变。“核幼浆老核幼浆老

9、”。粒系粒系 、巨核系巨幼变。、巨核系巨幼变。商洛市中心医院商洛市中心医院巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血“幼核老浆幼核老浆”l巨幼贫骨髓象：红系增生明显活跃，红系胞体及胞核均增大，核染质疏松呈细网状，胞质量丰富，呈核质发育不平衡，细胞核的发育落后于胞质商洛市中心医院商洛市中心医院17五、实验室检查：五、实验室检查：3 3、叶酸、叶酸、B12B12的测定：的测定：VitB12 74pmol/L VitB12 74pmol/L 叶酸叶酸 6.81 6.81nmol/Lnmol/L商洛市中心医院商洛市中心医院18六、诊断与鉴别诊断：六、诊断与鉴别诊断：1 1、诊断要点：、诊断要点：、病因、典型症状。、

10、病因、典型症状。、大细胞性贫血。、大细胞性贫血。、骨髓红系增生、巨幼变。、骨髓红系增生、巨幼变。、叶酸、叶酸、B12B12的测定的测定 、叶酸、叶酸、B12B12治疗有效。治疗有效。商洛市中心医院商洛市中心医院19六、诊断与鉴别诊断：六、诊断与鉴别诊断：2 2、鉴别诊断：、鉴别诊断：巨幼变细胞巨幼变细胞:白血病、白血病、MDSMDS 全血细胞减少：全血细胞减少：叶酸、叶酸、B12B12的测定的测定 商洛市中心医院商洛市中心医院20七、治疗原则：七、治疗原则：1 1、纠正病因：、纠正病因：2 2、特效治疗：补充叶酸、特效治疗：补充叶酸、B12B12：口服：叶酸口服：叶酸 5-10mg 35-10

11、mg 3次次/d /d 肌注肌注VitB12 100ug/VitB12 100ug/次次 500ug500ug 2-32-3次次/w/w 数周数周 2-4 2-4天症状好转，网状红天症状好转，网状红，7d7d高峰高峰（4-4-6W6W）HbHb。商洛市中心医院商洛市中心医院lMegAMegA患者患者护理目理目标：l熟悉血液系熟悉血液系统疾病常疾病常见症症状与状与体征的主要病因及体征的主要病因及其其发生机制生机制l掌握掌握出血出血与与发热的的护理理评估、常用估、常用护理理诊断断/问题、护理措施理措施与与依据依据商洛市中心医院商洛市中心医院l l l 一般一般一般一般护护理理理理用用用用药护药护理

12、理理理健康健康健康健康教教教教育育育育商洛市中心医院商洛市中心医院l一、一般护理l 1.按血液系统疾病的一般护理常规。l 2.根据病因不同采取相应的措施与指导。l 3.了解患者饮食情况，纠正不良的饮食习惯。l 根据患者年龄、病情及胃肠道对食物的耐受力逐步改善。l 逐量增加，每日摄入量从小剂量开始。l 建议多进食蔬菜、水果。l 母亲哺乳期间应多进食肉类、蔬菜，保证母乳质量。商洛市中心医院商洛市中心医院l对极度衰弱、病重、食欲低下者，喂饭时耐心细致，不可过多、过快，必要时鼻饲。l4、密切观察病情变化l 注意脉搏、呼吸、面色改变，操作时要轻柔l 输血时要慢，注意输血反应。商洛市中心医院商洛市中心医院

13、l5、预防感染l 避免与呼吸道或其他感染患儿接触纺织交叉感染。l 低温时注意保暖，避免感冒。l 接触患儿要洗手。l 维生素缺乏的病人易角膜干燥，注意眼部护理。l 预防口腔炎，饭后用口泰漱口。l 预防褥疮，注意皮肤护理，床单要保持干燥25商洛市中心医院商洛市中心医院l6、用药后注意l 服用铁剂时注意给药方法，l 最好在两餐间服用，l 同时加服维生素C以利铁剂吸收，l 禁饮浓茶，影响铁剂吸收。l 服用铁剂后注意观察消化道反应，如食欲减退、腹泻、恶心、呕吐。l 服用铁剂后大便可能发黑，应与消化道出血相区分。l l（l4l）服用铁剂溶液或含用稀盐酸溶液时，用玻璃管吸入咽下，避免与牙齿直接接触，l以免破

14、坏牙轴。26商洛市中心医院商洛市中心医院 7、指导患儿及家长定期到血液门诊复诊，不能随意停药或改药量。27商洛市中心医院商洛市中心医院一般一般护理重点理重点l1.存在口腔炎或舌炎患者需要给予口腔护理。l2.有精神症状患者需要加强监护。l3.病情较重者或卧床患者需要加强褥疮护理、管理28商洛市中心医院商洛市中心医院29商洛市中心医院商洛市中心医院富含叶酸的食物富含叶酸的食物l富含叶酸的食品 绿色蔬菜菠菜、西红柿、胡萝卜、青菜、龙须菜、花椰菜、油菜、小白菜、扁豆、豆荚、蘑菇等。新鲜水果橘子、草莓、樱桃、香蕉、柠檬、桃子、李、杏、杨梅、海棠、酸枣、山楂、石榴、葡萄、猕猴桃、梨、胡桃等30商洛市中心医

15、院商洛市中心医院富含叶酸的食物富含叶酸的食物l动物食品动物的肝脏、肾脏、禽肉及蛋类，如猪肝、鸡肉、牛肉、羊肉等豆类、坚果类食品黄豆、豆制品、核桃、腰果、栗子、杏仁、松子等谷物类大麦、米糠、小麦胚芽、糙米等31商洛市中心医院商洛市中心医院储存和烹存和烹调l叶酸又叫叶精，是一种水溶性维生素。叶酸易被紫外线破坏，因此，新鲜蔬菜在室温下贮藏23天其叶酸量会损失5070。食物中5095的叶酸在烹调时被破坏。32商洛市中心医院商洛市中心医院富含富含B12B12的食物的食物l维生素B12主要含在动物蛋白中，如肝、肾、肉类、乳制品、鱼、贝类和蛋类。植物性食品中多不含维生素B12，只有大豆中含有维生素B12,还

16、有牛奶。l动物内脏、瘦肉、鱼、蛋、乳品、紫菜、南瓜等33商洛市中心医院商洛市中心医院34商洛市中心医院商洛市中心医院35商洛市中心医院商洛市中心医院36商洛市中心医院商洛市中心医院37商洛市中心医院商洛市中心医院38商洛市中心医院商洛市中心医院39商洛市中心医院商洛市中心医院总结：l对于巨幼细胞性贫血患者的护理首先是改变饮食习惯，改善饮食结构，新鲜的蔬菜、水果、新鲜的肉类是适宜的，过度加工的肉食，比如工业制品的肠或者肉之类，腌肉，这些都不是适合的饮食，食物也尽量不要过度烹调；其次是按时的服药，定期的随诊，例如孕产妇或是不能经常吃到新鲜蔬菜的患者，需要服用叶酸片，还有一些老年人性格与精神状态比较

17、差，家人还需要注意这方面的问题。40商洛市中心医院商洛市中心医院用用药护理理41商洛市中心医院商洛市中心医院用用药护理理l一)补充治疗 维生素B12缺乏可应用肌肉注射维生素B12，每天100g，连续2周，以后改为每周2次，共4周或直到血红蛋白恢复正常，即初6周的治疗，维生素B12总量应在2000g以上。以后改为维持量，每月100g，也可每24月给予1mg。有神经系统症状者维生素B12剂量应稍大，且维持治疗宜2周一次，凡神经系统症状持续超过1年者难以恢复。凡恶性贫血、胃切除者、Imerslund综合征及先天性内因子缺陷者需终身维持治疗。42商洛市中心医院商洛市中心医院用用药护理理l维生素B12缺

18、乏单用叶酸治疗是禁忌的，补充治疗开始后一周网织红细胞升高达到高峰，2周内白细胞和血小板恢复正常，约46周贫血被纠正。43商洛市中心医院商洛市中心医院用用药护理理44商洛市中心医院商洛市中心医院用用药护理理l(二)其他辅助治疗 上述治疗后如贫血改善不满意，要注意有否合并缺铁，重症病例因大量红细胞新生，也可出现相对性缺铁，都要及时补充铁剂。严重病例补充治疗后，血钾可突然降低，要及时补钾，尤对老年患者及原有心血管病者。营养性巨幼细胞贫血可同时补充维生素C、B1和B6。l(三)病因治疗 应积极去除病因，治疗原发疾患。45商洛市中心医院商洛市中心医院输血血46一般无须输血，维生素B12治疗后4872小时内即有效，但在下列情况下则属必要：循环虚脱伴高心排出量性心力衰塌和肺淤血;严重的持久的心绞痛;精神障碍的老年人，红细胞比容小于15%。最好输浓缩红细胞。输血时应严密监护，缓慢静滴，每分钟约1ml，46小时内不超过250ml。商洛市中心医院商洛市中心医院47