工伤保险政策培训 .ppt

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1、工伤保险相关政策培训松江人保局松江人保局 社会保障科社会保障科二零一四年十月十六日二零一四年十月十六日工伤保险的定义 工伤保险又称职业伤害保险，是指劳动者在从事生产劳动的过程中或者与工作有密切联系的经济活动中遭受事故伤害、患职业病以及在从事劳动过程中发生死亡时，劳动者或其遗属能够从国家和社会得到物质补偿和医疗救助的社会保险制度。工伤保险的基本原则无过错补偿原则雇主责任制原则工伤保险待遇法定的原则行业差别费率和浮动费率原则预防、补偿和康复相结合原则一次性补偿与长期补偿相结合原则工伤保险的性质特征和作用性质：社会保险特征：强制性、互济性、保障性、福利性、补偿性作用：保障职工权益、减轻单位负担、维护

2、社会稳定工伤保险与商业保险的区别性质不同：工伤保险强制，商业保险非强制适用对象和范围不同：工伤保险适用全体职工，商业保险适用部分职工资金来源不同：工伤保险是雇主缴费和财政补贴，商业保险是个人承担作用不同：工伤保险保基本待遇，商业保险是根据保单提供补充性保障我国工伤保险制度的发展沿革建国初期，雇主责任保险1951年，政务院颁布了劳动保险条例，规定了工伤认定的范围；1957年，卫生部制定了职业病范围和职业病患者处理办法，将职业病纳入了工伤保险范围；1964年，全国总工会出台劳动保险条例问答，对工伤认定的范围进行了调整和扩大。改革开放时期，雇主责任保险与社会保险并存1995年，劳动法规定国家建立工伤

3、保险制度；1996年，原劳动部颁布了企业职业工伤保险暂行办法，工伤保险社会统筹模式开始建立。社会保险 2003年，国务院颁布了工伤保险条例，并从2004年1月1日起施行；2010年，全国人大审议通过的社会保险法对工伤保险作出了法律规定，随后，国务院对工伤保险条例进行了修订并从2011年1月1日起实施。1992年，本市制定了关于适当调整本市企业职工工伤保险待遇标准的通知（沪劳险发9276号）；1994年，本市制定了关于调整本市企业部分老工伤职工工伤保险待遇标准的通知沪劳保发(94)72号1996年，本市制定了关于本市企业职工工伤保险待遇等若干问题规定的通知（沪劳保发96104号）；2002年，市

4、政府颁布实施了上海市外来从业人员综合保险暂行办法2004年，本市颁布实施上海市工伤保险实施办法；2012年，本市根据社会保险法和新修订的工伤保险条例，对上海市工伤保险实施办法进行了修订并从2013年1月1日起实施；2014年，本市制订了关于实施若干问题处理意见的通知（沪人社福发201436号）。相关政策的理解和把握关于工伤保险的适用范围问题工伤保险的适用范围与本市其他社会保险的适用范围相一致。包括本市行政区域内已参加城镇社会保险的企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户及其从业人员；非正规就业劳动组织及其从业人员；用人单位使用的经就业登记的协保人员；参加城镇社会保

5、险的用人单位使用的非全日制从业人员；工伤保险的缴费基数和缴费原则工伤保险缴费基数按照用人单位缴纳城镇养老保险费的基数确定；本人工资，本人工资高于本市职工平均工资300%的，按照本市职工平均工资300%计算；本人工资低于本市职工平均工资60%的，按照本市职工平均工资60%计算。工伤保险费由用人单位缴纳，个人不缴费。工伤保险费率工伤保险实行基础费率和浮动费率相结合，基础费率为缴费基数的0.5%。浮动费率根据用人单位工伤保险费使用、工伤事故发生率等情况确定。浮动费率由市工伤保险经办机构根据上海市浮动费率管理暂行办法规定每年核定一次，并在下一缴费年度（4月1日）核定用人单位缴费基数时同步调整。浮动费率

6、的办法及考核指标浮动费率分为五档，每档幅度0.5%，上浮后的最高费率不超过缴费基数的3%，下浮后的最低费率不低于0.5%的基础费率。浮动费率的考核指标为工伤保险支缴率。工伤保险支缴率是指当年度内，工伤保险基金支付用人单位工伤待遇的费用占该单位基础费率缴纳工伤保险费的比例。当年基金支付额工伤保险支缴率=100%基础费率缴费额费率浮动办法支缴率大于200%、小于等于400%的，浮动费率上浮一档；支缴率大于400%、小于等于600%的，浮动费率上浮二档；支缴率大于600%、小于等于800%的，浮动费率上浮三档；支缴率大于800%、小于等于1000%的，浮动费率上浮四档；支缴率大于1000%的，浮动费

7、率上浮五档。承担浮动费率责任主体的确认从业人员与原用人单位劳动关系存续期间，在其他单位工作时发生工伤的，或专业劳务公司的输出人员，在劳务输出期间发生工伤的，由实际用工单位承担浮动费率责任。从业人员被借调期间发生工伤的，由从业人员劳动关系所在单位承担浮动费率责任。从业人员在与用人单位解除、终止劳动关系（包括退休）后被诊断、鉴定患职业病的，由承担职业病责任的用人单位承担浮动费率责任。不纳入工伤保险浮动费率范围的情形从业人员在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；从业人员原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的；从业人员在上下班途中，受到非本人主要责

8、任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的从业人员在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；非正规就业劳动组织的从业人员，在工作中遭受事故伤害或者患职业病的。工伤认定 工伤认定是指社会保险行政部门根据工伤保险法律法规及相关政策规定，确定从业人员受到的伤害是否应当认定（视同）为工伤或者不得认定（视同）为工伤的行政行为。是工伤人员享受工伤保险待遇的前提。应当认定为工伤的情形 （一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意

9、外伤害的；（四）患职业病的；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。应当认定为视同工伤的情形 （一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；（二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；（三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。职工有前款第（一）项、第（二）项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇；职工有前款第（三）项情形的，按照本条例

10、的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。不得认定为工伤或者视同工伤的情形 工伤保险条例第十六条规定职工符合本条例第十四条、第十五条的规定，但是有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：（一）故意犯罪的；（二）醉酒或者吸毒的；（三）自残或者自杀的。工伤认定申请时限职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起年内，可以直接向用人单位所在地

11、统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。工伤认定申请材料工伤认定申请表；伤亡人员身份证明材料；伤亡人员与用人单位存在劳动关系证明材料；医疗诊断证明或者职业病诊断证明书；其他相关证明材料：例如：考勤记录；企业营业执照或机关事业单位法人证书；伤亡人员或用人单位法人代表委托他人申请的，需提交委托书及被委托人的身份证明；公安机关交通管理、交通运输、铁道等部门或者司法机关出具的相关法律文书；上下班路线图、居住地证明；革命伤残军人证及本市医疗保险定点医疗机构出具的旧伤复发诊断证明；从业人员死亡的，提交死亡证明；工伤认定法律文书送达地址确认书。根据关于实施上海市工伤保险实施办法若干问题处理意见的通知规定：

12、本市用人单位的从业人员发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病（以下统称事故伤害）的，用人单位、从业人员或者其近亲属、工会组织（以下统称申请人）应当按照属地原则向单位或者法人注册登记地（以下统称注册地）的区县人力资源和社会保障局（以下简称区县人社局）提出工伤认定申请。松江区申办地点：松江区行政服务中心 具体地址：松江区乐都路867-871号2号楼2楼工伤认定程序收到工伤认定申请之日起10个工作日内受理;申请材料不完整的，10个工作日内一次性书面告知，申请人在30日内补正齐全的予以受理;受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定（事实清楚权利义务明确的工伤认定申请，自受理工伤认定申请之日起15日

13、内作出工伤认定决定）。工伤认定决定作出之日起10个工作日内送达工伤认定结论。工伤认定程序作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的，在司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间，作出工伤认定决定的时限中止。从业人员或者其直系亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。法律救济途径 对社会保险行政部门作出的不予受理工伤认定申请决定和工伤认定结论不服的，可以按照行政复议法的规定申请行政复议或者按照行政诉讼法的规定提起行政诉讼。住院工伤康复工伤人员经抢救治疗生命体征相对稳定，存在残疾及身体功能障碍，或者经治疗工伤的医疗机构建议，需要在停工留薪期内住院工伤康

14、复的，由用人单位、工伤人员或者其近亲属向用人单位所在地的区县劳鉴委提出住院工伤康复申请。住院工伤康复病种：颅脑损伤、脊柱性脊髓损伤、周围神经损伤、骨折、截肢、手外伤、关节及软组织损伤、烧伤。申办条件：符合上海市工伤保险实施办法规定的参保范围，经人力资源社会保障行政部门认定为工伤或视同工伤后，在停工留薪期内经确认具有康复价值，需要进行住院康复治疗工伤人员。申请材料：填写完整的住院工伤康复申请表 工伤认定书原件及复印件 医疗诊断证明原件及复印件申办地点：松江区行政服务中心 乐都路867-871号2号楼2楼 劳动能力鉴定 劳动能力鉴定是指运用医学的方法、手段，对伤病人员的劳动功能障碍程度和生活自理障

15、碍程度进行技术鉴定。是工伤人员享受待遇的依据。不适用行政复议和诉讼，救济渠道再次鉴定。鉴定职责市劳动能力鉴定委员会：职业病鉴定及其三项确认，住院工伤康复人员确认，因工负伤的再次鉴定。区县劳动能力鉴定委员会：因工负伤丧失劳动能力的初次鉴定及其三项确认。鉴定内容劳动功能障碍程度鉴定，共分十个等级；最重的为一级，最轻的为十级。生活自理障碍程度鉴定，共分三个等级；完全不能生活自理、生活大部分不能自理、生活部分不能自理。三项确认；工伤复发确认、配置辅助器具确认、延长停工留薪期确认。工伤劳动能力鉴定标准由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门等部门制定。GB/T 16180-2006 劳动能力鉴定

16、职工工伤与职业病致残等级鉴定费用初次鉴定费用由工伤保险基金承担；再次鉴定结论改变的，费用由工伤保险基金承担；鉴定结论满一年后伤情变化作复查鉴定且结论改变的，费用由工伤保险基金承担。劳动能力鉴定申请前提：从业人员发生工伤，经治疗伤情相对稳定后，由用人单位，工伤人员或者其直系亲属，到用人单位所在区、县的鉴定委员会提出申请。填写完整的劳动能力鉴定申请表工伤认定书复印件医疗诊断证明劳动能力鉴定流程申请（医检）面检出鉴定结论签收结论鉴定委员会自收到鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论。（必要时，作出劳动能力鉴定结论的时限可以延长30日）对劳动能力鉴定结论或者职业病鉴定结论不服的，可在收到该鉴定结论

17、之日起15日内向市鉴定委员会提出再次鉴定申请。市劳动能力鉴定委员会作出的结论为最终结论。自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，认为伤残情况发生变化的，可以提出劳动能力复查鉴定申请。配置辅助器具的确认程序 鉴定机构在评定工伤人员伤残等级时，对因日常生活或者就业需要配置辅助器具的，应当予以确认，并出具配置辅助器具确认书交用人单位和工伤人员。工伤人员认为其应当配置辅助器具的，可向鉴定机构提出配置辅助器具确认申请，同时提交相关材料。工伤人员因伤情发生变化，需要配置辅助器具或者原配置的辅助器具无法继续使用的，按照上述规定重新办理确认手续。工伤人员配置的辅助器具到达规定的使用年限的，可凭原确认书办理更换辅助

18、器具事宜。延长停工留薪期申请程序停工留薪期是指从业人员负伤停止工作接受抢救和治疗的时间。停工留薪期一般不超过12个月，在此期限内停工留薪期的时间由治疗工伤的医疗机构根据工伤人员的伤情程度确定。工伤人员因伤情严重或情况特殊要求延长停工留薪期的，应在停工留薪期满前15日内，向单位提出书面申请，单位无异议的，工伤人员的停工留薪期可以适当延长并继续享受停工留薪期待遇；用人单位有异议的，应自收到工伤人员书面申请之日起7日内，向鉴定机构提出延长停工留薪期确认申请，并提交有关材料。用人单位未在规定时间内提出确认申请的，视作同意延长停工留薪期。延长停工留薪期不少于1个月，但最多不超过12个月。鉴定机构受理确认

19、申请后，可根据需要安排工伤人员进行医疗检查，由医疗卫生专家依据医疗检查结论及相关材料，面检工伤人员后作出确认意见，并出具延长停工留薪期确认书交用人单位和工伤人员。工伤复发的申请程序工伤人员经鉴定机构鉴定后，原伤残部位伤情复发治疗所发生的医疗费用，由区县工伤保险经办机构按照规定审核支付。伤情复杂无法核定的，由区县工伤保险经办机构出具工伤复发确认联系单交用人单位或者工伤人员。用人单位或者工伤人员向原作出鉴定结论的鉴定机构提出工伤复发确认申请，并提交工伤复发确认申请表、工伤认定书、鉴定结论书、工伤复发确认联系单、诊疗工伤的医疗机构的诊断证明和相关材料。鉴定机构受理工伤复发确认申请后，可根据需要安排工

20、伤人员进行医疗检查，由医疗卫生专家依据医疗检查结论及相关材料，面检工伤人员后作出确认意见，并出具工伤复发确认书交用人单位和工伤人员。工伤保险待遇 工伤保险待遇是指从业人员受到事故伤害或患职业病时应当获得的医疗救治和经济补偿。工伤保险待遇的确定原则必须遵循相对公平和相对统一。工伤保险待遇项目按照内容可以分为三大类：一是医疗救治和康复期间的待遇；二是一次性经济补偿的待遇；三是生活保障的长期待遇。医疗救治和康复待遇工伤医疗和康复待遇住院伙食补助费到统筹地外就医的交通食宿费停工留薪待遇辅助器具待遇医疗救治和康复待遇 从业人员因工伤进行治疗（康复）的，享受工伤医疗（康复）待遇，符合规定的工伤医疗（康复）

21、费用全部由工伤保险基金承担（结算和报销）。就医规则：工伤人员治疗工伤应当持卡持证到本市定点医疗机构，情况紧急时可就近救治，伤情稳定后应当及时转定点医疗机构；住院工伤康复应当持卡持证到本市工伤康复定点机构。支付原则：治疗工伤的费用符合三个目录的，由工伤保险基金承担；抢救使用超出工伤保险药品目录范围的工伤医疗费用，由救治医疗机构出具证明并加盖公章后，可由工伤保险基金支付；其他情形下发生超三个目录范围的工伤医疗费用，按谁提出谁承担的原则处理。治疗非工伤引发的疾病费用，工伤保险基金不承担。三个目录：工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准住院伙食补助费、到统筹地外就医的交通食宿费

22、工伤人员住院治疗工伤的，由工伤保险基金发给每人每天20元的伙食补助费；经本市医疗保险定点医疗机构出具证明，报工伤保险经办机构同意，工伤人员到外省市就医的，由工伤保险基金发给每人每天150元的食宿费，交通费按工伤保险经办机构核准的交通工具乘坐费用实报实销。停工留薪期待遇 从业人员发生工伤后，暂停工作接受治疗的，享受停工留薪期待遇。停工留薪期一般不超过12个月，由治疗工伤的医疗机构确定。未作劳动能力鉴定前，工伤人员重返工作岗位的，停工留薪期自然结束。原工资福利待遇不变，由所在用人单位支付，标准为负伤前12个月平均工资收入。工伤人员停工留薪期满或者经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进

23、行劳动能力鉴定。鉴定后停止享受停工留薪期待遇。停工留薪期满后仍需治疗的，有病假的按病假处理；确需住院治疗的，可通过申请工伤复发确认的途径处理。工伤人员在停工留薪期满或劳动能力鉴定结论尚未作出前，不得解除终止劳动关系。停工留薪期内劳动合同期满的，停工留薪期顺延至劳动能力鉴定结论作出之月。工伤人员在停工留薪期内到达法定退休年龄的，应当按规定办理退休手续享受养老保险待遇。养老保险待遇低于停工留薪期工资福利待遇的由用人单位补足差额至劳动能力鉴定结论作出之月；不符合领取养老保险待遇的，由用人单位支付停工留薪期工资福利待遇至劳动能力鉴定结论作出之月。生活不能自理的工伤人员在停工留薪期内，经治疗工伤的定点医

24、疗机构确认需要护理的，由用人单位负责派人护理或者按该定点医疗机构的护工标准支付护理费。一次性的工伤保险待遇一次性伤残补助金 一次性工伤医疗补助金一次性伤残就业补助金一次性工亡补助金因工死亡丧葬补助金生活保障的长期待遇致残一至四级工伤职工伤残津贴生活不能自理工伤职工生活护理费因工死亡职工近亲属抚恤金基金支付的待遇项目和标准治疗工伤的医疗费用和康复费用住院伙食补助费到统筹地区以外就医的交通食宿费安装配置伤残辅助器具所需费用生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费一至十级伤残职工的一次性伤残补助金一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴终止或者解除劳动、聘用合同时，工伤职工享受的一次性工伤医疗

25、补助费因工死亡职工的近亲属享受的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金工伤保险待遇简表一级至十级工伤人员一次性伤残补助金低于2010年度全市职工月平均工资（3896）乘以原上海市工伤保险实施办法规定的相应伤残等级的月份数之积的，差额部分由工伤保险基金予以补足；举例一：3022元（缴费基数）7个月=21154元 3896元*6个月=23376元 实际可获得一次性伤残补助金为：23376元 举例二：3400元（缴费基数）7个月=23800元 3896元6个月=23376元 实际可获得一次性伤残补助金为：23800元用人单位支付的待遇项目和标准 停工留薪期的的工资福利待遇 停工留薪期的生活护理待

26、遇 五至六级工伤职工的伤残津贴 终止或者解除劳动、聘用合同时，工伤职 工享受的一次性伤残就业补助金工伤保险待遇简表其他人员的工伤保险 本市在贯彻实施国务院工伤保险条例时，根据上海就业制度改革的实际，对工伤保险条例未涉及的情况在实施办法中作了特别规定。非全日制从业人员缴费：使用非全日制从业人员的用人单位应当按照实施办法规定的工伤保险缴费基数和费率缴纳工伤保险费。待遇：非全日制从业人员发生工伤的，按实施办法规定享受待遇。由承担工伤责任的用人单位支付应当由用人单位支付的工伤保险待遇。工伤责任：从业人员发生事故伤害时服务的单位。劳动关系：作出劳动能力鉴定结论后，与用人单位的劳动关系按劳动合同的规定处理

27、。协保人员协保人员的社会保险费一次性缴纳至其退休年龄，其再就业期间与用工单位形成特殊劳动关系，因此，用工单位使用经就业登记的协保人员的，协保人员的工资收入不计入用工单位工伤保险缴费基数。用工单位使用的经就业登记的协保人员发生工伤的，由该单位承担应当有用人单位支付的工伤保险待遇，并承担浮动费率责任，其他工伤保险待遇费用由工伤保险基金支付。非正规就业劳动组织从业人员缴费：同全日制从业人员。待遇：非正规就业劳动组织从业人员工伤后不享受由用人单位支付的待遇，其他工伤保险待遇费用由工伤保险基金支付。超过退休年龄人员退休并享受养老保险待遇的人员或退休金的人员与用人单位形成劳务关系（司法解释三），本市从20

28、11年1月起不再受理其提出的工伤认定申请。上述人员在聘用期间因工作发生事故伤害或患职业病的，按中发办20059号文的规定处理。达到退休年龄时延迟领取基本养老金人员与用人单位形成工作关系（沪人社养法【2010】47号），其在延迟领取基本养老金期间，用人单位为其缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，按实施办法享受工伤保险待遇。根据沪人社福发201436号文规定：从业人员到达法定退休年龄未办理按月领取基本养老保险待遇手续或者不符合按月领取基本养老保险待遇条件、继续在原用人单位工作期间发生事故伤害的，申请人可以向单位注册地的区县人社局提出工伤认定申请。外来从业人员从2011年7月1日起（承建制在沪施工单位从

29、2012年4月1日起）按上海市工伤保险实施办法规定参加工伤保险。工伤认定、劳动能力鉴定、工伤保险待遇项目标准及支付按上海市工伤保险实施办法规定执行。2011年7月1日后被认定为工伤的，待遇按上海市工伤保险实施办法的规定享受 2011年6月30日前被认定为工伤的，待遇按综合保险的规定享受外来从业人员致残14级非城镇户籍工伤人员的长期工伤保险待遇可以按月领取，也可以实行一次性支付。劳动能力鉴定结论作出之日起30日内 一次性工伤保险待遇标准暂按综合保险规定的标准执行。选择一次性领取工伤保险待遇的，由工伤人员在首次申领待遇时向社保经办机构提出，并以协议方式确认。一经确认，不再变更，其工伤保险关系终止，并与用人单位的劳动关系解除或者终止。2012年7月1日起，2011年6月30日前被认定为工伤的外来从业人员的工伤保险待遇，由单位统一到市社保中心（梅园路77号）申领。谢谢！