外科感染病人的护理 .ppt

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1、第八章第八章外科感染病人的护理外科感染病人的护理 学习目标学习目标n掌握外科感染特点、身体状况及治疗原则n熟悉常见软化组织化脓性感染、手部急性化脓性感染、全身性感染、破伤风的身体状况和治疗原则，了解它们的病因、机制n学会对外科感染病人实施整体护理 第一节第一节 概概 述述概概 述述 定义定义 感染：感染：是是由由病病原原菌菌侵侵入入人人体体内内生生长长繁繁殖殖所所导导致致的的局部或全身性炎症反应。局部或全身性炎症反应。外科感染外科感染：指指需需要要外外科科治治疗疗的的感感染染，包包括括创创伤伤、烧烧伤伤、手手术术、器器械械检检查查或或有有创创性性检检查查、治治疗疗后后等等并并发发的感染。的感染

2、。概述Y发生率 占所有外科疾病的1/31/21 1、多为混合感染、多为混合感染2 2、多数有明显局部症状体征、多数有明显局部症状体征3 3、常集中在局部、常集中在局部 化脓、坏死化脓、坏死 形成瘢痕组织，影响局部功能。形成瘢痕组织，影响局部功能。外科感染的特点外科感染的特点1 1、按致病菌种类和病变性质：、按致病菌种类和病变性质：非特异性感染（疖、痈、丹毒等化脓性感染）非特异性感染（疖、痈、丹毒等化脓性感染）特异性感染（破伤风、气性坏疽）特异性感染（破伤风、气性坏疽）2 2、按病变进程：、按病变进程：急性、慢性、亚急性急性、慢性、亚急性3 3、按病原体入侵时间：、按病原体入侵时间：原发性、继发

3、性原发性、继发性4 4、按病原体来源：、按病原体来源：外源性、内源性外源性、内源性5.5.按发生感染的条件：按发生感染的条件：机会性、医院内感染机会性、医院内感染分分 类类病因及发病机制病因及发病机制Y病菌的致病作用Y机体的易感性 病因病因Y病菌的致病作用 粘附因子，荚膜 胞外酶 外毒素 内毒素 病菌数量 病因病因Y葡萄球菌Y链球菌Y铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）病因病因Y葡萄球菌-金黄色葡萄球菌 最常见 血浆凝固酶,青霉素酶 局限性、无臭、稠黄 转移性脓肿金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 病因Y链球菌-溶血性链球菌 透明质酸酶、链激酶 脓液多、稀薄、淡红色溶血性链球菌溶血性链球菌 病因Y绿脓杆菌 耐药

4、性极强 传染性强 淡绿色、有特殊腥臭味绿脓杆菌绿脓杆菌Y机体的易感性 局部原因皮肤粘膜破损血管或体腔内的留置导管处理不当管腔阻塞异物或坏死组织存在局部组织缺血或水中Y机体的易感性 全身抵抗力下降严重创伤或休克糖尿病、肝硬变严重营养不良肾上腺药物、化疗、放疗艾滋病Y条件性感染（机会性感染）当人体局部或（和）全身抗感染能力降低时，人体内常驻的条件致病菌成为致病菌而引起的感染。Y二重感染（菌群交替症）在用广谱或联合抗生素治疗某种感染的过程中，原先的致病菌被抑制，但耐药性金葡、绿脓或白念等大量繁殖，使病情加重。病理生理病理生理 通过感染途径 突破感染屏障 引起局部症状 导致全身反应 感染的转归感染的转

5、归q炎症局限，吸收炎症局限，吸收:人体抵抗力强、有效治疗人体抵抗力强、有效治疗q炎症扩散：炎症扩散：致病菌毒性大、量多；抵抗力致病菌毒性大、量多；抵抗力q转为慢性感染：转为慢性感染：致病菌毒性与人体抵抗力处致病菌毒性与人体抵抗力处 相持状态相持状态1 1、局部表现：局部表现：典型征象（红、肿、热、痛和功能障碍）典型征象（红、肿、热、痛和功能障碍）2 2、全身症状：全身症状：重者：重者：发热、心跳发热、心跳、呼吸、呼吸 、头痛乏力、全身不适、食欲、头痛乏力、全身不适、食欲 严重者：严重者：代谢紊乱、营养不良、贫血、甚至感染性休克代谢紊乱、营养不良、贫血、甚至感染性休克临床表现临床表现临床表现临床

6、表现Y3 3、器官与系统功能障碍器官与系统功能障碍 器官功能异常或障碍 4 4、特异性表现特异性表现 特异性感染各自有特殊的症状和体征辅助检查：辅助检查：白细胞检查：白细胞检查：计数计数，免，免 疫功能低疫功能低下时，白细胞计数稍下时，白细胞计数稍甚至甚至 B超、超、X线、线、CT检查：检查：诊断深部诊断深部脓肿脓肿 细菌培养及药敏试验：细菌培养及药敏试验：正确选用抗正确选用抗生素，明确诊断。生素，明确诊断。局部与全身治疗并重。消除感染因素局部与全身治疗并重。消除感染因素和毒性物质，积极控制感染，促进和提高和毒性物质，积极控制感染，促进和提高人体抗感染和组织修复能力。人体抗感染和组织修复能力。

7、q局部处理：局部处理：患部制动抬高保护感染部位、局部用药、理疗、手术等患部制动抬高保护感染部位、局部用药、理疗、手术等q全身治疗：全身治疗：主要包括支持疗法、抗生素治疗和中西药治疗。主要包括支持疗法、抗生素治疗和中西药治疗。处理原则处理原则（一）局部（一）局部 1.1.1.1.保护感染部位保护感染部位保护感染部位保护感染部位 制动、休息制动、休息制动、休息制动、休息 避免感染扩散避免感染扩散避免感染扩散避免感染扩散 2.2.局部用药局部用药 早早期期鱼鱼石石脂脂软软膏膏、金黄散外敷金黄散外敷 硫酸镁溶液湿敷硫酸镁溶液湿敷 感染伤口换药。感染伤口换药。3.3.物理治疗物理治疗:局部热敷局部热敷

8、红外线红外线 频谱仪频谱仪 超短波理疗超短波理疗 浅表脓肿浅表脓肿:局部有波动感局部有波动感深部脓肿深部脓肿:深压痛深压痛,穿刺可抽出脓液穿刺可抽出脓液4.4.手术治疗手术治疗 脓肿形成脓肿形成 切开引流切开引流 （二）全身治疗（二）全身治疗 支持疗法：保证休息，加强营养支持疗法：保证休息，加强营养 抗炎治疗抗炎治疗 清热解毒类中药清热解毒类中药 体温过高：物理体温过高：物理/药物降温药物降温 疼痛剧烈者：止痛疼痛剧烈者：止痛 小结Y外科感染的概念、特点Y常见的致病菌Y主要临床表现Y 第二节 浅部软组织化脓性感染浅部软组织化脓性感染浅浅部部软软组组织织：包包括括皮皮肤肤、皮皮下下组组织织、淋淋

9、巴巴管管、淋淋巴巴结结及及其其周周围围疏疏松松结结缔缔组织间隙。组织间隙。常见化脓菌及脓液特点：常见化脓菌及脓液特点：1、球菌：、球菌：脓汁稠厚脓汁稠厚 黄色黄色2、链球菌：、链球菌：脓汁稀薄脓汁稀薄 淡红色淡红色3、大肠杆菌：、大肠杆菌：混合感染，脓汁稠混合感染，脓汁稠厚恶臭厚恶臭4、绿脓杆菌：、绿脓杆菌：脓汁淡绿色脓汁淡绿色 甜腥臭甜腥臭5、变形杆菌：、变形杆菌：脓汁恶臭脓汁恶臭疖疖 和和 痈痈疖疖：单单个个毛毛囊囊及及其其周周围围组组织织的的急急性性化化脓脓性性感感染染，常常扩扩散散至至周周围围组组织织。俗称疔疮。俗称疔疮。疖疖Y致病菌：金葡Y好发部位：毛囊及皮脂丰富的部位-颈、头面部、

10、腋部疖疖Y临床表现 锥形隆起红、肿、痛结节 中央组织坏死，脓栓 脓栓脱落，排脓愈合 疖疖 痈痈 邻近多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，也可由多个疖融合成。邻近多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，也可由多个疖融合成。痈Y致病菌：金葡Y好发部位：皮肤厚而韧的部位，颈部、背部疖疖向深筋膜蔓延疖疖痈痈疖疖疖疖疖疖疖疖疖疖疖 痈Y临床表现 局部：紫色炎症肿胀区，较硬，边界不清，多个脓头，中央积脓 全身：畏寒、发热、头痛、白细胞增高痈痈疖疖痈痈常见常见致病菌致病菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌易感易感人群人群免疫力低的老人、小儿及糖尿病患者免疫力低的老人、小儿及糖尿病患者发生发生部位部位毛囊、皮脂腺丰

11、富处毛囊、皮脂腺丰富处皮肤较厚的颈、背部皮肤较厚的颈、背部临临 床床 局部局部表表现现 全身全身红、肿、痛的小结节红、肿、痛的小结节 黄白色脓栓黄白色脓栓小片皮肤红肿硬、色暗红破溃小片皮肤红肿硬、色暗红破溃 蜂蜂窝状如同窝状如同“火山口火山口”一般不明显一般不明显面疖面疖 化脓性海绵窦炎化脓性海绵窦炎多有明显全身症状多有明显全身症状 严禁挤压严禁挤压“危险三角区危险三角区”内的内的疖疖Y面部静脉有三个特点面部静脉有三个特点:一、是与头颅内的海绵窦相沟通；一、是与头颅内的海绵窦相沟通；二、是行走在面部的肌肉之中；二、是行走在面部的肌肉之中；三、它的管腔内无半月瓣或者半月瓣较三、它的管腔内无半月瓣

12、或者半月瓣较小。小。因此因此,当肌肉收缩或外力压迫当肌肉收缩或外力压迫(挤压挤压)时时,就可能使静脉内的血液向头颅内逆就可能使静脉内的血液向头颅内逆流流,特别是特别是“危险三角区危险三角区”的面部静脉的面部静脉更容易发生血液逆流更容易发生血液逆流 颅内感染颅内感染眼及周围软组眼及周围软组织进行性红肿、织进行性红肿、硬结和疼痛硬结和疼痛寒战、高热、寒战、高热、头痛、呕吐、昏头痛、呕吐、昏迷迷疖疖痈痈处理原则处理原则1、早期促使炎症消退、早期促使炎症消退2、局部化脓时及早排脓、局部化脓时及早排脓3、抗菌治疗、抗菌治疗1、局部处理、局部处理2、全身治疗、全身治疗v保持疖痈周围皮肤清洁保持疖痈周围皮肤

13、清洁v避免挤压未成熟疖痈及感染灶避免挤压未成熟疖痈及感染灶v伴全身反应者注意休息和营养伴全身反应者注意休息和营养v脓肿切开引流者及时换药，严格无菌操作脓肿切开引流者及时换药，严格无菌操作护理护理急性蜂窝织炎急性蜂窝织炎定义：定义：指指皮皮下下、筋筋膜膜下下、肌肌间间隙隙或或深深部部疏疏松松结结缔缔组组织织的的急急性性弥弥漫漫性性化化脓脓性性感感染。染。特特点点不不易易局局限限，与与周周围围正正常常组组织织无无明显界限。明显界限。Y致病菌：溶血性链球菌，金葡Y好发部位：疏松结缔组织丰富-肛周致病菌致病菌溶血性链球菌溶血性链球菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌厌氧菌厌氧菌溶血素溶血素透明质酸透明质酸

14、链激酶链激酶毒素毒素疏松结缔组织疏松结缔组织病因与病理病因与病理炎症扩散迅速炎症扩散迅速临床表现临床表现 *局部：红肿、剧痛、局部：红肿、剧痛、炎症边界不清炎症边界不清 *全身全身:寒战、高热、寒战、高热、乏力、乏力、WBCWBC升高升高 处理原则处理原则*局部：休息、制局部：休息、制动、抬高患肢、动、抬高患肢、热敷、理疗热敷、理疗*全身：支持疗法全身：支持疗法和抗生素和抗生素 厌氧菌感染：厌氧菌感染：*充分切开引流充分切开引流*用用3%3%过氧化氢冲过氧化氢冲洗伤口洗伤口 护理:急性淋巴管炎和淋巴结炎急性淋巴管炎和淋巴结炎 定义：定义：致致病病菌菌经经破破损损的的皮皮肤肤、黏黏膜膜，或或其其

15、他他感感染染灶灶侵侵入入淋淋巴巴管管，引引起起淋淋巴巴管管及及其其周周围围组组织织的的急急性性炎炎症症。急急性性淋淋巴巴管管炎炎波波及及所所属属淋淋巴巴结结时时，即即为为急急性性淋巴结炎。淋巴结炎。致致病病菌菌：为为乙乙型型溶溶血血性性链链球球菌菌、金金黄黄色色葡萄球菌等葡萄球菌等。Y好发部位：颈、腋、腹股沟淋巴结好发部位：颈、腋、腹股沟淋巴结1.管状淋巴管炎：管状淋巴管炎：常见于四肢，以下肢常见于四肢，以下肢最多见，常因足癣所致。最多见，常因足癣所致。2.网状淋巴管炎（丹毒）：网状淋巴管炎（丹毒）：好发于好发于下肢和面部。下肢和面部。3.急性淋巴结炎急性淋巴结炎:好发于颈部、腋窝和好发于颈部

16、、腋窝和腹股沟。腹股沟。丹毒丹毒临床表现：临床表现：起病急，进展快，高热可达起病急，进展快，高热可达39394040，局部出现片状红疹，颜色鲜，局部出现片状红疹，颜色鲜红，中央浅，周围深，界线清楚，并略隆起。手指轻压褪色，压力去红，中央浅，周围深，界线清楚，并略隆起。手指轻压褪色，压力去除后，红色很快恢复。局部灼热、疼痛。局部淋巴结肿大。反复发作除后，红色很快恢复。局部灼热、疼痛。局部淋巴结肿大。反复发作可使淋巴管受阻而发生橡皮肿。可使淋巴管受阻而发生橡皮肿。网状淋巴管炎（丹毒）网状淋巴管炎（丹毒）*鲜红色片状红疹鲜红色片状红疹*边界清边界清*烧灼样痛烧灼样痛*全身感染中毒症状全身感染中毒症状

17、少见化脓少见化脓处理：处理：局部局部50%硫酸镁液湿热敷。硫酸镁液湿热敷。局部外敷黄金散、玉露散局部外敷黄金散、玉露散。全身应用抗菌药物。全身应用抗菌药物。护理要点：护理要点：卧床休息，抬高患肢卧床休息，抬高患肢控制感染，维持正常体温。控制感染，维持正常体温。保持个人卫生，积极防治口咽炎、足癣等保持个人卫生，积极防治口咽炎、足癣等及时、准确应用抗生素，加强营养及时、准确应用抗生素，加强营养 致致病病菌菌（经经破破损损处处/局局部部感感染染）淋淋巴巴管管（急急性性淋淋巴巴管管炎炎）淋淋巴巴结（急性淋巴结炎）结（急性淋巴结炎）管状淋巴管炎：四肢多见管状淋巴管炎：四肢多见管状淋巴管炎：四肢多见管状淋

18、巴管炎：四肢多见YY 浅层急性淋巴管炎浅层急性淋巴管炎浅层急性淋巴管炎浅层急性淋巴管炎YY 深层淋巴管炎深层淋巴管炎深层淋巴管炎深层淋巴管炎 浅表淋巴管炎浅表淋巴管炎:患处有红线患处有红线深部淋巴管炎：肿胀、压痛深部淋巴管炎：肿胀、压痛急性淋巴结炎急性淋巴结炎轻：区域淋巴结肿大轻：区域淋巴结肿大 急性淋巴结炎急性淋巴结炎重：疼痛、触痛剧重：疼痛、触痛剧烈、明显的全身症烈、明显的全身症状。状。临床表现：临床表现：两种淋巴管炎均有畏两种淋巴管炎均有畏寒、发热、头痛、乏力等全身症寒、发热、头痛、乏力等全身症状。急性淋巴结炎轻者仅有局部状。急性淋巴结炎轻者仅有局部淋巴结肿大、压痛，重者局部出淋巴结肿大

19、、压痛，重者局部出现红、肿、热、痛，并伴有全身现红、肿、热、痛，并伴有全身症状。症状。处理：处理：积极处理原发病灶，全身应用抗生素，积极处理原发病灶，全身应用抗生素，局部照射紫外线或超短波，急性淋巴结炎如已局部照射紫外线或超短波，急性淋巴结炎如已形成脓肿，应及时切开引流。形成脓肿，应及时切开引流。护理要点：护理要点：卧床休息，抬高患肢，预防血栓性静脉炎。卧床休息，抬高患肢，预防血栓性静脉炎。保持个人卫生，积极防治扁桃体炎、龋齿、手保持个人卫生，积极防治扁桃体炎、龋齿、手足癣等。足癣等。课堂练习Y疖和痈最主要的区别（疖和痈最主要的区别（）A.局部脓栓的数量局部脓栓的数量 B.有无全身症状有无全身

20、症状 C.疼痛的程度疼痛的程度 D.致病菌的类型致病菌的类型 E.病程的长短病程的长短A AY脓肿形成后，主要的治疗护理措施（脓肿形成后，主要的治疗护理措施（）A.应用止痛药应用止痛药 B.应用足量抗生素应用足量抗生素 C.局部热敷局部热敷 D.穿刺抽出脓液穿刺抽出脓液 E.切开引流切开引流E EY挤压面部危险三角区的疖易引起（挤压面部危险三角区的疖易引起（）A.感染扩散感染扩散 B.败血症败血症 C.呼吸困难呼吸困难 D.心率加快心率加快 E.颅内感染颅内感染E EY对丹毒的评估不正确的是（对丹毒的评估不正确的是（）A.好发于下肢好发于下肢 B.常引起化脓常引起化脓 C.易复发易复发 D.有

21、接触传染性有接触传染性 E.皮损边界清楚皮损边界清楚B B第三节第三节手部急性化脓性感染手部急性化脓性感染 分分 类类Y甲沟炎Y脓性指头炎Y急性化脓性腱鞘炎Y滑囊炎Y掌深间隙感染 特特 点点Y表皮厚表皮厚 不易自行破溃不易自行破溃 蔓延成蔓延成哑铃状脓肿哑铃状脓肿Y真皮层分隔多真皮层分隔多 深部扩散深部扩散Y淋巴管由掌面向手背回流淋巴管由掌面向手背回流 掌面感染表现为手背红肿掌面感染表现为手背红肿Y深筋膜与前臂沟通深筋膜与前臂沟通 向心扩散向心扩散Y感觉末梢丰富感觉末梢丰富 疼痛敏感、剧烈疼痛敏感、剧烈 甲沟炎 甲沟炎Y甲沟：甲沟：甲的近侧（甲根）与皮肤紧密相连、皮肤沿指甲两侧向远端延伸而形成

22、。Y甲沟炎：甲沟炎：甲沟及其周围组织的感染Y病因：病因：手指外伤，局部感染扩散Y致病菌：致病菌：金黄色葡萄球菌 甲沟炎Y临床表现 指甲一侧皮肤组织红、肿、痛 形成脓肿 感染蔓延 形成慢性甲沟炎、慢性骨髓炎 甲沟炎Y处理原则 局部热敷、理疗，抗生素 外敷（鱼石脂软膏、金黄膏）脓肿切开，拔除指甲 指头炎Y手指末节掌面皮下组织的急性化脓性感染Y多因刺伤所致Y致病菌：金黄色葡萄球菌 指头炎Y临床表现 肿胀，针刺样疼痛 搏动性疼痛-指动脉受压 组织缺血，麻痹 末节指骨坏死、骨髓炎 指头炎Y处理原则 患肢制动 避免下垂 外敷（金黄膏）出现搏动性疼痛时，切开引流，抗生素 切开线切开线急性化脓性腱鞘炎急性化脓

23、性腱鞘炎 急性化脓性腱鞘炎和滑囊炎Y由于手指深部刺伤或临近化脓性感染蔓延导致手指和手掌的腱鞘或滑囊化脓性感染急性化脓性腱鞘炎和滑囊炎Y致病菌：致病菌：金黄色葡萄球菌Y临床表现：临床表现：疼痛剧烈，均匀性肿胀，明显 患指关节轻度弯曲，被动伸指疼痛加剧 整个腱鞘均有压痛 波动感不明显 急性化脓性滑囊炎Y临床表现 1、桡侧滑囊腔：拇指微屈、肿胀，不能外展和伸直，拇指和鱼际区压痛明显 2、尺侧滑囊腔：小指和环指呈半屈曲位，小鱼际与掌横纹交界处疼痛最明显急性化脓性腱鞘炎和滑囊炎Y处理原则 及时切开引流手掌深部间隙化脓性感染Y手掌部刺伤或临近感染蔓延导致屈指肌腱和滑囊之间及其深层的疏松结缔组织的化脓性感染

24、Y包括中间隙感染和鱼际间隙感染手掌深部间隙化脓性感染Y致病菌：致病菌：金黄色葡萄球菌Y临床表现临床表现 明显肿胀、伸指剧痛 鱼际间隙感染掌心凹陷存在 掌中间隙感染掌心凹陷消失、手背肿胀明显手掌深部间隙化脓性感染Y处理原则 波动最明显处切开引流 护理评估Y了解病人病史Y了解病人症状体征Y了解病人心理状况Y了解病人康复情况 护理诊断/问题Y疼痛疼痛：与炎症刺激、局部肿胀致神经纤维 受压有关Y体温过高：体温过高：与感染有关Y潜在并发症：潜在并发症：指骨坏死 护理目标Y缓解病人焦虑、疼痛Y病人的体温恢复到正常Y病人无并发症发生 护理措施Y1、一般护理 （1）体位与休息：患肢制动并抬高，保证休息和睡眠

25、（2）饮食与营养：多饮水，摄入高热量、高蛋白、高维生素饮食 护理措施Y2、病情观察 观察患手的局部肿胀、疼痛和肤色。监测生命体征 警惕腱鞘组织坏死或感染扩散 护理措施Y3、治疗配合 理疗、热敷、应用抗生素等 保持有效引流，切口护理 高热患者降温 护理措施Y4、心理护理Y5、健康指导 宣传教育：剪指甲不宜过短 康复指导：炎症开始消退时，指导病人活动患处附近的关节，以尽快恢复手部功能 护理评价Y病人疼痛是否缓解是否减轻Y病人体温是否恢复正常Y病人是否发生并发症，已发生的并发症是否得到处理第四节第四节 全身性感染病人的护理全身性感染病人的护理全身性感染全身性感染 指致病菌侵入人体血液循环，并在体指致

26、病菌侵入人体血液循环，并在体内生长繁殖或产生毒素而引起的严重的全内生长繁殖或产生毒素而引起的严重的全身性感染或中毒症状身性感染或中毒症状 通常指脓毒症和菌血症。通常指脓毒症和菌血症。脓脓 毒毒 症症：指因感染引起的全身性炎指因感染引起的全身性炎症反应如体温、循环、呼吸等明显改症反应如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。变的外科感染的统称。菌菌 血血 症症：是脓毒症的一种，即血是脓毒症的一种，即血培养检出致病菌者。培养检出致病菌者。病病 因因1.1.继发于严重创继发于严重创伤后、各种化伤后、各种化脓性感染。脓性感染。病病 因因 2.2.体内长期置管体内长期置管 中心静脉置管中心静脉置管

27、（输液、给药、术中（输液、给药、术中监护、中心静脉压测定监护、中心静脉压测定和静脉营养）和静脉营养）Y人体抵抗力低下：年老、体弱、幼儿、营人体抵抗力低下：年老、体弱、幼儿、营养不良等。养不良等。Y长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、广谱长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、广谱抗生素和抗癌药抗生素和抗癌药。主要诱发因素主要诱发因素常见的致病菌常见的致病菌：革兰染色阴性杆菌革兰染色阴性杆菌 革兰染色阳性球菌革兰染色阳性球菌 无芽孢厌氧菌无芽孢厌氧菌 真菌真菌1.1.革兰染色阳性细菌脓毒症革兰染色阳性细菌脓毒症革兰染色阳性细菌脓毒症革兰染色阳性细菌脓毒症 稽留热稽留热稽留热稽留热面色潮红、四肢温暖面色潮红、

28、四肢温暖面色潮红、四肢温暖面色潮红、四肢温暖多呈谵妄、昏迷多呈谵妄、昏迷多呈谵妄、昏迷多呈谵妄、昏迷常有皮疹常有皮疹常有皮疹常有皮疹休克发生晚休克发生晚休克发生晚休克发生晚可出现转移性脓肿可出现转移性脓肿可出现转移性脓肿可出现转移性脓肿 2.2.革兰染色阴性杆菌脓毒症革兰染色阴性杆菌脓毒症革兰染色阴性杆菌脓毒症革兰染色阴性杆菌脓毒症 寒战高热（间歇热）寒战高热（间歇热）寒战高热（间歇热）寒战高热（间歇热）四肢厥冷四肢厥冷四肢厥冷四肢厥冷 谵妄、昏迷少见谵妄、昏迷少见谵妄、昏迷少见谵妄、昏迷少见三低三低三低三低-低温、低血压、低白细胞低温、低血压、低白细胞低温、低血压、低白细胞低温、低血压、低白

29、细胞休克发生早休克发生早休克发生早休克发生早 少见转移性脓肿少见转移性脓肿少见转移性脓肿少见转移性脓肿 3.真菌性脓毒症：真菌性脓毒症：寒战高热寒战高热神志淡漠、嗜睡神志淡漠、嗜睡血压下降、休克血压下降、休克起病急、病情重、发展快起病急、病情重、发展快全身性化脓性感染征象全身性化脓性感染征象全全身身突突发发寒寒战战高高热热、头头痛痛头头晕晕、神神志志淡淡漠漠、脉脉搏搏细速、体液酸碱失衡细速、体液酸碱失衡消化系统消化系统恶心呕吐、腹胀恶心呕吐、腹胀严重者严重者感染性休克，可有肝肾损害感染性休克，可有肝肾损害 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查1.1.血液常规：血液常规：WBCWBC2.2.尿液常

30、规：尿蛋白、尿液常规：尿蛋白、血细胞、血细胞、管型管型3.3.血培养：寒战高热时抽血血培养：寒战高热时抽血 处理原则处理原则1、处理原发感染灶、处理原发感染灶q及时、彻底处理感染及时、彻底处理感染灶灶q静脉导管感染静脉导管感染拔除拔除导管为首要措施。导管为首要措施。处理原则处理原则2.2.早期大剂量、联合应用早期大剂量、联合应用抗生素控制感染。抗生素控制感染。3.3.全身支持疗法：休息、全身支持疗法：休息、加强营养加强营养对症处理对症处理:高热者予降温高热者予降温抗休克抗休克纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱维持酸碱平衡维持酸碱平衡 护理诊断/问题Y体温过高 与全身感染有关Y营养失调：低于机体需要量

31、 与机体代谢分解升高有关Y焦虑 与突发寒战、高热生命体征改变等有关Y潜在并发症：感染性休克，水、电解质紊乱护理措施护理措施一、一、一般护理一般护理q保证休息睡眠保证休息睡眠q营养支持，多喝水营养支持，多喝水二、二、病情观察病情观察q监测生命体征变化监测生命体征变化q提供氧治疗提供氧治疗护理措施护理措施3 3、治疗配合、治疗配合处理原发病、准确使用抗生素控制感处理原发病、准确使用抗生素控制感染、高热患者的护理染、高热患者的护理4、心理护理、心理护理5、健康指导：、健康指导：坚持锻炼，加强营养避免坚持锻炼，加强营养避免损伤，发现异常及时就医损伤，发现异常及时就医特异性感染病人的护理特异性感染病人的

32、护理一、破伤风一、破伤风破伤风梭菌经皮肤或黏膜伤口破伤风梭菌经皮肤或黏膜伤口侵入人体，生长繁殖，产生毒素侵入人体，生长繁殖，产生毒素而引起一种急性特异性感染而引起一种急性特异性感染。*开开放放性性伤伤口口：开开放放性性骨骨折折、烧烧伤伤、木木刺刺、锈锈钉钉等等（发发病病率率1%-1%-2%2%）*伤伤口口内内厌厌氧氧环环境境：伤伤口口窄窄小小而而深、缺血、坏死组织多深、缺血、坏死组织多 *新新生生儿儿脐脐带带处处理理不不当当/不不洁洁的的人人流流/分娩分娩 病因病因 痉挛毒素痉挛毒素:随意肌紧张随意肌紧张痉挛痉挛 溶溶血血毒毒素素:局局部部组组织织坏坏死死心心肌肌损损害害 病病 理理 临临 床

33、床 表表 现现q潜伏期：潜伏期：通常是通常是7 7天左右，个别天左右，个别1-21-2天天 。新生儿破伤风常在断脐后新生儿破伤风常在断脐后7 7天左右发病，天左右发病，俗称俗称“七日风七日风”q前前驱驱期期：头头痛痛、打打呵呵欠欠、咬咬肌肌酸酸胀胀等等，12-24h12-24h临临 床床 表表 现现q发作期：发作期：典型症状：典型症状：肌肉强直性痉挛、阵发性抽搐肌肉强直性痉挛、阵发性抽搐 最早征象：最早征象：咀嚼肌咀嚼肌 典型征象：典型征象：“苦笑苦笑”面容面容 体位：体位：“角角/侧弓反张侧弓反张”神志：神志：始终清醒始终清醒咀嚼肌收缩、痉挛咀嚼肌收缩、痉挛:张口困难（牙关紧闭）张口困难（牙

34、关紧闭）面肌痉挛面肌痉挛:苦笑面容苦笑面容 颈项肌痉挛颈项肌痉挛:颈项强直颈项强直 腰前凸、腰前凸、头后仰、头后仰、足后屈、足后屈、形如背弓形如背弓背、腹肌收缩：角弓反张背、腹肌收缩：角弓反张 四肢痉挛四肢痉挛:握拳、曲肘、曲膝握拳、曲肘、曲膝膈肌、呼吸肌痉挛：膈肌、呼吸肌痉挛：呼吸困难、窒息呼吸困难、窒息任何声、光、接触、疼痛等刺激均任何声、光、接触、疼痛等刺激均可诱发阵发性痉挛可诱发阵发性痉挛发作时神志清醒发作时神志清醒临临 床床 表表 现现q并发症并发症骨折骨折肌痉挛肌痉挛尿潴留尿潴留膀胱括约肌痉挛膀胱括约肌痉挛窒息窒息呼吸肌和膈肌痉挛呼吸肌和膈肌痉挛肺部并发症肺部并发症心力衰竭心力衰竭

35、死亡主因死亡主因 预预 防防（一）主动免疫法：破伤风类毒素（一）主动免疫法：破伤风类毒素（二）被动免疫法（常用）（二）被动免疫法（常用）破伤风抗毒素（破伤风抗毒素（TATTAT）1500-3000U1500-3000U皮下或肌肉注射皮下或肌肉注射 1.1.消除毒素来源消除毒素来源 彻底清创，用彻底清创，用3%3%过过氧化氢溶液冲洗伤口，氧化氢溶液冲洗伤口，清除坏死组织，敞开清除坏死组织，敞开伤口，充分引流。伤口，充分引流。治疗原则治疗原则2.尽快中和游离毒素尽快中和游离毒素 （1 1）2 2-5 5万万U TAT+5%GSU TAT+5%GS 500-1000ml 500-1000ml 静静脉

36、缓慢滴注脉缓慢滴注 （2 2）破伤风人体免疫球蛋白（）破伤风人体免疫球蛋白（TIGTIG）：）：3000300060006000U U肌注一次肌注一次治疗原则治疗原则3.控制和解除痉挛控制和解除痉挛（1 1）病情轻者：地西泮）病情轻者：地西泮(2mg)(2mg)肌注或静脉滴肌注或静脉滴 注注,q8h,q8h（2 2）病情重者：冬眠）病情重者：冬眠I I号合剂全量或半量号合剂全量或半量 （哌替定（哌替定100mg100mg、氯丙嗪、氯丙嗪50mg50mg、异丙嗪、异丙嗪 50mg50mg）（3 3）痉挛发作频繁、药物不易控制者者：）痉挛发作频繁、药物不易控制者者：早期气管切开早期气管切开 治疗原

37、则治疗原则4.防治并发症防治并发症 （1 1）必要时紧急气管切开）必要时紧急气管切开 （2 2）预防肺部感染）预防肺部感染 （3 3）纠正水电解质酸碱紊乱）纠正水电解质酸碱紊乱 治疗原则治疗原则护护理理1 1、有有窒窒息息的的危危险险：与与持持续续性性喉喉头头痉痉挛挛及及气气道道堵塞有关堵塞有关2 2、有受伤的危险：、有受伤的危险：与强烈的肌肉痉挛有关与强烈的肌肉痉挛有关3 3、有有体体液液不不足足的的危危险险：与与痉痉挛挛性性消消耗耗和和大大量量出汗有关出汗有关4 4、潜在并发症：、潜在并发症：肺不张、尿潴留、心衰等肺不张、尿潴留、心衰等 护理诊断护理诊断/问题问题1 1、病人呼吸道通畅，呼

38、吸平稳、病人呼吸道通畅，呼吸平稳2 2、病人未发生坠床、舌咬伤及骨折等伤害、病人未发生坠床、舌咬伤及骨折等伤害3 3、病病人人体体液液平平衡衡得得以以维维持持，生生命命体体征征及及尿尿量正常量正常4 4、病病人人潜潜在在并并发发症症得得到到有有效效预预防防或或被被及及时时发现或处理发现或处理 护理目标护理目标（一）一般护理（一）一般护理 1 1、环境要求：、环境要求：单人病房，遮光，灯光柔单人病房，遮光，灯光柔和、安静，室内温、湿度和、安静，室内温、湿度要适宜。要适宜。护理措施护理措施 2 2、减少外界刺激减少外界刺激 *病房：环境安静，护理病房：环境安静，护理人员说话、走路、动作要轻人员说话

39、、走路、动作要轻 *治疗、护理工作要尽量治疗、护理工作要尽量集中（在使用镇静剂集中（在使用镇静剂3030分钟分钟内进行）内进行）护理措施护理措施3、严格消毒隔离、严格消毒隔离*穿隔离衣、洗手穿隔离衣、洗手*器械、器具处理：专用，器械、器具处理：专用，用后严格灭菌。用后严格灭菌。护理措施护理措施*一次性物品的消毒处理：一次性物品的消毒处理：焚烧焚烧*病室每天消毒病室每天消毒 4 4、保持静脉输液通畅、保持静脉输液通畅 护理措施护理措施（二）病情观察（二）病情观察 专人护理。生命体征、常规吸氧，血氧在95%左右，痉挛抽搐发作次数，做好记录，报告医生。护理措施护理措施1.1.松开病人衣领、裤带。头侧

40、向一边松开病人衣领、裤带。头侧向一边2.2.及时清除呼吸道分泌物及时清除呼吸道分泌物 协助排痰协助排痰（定时翻身、拍背雾化吸入）（定时翻身、拍背雾化吸入）吸痰吸痰（使用镇静药后，每次吸痰使用镇静药后，每次吸痰1515,禁忌上下提插吸痰，病人剧烈咳嗽时应立即禁忌上下提插吸痰，病人剧烈咳嗽时应立即退出）退出）（三）保持呼吸道通畅（三）保持呼吸道通畅4.4.抽搐频繁者，协助紧抽搐频繁者，协助紧急气管切开，并做好气急气管切开，并做好气管切开病人的护理。管切开病人的护理。5 5、进食要在痉挛发作后，、进食要在痉挛发作后，避免误吸。避免误吸。护理措施护理措施 （四）重视营养支持，维持水、电解（四）重视营养

41、支持，维持水、电解质平衡，纠正酸中毒质平衡，纠正酸中毒 三高饮食（高热量、高蛋白、高维生素）三高饮食（高热量、高蛋白、高维生素）轻症病人发作间歇期进食；重症不能进食者轻症病人发作间歇期进食；重症不能进食者应行肠内外营养。应行肠内外营养。护理措施护理措施（五）（五）保护病人，防止受伤保护病人，防止受伤*防止坠床（加床拦）防止坠床（加床拦）*防舌咬伤（用牙垫）防舌咬伤（用牙垫）*抽搐发作时不能用力抽搐发作时不能用力 按压病人肢体按压病人肢体 护理措施护理措施（六）人工冬眠的护理（六）人工冬眠的护理 观察患者的睡眠深度、时间、节律、深浅观察患者的睡眠深度、时间、节律、深浅度及脉搏等，有无用药过量引起

42、呼吸抑制度及脉搏等，有无用药过量引起呼吸抑制保持浅睡状态保持浅睡状态 护理措施护理措施（七七）用）用药护药护理：理：遵医嘱及遵医嘱及时时准确使准确使用用TAT、破、破伤风伤风人体免疫球蛋白、人体免疫球蛋白、镇镇静解静解痉药痉药物、抗菌物、抗菌药药物、降温物、降温药药等，并等，并观观察察疗疗效效（八）基础护理（八）基础护理（九）心理护理（九）心理护理 护理措施护理措施（十）健康教育（十）健康教育1.伤后及时正确处理伤后及时正确处理 以下伤口应及时到医院处理以下伤口应及时到医院处理 （1 1）锈钉或木刺；（）锈钉或木刺；（2 2）伤口虽浅但）伤口虽浅但污染人畜粪便；（污染人畜粪便；（3 3）医院外

43、的急产）医院外的急产或流产。或流产。护理措施护理措施（十）健康教育（十）健康教育2.2.儿童定期进行免疫注射：儿童定期进行免疫注射：皮下注射破伤风类毒素皮下注射破伤风类毒素3 3次，每次均次，每次均0.5ml0.5ml首次注射后，首次注射后，4 46 6周后注射第二次，周后注射第二次，再间隔再间隔6 61212个月后注射第三针个月后注射第三针以后每以后每5 5年强化注射一次年强化注射一次 护理措施护理措施（十）健康教育（十）健康教育3.3.被动免疫被动免疫 （1 1）注射破伤风抗毒素：皮下注射破）注射破伤风抗毒素：皮下注射破伤风抗毒素伤风抗毒素150015003000U3000U，有效期，有效

44、期1010天，可一周后追加天，可一周后追加1 1次量次量 （2 2）注射人体破伤风免疫球蛋白）注射人体破伤风免疫球蛋白（TIGTIG）：可持续）：可持续3 34 4周周 护理措施护理措施二、气性坏疽二、气性坏疽 由由梭梭状状芽芽胞胞杆杆菌菌所所致致的的以以肌肌组组织织坏坏死死或肌炎为特征的急性特异性感染。或肌炎为特征的急性特异性感染。好好发发于于战战伤伤和和农农业业劳劳动动时时的的外外伤伤，是是一一种迅速发展的严重急性感染。种迅速发展的严重急性感染。二、气性坏疽二、气性坏疽 主主要要致致病病菌菌是是产产气气夹夹膜膜梭梭菌菌、水水肿肿杆杆菌菌、腐腐败败杆杆菌菌和和溶溶组组织织杆杆菌菌，往往往往是

45、是两两种种以上的致病菌的混合感染。以上的致病菌的混合感染。病病 因因开放性损伤：伤口缺氧环境革兰染色阳性的厌氧梭状芽胞杆菌机体的免疫力低下临临 床床 表表 现现1、潜伏期、潜伏期：一般在伤后一般在伤后1-4日，最短日，最短6-8h。2、发作期：、发作期：（1）伤肢）伤肢“胀裂样胀裂样”剧痛，止痛剂不能奏效剧痛，止痛剂不能奏效 （2）伤口周围皮肤肿胀、苍白、发亮，迅速转为紫红）伤口周围皮肤肿胀、苍白、发亮，迅速转为紫红色，继而呈紫黑色，并出现大、小不等的小水泡色，继而呈紫黑色，并出现大、小不等的小水泡 临临 床床 表表 现现2、发作期：、发作期：（3）轻压常有气泡从伤口溢出，并有稀薄、恶臭）轻压

46、常有气泡从伤口溢出，并有稀薄、恶臭的浆液性或血性液体流出。的浆液性或血性液体流出。（4）皮下若有积气，手触可有捻发感）皮下若有积气，手触可有捻发感（5）全身症状：）全身症状：12-24h恶化。黄疸、高热、脉恶化。黄疸、高热、脉速、呼吸急促、出冷汗等中毒症状速、呼吸急促、出冷汗等中毒症状关键：确诊后立即行彻底清创术，切除坏死组织和受累肌肉，扩大伤口，切口敞开、不予缝合，以3过氧化氢或1/1000高锰酸钾溶液冲洗伤口、湿敷。广泛感染，果断截肢。处理原则处理原则1、急诊清创：清创范围应达正常肌组织，切口敞开、不予缝合2、应用抗生素：术前、术中、术后大剂量使用青霉素和甲硝唑3、高压氧治疗：提高组织和血

47、氧含量，以抑制气性坏疽杆菌的生长繁殖。4、支持疗法：纠正水、电解质平衡失调，给予高蛋白、高热量饮食，必要时多次少量输血。处理原则处理原则护护理理 护理诊断Y疼痛：与创伤、感染、局部肿胀有关疼痛：与创伤、感染、局部肿胀有关Y组织完整性受损：与组织感染坏死有关组织完整性受损：与组织感染坏死有关Y体温过高：与细菌感染、组织坏死有关体温过高：与细菌感染、组织坏死有关Y焦虑、恐惧：与病情发展、可致残的治疗焦虑、恐惧：与病情发展、可致残的治疗方法有关方法有关Y潜在并发症：感染性休克潜在并发症：感染性休克 护理措施1、疼痛护理、疼痛护理Y观察并记录疼痛程度、性质，分析疼痛原因，以便作观察并记录疼痛程度、性质

48、，分析疼痛原因，以便作相应处理。相应处理。Y遵医嘱应用镇静、镇痛剂遵医嘱应用镇静、镇痛剂。Y 幻肢痛的处理：心理疏导和精神安慰幻肢痛的处理：心理疏导和精神安慰、理疗、理疗。Y对扩大清创或截肢者，应协助病人变换体位，以减轻对扩大清创或截肢者，应协助病人变换体位，以减轻因外部压力和肢体疲劳引起的疼痛。伤口愈合过程，因外部压力和肢体疲劳引起的疼痛。伤口愈合过程，对伤肢实施理疗、按摩及功能锻炼，以减轻疼痛，恢对伤肢实施理疗、按摩及功能锻炼，以减轻疼痛，恢复患肢功能。复患肢功能。护理措施2、监测病情变化、监测病情变化（1）若出现疼痛进行性加重，有胀裂感，一般止痛药）若出现疼痛进行性加重，有胀裂感，一般止

49、痛药不能控制；肿胀剧烈且与创伤所引起的一般肿胀不成不能控制；肿胀剧烈且与创伤所引起的一般肿胀不成比例，且迅速进行性加重；伤口中有气泡逸出，并有比例，且迅速进行性加重；伤口中有气泡逸出，并有腐肉气味，应积极采取措施，并取伤口分泌物进行常腐肉气味，应积极采取措施，并取伤口分泌物进行常规检查、细菌培养加药敏试验。规检查、细菌培养加药敏试验。（2）测神志、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量，每小）测神志、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量，每小时时1次，警惕感染性休克先兆。次，警惕感染性休克先兆。护理措施3、控制感染，维持正常体温、控制感染，维持正常体温4、伤口护理、伤口护理对切开或截肢后敞开的伤口，用3过氧化氢

50、冲洗伤口、湿敷，及时更换敷料对接受高压氧治疗的病人，注意观察氧疗后伤口变化 护理措施5、防止交叉感染、防止交叉感染（1）尽量置病人于单间。（2）房间外有醒目的隔离标志，房间内备有隔离基本用物，如洗手消毒液，器械浸泡盆，隔离衣等。（3）护士进入室内穿隔离衣，戴口罩、帽子、手套，并尽量集中治疗和护理。（4）凡接触病人及伤口污物后彻底洗刷、消毒双手。护理措施5、防止交叉感染、防止交叉感染（5）手部有伤口的护理人员不得参与护理。（6）固定专用治疗、护理用具于房间内，如听诊器、血压计、体温表、输液用物等。（7）使用过的器械先用过氧乙酸浸泡后再清洗，然后高压蒸气消毒。（8）使用过的布类，先用过氧乙酸浸泡后