心功能不全 .ppt

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1、心功能不全诊断治疗进展心功能不全诊断治疗进展 TTirednessiredness疲乏疲乏TTachycardia(resting)achycardia(resting)心动过速心动过速TTachypneaachypnea呼吸加快呼吸加快 TThird heart soundhird heart sound（S S3）Oliguria Oliguria 少尿少尿Reduced conscious level Reduced conscious level 意识水平下降意识水平下降HypotensionHypotensionHepatomegaly Hepatomegaly 肝肿大肝肿大Cool

2、 peripheries with Cool peripheries with peripheral cyanosisperipheral cyanosis末稍水肿末稍水肿Cough Cough 咳嗽咳嗽慢性心力衰竭近代药物治疗的基本原则慢性心力衰竭近代药物治疗的基本原则1慢性心力衰竭治疗的一般原则慢性心力衰竭治疗的一般原则(1)对对心心力力衰衰竭竭合合并并无无症症状状性性心心律律失失常常患患者者不不主主张张常常规规用用抗抗心心律律失失常常药，因其弊多利少或有害无益。药，因其弊多利少或有害无益。(2)对对瓣瓣膜膜性性心心脏脏病病合合并并心心力力衰衰竭竭患患者者，应应认认真真评评估估手手术术治治

3、疗疗的的可可能能性，而不应无休止地给予药物治疗。性，而不应无休止地给予药物治疗。(3)应应避避免免并并用用非非甾甾体体类类抗抗炎炎药药，因因它它可可削削弱弱心心力力衰衰竭竭治治疗疗药药物物的的效效果。果。(4)应应严严格格掌掌握握静静脉脉输输液液指指征征，能能量量合合剂剂、白白蛋蛋白白制制剂剂一一般般不不宜宜应应用用于心力衰竭病人。于心力衰竭病人。2利尿剂使用原则利尿剂使用原则(1)有有充充血血症症状状者者均均应应予予以以利利尿尿剂剂，但但必必须须与与ACEI与与(或或)阻滞剂合用。阻滞剂合用。(2)利利尿尿剂剂使使用用既既要要达达到到缓缓解解淤淤血血症症状状又又要要消消除除体体征征，应应注注

4、意意勿导致低血压、氮质血症与电解质紊乱。勿导致低血压、氮质血症与电解质紊乱。(3)测测量量体体重重是是调调整整利利尿尿剂剂用用量量的的主主要要依依据据(每每日日体体重重应应减减轻轻0.51.0kg)。(4)体体液液潴潴留留可可减减弱弱ACEI的的疗疗效效，也也增增加加阻阻滞滞剂剂治治疗疗的的风风险险性性(利利尿尿剂剂不不足足)；而而血血容容量量不不足足(利利尿尿剂剂过过量量)则则可可加加剧剧ACEI等血管扩张药的低血压反应。等血管扩张药的低血压反应。(5)利利尿尿剂剂抵抵抗抗的的对对策策有有：静静脉脉用用药药；联联合合用用药药；短短期期并用多巴胺，多巴酚丁胺；并用多巴胺，多巴酚丁胺；应停用非甾

5、体类抗炎药。应停用非甾体类抗炎药。3ACEI使用原则使用原则(1)左室收缩功能不全病人不论有无症状，左室收缩功能不全病人不论有无症状，ACEI治疗均能获益。治疗均能获益。(2)应使病人知晓开始用药时可有副作用，但随后长期应用仍可能耐受。应使病人知晓开始用药时可有副作用，但随后长期应用仍可能耐受。(3)部分病人症状缓解不明显，但仍可延缓病情发展，从而延长寿命。部分病人症状缓解不明显，但仍可延缓病情发展，从而延长寿命。(4)ACEI不是救命药，它的适应证是慢性心力衰竭的长期治疗。不是救命药，它的适应证是慢性心力衰竭的长期治疗。(5)为为达达到到延延长长寿寿命命的的目目的的，应应使使用用大大型型临临

6、床床试试验验中中证证实实能能提提高高生生存存率率的的剂剂量量(卡卡 托托 普普 利利 50mg，1日日 3次次；依依 那那 普普 利利 20mg 日日)，对对 收收 缩缩 压压3mgdl、血血钾钾5.5mmolL者者使使用用ACEl应应十十分分谨谨慎。慎。(6)使使用用方方法法：开开始始剂剂量量要要小小，增增加加剂剂量量要要慢慢，临临床床观观察察要要严严，用用药药12周周后后复复查查血血钾钾、肾肾功功能能。血血钠钠70岁岁)或或肾肾功功能能不不全全者者剂剂量量要要减减少少。但但少少数数房房颤颤病病人人可可能能每每日日需需0.3750.50mg才才能能满意控制心室率。满意控制心室率。5肼肽嗪肼肽

7、嗪硝酸酯在心力衰竭治疗中的地位硝酸酯在心力衰竭治疗中的地位(1)适用于不能耐受适用于不能耐受ACEI或伴肾功能不全的心衰患者。或伴肾功能不全的心衰患者。(2)两药应联合使用，单一用药无效。两药应联合使用，单一用药无效。6血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂(ARB)与醛固醇拮抗剂的应用与醛固醇拮抗剂的应用(1)目目前前尚尚无无确确实实证证据据表表明明ARB优优于于ACEI，故故使使用用ACEI能够耐受且有效者，不需换用能够耐受且有效者，不需换用ARB。(2)ACEI应应用用后后出出现现不不能能耐耐受受性性咳咳嗽嗽或或血血管管神神经经水水肿肿者者应换用应换用ARB。(3)螺螺内内酯酯(安安体

8、体舒舒通通)可可降降低低级级心心功功能能患患者者死死亡亡率率，且且无无严严重重肾肾功功能能不不全全的的心心力力衰衰竭竭病病人人耐耐受受良良好好(每每日日25mg)，故推荐使用。故推荐使用。7阻滞剂治疗心力衰竭阻滞剂治疗心力衰竭(1)所所有有病病情情稳稳定定的的级级心心功功能能不不全全患患者者如如无无禁禁忌忌症症均均应应给给予予阻阻滞剂，并推荐与利尿剂、滞剂，并推荐与利尿剂、ACEI合用。合用。(2)应应使使病病人人了了解解开开始始服服用用时时可可有有副副作作用用，但但大大部部分分病病人人(约约90)可可耐耐受受长长期期用用药药；要要治治疗疗23个个月月才才可可出出现现临临床床好好转转；即即使使

9、症症状状改善不明显，仍可延缓病情发展。改善不明显，仍可延缓病情发展。(3)切勿在病情不稳定期给药，急性左心衰竭时严禁使用。切勿在病情不稳定期给药，急性左心衰竭时严禁使用。(4)应很小量开始，很缓慢加量，很严密观察，且治疗后很缓慢显效。应很小量开始，很缓慢加量，很严密观察，且治疗后很缓慢显效。(5)注注意意三三种种副副反反应应，即即低低血血压压；体体液液滞滞留留心心力力 衰衰竭竭恶恶化化；心心动动过过缓缓和和心心脏脏阻阻滞滞。无无症症状状性性低低血血压压一一般般不不需需停停药药，有有时时将将ACEI、阻阻滞滞剂剂放放在在不不同同时时间间服服用用可可减减轻轻低低血血压压反反应应。适适当当增增加加利

10、利尿尿剂剂剂剂量量可可能能消消除除第第二二种种反反应应。心心动动过过缓缓50次次分分或或出出现现度度以以上上房房室室阻阻滞则应减量或停用滞则应减量或停用阻滞剂。阻滞剂。(6)宜宜选选用用亲亲脂脂性性阻阻滞滞剂剂(Bisoprolol，Metoprolol，Carvedil01)，因因其其易易透透过过血血脑脑屏屏障障，抑抑制制交交感感神神经经传传出出冲冲动动，从从而而减减少少猝猝死死率率，而亲水性而亲水性Atenolol则无此作用。则无此作用。意大利专家组意大利专家组意大利专家组意大利专家组“5 5 5 5个个个个W W W W”的意见的意见的意见的意见 意大利专家组又对慢性心力衰竭病人使用意大

11、利专家组又对慢性心力衰竭病人使用阻滞剂提出阻滞剂提出”5 5个个W W”的意见，这对临床选择病的意见，这对临床选择病人和预测治疗效果很有帮助人和预测治疗效果很有帮助(MaggioniAPMaggioniAP，Heart 81Heart 81：453453，1999)1999)(1)(1)哪种哪种(WHICH)WHICH)病人合适使用病人合适使用?任何原因引起的扩张性心肌病，任何原因引起的扩张性心肌病，LVEF40LVEF9090次分；次分；d.d.心力衰竭症状心力衰竭症状2424个月。个月。(3)(3)哪种哪种(WHICH)WHICH)病人不大可能受益病人不大可能受益?a.a.PCWP(pcw

12、pPCWP(pcwp个个，低低血血压压，CI2CI2424个个月月；c.c.严严重重全全心心衰衰竭竭者者SBP100mmHgSBP100mmHg，HR70HR70次分。次分。(4)(4)哪种哪种(WHICH)WHICH)病人目前尚不清楚能否获益病人目前尚不清楚能否获益?a.a.老老年年病病人人(75(75岁岁)；b.b.心心功功能能级级；c.c.有有合合并并病病(症症)糖糖尿尿病病、肾肾功功能能衰衰竭竭等等；d.d.无无症症状状性左室功能不全；性左室功能不全；e.e.瓣膜病或舒张功能不全性心衰。瓣膜病或舒张功能不全性心衰。(5)(5)什么什么(WHAT)WHAT)是禁忌证是禁忌证?a.a.严严

13、重重慢慢性性肺肺心心病病、I I度度房房室室传传导导阻阻滞滞(PR0PR02828”)或或度度房房室室传传导导阻阻滞滞；b.b.HR50HR50次次分分；c.c.SBP90mmHg SBP90mmHg；d.d.正在静脉注射正性肌力药正在静脉注射正性肌力药(多巴酚丁胺、氨力农等多巴酚丁胺、氨力农等)的病人。的病人。总之，总之，9090年代中叶起慢性心力衰竭药物治疗年代中叶起慢性心力衰竭药物治疗已从过去的老三样已从过去的老三样(利尿剂、洋地黄、利尿剂、洋地黄、ACEl)ACEl)发发展为新五样，即前三种加上展为新五样，即前三种加上阻滞剂和醛固酮拮阻滞剂和醛固酮拮抗剂，而治疗的重点是阻滞神经内分泌的

14、种种抗剂，而治疗的重点是阻滞神经内分泌的种种“代偿代偿”机制。机制。候选人：候选人：v或或级心衰（级心衰（BF40-45%BF60HR60次次/分，无高度房室传导阻滞者分，无高度房室传导阻滞者v无无-阻滞剂其他禁忌症者阻滞剂其他禁忌症者开始剂量：开始剂量：vCarvedilol 3.125mg,q12hvMetoprolol 5mg,q12h或或12.5mg,q24hv比索洛尔比索洛尔1.25mg,q24h监监 测：测：用药后观察用药后观察1-2小时血压（用药前小时血压（用药前HR5050次次/分，可继续用分，可继续用-阻滞剂阻滞剂 必要时考虑安置起搏器后用必要时考虑安置起搏器后用-阻滞剂阻滞

15、剂失代偿者的处理失代偿者的处理首选利尿剂（速尿首选利尿剂（速尿10-40mg/小时）持续静滴小时）持续静滴尽可能不突然停用尽可能不突然停用-阻滞剂阻滞剂 并用多巴胺或米利农（后者对使用并用多巴胺或米利农（后者对使用-阻滞剂阻滞剂 的病人更为有益）的病人更为有益）心衰症状体征加重的处理心衰症状体征加重的处理1、充血症状加重 增加利尿剂和（或）减少增加利尿剂和（或）减少-B剂量剂量2、心率减慢 50次次/min+症状加重症状加重-B剂量减半或停用剂量减半或停用分析是否合用胺碘酮、地高辛分析是否合用胺碘酮、地高辛查心电图排除房室传导阻体查心电图排除房室传导阻体3、无症状性低血压 一般不需减量一般不需

16、减量4、症状性低血压 （1）如无充血症状体征则减少利尿剂用量）如无充血症状体征则减少利尿剂用量（2）出现头晕、乏力、精神不振应再次审查用药情况）出现头晕、乏力、精神不振应再次审查用药情况注意：除非绝对需要，否则不应突然停用注意：除非绝对需要，否则不应突然停用-B-B如何合理安全地使用如何合理安全地使用 阻滞剂阻滞剂适应证：适应证：所有稳定的轻所有稳定的轻中度中度CHF病人病人所有稳定的所有稳定的-CHFCHF病人，尽早使用病人，尽早使用禁忌证：禁忌证：1 1、支气管哮喘，、支气管哮喘，COPDCOPD 2 2、PR0.16PR0.16 3 3、心率心率6060次次/分分 4 4、BP90/60

17、mmHgBP90/60mmHg选用保种选用保种-B？比索洛尔比索洛尔 1.25mg10mg/d卡维地洛卡维地洛 3.12mg,Bid25-50mg 2/日日倍他乐克倍他乐克 6.25mg50mg 2/日日如何使用？如何使用？1、Start low2、Double dose at not less than 2 weekly intervals(go slow)3、努力达到目标剂量，如不能做到，则用最大耐受量努力达到目标剂量，如不能做到，则用最大耐受量4、Some-B is better than no-B!5、监测监测BP,HR.临床情况临床情况6、每、每1-2周测血生化指标周测血生化指标教育

18、病人：教育病人：1、详细说明治疗的可能效益（改善症状，提高生存率）、详细说明治疗的可能效益（改善症状，提高生存率）2、需治疗、需治疗3-6个月方能显效个月方能显效3、增加剂量过程中可能会出现短暂性症状恶化、增加剂量过程中可能会出现短暂性症状恶化4、要复查体重（固定时间测定）、要复查体重（固定时间测定）美多心安治疗美多心安治疗 DCM1、治疗后治疗后1天天 EF2、治疗治疗30天天 EF 恢复恢复3、治疗、治疗3个月个月 EF4、EF，心脏缩小，重量心脏缩小，重量外形恢复正常外形恢复正常 临床使用指南临床使用指南1 1、心功能、心功能 级级2、常见治疗、常见治疗+极不剂量极不剂量-阻滞剂阻滞剂3

19、、严密观察、严密观察4、急性心梗、急性心梗 5、慢性冠心疾病、慢性冠心疾病start low go slow90%耐受耐受 适应证：适应证：-级心功能不全病人级心功能不全病人禁忌证：禁忌证：有血管神经性水肿史者有血管神经性水肿史者相对禁忌证：相对禁忌证：肾功能不会肾功能不会症状性或严重无症状性低血压症状性或严重无症状性低血压（收缩压（收缩压 6.06.0mmol/Lmmol/L或或 肌肌 酐酐 比比 用用 药药 前前 增增 加加 一一 倍倍 或或44mg/dlmg/dl（354mol/L354mol/L）应应暂暂停停ACEIACEI，并并应应追追踪踪肾肾功功能能，血钾。血钾。螺内酯治疗心衰的使

20、用原则螺内酯治疗心衰的使用原则 根据：根据：RALES研研究究证证实实低低剂剂量量螺螺内内酯酯治治疗疗可可明明显显降降低低级心功能病人的死亡率。级心功能病人的死亡率。适应证：适应证：所有症状性心功能不全病人所有症状性心功能不全病人禁忌证：禁忌证：1、明明 显显 肾肾 功功 能能 不不 全全（肌肌 酐酐 2.5mg/dl或或220mol/L）2 2、高血钾症（、高血钾症（K+5.0mol/LK+5.0mol/L）注意事项：注意事项：药物相互作用：药物相互作用：ACEIACEI、ARBARB，保钾利尿剂保钾利尿剂非甾体抗炎药非甾体抗炎药食用代盐酱油食用代盐酱油剂量：剂量：2525mg/d mg/d

21、 目标剂量：目标剂量：25-5025-50mg/dmg/d如如何何使使用用：起起始始剂剂量量2525mgmg用用药药后后1 1，4 4，8 8，1212周周测测血血生生化化；以以后后第第6 6，9 9，1212月月各各测测1 1次次如如血血钾钾在在5.5-6.05.5-6.0mmol/Lmmol/L或或肌肌酐酐2.52.5mg/dlmg/dl，则则减减为为每每隔隔日日给给2525mgmg如如血血钾钾6.06.0mmol/Lmmol/L或或肌肌酐酐4.04.0mgmg（354mol/L354mol/L），应应停停用用螺螺内内酯酯病人教育：病人教育：说明治疗效益（改善症状，延长寿命）说明治疗效益（改善症状，延长寿命）治疗后数周治疗后数周数月方可获症状改善数月方可获症状改善 避免使用非甾体类抗炎药避免使用非甾体类抗炎药 如有腹泻或呕吐可暂停螺内酯如有腹泻或呕吐可暂停螺内酯药物副作用：药物副作用：约约8%病人可有男性乳房发育高钾血症病人可有男性乳房发育高钾血症小动物大动物谢谢大家！黄元铸